Svrbež je simptom koji može uzrokovati značajni nemir i jedan je od najčešćih razloga za pregled dermatologa. Svrbež dovodi do češanja, što može dovesti do upale, oštećenja kože i moguće sekundarne infekcije. Koža može postati lichenificirana, ljuskava i ekskorirana.
(Vidi također Evaluacija dermatološkog bolesnika.)
Patofiziologija
Patofiziologija svrbeža
Svrbež može biti potaknut različitim stimulansima, uključujući i lagani dodir, vibraciju i niti vune. Postoji veliki broj kemijskih posrednika kao i različiti mehanizmi koji utječu na pojavu svrbeža. Specifični periferni senzorni neuroni posreduju u osjećaju svrbeža. Ovi neuroni razlikuju se od onih koji reagiraju na lagani dodir ili bol; oni sadrže receptor MrgA3, čija stimulacija uzrokuje osjećaj svrbeža.
Medijatori
Histamin je jedan od najznačajnijih medijatora. Histamin se sintetizira i pohranjuje u mastocitima u koži te se otpušta kao odgovor na različite podražaje. Drugi posrednici (npr. neuropeptidi) mogu uzrokovati oslobađanje histamina ili mogu i sami djelovati kao uzročnici svrbeža, što objašnjava zašto antihistaminici ublaže neke slučajeve svrbeža, a druge ne. Opioidi imaju središnji učinak na svrbež, te potiču periferni histaminom posredovani svrbež.
Mehanizmi
Postoje 4 mehanizma nastanka svrbeža:
Dermatološki - obično uzrokovan upalnim ili patološkim procesima (npr. urtikarija, ekcem).
Sustavni - povezan s bolestima drugih organskih sustava osim kože (npr. kolestaza).
Neuropatski - povezan s poremećajem u središnjem ili perifernom živčanom sustavu (npr. multipla skleroza).
Psihogeni - povezani sa psihijatrijskim bolestima.
Intenzivan svrbež stimulira snažno češanje koje može uzrokovati sekundarne bolesti kože (npr. upalu, ekskorijacije, infekcije), što zatim može dovesti do još više izraženog svrbeža zbog oštećenja kožne barijere. Iako češanje može privremeno smanjiti osjećaj svrbeža aktiviranjem inhibitornih neuronskih krugova, to također dovodi do pojačanja osjećaja svrbeža na razini mozga, čime se pogoršava ciklus svrbež - češanje.
Etiologija
Etiologija svrbeža
Svrbež može biti simptom primarne bolesti kože ili rjeđe, sustavne bolesti. Također, neki lijekovi mogu uzrokovati svrbež (see vidi: Neki uzroci svrbeža).
Bolesti kože
Mnoge bolesti kože uzrokuju svrbež. Najčešći su
Sustavne bolesti
U sustavnim bolestima, svrbež se može pojaviti sa ili bez oštećenja kože. Međutim, kada je svrbež prisutan bez prepoznatljivih promjena kože, treba uzeti u obzir sustavne bolesti i lijekove. Sustavne bolesti su rjeđi uzrok svrbeža u odnosu na bolesti kože, ali neki od najčešćih uzroka uključuju
Rjeđi sustavni uzroci svrbeža uključuju hipertireozu, hipotireozu, dijabetes, manjak željeza, dermatitis herpetiformis i policitemiju veru.
Lijekovi
Lijekovi mogu uzrokovati svrbež putem alergijske reakcije ili izravno stimulirajući otpuštanje histamina (najčešće morfij, neka i.v. kontrastna sredstva).
Neki uzroci svrbežaUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup* |
|---|
* Klinički pregled se uvijek radi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada to može biti jedini put do dijagnoze. |
*Svrbež, kao tegoba u bolesnika, nije uobičajena. |
HbA1C= glikolizirani hemoglobin; KOH = kalij hidroksid; T4= tiroksin; TSH = tireostimulirajući hormon. |
Primarne bolesti kože |
|---|
Atopijski dermatitis | Prisutnost eritema, moguća lihenifikacija, keratosis pilaris, kseroza (suha koža), Dennie-Morganova brazda, hiperlinearnost dlanova Obično obiteljska povijest atopije ili kroničnog recidivirajućeg dermatitisa | Klinički pregled |
Kontaktni dermatitis | Dermatitis nakon kontakta s alergenom; eritem, vezikule | Klinički pregled |
Dermatofitija (npr. tinea capitis, tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis) | Lokalizirani svrbež, okrugle lezije s uzdignutim ljuskavim rubovima, područja alopecije Najčešće lokalizacije su genitalno područje i stopala u odraslih; vlasište i tijelo u djece Ponekad, predisponirajući čimbenici (npr. vlaga, prekomjerna tjelesna masa) | KOH pregled strugotina lezija |
Lichen simplex chronicus | Područja zadebljanja kože nakon ponavljajućeg češanja Lezije su diskretni, eritematozni, ljuskavi plakovi, oštro ograničeni, uz grubu, lihenificiranu kožu | Klinički pregled |
Pedikuloza | Najčešće lokalizacije su vlasište, pazusi, struk i pubična regija Područja ekskorijacije, moguće točkaste lezije od svježih ugriza, moguć obostrani blefaritis | Vizualizacija jajašaca (gnjide), a ponekad i uši |
Psorijaza | Plakovi sa srebrnastim ljuskama obično na ekstenzornim površinama laktova, koljena, vlasištu i trupu Svrbež koji nije nužno ograničen na plakove Moguć artritis malih zglobova koji se manifestira kao ukočenost i bolnost | Klinički pregled |
Svrab | Male eritematozne ili tamne papule na jednom kraju nježnih, valovitih, diskretno ljuskavih linija duljine do 1 cm (kanal); eventualno između prstiju, u području korištenja remena, mjestima pregiba, te na areolama kod žena i u genitalnoj regiji kod muškaraca Obitelj ili bliski članovi zajednice sa sličnim simptomima Intenzivni noćni svrbež | Klinički pregled Mikroskopska analiza strugotina kože |
Urtikarija | Kratkotrajne, ograničene, uzdignute, eritematozne lezije s centralnim bljedilom Može biti akutna ili kronična (≥ 6 tjedana) | Klinički pregled |
Kseroza (suha koža) | Najčešće zimi Svrbež, suha, ljuskava koža, uglavnom na donjim ekstremitetima Pogoršanje u suhim i toplim uvjetima | Klinički pregled |
Sustavne bolesti |
|---|
Alergijska reakcija, unutarnji čimbenici (brojne tvari unešene u ogranizam oralnim putem) | Generalizirani svrbež, osip s makulama i papulama ili urtikarijalni osip Mogu i ne moraju biti poznate alergije | Izbjegavati potencijalne čimbenike Ponekad kožni ubodni test (skin-prick test) |
Zloćudne bolesti (npr. Hodgkinov limfom, policitemija vera, mycosis fungoides) | Svrbež može prethoditi ostalim simptomima Osjećaj pečenja i svrbeža, prije svega na donjim ekstremitetima (Hodgkinov limfom) Svrbež nakon kupanja (policitemija vera) Heterogene lezije na koži - plakovi, makule (mrlje), tumori, eritrodermija (mycosis fungoides) | Kompletna krvna slika i biopsija koštane srži za policitemiju veru Biopsija limfnog čvora ili koštane srži za Hodgkinov limfom Biopsija kože za mycosis fungoides |
Kolestaza | Nalazi upućuju na oštećenje ili oslabljenu funkciju jetre ili žučnog mjehura (npr. žutica, steatoreja, umor, bolnost u desnom gornjem kvadrantu) Obično generalizirani svrbež bez osipa, ponekad se razvija u kasnoj trudnoći | Testovi jetrene fukcije |
Dijabetes† | Učestalo mokrenje, žeđ, gubitak tjelesne mase, promjene kvalitete vida | Urin i glukoza u krvi HbA1C |
Sideropenična anemija | Umor, glavobolja, razdražljivost, smanjena mogućnost tjelesne aktivnosti, želja za konzumacijom nutritivno siromašnih namirnica, stanjivanje kose | Hemoglobin, hematokrit, indeksi crvenih krvnih stanica, serumski feritin, željezo i kapacitet vezanja željeza |
Multipla skleroza | Povremeni intenzivan svrbež, utrnulost, trnci u udovima, optički neuritis, gubitak vida, spastičnost ili slabost, vrtoglavica | MR Analiza cerebrospinalnog likvora Ponekad evocirani potencijali |
Psihijatrijska bolest | Linearne ekskorijacije, prisutnost psihijatrijskih stanja (npr. klinička depresija, zablude o parazitozi) | Klinički pregled Dijagnoza isključenja |
Bolest bubrega | Završni stadij bubrežne bolesti Generalizirani svrbež, može doći do pogoršanja tijekom dijalize, može biti izraženije na leđima | Laboratorijska funkcija bubrežne funkcije |
Poremećaji štitnjače† | Gubitak tjelesne mase, osjećaj lupanja srca (palpitacije), znojenje, razdražljivost (hipertireoza) Dobivanje na tjelesnoj masi, depresija, suha kože i kosa (hipotireoza) | TSH, T4 |
Lijekovi |
|---|
Lijekovi (npr. opioidi, penicilin, ACE inhibitori, statini, antimalarici, inhibitori epidermalnog faktora rasta, interleukin 2, vemurafenib, ipilimumab, druga antineoplastična sredstva) | Prethodno poznata ingestija | Klinički pregled |
Procjena
Procjena svrbeža
Anamneza
U anamnezi sadašnje bolesti treba odrediti početak svrbeža, početnu lokalizaciju, tijek, trajanje, obrasce svrbeža (npr. noćni ili dnevni, povremeni ili trajni, sezonske varijacije), te je li bio prisutan osip. Potrebno je dobiti precizne podatke o početku uzimanja lijeka, uključujući lijekove na recept i bezreceptne lijekove, s posebnim osvrtom na nedavno započeto korištenje novih lijekova. Nužno je ispitati korištenje hidratantnih krema i druge lokalne terapije (npr. hidrokortizon, difenhidramin). Prilikom prikupljanja anamnestičkih podataka svakako treba voditi računa o svim čimbenicima koji poboljšavaju ili pogoršavaju svrbež.
Pregledom organskih sustava treba tražiti simptome eventualnih podležećih bolesti, uključujući
Razdražljivost, znojenje, gubitak tjelesne mase i osjećaj lupanja srca (hipertireoza)
Depresija, suha koža, te dobivanje na tjelesnoj masi (hipotireoza)
Glavobolja, želja za konzumacijom nutritivno siromašnih namirnica, stanjivanja kose, smanjena mogućnost tjelesne aktivnosti (sideropenična anemija)
Vodeći simptomi su gubitak mase, umor i noćno znojenje (karcinom)
Povremena slabost, obamrlost, trnci i smetnje vida ili gubitak vida (multipla skleroza)
Steatoreja, žutica i bolnost u desnom gornjem kvadrantu (kolestaza)
Učestalo mokrenje, prekomjerna žeđ i povećan gubitak tjelesne mase (dijabetes)
Anamnestički podaci trebaju identificirati moguće poznate uzročnike (npr. bubrežne bolesti, kolestatski poremećaji, maligne bolesti liječene kemoterapijom) i emocionalno stanje bolesnika. Socijalna anamneza trebala bi se usredotočiti na ostale članove obitelji sa sličnim simptomima svrbeža i drugim kožnim simptomima (npr. svrab, ušljivost), povezanost svrbeža s radnim mjestom, izloženošću biljkama, životinjama ili kemikalijama; i podatak o nedavnom putovanju.
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled počinje s pregledom znakova žutice, gubitka i dobivanja na tjelesnoj masi i prisutnosti umora. Prilikom detaljnog pregleda kože treba uzeti u obzir prisutnost, morfologiju, opseg i distribuciju lezija. Pregled kože treba biti usmjeren na znakove sekundarne infekcije (npr. eritem, edem, toplina, kraste žute boje ili boje meda).
Pozornost treba obratiti i na adenopatiju koja bi upućivala na karcinom. Pregled abdomena treba usmjeriti na organomegaliju, atipične palpatorne mase i osjetljivost trbušne stijenke prilikom pregleda (kolestatski poremećaji ili karcinom). Neurološki pregled treba usredotočiti na simptome slabosti, spastičnosti ili utrnulosti (multipla skleroza).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Gubitak tjelesne mase, umor i noćno znojenje kao vodeći simptomi
Slabost ekstremiteta, ukočenost ili trnci
Bolovi u trbuhu i žutica
Učestalo mokrenje, prekomjerna žeđ i gubitak tjelesne mase
Tumačenje nalaza
Generalizirani svrbež koji počinje ubrzo nakon uzimanja lijeka vjerojatno je uzrokovan tim lijekom. Lokalizirani svrbež (često s osipom) koji se javlja u području dodira s tvari vjerojatno je uzrokovan navedenom tvari. Međutim, mnoge sustavne alergijske reakcije teško je identificirati jer su bolesnici obično konzumirali više različitih namirnica i bili su u kontaktu s mnogim tvarima prije pojave svrbeža. Slično tome, identificiranje lijeka koji je u bolesnika uzrokovao simptome ponekad može biti otežano jer bolesnici često uzimaju nekoliko lijekova istovremeno. Ponekad bolesnik može uzimati lijek mjesecima ili čak godinama prije nego što razvije reakciju.
Ako etiologija nije odmah očigledna, izgled i mjesto lezije kože može upućivati na dijagnozu ( vidi: Neki uzroci svrbeža).
U manjeg broja bolesnika u kojih nema vidljivih lezija na koži, treba uzeti u obzir sustavni poremećaj. Neki poremećaji koji uzrokuju svrbež jasno su uočljivi prilikom procjene stanja bolesnika (npr. kronično zatajenje bubrega, kolestatska žutica). Ostali sustavni poremećaji koji uzrokuju svrbež mogu biti prepoznati na temelju nalaza ( vidi: Neki uzroci svrbeža). U rijetkim slučajevima svrbež je prva manifestacija sustavnih bolesti (npr. policitemija vera, određene vrste zloćudnih tumora, hipertireoza).
Testiranje
Mnogi dermatološki poremećaji dijagnosticiraju se klinički. Međutim, kada je svrbež popraćen diskretnim lezijama na koži nepoznate etiologije, primjereno je učiniti biopsiju. Kada se sumnja na alergijsku reakciju, ali nije poznata tvar koja bi mogla biti uzročnik reakcije, preporučuje se učiniti kožno testiranje (prick ili patch testiranje, ovisno o mogućoj etiologiji). U slučaju sumnje na sustavni poremećaj, dijagnostička obrada usmjerena je na mogući uzrok i obično uključuje kompletnu krvnu sliku, procjenu funkcije jetre, bubrega i štitnjače te procjenu moguće podležeće zloćudne bolesti.
Liječenje
Liječenje svrbeža
Potrebno je liječiti osnovnu bolest. Potporna terapija uključuje sljedeće (vidi također tablicu Neki terapijski pristupi svrbežu):
Lokalnu njegu kože
Lokalnu terapiju
Sustavnu terapiju
Njega kože
Svrbež zbog bilo kojeg uzroka moguće je ublažiti tuširanjem u hladnoj ili mlakoj (ne vrućoj) vodi, korištenjem neutralnog ili hidratantnog sapuna (sindeta), rjeđim i kraćim tuširanjem, čestim nanošenjem neutralne njege, ovlaživanjem zraka u kojem se boravi i izbjegavanjem odjeće koja bi mogla iritirati kožu. Izbjegavanje kontakta s iritansom (npr. vunena odjeća) također može biti od pomoći.
Lokalna terapija
Lokalno primijenjeni lijekovi mogu pomoći u slučaju lokaliziranog svrbeža. Terapijske mogućnosti su losioni ili kreme koje sadrže kamfor i/ili mentol, pramoksin, kapsaicin ili kortikosteroidi. Kortikosteroidi su učinkoviti u ublažavanju svrbeža uzrokovanog upalom, ali ih treba izbjegavati u slučaju da ne postoji dokazana upala. Lokalnu primjenu benzokaina, difenhidramina i doksepina treba izbjegavati jer oni mogu kožu učiniti dodatno osjetljivom.
Sustavna terapija
Sustavna primjena lijekova indicirana je kod generaliziranog svrbeža ili lokaliziranog svrbeža koji ne reagira na lokalnu terapiju. Najčešće se primjenjuju antihistaminici koji su se pokazali učinkovitima, primjerice hidroksizin, posebice u slučaju noćnog svrbeža. Sedirajući antihistaminici moraju se tijekom dnevne primjene koristiti s oprezom u slučaju da se radi o starijim bolesnicima, jer oni mogu dovesti do padova; noviji nesedirajući antihistaminici poput loratadina, feksofenadina i cetirizina mogu biti korisni za svrbež koji se javlja tijekom dana. Ostali lijekovi uključuju doksepin (obično se uzima noću zbog visoke razine sedacije), kolestiramin (u slučaju zatajenja bubrega, kolestaze i policitemije vere), opioidne antagoniste poput naltreksona (za svrbež uzrokovan kolestazom), te gabapentin (za uremijski pruritus).
Fizikalna sredstva koja mogu biti učinkovita za svrbež uključuju fototerapiju ultraljubičastim svjetlom.
Neki terapijski pristupi u liječenju svrbežaLijek / Agens | Uobičajena primjena | Komentari |
|---|
*Nesedirajući antihistaminik. |
†Sedirajući antihistaminik. |
Lokalna terapija |
|---|
Krema koja sadrži kapsaicin | Nanositi redovito na lokalizirano područje neuropatskog svrbeža | Može zahtijevati ≥ 2 tjedna za postizanje učinka Biljno ulje može pomoći u uklanjanju tegoba Početni osjećaj pečenja slabi s vremenom |
Kortikosteroidne kreme ili masti | Nanijeti na zahvaćena područja dva puta dnevno tijekom 5-7 dana | Izbjegavati lice i intertriginozne predjele Ne smije se koristiti tijekom duljih vremenskih razdoblja (> 2 tjedna) |
Kreme koje sadrže mentol i/ili kamfor | Nanijeti na zahvaćena područja | Ovi preparati imaju jake mirise |
Krema s pramoksimom | Nanijeti po potrebi, 4-6 puta dnevno | Može uzrokovati suhoću ili iritaciju na mjestu primjene |
Takrolimus mast ili pimekrolimus krema | Nanijeti na zahvaćena područja dva puta dnevno tijekom 10 dana | Ne smije se koristiti u duljim vremenskim razdobljima ili kod djece < 2 god |
Terapija ultraljubičastim B zrakama | 1-3 puta tjedno dok se svrbež ne ublaži Liječenje često traje mjesecima | Mogu se javiti štetni učinci slični opeklinama Dugoročni rizik od pojave zloćudnih tumora kože, uključujući melanom |
Sustavna terapija |
|---|
Cetirizin* | 5-10 mg p.o. jednom dnevno | Rijetko može imati sedativni učinak u starijih bolesnika |
Kolestiramin (kolestatski svrbež) | 4-16 g p.o. jednom dnevno | Adherencija može biti loša Uzrokuje konstipaciju, neugodnog okusa Može utjecati na apsorpciju drugih lijekova |
Ciproheptadin† | 4 mg oralno 3 puta na dan | Sedativan, korisno kada se uzima prije spavanja |
Difenhidramin† | 25-50 mg p.o. svakih 4-6 sati (ne više od 6 doza u 24 h) | Sedativan, korisno kada se uzima prije spavanja |
Doksepin | 25 mg p.o. jednom dnevno | Koristan kod ozbiljnog i kroničnog svrbeža Vrlo sedativan, uzeti prije spavanja |
Feksofenadin* | 60 mg oralno 2 puta dnevno | Glavobolja može biti nuspojava |
Gabapentin (uremički svrbež) | 100 mg p.o. nakon hemodijalize | Sedativni učinak može biti problem Niske doze u početku, a zatim titrirati do kliničkog učinka |
Hidroksizin† | 25-50 mg p.o. svakih 4-6 sati (ne više od 6 doza u 24 h) | Sedativan, korisno kada se uzima prije spavanja |
Loratadin* | 10 mg jednom dnevno | Rijetko može imati sedativni učinak u starijih bolesnika |
Naltrekson (kolestatski svrbež) | 12,5-50 mg jednom dnevno | Može dovesti do simptoma sustezanja u bolesnika s tolerancijom na opioide |
Važno za stariju populaciju
Starenjem se u imunološkom i živčanom sustavu javljaju promjene koje mogu doprinijeti visokoj prevalenciji svrbeža u starijih osoba.
Ekcemi uzrokovani izrazitom suhoćom kože česta su pojava među starijim bolesnicima. To je vrlo vjerojatan uzrok ako je svrbež izražen prvenstveno na donjim ekstremitetima.
U slučaju ozbiljnog, difuznog svrbeža u starijih osoba treba razmisliti o mogućem postojanju karcinoma, posebice ako druga etiologija nije odmah očita.
Prilikom liječenja starijih osoba sedacija može biti značajan problem u slučaju korištenja antihistaminika. Korištenje nesedirajućih antihistaminika tijekom dana i sedativnih antihistaminika noću, racionalno korištenje masti i topičkih kortikosteroida te razmatranje provođenja UV fototerapije može pomoći u izbjegavanju razvoja komplikacija sedacije.
Ključne točke
Svrbež je obično simptom poremećaja kože ili sustavne alergijske reakcije, ali može biti rezultat sustavnog poremećaja.
Ako lezije nisu vidljive na koži, treba istražiti sustavne uzroke.
Nužna je redovita njega kože (npr. ograničavanje vremena trajanja kupanja/tuširanja, izbjegavanje iritansa, redovita njega, ovlaživanje zraka).
Simptomi se mogu ublažiti lokalnim ili sustavnim lijekovima.