Svrbež je simptom koji može uzrokovati značajni nemir i jedan je od najčešćih razloga za konzultacije s dermatologom. Svrbež dovodi do grebanja, što može dovesti do upale, propadanja kože i moguće sekundarne infekcije. Koža može postati lichenificirana, ljuskava, i ekskorirana.
(Vidi također Evaluacija dermatoloških bolesnika.)
Patofiziologija
Svrbež može biti potaknut različitim stimulansima, uključujući i lagani dodir, vibraciju i nitima vune. Postoji veliki broj kemijskih medijatora kao i različiti mehanizmi kojima se javlja osjećaj svrbeža. Nedavno je ustanovljeno kako je postojanje određenih perifernih osjetnih neurona odgovorno je za posredovanje osjećaja svrbeža. Ovi neuroni razlikuju se od onih koji reagiraju na lagani dodir ili bol; oni sadrže receptor, MrgA3, čija stimulacija uzrokuje osjećaj svrbeža.
Posrednici
Histamin je jedan od najznačajnijih posrednika. Histamin se sintetizira i pohranjuje u mastocite u koži te otpušta kao odgovor na različite stimulanse. Drugi posrednici (npr. neuropeptidi) mogu uzrokovati oslobađanje histamina ili mogu i sami djelovati kao uzročnici svrbeža, što objašnjava zašto se antihistaminici ublaže neke slučajeve svrbeža, a druge ne. Opioidi imaju središnji učinak na svrbež, te potiču periferno histaminom posredovan svrbež.
Mehanizmi
Postoje 4 mehanizma nastanka svrbeža:
-
Dermatološki - obično uzrokovan upalnim ili patološkim procesima (npr. urtikarija, ekcem)
-
Sustavni - povezan s bolestima drugih organskih sustava osim kože (npr. kolestaza)
-
Neuropatski - povezan s poremećajem u CNS-u ili perifernom živčanom sustavu (npr. Multipla skleroza)
-
Psihogeni - povezani s psihijatrijskim dijagnozama
Intenzivan svrbež stimulira snažno grebanje koje može uzrokovati sekundarne kožne bolesti (npr. upala, ekskorijacija, infekcija), što zatim može dovesti do još više izraženog svrbeža uz prekid kontinuiteta kožne barijere. Iako češanje može privremeno smanjiti osjećaj svrbeža aktiviranjem inhibitornih neuronskih krugova, to također dovodi do pojačanja osjećaja svrbeža na razini mozga, čime se pogoršava ciklus svrbež - češanje.
Etiologija
Pruritus (svrbež) može biti simptom primarne bolesti kože ili rjeđe, sistemske bolesti. Također, lijekovi mogu izazvati svrbež (vidi tablicu).
Kožne bolesti
Mnogi kožni poremećaji uzrokuju svrbež. Najčešće su
Sistemske bolesti
U sistemskih bolesti, svrbež se može pojaviti s ili bez oštećenja kože. Međutim, kada je svrbež prisutan bez prepoznatljivih promjena kože, treba uzeti u obzir sistemske poremećaje i lijekove. Sistemski poremećaji su rjeđi uzrok svrbeža u odnosu na kožne bolesti, ali neki od najčešćih uzroka uključuju
Rjeđi sistemski uzroci svrbeža su hipertireoza, hipotireoza, dijabetes, nedostatak željeza, dermatitis herpetiformis i policitemija vera.
Lijekovi:
Lijekovi mogu izazvati svrbež kao alergijsku reakciju ili izravnim utjecajem na oslobađanje histamina (najčešće morfij, neki od i.v. kontrastnih sredstava).
Neki uzroci svrbeža
|
Uzrok
|
Nalazi koji upućuju
|
Dijagnostički pristup
|
|
*Svrbež kao neobična tegoba kod pacijenta.
HbA1C= glikolizirani hemoglobin; KOH = kalij hidroksid; T4= tiroksin; TSH = tireostimulirajući hormon.
|
|
Primarne bolesti srca
|
|
Atopijski dermatitis
|
Prisutnost eritema, moguća lihenifikacija, pilarna keratoza, kseroza (suha koža), Dennie-Morgan linija, hiperlinearni dlanovi
Obično obiteljska povijest atopije ili kronični ponavljajući dermatitis
|
Klinička procjena
|
|
Kontaktni dermatitis
|
Dermatitis kao sekundarni kontakt s alergenom, eritem, vezikule
|
Klinička procjena
|
|
Dermatofitoze (npr. tinea capitis, tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis)
|
Lokalizirani svrbež, kružne lezije s uzdignutim ljuskavim rubovima, područja alopecije
Najčešće lokalizacije su genitalno područje i stopala kod odraslih; vlasište i tijelo kod djece
Ponekad, predisponirajući faktori (npr. vlaga, prekomjerna tjelesna masa)
|
KOH pregled lezije - strugotina
|
|
Lichen simplex chronicus
|
Područja sekundarnih zadebljanja kože nakon ponavljajućeg grebanja
Lezije su diskretne, eritematozne, prekrivene ljuskavim plakovima, dobro ograničene, uz grubu, lihenificiranu kožu
|
Klinička procjena
|
|
Pedikuloza
|
Najčešća lokalizacija su vlasište, pazusi, struk i pubična regija
Područja ekskorijacije, moguće točkaste lezije od svježih ugriza, moguć obostran blefaritis
|
Vizualizacija jaja (gnjide), a ponekad i uši
|
|
Psorijaza
|
Plakovi sa srebrnastom ljuskom obično na ekstenzornim površinama laktova, koljena, u vlasištu, i na trupu
Svrbež koji nije nužno ograničen na plakove
Moguć artritis koji se prikazuje kao ukočenost i bolnost u području malih zglobova
|
Klinička procjena
|
|
Svrab
|
Male eritematozne ili tamne papule na jednom kraju nježnih, valovitih, diskretno ljuskavih linija duljine do 1 cm (kanal); eventualno između prstiju, u području korištenja remena, mjestima pregiba, te na areolama kod žena i u genitalnoj regiji kod muškaraca
Obitelji ili bliski članovi zajednice sa sličnim simptomima
Intenzivni noćni svrbež
|
Klinička procjena
Mikroskopska analiza strugotina kože
|
|
Urtikarija
|
Kratkotrajne, ograničene, uzdignute, eritematozne lezije s centralnim bljedilom
Može biti akutna ili kronična (≥ 6 tjedana)
|
Klinička procjena
|
|
Kseroza (suha koža)
|
Najčešće zimi
Svrbež, suha, ljuskava koža, uglavnom na donjim ekstremitetima
Pogoršanje u kontaktu sa suhom toplinom
|
Klinička procjena
|
|
Sistemske bolesti
|
|
Alergijska reakcija, unutarnji čimbenici (brojne tvari unešene u ogranizam oralnim putem)
|
Generalizirani svrbež, osip s makulama i papulama ili urtikarijalni osip
Mogu i ne moraju biti poznate alergije
|
Izbjegavati potencijalne čimbenike
Ponekad kožni ubodni test (skin-prick test)
|
|
Rak (npr. Hodgkinov limfom, policitemija vera, mycosis fungoides)
|
Svrbež može prethoditi bilo kakvim drugim simptomima
Osjećaj pečenja i svrbeža, prije svega u donjim ekstremitetima (Hodgkinov limfom)
Svrbež nakon kupanja (policitemija vera)
Heterogene kožne lezije - plakovi, makule (mrlje), tumori, eritrodermija (mycosis fungoides)
|
Kompletna krvna slika (KKS)
Razmaz periferne krvi
Rentgenska snimka prsnih organa
Biopsija (koštana srž za policitemiju veru, limfni čvor za Hodgkinov limfom, oštećenja kože za mycosis fungoides)
|
|
Kolestaza
|
Nalazi upućuju na oštećenje ili oslabljenu funkciju jetre ili žučnog mjehura (npr. žutica, steatoreja, umor, bolnost u desnom gornjem kvadrantu)
Obično generalizirani svrbež bez osipa, razvija se ponekad u kasnoj trudnoći
|
Testovi jetrene funkcije i procjena uzroka žutice
|
|
Dijabetes*
|
Učestalost mokrenja, žeđ, gubitak tjelesne mase, promjene kvalitete vida
|
Urin i glukoza u krvi
HbA1C
|
|
Sideropenična anemija
|
Umor, glavobolja, razdražljivost, smanjena mogućnost tjelesne aktivnosti, želja za konzumacijom nutritivno siromašnih namirnica, stanjivanje kose
|
Hemoglobin, hematokrit, indeks crvenih krvnih stanica, serumski feritin, željezo i kapacitet vezanja željeza
|
|
Multipla skleroza
|
Povremeni intenzivan svrbež, utrnulost, trnci u udovima, optički neuritis, gubitak vida, spastičnost ili slabost, vrtoglavica
|
MRI
Analiza cerebrospinalnog likvora
Evocirani potencijali
|
|
Psihijatrijska bolest
|
Linearne ekskorijacije, prisutnost psihijatrijskih stanja (npr. klinička depresija, zablude o parazitozi)
|
Klinička procjena
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
|
|
Bubrežne bolesti
|
Završni stadij bolesti bubrega
Generalizirani svrbež, može doći do pogoršanja tijekom dijalize, izraženije na leđima
|
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
|
|
Bolesti štitne žlijezde*
|
Gubitak tjelesne mase, osjećaj lupanja srca (palpitacije), znojenje, razdražljivost (hipertireoza)
Dobivanje na tjelesnoj masi, depresija, suha kože i kosa (hipotireoza)
|
TSH, T4
|
|
Lijekovi
|
|
Lijekovi (npr. opioidi, penicilin, ACE inhibitori, statini, antimalarici, inhibitori epidermalnog faktora rasta, interleukin 2, vemurafenib, ipilimumab, druga antineoplastična sredstva)
|
Prethodno poznato p.o. uzimanje
|
Klinička procjena
|
Procjena
Anamneza
U sadašnjoj anamnezi treba odrediti početak svrbeža, početnu lokalizaciju, tijek, trajanje, obrasce svrbeža (npr. noćne ili dnevne, povremene ili trajne, sezonske varijacije), te je bio prisutan osip. Precizni podatak o početku uzimanja lijeka, uključujući na recept i bezreceptnih lijekova, s posebnim osvrtom na nedavno započeto korištenje novih lijekova. Nužno je ispitati korištenje neutralne njege i druge lokalne terapije (npr. hidrokortizon, difenhidramin). Prilikom prikupljanja anamnestičkih podataka svakako treba voditi računa o svim čimbenicima koji svrbež poboljšavaju ili pogoršavaju.
Pregledom organskih sustava treba tražiti simptome uzročnika bolesti, uključujući
-
Razdražljivost, znojenje, gubitak tjelesne mase i osjećaj lupanja srca (hipertireoza)
-
Depresija, suha koža, te dobivanje na tjelesnoj masi (hipotireoza)
-
Glavobolja, želja za konzumacijom nutritivno siromašnih namirnica, stanjivanja kose, smanjena mogućnost tjelesne aktivnosti (sideropenična anemija)
-
Vodeći simptomi su gubitak mase, umor i noćno znojenje (karcinom)
-
Povremena slabost, obamrlost, trnci i smetnje vida ili gubitak vida (multipla skleroza)
-
Steatoreja, žutica i bolnost u desnom gornjem kvadrantu (kolestaza)
-
Učestalo mokrenje, prekomjerna žeđ i povećan gubitak tjelesne mase (dijabetes)
Anamnestički podaci trebaju identificirati moguće poznate uzročnike (npr. bubrežne bolesti, kolestatski poremećaji, maligne bolesti liječene kemoterapijom) i pacijentovo emocionalno stanje. Socijalna anamneza trebala bi se usredotočiti na ostale članove obitelji sa simptomima svrbeža kože i drugim kožnim simptomima (npr. svrab, ušljivost), odnos svrbež povezan s radnim mjestom, izloženost biljkama, životinjama ili kemikalijama i podatak o nedavnom putovanju.
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled počinje s pregledom znakova žutice, gubitka i dobivanja na tjelesnoj masi i prisutnosti umora. Prilikom detaljnog pregleda kože treba uzeti u obzir prisutnost, morfologiju, opseg i distribuciju lezija. Pregled kože treba biti usmjeren na znakove sekundarne infekcije (npr. eritem, otekline, toplina, kraste žute boje ili boje meda).
Pozornost treba obratiti i na adenopatiju koja bi upućivala na karcinom. Pregled abdomena treba usmjeriti na organomegaliju, atipične palpatorne mase i osjetljivost trbušne stijenke prilikom pregleda (kolestatski poremećaji ili karcinom). Neurološki pregled treba usredotočiti na simptome slabosti, spastičnosti ili utrnulosti (multipla skleroza).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Vodeći simptomi su gubitak tjelesne mase, umor, i noćno znojenje
-
Slabost ekstremiteta, ukočenost ili trnci
-
Bolovi u trbuhu i žutica
-
Učestalo mokrenje, prekomjerna žeđ i gubitak tjelesne mase
Tumačenje nalaza
Generalizirani svrbež koji počinje ubrzo nakon uzimanja lijeka vjerojatno je uzrokovan tim lijekom. Lokalizirani svrbež (često s osipom) koji se javlja u području dodira s tvari vjerojatno je uzrokovan navedenom tvari. Međutim, mnoge sistemske alergijske reakcije teško je identificirati jer su pacijenti obično konzumirali više različitih namirnica, te su bili u kontaktu s mnogim tvarima prije pojave simptoma svrbeža. Slično tome, identificiranje lijeka koji je u pacijenta uzrokovao simptome ponekad može biti otežano jer pacijenti često uzimaju nekoliko lijekova istovremeno. Ponekad pacijent može uzimati lijek mjesecima ili čak godinama prije nego što razvije reakciju.
Ako etiologija nije odmah očigledna, izgled i mjesto lezije kože može upućivati na dijagnozu (vidi tablicu).
U manjeg broja bolesnika u kojih nema vidljivih kožnih lezija, treba uzeti u obzir sistemski poremećaj. Neki poremećaji koji uzrokuju svrbež jasno su uočljivi prilikom procjene stanja bolesnika (npr. kronično zatajenje bubrega, kolestatska žutica). Ostali sistemski poremećaji koji uzrokuju svrbež mogu biti prepoznati na temelju nalaza (vidi tablicu). Svrbež je rijetka prva manifestacija sistemskih bolesti (npr. policitemija vera, određene vrste tumora, hipertireoza).
Testiranje
Mnogi dermatološki poremećaji dijagnosticiraju se klinički. Međutim, kada je svrbež popraćen diskretnim kožnim lezijama nepoznate etiologije, primjereno je učiniti biopsiju. Kada se sumnja na alergijsku reakciju, ali nije poznata tvar koja bi mogla biti uzročnik reakcije, preporučuje se učiniti kožno testiranje (prick ili patch testiranje, ovisno o mogućoj etiologiji). U slučaju sumnje na sistemski poremećaj, dijagnostička obrada usmjerena je prema mogućem uzroku i obično uključuje KKS, procjenu funkcije jetre, bubrega i štitnjače te procjenu moguće podležeće maligne bolesti.
Liječenje
Potrebno je liječiti osnovnu bolest. Potporno liječenje uključuje sljedeće (također vidi tablicu):
-
Lokalnu njegu kože
-
Lokalnu terapiju
-
Sistemsku terapiju
Briga o koži
Svrbež zbog bilo kojeg uzroka moguće je ublažiti tuširanjem u hladnoj ili mlakoj (ne vrućoj) vodom, vodi, korištenjem neutralnog ili hidratantnog sapuna (sindet), rjeđim i kraćim tuširanjem, čestim nanošenjem neutralne njege, ovlaživanjem zraka u kojem se boravi te izbjegavanjem uske odjeće i odjeće koja bi mogla iritirati kožu. Izbjegavanje kontakta s iritansom (npr. vunena odjeća) također može biti od pomoći.
Lokalna terapija
Lokalno primijenjeni lijekovi mogu pomoći u slučaju lokaliziranog svrbeža. Terapijske mogućnosti su losioni ili kreme koje sadrže kamfor i / ili mentol, pramoksin, kapsaicin ili kortikosteroidi. Kortikosteroidi su učinkoviti u ublažavanju svrbeža uzrokovanog upalom, ali ih treba izbjegavati u slučaju da ne postoji dokazana upala. Lokalnu primjenu benzokaina, difenhidramina i doksepina treba izbjegavati jer oni mogu kožu učiniti dodatno osjetljivom.
Sistemna terapija
Sistemna primjena lijekova indicirana je kod generaliziranog svrbeža ili lokaliziranog svrbeža koji ne reagira na lokalnu primjenu lijekova. Najčešće se primjenjuju i učinkoviti su antihistaminici, primjerice hidroksizin u slučaju noćnog svrbeža. Sedativni antihistaminici moraju se tijekom dnevne primjene koristiti s oprezom u slučaju da se radi o starijim bolesnicima, jer oni mogu dovesti do padova; noviji nesedativni antihistaminici poput loratadina, feksofenadina i cetirizina mogu biti korisni za svrbež koji se javlja tijekom dana. Ostali lijekovi uključuju doksepin (obično se uzima noću zbog visoke razine sedacije), kolestiramin (u slučaju zatajenja bubrega, kolestaze i policitemije vere), opioidne antagoniste poput naltreksona (za svrbež uzrokovan žučnom etiologijom), te gabapentin (za uremijski pruritus).
Fizikalna sredstva koja mogu biti učinkovita za svrbež uključuju ultraljubičastu fototerapiju.
Neki terapijski pristupi u liječenju svrbeža
|
Lijek / Agens
|
Uobičajena primjena
|
Komentari
|
|
*Nesedativni antihistaminik.
†Sedativni antihistaminik.
|
|
Lokalna terapija
|
|
Kapsaicin krema
|
Nanositi redovito na lokalizirano područje neuropatskog svrbeža
|
Može zahtijevati ≥ 2 tjedna za postizanje učinka
Biljno ulje može pomoći u uklanjanju tegoba
Početni osjećaj pečenja slabi s vremenom
|
|
Kortikosteroidne kreme ili masti
|
Nanijeti na zahvaćena područja dva puta dnevno tijekom 5-7 dana
|
Izbjegavati lice, vlažne kožne nabore
Ne smije se koristiti u dužim vremenskim razdobljima (> 2 tjedna)
|
|
Kreme koje sadrže mentol i / ili kamfor
|
Nanijeti na zahvaćena područja
|
Ovi preparati imaju jake mirise
|
|
Pramoksin krema
|
Nanijeti po potrebi, 4-6 puta / dan
|
Može uzrokovati suhoću ili iritaciju na mjestu primjene
|
|
Takrolimus mast ili pimekrolimus krema
|
Nanijeti na zahvaćena područja dva puta dnevno tijekom 10 dana
|
Ne smije se koristiti u dužim vremenskim razdobljima ili kod djece < 2 god
|
|
Ultraljubičasta B terapija
|
1-3 puta tjedno dok se svrbež ne ublaži
Liječenje često traje mjesecima
|
Mogu se javiti štetni učinci slični opeklinama
Dugoročni rizik od pojave karcinoma kože, uključujući melanom
|
|
Sistemna terapija
|
|
Cetirizin*
|
5-10 mg p.o. odjednom / dan
|
Rijetko može imati sedativni učinak u starijih bolesnika
|
|
Kolestiramin (kolestatski svrbež)
|
4-16 g p.o. odjednom / dan
|
Pridržavanje preporuka može biti slabo
Uzrokuje konstipaciju, neukusan
Može utjecati na apsorpciju drugih lijekova
|
|
Ciproheptadin†
|
4 mg p.o. tid
|
Sedativan, korisno kada se uzima prije spavanja
|
|
Difenhidramin†
|
25-50 mg p.o. svakih 4-6 sati (ne više od 6 doza u 24 h)
|
Sedativan, korisno kada se uzima prije spavanja
|
|
Doksepin
|
25 mg p.o. odjednom / dan
|
Koristan kod ozbiljnog i kroničnog svrbeža
Vrlo sedativan, uzeti prije spavanja
|
|
Feksofenadin*
|
60 mg 2× p.o./ dan
|
Glavobolja može biti nuspojava
|
|
Gabapentin (uremički svrbež)
|
100 mg p.o. nakon hemodijalize
|
Sedativni učinak može biti problem
Niske doze u početku, a zatim titrirati do kliničkog učinka
|
|
Hidroksizin†
|
25-50 mg p.o. svakih 4-6 sati (ne više od 6 doze u 24 h)
|
Sedativan, korisno kada se uzima prije spavanja
|
|
Loratadin*
|
10 mg odjednom / dan
|
Rijetko može imati sedativni učinak u starijih bolesnika
|
|
Naltrekson (kolestatski svrbež)
|
12,5-50 mg odjednom / dan
|
Može dovesti do simptoma sustezanja u bolesnika s tolerancijom na opioide
|
Važno za stariju populaciju
Starenjem se u imunološkom i živčanom sustavu javljaju promjene koje mogu doprinijeti visokoj prevalenciji svrbeža u starijih osoba.
Ekcemi uzrokovani izrazitom suhoćom kože česta su pojava među starijim pacijentima. To je vrlo vjerojatno ako je svrbež izražen prvenstveno na donjim ekstremitetima.
U slučaju ozbiljnog, difuznog svrbeža kod starijih osoba treba razmisliti o mogućem karcinomu, posebice ako druga etiologija nije odmah očita.
Prilikom liječenja starijih osoba, sedacija može biti značajan problem u slučaju korištenja antihistaminika. Korištenje nesedirajućih antihistaminika tijekom dana i sedativni antihistaminika noću, racionalno korištenje masti i topičkih kortikosteroida, te razmatranje provođenja UV fototerapije može pomoći razvoja komplikacija (sedacije).
Ključne točke
-
Svrbež je obično simptom poremećaja kože ili sustavne alergijske reakcije, ali može biti rezultat sustavnog poremećaja.
-
Ako lezije kože nisu vidljive, treba istražiti sistemske uzroke.
-
Nužna je redovita njega kože (npr. ograničavanje vremena trajanja kupanja/tuširanja, izbjegavanje iritansa, redovita njega, ovlaživanje zraka).
-
Simptomi se mogu ublažiti lokalnim ili sistemskim lijekovima.