Kako aspirirati ili ubrizgati prepatelarnu burzu

    Autor: Alexandra Villa-Forte, MD, MPH
    Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
    Prijevod: Ana Vrbanović, dr. med.

    Punkcija prepatelarne burze radi se za aspiraciju izljeva i ponekad ubrizgavanje anestetika, ponekad s kortikosteroidima, za pomoć u dijagnosticiranju i/ili liječenju prepatelarnog burzitisa.

    Prepatelarna burza leži odmah ispod kože, povećavajući rizik od oštećenja kože i infekcije od terapije injekcijama kortikosteroida.

    Prepatelarni burzitis tipično se manifestira očitim oticanjem i eritemom; stoga je ultrazvuk za procjenu i navođenje igle obično nepotreban.

    (Vidi Bursitis.)

    Indikacije

    • Aspiracija izljeva za određivanje uzroka burzitisa

    • Injekcija kortikosteroida za liječenje upale, rjeđe

    Punkcija prepatelarne burze obično se radi dijagnostički (npr. za dijagnosticiranje septičkog ili kristalima izazvanog burzitisa). Budući da je prepatelarna burza drugo najčešće mjesto septičkog burzitisa, tekućinu izljeva treba poslati u laboratorij na brojanje stanica, bojenje po Gramu, kulturu i testove osjetljivosti.

    Injekcija kortikosteroida rijetko je potrebna u prepatelarnu burzu. Liječenje injekcijom je moguće, ako je zadovoljeno sve od navedenog:

    • Infekcija je isključena analizom burzalne tekućine.

    • Burzalna tekućina se ponovno nakuplja.

    • Simptomi se ne smanjuju lokalnom primjenom leda, elevacijom, elastičnim zavojem i nesteroidnim protuupalnim lijekovima

    Kad je potrebno, injekcija burze pruža brzo olakšanje, što je posebno korisno za velike ili bolne izljeve.

    Kontraindikacije

    Apsolutne kontraindikacije

    • Prekrivajući celulitis ili kožni ulkus, bakterijemija, susjedni akutni prijelom ili osteomijelitis, osteohondralni prijelom

    • Preosjetljivost na ubrizganu tvar

    • Kod injekcije kortikosteroida, sumnja na septički burzitis

    Relativne kontraindikacije

    • Loše kontrolirani dijabetes: Svaka dobrobit kortikosteroida važe se u odnosu na rizik od pogoršanja kontrole glikemije.

    • Prethodna injekcija kortikosteroida na isto mjesto: mnogi stručnjaci savjetuju da se pričeka 3 do 4 mjeseca između injekcija i da se ne prijeđe ukupno 4 injekcije tijekom života.

    Koagulopatija nije kontraindikacija (1).

    Komplikacije

    Komplikacije nisu uobičajene i mogu uključivati:

    • Atrofija potkožnog masnog tkiva, atrofija kože i sinusnog trakta, privremena depigmentacija kože i infekcija uslijed površinske (< 0,5 cm dubine) injekcije kortikosteroida

    • Bolna lokalna reakcija (ponekad nazvana ''steroid flare'') koja se javlja unutar nekoliko sati od depo injekcije kortikosteroida i obično traje ≤ 48 sati (vjerojatno iritacija zbog kristala u injekcijskom nosaču)

    • U bolesnika s dijabetesom, hiperglikemija koja može trajati tjednima nakon injekcije depo kortikosteroida

    Oprema

    • Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, jod, izopropil alkohol)

    • Sterilne zavjese (zastori za uporabu u kirurgiji)

    • Sterilna gaza, sterilne rukavice, sterilni ljepljivi zavoj

    • Štrcaljka od 20 ml s iglom 18 - 20 G za navlačenje tekućine

    • Anestetik na mjestu uboda (npr. topikalni sprej za zamrzavanje i/ili injekcija 1%lidokaina bez epinefrina, u štrcaljki od 3 ml)

    • Izborno: Za terapijsku injekciju, štrcaljka od 5 do 10 ml s 2 do 3 ml 1% lidokaina bez epinefrina, rijetko s depo kortikosteroidom (npr. metilprednizolon acetat, 20 mg)

    • Hemostat

    • Neke štrcaljke od 3, 5 i 20 ml s ne zakočnim glavicama

    • Za dijagnostičku aspiraciju, odgovarajuće epruvete za prikupljanje uzoraka, uključujući bočice za hemokulturu

    Korisno je imati pomoćnika.

    Dodatno za razmotriti

    • Za terapijsko ubrizgavanje burze, lokalni anestetik i depo-kortikosteroid mogu se pomiješati u jednoj štrcaljki (anestetik uklanja bol koju uzrokuje kortikosteroid).

    • Injekcija kortikosteroida rijetko je potrebna u prepatelarnu burzu.

    • Septički burzitis ne može se isključiti početnim grubim i mikroskopskim pregledom aspiriranog izljeva. Zaraženi izljev (čak i od Staphylococcusa aureusa, koji je najčešći uzročnik) pokazuje minimalnu leukocitozu u izljevu.

      Ako anamneza ili fizikalni pregled upućuju na septički burzitis, obustavlja se injekcija kortikosteroida. Kod infektivnog burzitisa uz antimikrobnu terapiju potrebno je ponekad učiniti i drenažu ili eksciziju.

    • Neposredna analgezija nakon ubrizgavanja lokalnog anestetika pomaže potvrditi točan položaj igle i potvrditi da je prepatelarna burza izvor boli.

    Važne anatomske strukture

    • Tekućina u prepatelarnoj burzi često je septirana, što rezultira manjoj dostupnosti tekućine za povlačenje od očekivanog.

    Položaj bolesnika

    • Postavite pacijenta u polu-ležeći ili ležeći položaj. Udobno namjestite koljeno, neka bude blago savijeno, na jastuku.

    • Kako biste izbjegli vazovagalne epizode, zakrenite glavu pacijenta i orijentirajte svoje radno područje tako da pacijent ne vidi iglu.

    Opis procedure korak po korak

    Proceduru izvršite u sterilnim uvjetima.

    Pripremite mjesto

    • Odredite točku najveće otekline burze i označite je na kožiza ulazak iglom.

    • Pripremite područje antiseptičkom otopinom.

    • Stavite sterilne zavjese koje široko otkrivaju mjesto umetanja igle i patelu.

    • Raspršite sprej za smrzavanje na mjesto umetanja igle dok ne poblijedi i/ili ubrizgajte u kožu lokalni anestetik (npr. ≤ 1 mL).

    Ubodite burzu

    • Nosite sterilne rukavice.

    • Umetnite iglu (spojenu na štrcaljku za aspiraciju) u kožu na mjestu najveće fluktuacije izljeva s bočne strane.

    • Lagano povucite klip dok pomičete iglu. Ako igla udari u kost, uvucite i zatim je pomaknite naprijed pod drugim kutom.

    • U trenutku ulaska u burzu, sinovijalna tekućina će ući u štrcaljku.

    • Ispraznite svu tekućinu iz burze. Vrhovima prstiju nježno pritisnite periferiju burze kako biste tekućinu ''izmuzli'' prema vrhu igle.

    • Ako ubrizgavate lijek u burzu, stabilizirajte središte igle rukom i zamijenite štrcaljke. Ako je igla prečvrsto postavljena, pridržite središte igle hemostatom.

    • Ubrizgajte lijek i izvucite iglu.

    • Postavite sterilni zavoj ili bandažu.

    • Prenesite uzorke burzalnog izljeva u epruvete i druge transportne medije za analizu sinovijalne tekućine. Pregledajte ima li tekućina tragova krvi i masnoće.

    Kontrola

    • Zaštitni kompresivni zavoj može spriječiti ponovno nakupljanje tekućine kod traumatskog burzitisa.

    • Propišite ograničenje aktivnosti, led, elevaciju i oralne nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) dok bol ne popusti.

    • Uputite pacijenta na ponovnu procjenu kako bi se isključila infekcija ako bol kontinuirano i progresivno raste nakon nekoliko sati ili traje > 48 sati.

    Upozorenja i uobičajene pogreške

    • Nemojte ubrizgavati kortikosteroide protiv otpora; ako postoji otpor, malo povucite iglu prema natrag.

    Savjeti i trikovi

    • Razmislite o korištenju dijagnostičkog ultrazvuka ako nema očitog velikog izljeva.

    • Prilikom pregleda burzalne tekućine, uzmite u obzir sljedeće: Krv zbog traumatskog umetanja igle ima tendenciju da bude neujednačeno krvava i sklona je zgrušavanju.

    Literatura

    • 1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007

    Politika privatnosti