Rak dojke najčešće zahvaća žljezdane stanice dojke u kanalićima ili lobulima. Većina bolesnica prezentira se asimptomatskom kvržicom koja se otkriva tijekom pregleda ili probirne mamografije. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom. Liječenje obično uključuje kirurško odstranjenje, te često terapiju zračenjem s ili bez dodatne kemoterapije, hormonalnu terapiju ili oboje.

U SAD-u, karcinom dojke je drugi vodeći uzrok smrti od raka među bijelcima, crncima, azijskim / pacifičkim otočankama i američkim Indijankama / ženama s Aljaske (nakon raka pluća / bronhija), ali je vodeći uzrok smrti od karcinoma među latino ženama (1).

U 2016. godini očekuje se oko 253 000 novih slučajeva invazivnog raka dojke i oko 41 000 smrtnih slučajeva od raka dojke. Osim toga, u 2017. godini očekuje se i oko 63 000 novih slučajeva karcinoma dojke in situ (2)..

Od ukupnog broja slučajeva raka dojke na mušku populaciju otpada oko 1% about; u 2017. godini očekuje se oko 2500 novih slučajeva invazivnog raka dojke i > 450 smrtnih slučajeva. Među muškom populacijom manifestacija, dijagnoza i liječenje raka dojke je ista, premda muškarci obično dolaze u kasnijem stadiju bolesti.

Literatura

• 1. National Cancer Institute National Cancer Institute Pristupljeno 1/18/18.

• 2. American Cancer Society: Činjenice i brojke o raku dojke za razdoblje od 2017. do 2018. godine. Atlanta: American Cancer Society 2017. Pristupljeno 1/18/18.

Faktori rizika:

U SAD–u kumulativni rizik od razvoja raka dojke iznosi 12% (1 na 8 žena) do dobi od 95 godina. Veliki dio rizika nastaje nakon 60. godine života (vidi tablicu). Ovi statistički podaci mogu navesti na pogrešan zaključak jer većina ljudi umire do 95. godine života, dok je kumulativni rizik razvoja raka u bilo kojem 20 godišnjem razdoblju značajno manji. Rizik od umiranja od raka dojke je oko 9% u periodu od 5 godina nakon postavljene dijagnoze (1).

Čimbenici koji mogu utjecati na rizik za razvoj raka dojke uključuju sljedeće:

• Dob: Najveći faktor rizika za rak dojke su godine života. Većina karcinoma dojke javlja se u žena> 50.

• Obiteljska anamneza: postojanje raka dojke u rođakinje u prvom koljenu (majka, sestra, kćer) udvostručuje ili utrostručuje rizik od razvoja raka, no opterećenost anamneze rakom dojke u daljnjih rođakinja tek neznatno povećava opasnost. Kada ≥ 2 rođakinje u 1. koljenu imaju rak dojke, opasnost može biti 5 do 6 puta veća.

• Mutacija gena za rak dojke: Oko 5% žena s rakom dojke nose mutaciju jednog od 2 poznata gena za rak dojke, BRCA1 ili BRCA2. Ako su rođaci tih žena također nosioci mutacije gena, tijekom života imaju opasnost 50 do 85% da razviju rak dojke. Žene s mutacijama BRCA1 također imaju 20–40% rizik da tijekom života razviju rak jajnika; dok nosioci mutacije BRCA2 imaju nešto manji rizik. Žene bez opterećene obiteljske anamneze rakom dojke u barem 2 rođakinje u prvom koljenu koje vjerojatno ne nose taj gen, nemaju potrebu raditi probir na BRCA1 i BRCA2 mutacije. Muškarci koji nose BRCA2 mutaciju u povećanoj su opasnosti od razvoja raka dojke. Mutacije gena su češće među Aškenazi Židovima. Žene s mutacijom BRCA1 ili BRCA2 mogu zahtijevati pojačani nadzor ili preventivne mjere, kao što su uzimanje tamoksifena ili raloksifena ili pak da se učini dvostruka mastektomija.

• Imajući karcinom in situ ili invazivni rak dojke u osobnoj anamnezi povećava rizik; Opasnost od razvoja raka u suprotnoj dojci nakon mastektomije iznosi oko 0,5 do 1% godišnje tijekom perioda praćenja.

• Ginekološka anamneza: Rana menarha, kasna menopauza ili prva trudnoća u kasnijoj životnoj dobi povećavaju opasnost. Žene čija je prva trudnoća nastupila nakon 30. godine života u većoj su opasnosti od nulipara.

• Promjene na grudima: Prijašnje postojanje lezija koje su zahtijevale biopsiju blago povećavaju rizik. Žene s višestrukim kvržicama u dojci ali bez histološki potvrđenih osobina visokog rizika ne bi se trebale smatrati visoko rizičnima. Dobroćudne promjene koje mogu malo povećati opasnost od razvoja invazivnog raka dojke uključuju složeni fibroadenom, umjerenu ili floridnu hiperplaziju (s atipijom ili bez nje), sklerozirajuću adenozu i papilom. Rizik je oko 4 ili 5 puta veći od prosjeka u bolesnika s atipičnim duktalnom ili lobularnom hiperplazijom i oko 10 puta veća ako ujedno imaju u obiteljskoj anamnezi rođaka u 1.koljenu koji boluje od invazivnog karcinoma dojke. Povećana gustoća dojki prikazana probirnom mamografijom je povezana s povećanim rizikom od raka dojke.

• Lobularni karcinom in situ: Oboljenje od lobularnog karcinoma in situ povećava rizik od razvoja invazivnog karcinoma u obje dojke za oko 25 puta; invazivni karcinom se razvija u oko 1 do 2% bolesnika godišnje koji boluju od lobularnog karcinoma in situ.

• Primjena oralnih kontraceptiva blago povećava rizik od oboljenja (otprilike 5 slučajeva na 100.000 žena). Opasnost od oboljenja ponajprije se povećava tijekom godina primjene kontraceptiva, a potom smanjuje tijekom 10 godina nakon prestanka primjene. Opasnost je najveća u žena koje započinju s primjenom kontraceptiva prije 20. godine (premda je apsolutni rizik vrlo nizak).

• Čini se kako postmenopauzalno liječenje hormonima (estrogen i progesteron) umjereno povećava rizik tek nakon 3 godine primjene (2).. Nakon 5 god korištenja, rizik se povećava za oko 7 ili 8 slučajeva više na 10.000 žena za svaku godinu korištenja (povećanje relativnog rizika od oko 24%). Čini se kako primjena samog estrogena ne povećava opasnost od raka dojke. Selektivni modulatori estrogenih receptora (npr. raloksifen) umanjuje rizik od razvoja raka dojke.

• Radioterapija provedena prije 30. godine života povećava rizik od oboljenja. Liječenje Hodgkinova limfoma radioterapijom otprilike učetverostručuje opasnost od razvoja raka dojke u sljedećih 20 do 30 god.

• Ishrana: Prehrana može imati ulogu u uzrokovanju ili poticanju rasta raka dojke, no čvrsti dokazi o učinku određene prehrane (npr. one bogate mastima) nedostaju. Pretile žene u postmenopauzi imaju veći rizik za razvoj raka dojke, no nema dokaza da promjena načina prehrane umanjuje opasnost. U pretilih žena koje su dobile menstruaciju kasnije nego što je uobičajeno rizik može biti manji.

• Rizične životne navike: Pušenje i alkohol mogu doprinijeti većem riziku od razvoja raka dojke. Žene se savjetuju da prestanu pušiti i smanje konzumaciju alkohola.

Alat za procjenu rizika od raka dojke Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT) ili (Gail model), Može se koristiti za izračunavanje petogodišnjeg rizika i doživotnog rizika od razvoja raka dojke.

Literatura

• 1. American Cancer Society: Činjenice i brojke o raku dojke za razdoblje od 2017. do 2018. godine. Atlanta: American Cancer Society 2017. Pristupljeno 18/01/18.

• 2. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators: Rizici i koristi od estrogena i progestina u zdravih žena u postmenopauzi: glavni rezultati randomizirane kontrolirane studije Inicijative za zdravlje žena. JAMA 288(3):321–333, 2002.

Patologija

Većina karcinoma dojke su epitelni tumori koji se razvijaju iz stanica koje oblažu kanaliće ili lobule; rjeđi su neepitelni karcinomi koji se razvijaju iz strome (npr angiosarkom, primarni stromalni sarkom, filoidni tumor).

Tumori dojke se dijele na karcinom in situ i invazivni karcinom.

Karcinom in situ je bujanje stanica raka unutar kanalića ili lobula a bez prodora u okolno tkivo strome. Postoje dva tipa.:

• Duktalni karcinom in situ (DCIS): na koje otpada 85% karcinoma in situ DCIS se obično otkrije samo mamografijom. To može uključivati malo ili široko područje dojke; ako je zahvaćeno široko područje, mogu se razviti mikroskopski invazivna žarišta tijekom vremena.

• Lobularni karcinom in situ (LCIS): Često su multifokalni i bilateralni. Postoje 2 vrste: klasični i pleomorfni. Klasični LCIS nije zloćudan ali njegova prisutnost povećava rizik od razvoja invazivnog karcinoma u bilo kojoj dojci; Neopipljive lezije obično se otkriju putem biopsije; rijetko se mogu vizualizirati mamografijom. Pleomorfni LCIS ponašaju se poput DCIS; te bi trebali biti uklonjeni do negativnih rubova.

Invazivni karcinom je primarno adenokarcinom. Oko 80% tumora su infiltrativni duktalnog tipa; većina preostalih su infiltrativni lobularnog tipa. Rijetki oblici uključuju medularne, mucinozne i tubularne karcinome. Mucinozni karcinomi uglavnom nastaju u žena starije životne dobi i spororastući su. Žene s tim tipovima karcinoma dojke imaju mnogo bolju prognozu nego žene s drugim vrstama invazivnog raka dojke.

Upalni rak dojke je brzorastući tumor, često sa smrtnim ishodom. Stanice raka blokiraju limfne žile u koži dojke; posljedično čega dojke izgledaju upalno promijenjene, a koža se čini zadebljana, nalik narančinoj kori (peau d'Orange). Obično se upalni rak dojke proširi na limfne čvorove u pazuhu. Limfni čvorovi se osjećaju kao tvrde kvržice. Međutim, često su tvorbe u dojkama neopipljive zbog rasprostranjenosti karcinoma duž cijele dojke.

Pagetova bolest bradavice (koje se ne smije zamijeniti s metaboličkom bolesti kostiju koja se također zove Pagetova bolest) je oblik duktalnog karcinoma in situ koji se širi na kožu bradavice i areolu a očituje se u vidu kožnih lezija (npr. ekcem ili psorijatična lezija). Karakteristike zloćudnih stanica zvane Pagetove stanice su njihova prisutnost u epidermisu. Žene s Pagetove bolesti bradavice često u podlozi imaju invazivni karcinom ili karcinom in situ.

Patofiziologija

Rak dojke zahvaća lokalno tkivo i širi se dalje kroz regionalne limfne čvorove, krv ili oboje. Metastatski rak dojke može zahvatiti skoro sve organe u tijelu–najčešće pluća, jetru, kosti, mozak i kožu.

Većina kožnih metastaza pojavljuju se u blizini mjesta operacije dojke; metastaze u području skalpa također su učestale. Metastatski rak dojke se često pojavljuje godinama ili desetljećima nakon početne dijagnoze i liječenja.

Hormonski receptori

Estrogenski i progesteronski receptori, prisutni u nekim karcinomima dojke, su jezgreni hormonski receptori koji potiču replikaciju DNK i diobu stanice kad se na njih vežu odgovarajući hormoni. Stoga, lijekovi koji blokiraju ove receptore mogu biti korisni u liječenju tumora s izraženim estrogenskim i progesteronskim receptorima. Oko 2/3 bolesnica u postmenopauzi ima tumore pozitivne na estrogenske receptore (ER+). Među bolesnicama u premenopauzi je incidencija ER+ tumora manja.

Drugi stanični receptor je humani epidermalni receptor faktora rasta 2 (HER2, naziva se još i HER2 / neu ili ErbB2); njegova nazočnost korelira s lošijom prognozom u bilo kojem stadiju raka dojke. U oko 20% bolesnika s rakom dojke HER2 receptori su prekomjerno izraženi. Stoga, lijekovi koji blokiraju ove receptore mogu biti korisni u liječenju tumora s izraženim HER2 receptorima.

Simptomi i znakovi

Većina raka dojke otkrivena je samopregledom dojke ili tijekom rutinskog fizikalnog pregleda ili mamografijom. Nešto rjeđi simptomi su bol u dojci, njezino povećanje ili neodređeno zadebljanje dojke.

Pagetova bolest bradavica manifestira se kao promjene na koži, uključujući crvenilo, ljuštenje i iscjedak iz bradavice; te promjene obično se pojavljuju tako benigno da ih pacijent ignorira, odgađajući dijagnozu za godinu dana ili više. Oko 50% bolesnica s Pagetovom bolešću u vrijeme dolaska liječniku ima opipljivu masu.

Nekolicina bolesnica s rakom dojke prezentiraju se sa znakovima metastatske bolesti (npr. patološkim prijelomom kosti, disfunkcijom pluća).

Česti nalaz prilikom fizikalnog pregleda je asimetrična ili dominirajuća tvorba—kvržica različita od okolnog tkiva dojke. Difuzne fibrotične promjene u kvadrantu dojke, obično gornjem vanjskom kvadrantu, su tipičnije za dobroćudne promjene; lagano čvršće zadebljanje u jednoj dojci nego u drugoj može biti znak karcinoma.

Uznapredovali karcinom dojke karakterizira jedno ili više od navedenog::

• Prirastanje mase na stijenku prsnog koša ili kožu

• Satelitski čvorovi ili ulkusi na koži

• Kožne promjene veće od uobičajenih nastaju kao posljedica kožnog edema uzrokovanog invazijom dermalnog limfnog optoka (takozvana narančina kora).

Povećani ili fiksirani aksilarni limfni čvorovi, kao i supraklavikularna ili infraklavikularna limfadenopatija, ukazuju na proširenje tumora.

Upalni rak dojke je obilježen promjenama poput narančine kože, crvenilom i povećanjem dojke, često bez nalaza kvržica. Iscjedak iz bradavice je česti simptom. Upalni rak dojke je vrlo agresivan.

Probir:

Sve žene trebaju biti uključene u probir za rak dojke (1). Sva profesionalna društva i grupe slažu se po pitanju provođenja programa probira, iako se razlikuju po preporučenoj dobi u kojoj početi program probira i njegovoj učestalosti.

U program ranog otkrivanja raka dojke ubrajaju se:

• Mamografija (uključujući digitalna i 3-dimenzionalna)

• Klinički pregled dojki (koji obavlja liječnik)

• MRI (za bolesnike s visokim rizikom)

• Samopregled dojki jednom mjesečno

Mamografija

Rade se rendgenske slike obje dojke s niskom dozom zračenja u 1 (kosom) ili 2 smjera (kosom i kraniokaudalnom).

Mamografija je učinkovitija u starijih žena jer se s dobi vezivno i žljezdano tkivo dojke zamjenjuje masnim tkivom, koje je lakše razlikovati od abnormalnog tkiva. Mamografija je manje osjetljiva u žena s gustim tkivom dojke, a neke države obavezne su obavijestiti pacijentice da imaju gusto tkivo dojke kada je ono otkriveno na mamografiji u sklopu probirnog programa.

Smjernice za probirnu mamografiju u žena s prosječnim rizikom od raka dojke variraju, ali uglavnom, probir počinje u dobi od 40-te, 45-te ili 50-te godine života i ponavlja se svakih godinu ili dvije do 75-te godine života ili do životnog vijeka <10 god (vidi tablicu). Liječnici trebaju biti sigurni da pacijenti razumiju svoj pojedinačni rizik od razvoja raka dojke i pitati ih na koji način žele biti testirani.

Alat za procienu rizika od raka dojke Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), ili Gail model, može se koristiti za izračunavanje petogodišnjeg ili doživotnog rizika za razvoj raka dojke. Žena s prosječnim rizikom od razvoja raka dojke je ona čiji je doživotni rizik od raka dojke <15%.

Zabrinutost o tome kada i koliko često raditi probirnu mamografiju su:

• Točnost pretrage

• Rizici i troškovi

Samo oko 10 do 15% abnormalnosti otkrivenih na probirnoj mamografiji su karcinomi, dok 85 do 90% su lažno pozitivni rezultati. Lažno negativnih rezultata može biti do 15%. Većina lažno pozitivnih rezultata je uzrokovana benignim lezijama (npr ciste, fibroadenomima), ali tu su i nove zabrinutosti oko otkrivanja lezija koje zadovoljavaju histološke definicije raka, ali se ne razviju u invazivni rak dojke tijekom života pacijenta.

Točnost mamografije djelomice ovisi o primijenjenim tehnikama i iskustvu radiologa koji očitava mamogram; U nekim se centrima za dijagnostiku rabi kompjutorska analiza digitaliziranih mamografskih slika. Takvi sustavi mogu biti malo osjetljiviji za invazivne karcinome u žena < 50 kada rezultate tumači i radiolog, ali ne i kada se u prvom redu tumače računalnom analizom.

Tomosinteza dojki (3-dimenzionalna mamografija) izvodi se digitalnom mamografijom, te povećava stopu otkrivanja raka dojke i smanjuje stopu ponavljanja postupka; ovaj test je koristan za žene s gustim tkivom dojke. Međutim, time se žene izlažu na gotovo dvostruku količinu zračenja u usporedbi s tradicionalnom mamografijom.

Iako mamografija koristi niske doze zračenja, izlaganje zračenju ima kumulativni učinak na rizik za razvoja raka dojke. Kada je radiološki screening započeo u mlađoj životnoj dobi, rizik od razvoja raka dojke se povećava.

Troškovi uključuju ne samo troškove same mamografije već troškove i rizike dijagnostičkih testova potrebnih za procjenu lažno pozitivnih rezultata.

Pregled dojki

Dobrobiti redovnih liječničkih pregleda ili samopregleda dojki ostaje kontroverzno. Neka društva, kao što su American Cancer Society i US Preventive Services Task Force su protiv rutinskog screeninga u žena s prosječnim rizikom za rak dojke. Druga društva, uključujući American College of Obstetricians and Gynecologists savjetuju liječničke preglede i samopreglede dojki kao važne komponente probira za karcinom dojke.

Klinički pregled dojki (KPD) obično je dio rutinskog godišnjeg pregleda žena > 40 (1). U SAD–u, KPD nadopunjuje a ne zamjenjuje probirnu mamografiju. Međutim, u nekim zemljama gdje se mamografija smatra preskupom, KPD je jedini način probira; izvješća o njegovoj efikasnosti variraju.

Samopregled dojki (SPD) kao zasebni test nije pokazao da smanjuje stopu smrtnosti, a dokazi o njegovoj korisnosti su miješani, te se naširoko prakticira. Budući da negativni SPD može potaknuti neke žene na mamografiju ili KPD, potreba za tim postupcima se naglašava kad ih se podučava samopregledu. Bolesnice treba uputiti da rade samopregled dojki na isti dan svakog mjeseca. Ženama koje imaju menstruaciju preporuća se učiniti samopregled dojki 2 ili 3 dana nakon menstruacije, jer su tada grudi manje osjetljive i napete.

MRI

MRI se smatra boljim izborom od kliničkog pregleda ili mamografije u svrhu probira žena s visokom (npr. >20%) opasnošću od raka dojke, poput onih s BRCA mutacijom gena. Za žene s visokim rizikom, probir treba uključiti MRI kao i mamografiju i klinički pregled dojki. MRI ima veću osjetljivost, ali manju specifičnost. Zbog manje specifičnosti MRI se smatra nepogodnom za probir žena s prosječnim ili blago povećanim rizikom.

Literatura

• 1. The American College of Obstetricians and Gynecologists The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 122: Screening za rak dojke Obstet Gynecol 118 (2), part 1: 372-382, 2011.

• 2. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Skrining raka dojke pomoću tomosinteze u kombinaciji s digitalnom mamografijom. JAMAJAMA 311 (24): 2499-2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095.

Dijagnoza

• Probir mamografijom, pregledom dojki i radiološkim tehnikama (UZV, MRI)

• Biopsija, uključujući analizu za estrogenske i progesteronske receptore, te HER2 protein

Testovi su potrebni za razlikovanje dobroćudnih promjena od karcinoma Budući da rano otkrivanje i liječenje raka dojke poboljšava prognozu, potrebno je razlikovati promjene prije završetka obrade.

Ako se na temelju fizikalnog pregleda posumnja na uznapredovali rak dojke, prvo bi se trebala učiniti biopsija; inače je pristup identičan onome za procjenu otkrivene tvorbe na dojci, što uobičajeno uključuje UZV dijagnostiku Potrebno je učiniti biopsiju svih lezija koje bi mogle biti tumor. Prebioptički obostrani mamogram može pomoći prilikom određivanja drugih područja koje bi trebalo bioptirati, te služi kao temelj za kasnije pretrage. Međutim, rezultati mamografije ne trebaju utjecati na odluku treba li učiniti biopsiju ako se ta odluka temelji na fizikalnom pregledu.

Biopsija

Perkutana biopsija srži promjene je poželjnija nego li kirurška biopsija. Biopsija srži promjene može biti vođena slikovnom tehnikom ili palpacijom (slobodnom rukom). Rutinski, stereotaktična biopsija dojke (mamografijom vođena biopsija iglom obavlja se u 2 smjera i analizira pomoću računala za izradu 3-dimenzionalne slike) ili ultrazvukom vođena biopsija se koristi za poboljšanje točnosti. Na područja biopsije postave se oznake kako bi ih mogli identificirati.

Ako biopsija srži promjene nije moguća (npr lezija je previše straga), može se učiniti kirurška biopsija; umetne se žica vodilica za biopsiju pod nadzorom slikovnih metoda kako bi se identificiralo područje biopsije.

Bilo koji isječak kože s bioptičkim uzorkom treba pregledati jer može sadržavati zloćudne stanice u limfnim prostorima dermisa.

Uklonjeno tkivo bi trebalo rendgenski slikati kako bi se RTG slika usporedila s mamogramom učinjenim prije biopsije i utvrdilo je li promjena odstranjena. Ako originalna lezija sadrži mikrokalcifikate, mamografija se ponavlja kada dojka nije više osjetljiva, obično 6 do 12 tj. nakon biopsije, kako bi se provjerilo ima li zaostalih mikrokalcifikata.

Obrada nakon dijagnosticiranja raka dojke:

Nakon dijagnosticiranja raka dojke obično se radi multidisciplinarna procjena kako bi se planiralo daljnje testiranje i liječenje. Temeljni multidisciplinarni tim obično sačinjavaju onkolog za kirurški zahvat na dojkama, onkolog i onkolog za radiološko liječenje, te drugi stručnjaci za tumore.

Dio pozitivnog bioptičkog uzorka treba se analizirati na estrogenske i progesteronske receptore te HER2 protein.

Stanice iz krvi ili sline treba testirati na gene BRCA1 i BRCA2 u slučajevima kada:

• Obiteljska anamneza uključuje više slučajeva rano-nastupajućeg raka dojke.

• Rak jajnika se razvija u bolesnika s obiteljskom anamnezom raka dojke ili jajnika.

• Rak dojke i jajnika može se pojaviti u istog pacijenta.

• Češći su u pacijenata podrijetlom Aškenazi židova.

• Obiteljska anamneza uključuje jedan slučaj karcinoma dojke u muškaraca.

• Rak dojke se razvija u dobi <45.

• Tumor nema estrogen ili progesteron receptore ili pojačanu ekspresiju HER2 proteina (trostruki negativni rak dojke).

Za ove testove najbolji je pristup uputiti pacijenta genetskom savjetniku koji može dokumentirati detaljnu obiteljsku anamnezu, odabrati najprikladnije testove i pomoći u tumačenju rezultata.

U traganju za metastatskom bolešću potrebno je napraviti rendgen prsnog koša, KKS, testove jetrene funkcije i vrijednosti kalcija u serumu.

Onkologa treba konzultirati kako bi se utvrdilo treba li se mjeriti karcinoembrijski antigen (CEA), tumorski antigen (CA) 15-3, ili CA 27-29 u serumu i je li potrebno učiniti skeniranje kostiju.

Za skeniranje kostiju, zajedničke indikacije uključuju sljedeće:

• Bol u kostima

• Povišene vrijednosti alkalne fosfataze u serumu

• Stadij tumora III ili IV

Abdominalni CT je potrebno učiniti ako pacijenti imaju nešto od sljedećeg:

• Abnormalne rezultate jetrenih pretraga

• Abnormalni klinički nalaz trbuha ili zdjelice

• Stadij tumora III ili IV

CT prsnog koša je potrebno učiniti ako pacijenti imaju nešto od sljedećeg:

• Plućne simptome kao što je otežano disanje

• Stadij tumora III ili IV

MRI često koriste kirurzi za preoperativnu pripremu; da bi točno odredili veličinu tumora, zahvaćenost prsnog koša i broj tumora.

Određivanje gradusa i stadija tumora

Određivanje gradusa tumora se temelji na histološkom ispitivanju tkiva uzetog tijekom biopsije.

Određivanje stadija tumora se temelji na TNM (tumor, čvor, metastaze) klasifikaciji (vidi tablicu). Kako su klinički pregledi i slikovne metode slabo osjetljive metode za proširenost bolesti na limfne čvorove, stadij tumora se određuje tijekom operacije, kada se mogu pregledati i regionalni limfni čvorovi. Međutim, ako pacijenti ima palpabilne abnormalne aksilarne čvorove, može se učiniti preoperativna ultrazvukom vođena aspiracija iglom ili biopsija

• Ako su rezultati pozitivni, aksilarne limfne čvorove obično se uklanja tijekom definitivnog kirurškog zahvata.

• Ako su rezultati negativni, može se učiniti manje agresivni postupak, biopsija sentinel limfnog čvora.

Prognoza

Dugoročna prognoza ovisi o stadiju tumora. Stanje limfnih čvorova (uključujući broj i lokaciju čvorova) bez znakova tumora povezano je s boljim sveukupnim preživljenjem, te je ono najbolji prognostički čimbenik.

Petogodišnja stopa preživljavanja (prema National Cancer Institute-a Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program) ovisi o stadiju raka:

• Lokalizirani (ograničeno na primarnoj lokaciji): 98,9%

• Regionalni (ograničeno na regionalne limfne čvorove): 85,2%

• Udaljeni (metastaze): 26,9%

• Bez određenog stadija: 53,2%

Loša prognoza je povezana sa sljedećim čimbenicima:

• Mlađa životna dob: Prognoza je lošija za pacijente s postavljenom dijagnozom raka dojke u 20-im i 30-im godinama, nego li za pacijente srednje životne dobi.

• Veći primarni tumor: Vjerojatnost zahvaćanja limfnih čvorova je veća uz veće tumore, međutim prognoza većih tumora je lošija bez obzira na status limfnih čvorova.

• Visoki tumorski gradus: Bolesnice sa slabo diferenciranim tumorima imaju lošiju prognozu.

• Nedostatak estrogenskih i progesteronskih receptora: Bolesnice s ER+ tumorima imaju nešto bolju prognozu i veću vjerojatnost povoljnog utjecaja hormonskog liječenja. Bolesnice s progesteronskim receptorima u tumoru mogu također imati bolju prognozu. Bolesnice s estrogenskim i progesteronskim receptorima na tumoru mogu imati bolju prognozu od onih koji imaju samo jedne od tih receptora, ali njihova korist još nije jasna.

• Prisutnost HER2 receptora: Kada je HER2 gen (HER2/neu [erb-b2]) pojačan, HER2 je pretjerano izražen, pojačava rast i umnožavanje stanica, te često dovodi do pojave agresivnijih tumorskih stanica. Pretjerana ekspresija HER2 je faktor rizika za lošiju prognozu; može biti povezana s visokim histološkim gradusom tumora, ER– tumorima, jačom proliferacijom, većim tumorima te stoga i s lošijom prognozom.

• Prisutnost BRCABRCA gena: Za svaki određeni stadij čini se kako bolesnice s BRCA1 genom imaju lošiju prognozu od onih sa sporadičnim tumorima, vjerojatno jer imaju veći udio karcinoma visokog gradusa, negativnih na hormonske receptore. Bolesnice s BRCA2 genom vjerojatno imaju jednaku prognozu kao i one bez gena ako tumori imaju slične osobine. Uz bilo koji od tih gena, opasnost od pojave raka u preostalom tkivu dojke je povećana (do možda čak i 40%).

Liječenje

• Kirurški zahvat

• Obično terapija zračenjem

• Sistemska terapija: Hormonska terapija, kemoterapija, ili oboje

Za više informacija o liječenju također pogledaj: NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.

Za većinu vrsta raka dojki liječenje obuhvaća operaciju, terapiju zračenjem i sistemsku terapiju. Izbor liječenja ovisi o tumoru i karakteristikama pacijenta(vidi tablicu). Preporuke za operacije se stalno razvijaju.

Kirurški zahvat:

Operacija uključuje mastektomiju ili poštednu operaciju dojke uz terapiju zračenjem.

Mastektomija je uklanjanje cijele dojke i uključuje sljedeće vrste:

• Mastektomija uz poštedu kože: Poštede se prsni mišić i dovoljno kože da pokrije ranu, takva rekonstrukcija dojke je mnogo lakša, a pošteđuju se i aksilarni limfni čvorovi

• Mastektomija uz poštedu bradavice: Isti postupak kao i za mastektomiju uz poštedu kože, ali i uz poštedu bradavice i areole

• Jednostavna mastektomija: Poštede se dijelovi prsnih mišića i aksilarni limfni čvorovi

• Modificirana radikalna mastektomija: Poštede se dijelovi prsnih mišića i uklanja neki od aksilarnih limfnih čvorova

• Radikalna mastektomija: Uklanjaju se aksilarni limfni čvorovi i prsni mišić

Radikalna mastektomija se radi rijetko, osim u slučajevima kada tumor prodire u prsni mišići.

Poštedna operacija dojke uključuje određivanje veličine tumora i njegovih rubova (na temelju veličine tumora u odnosu na volumen dojke), zatim se kirurški ukloni tumor s njegovim rubovima dobu zdravo tkivo. Različiti termini (npr. lumpektomija, široka ekscizija, kvadrantektomija) koriste se za opisivanje količine uklonjenog tkiva dojke.

U bolesnika s invazivnim karcinomom dojke stope preživljavanja i relapsa se ne razlikuju značajno između učinjene mastektomije ili poštedne operacije dojke uz terapiju zračenjem.

Stoga, u određenim slučajevima pacijentica može sama odrediti izbor liječenja. Glavna prednost poštedne operacije dojke uz terapiju zračenjem je manje opsežna operacija uz mogućnost zadržavanja dojke. U tako liječenih 15% bolesnika, kozmetički rezultati su izvrsni. Međutim, potreba za potpunim odstranjenjem tumora do u njime slobodnih rubova prevladava nad estetskim razmatranjima.

Neki liječnici koriste preoperativnu kemoterapiju kako bi se tumor smanjio prije njegova uklanjanja i primjenjuju terapiju zračenjem; tako neki pacijenti kojima bi mastektomija bila potrebna mogu imati poštednu operaciju dojke. Rani podatci ukazuju kako ovaj pristup ne utječe na preživljavanje.

Procjena limfnih čvorova

Tijekom mastektomije i poštedne operacije dojke provjeravaju se aksilarni limfni čvorovi. Metode su:

• Disekcija aksilarnih limfnih čvorova (ALND)

• Biopsija sentinel limfnog čvora (SLNB)

ALND je prilično opsežna procedura koja uključuje uklanjanje što više aksilarnih limfnih čvorova; nuspojave poput limfedema su česti. Većina liječnika prvo napravi SLNB, osim u slučaju kada se biopsijom klinički sumnjivih čvorova otkrije karcinom; rizik od razvoja limfedema je manji nego kod SLNB. Redovito korištenje ALND nije opravdano, jer je glavna vrijednost uklanjanje limfnih čvorova dijagnostička a ne terapijska, dok SLNB ima ≥ 95% osjetljivost za proširenost bolesti na aksilarne čvorove.

Za SLNB, plava boja i / ili radioaktivni koloid se ubrizgava oko dojke, a gama proba (a kada se koristi boja izravnim pregledom) se koristi za lociranje čvorova u koje se koloid drenira. Čvorovi koji su prvi primili obilježivače smatraju se da će najvjerojatnije prvi primiti i metastatske stanice, pa se stoga nazivaju stražarski (sentinel) limfni čvorovi.

Ako bilo koji od sentinel limfnih čvorova sadrži stanice raka, ALND može biti potrebna na temelju brojnih faktora kao što su:

• Stadij tumora

• Status hormonskih-receptora

• Broj zahvaćenih limfnih čvorova

• Ekstranodalno proširenje

• Značajke pacijenta (1)

Neki kirurzi rade analizu smrznutog dijela tijekom mastektomije uz SLNB, te učine ALND uz dobivenu prethodnu suglasnost u slučaju da su čvorovi pozitivni; drugi čekaju standardne rezultate patološke analize i tek u drugom aktu učine ALND ako je potrebno. Analiza smrznutih dijelova se ne izvodi rutinski nakon lumpektomije.

Smanjena limfna drenaža se često pojavljuje na ipsilateralnoj ruci nakon uklanjanja aksilarnih limfnih čvorova (ALND ili SLNB) ili terapije zračenjem, što ponekad dovodi do značajnog oticanja ruke radi limfedema. Opseg učinka je oštro proporcionalna broju odstranjenih čvorova, dok SLNB uzrokuje manje limfedema nego ALND. Doživotni rizik od razvoja limfedema nakon ALND je oko 25%. Međutim, čak i uz SLNB postoji 6% doživotni rizik od razvoja limfedema. Kako bi se smanjio rizik od limfedema, liječnici obično izbjegavaju primjene IV infuzija na zahvaćenoj strani. Vrlo je važno nošenje kompresivnih steznika i sprječavanje infekcije zahvaćenog ekstremiteta (npr nošenjem rukavica tijekom rada u vrtu). Ponekad se preporučuje izbjegavanje mjerenja tlaka i vađenja krvi na zahvaćenom ekstremitetu, iako nema čvrstih dokaza.

Ako se razvije limfedem mora ga liječiti posebno obučeni terapeut. Posebne masažne tehnike koje se koriste jednom do dva puta dnevno mogu pomoći drenirati tekućinu iz zastojnih područja prema funkcionalnoj limfnoj drenaži; elastični zavoj primjenjuje se odmah nakon ručne drenaže, a pacijenti bi trebali svakodnevno vježbati kako je propisano. Nakon povlačenja limfedema, obično za 1 do 4 tjedna, pacijentice moraju doživotno i svakodnevno provoditi fizikalnu terapiju, a noću stavljati elastični zavoj na zahvaćenu ruku.

Rekonstruktivni zahvati

Rekonstruktivni zahvati uključuju sljedeće:

• Protetske rekonstrukcije: Postavljanje silikonskog implantata ili proteza punjenim fiziološkom otopinom, ponekad nakon korištenja ekspandera tkiva.

• Autologna rekonstrukcija: Prijenos režnja mišića koje je i dalje povezano s regijom od kuda se uzima (režanj s mišića leđa, stražnjice ili trbuha) ili pak prijenos slobodnog režnja mišića

Rekonstrukcija dojke se može obaviti tijekom prvobitne mastektomije ili poštedne operacije dojke ili pak kasnije kao odvojeni postupak. Trajanje operacije ovisi o želji pacijenta, kao i o potrebi za adjuvantnom terapijom kao što je zračenje. Međutim, radijacijska terapija ograničava vrstu rekonstruktivne kirurgije koja se može obaviti. Stoga se preporučuje savjetovanje s plastičnim kirurgom u ranoj fazi planiranja liječenja. Prednosti rekonstrukcije dojke su poboljšanje mentalnog zdravlja u pacijenata koji imaju mastektomiju. Nedostaci su kirurške komplikacije i mogući dugoročni štetni učinci implantata.

Rano savjetovanje s plastičnim kirurgom također treba razmotriti kada se radi lumpektomija (posebno donjeg dijela dojke ili gornjeg unutarnjeg kvadranta). Najbolji kandidati za onkoplastičnu kirurgiju (koja objedinjuje uklanjanje tumora i rekonstrukciju dojke) su pacijenti sa spuštenim (visećim) dojkama. Kontralateralna mastopeksija (podizanje grudi) može poboljšati simetriju.

Radioterapija

Terapija zračenjem je indicirana nakon mastektomije u prisutnosti jednog od navedenog:

• Primarni tumor je ≥ 5 cm.

• Zahvaćeno je ≥ 4 aksilarna limfna čvora.

Zračenje nakon mastektomije značajno smanjuje incidenciju lokalnih recidiva u stijenci prsnog koša i u regionalnim limfnim čvorovima, te povećava sveukupno preživljenje.

Zračenje nakon poštedne operacije dojke značajno smanjuje incidenciju lokalnih recidiva u stijenci prsnog koša i u regionalnim limfnim čvorovima, te može poboljšati sveukupno preživljenje. Međutim, ako su pacijenti > 70 i imaju rani rak dojke koji je ER+, primanje radioterapije na područje lumpektomije i terapije tamoksifenom možda nije potrebno; primanje radioterapije ne smanjuje značajno stopu mastektomija zbog lokalnog recidiva ili udaljenih metastaza, niti povećava stopu preživljavanja (2).

Nepoželjni učinci zračenja (npr. umor, promjene na koži) su obično prolazni i blagi. Kasni nepoželjni učinci (npr. limfedem, oštećenje brahijalnog pleksusa, radijacijski pneumonitis, oštećenje rebra, sekundarni tumori, kardiotoksičnost) su rjeđi.

Kako bi poboljšali radijacijsku terapiju, istraživači proučavaju nekoliko novih postupaka. Mnogi od tih postupaka imaju za cilj preciznije usmjeriti zračenje na tumor i poštedjeti ostatak dojke od djelovanja zračenja.

Adjuvantno sistemsko liječenje

(Vidi također NCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)

Bolesnice s LCIS–om se liječe svakodnevnom primjenom tamoksifena. Za žene u postmenopauzi, primjenjuje se raloksifen, dok je inhibitor aromataze drugi izbor.

Kod pacijenata s invazivnim karcinomom, kemoterapija se obično započinje ubrzo nakon operacije. Ako sustavna kemoterapija nije potrebna (vidi niže), obično se započinje hormonalna terapija ubrzo nakon operacije uz terapiju zračenjem koja se primjenjuje godinama. Ove terapije služe odgađanju ili sprječavanju recidiva u gotovo svih bolesnika i produženju stope preživljavanja u nekih bolesnika. Međutim, neki stručnjaci smatraju kako ovakva vrsta liječenja nije nužna kod većine malih tumora (<0.5 do 1 cm) ako limfni čvorovi nisu zahvaćeni (posebice u žena u postmenopauzi) jer je prognoza već ionako izvrsna. Ako su tumori > 5 cm, adjuvantna sistemska terapija može se započeti prije operacije.

Relativno smanjenje opasnosti od recidiva i smrti povezano s kemoterapijom ili hormonskom terapijom je jednako bez obzira na kliničko–patološki stadij raka. Stoga je apsolutni povoljni utjecaj veći u bolesnica s većom opasnošću od recidiva ili smrti (odnosno, 20%– tno smanjenje relativnog rizika smanjuje 10%–tnu stopu recidiva na 8% ali 50%–tnu stopu na 40%). Adjuvantna kemoterapija smanjuje godišnji omjer smrtnih ishoda (relativni rizik) u prosjeku za 25 do 35% za žene u premenopauzi; dok za pacijentice u postmenopauzi, smanjenje je oko polovice od navedenog (9-19%), i apsolutni doprinos za preživljavanje od 10 god je mnogo manji.

Bolesnice u postmenopauzi s ER–tumorima imaju najveću korist od adjuvantne kemoterapije(vidi tablicu). Prediktivna genomska testiranja raka dojke primarno se sve više koriste za stratifikaciju rizika u bolesnica i utvrđivanje indikacije za primjenu kombinacije kemoterapije ili zasebne hormonske terapije. Uobičajeni prognostički testovi uključuju:

• Test ekspresije recidiva na 21-genu (na temelju Oncotype DX ™)

• Amsterdam profil 70-gena (MammaPrint®)

• Test rizika pojave recidiva na 50-gena PAM50 analiza)

U SAD-u gotovo 50% žena s rakom dojke ima ER + / PR + / HER- rak dojke s negativnim aksilarnim čvorovima. Kod tih žena, nizak ili srednji rezultat na testu recidiva 21 gena predviđa slične stope preživljavanja među ženama koje su primale kemoendokrinu terapiju i samo endokrinu terapiju. Stoga, u ovoj podskupini žena s rakom dojke, neoadjuvantna kemoterapija možda neće biti potrebna.

Kombinacija više kemoterapija su učinkovitije od jednog lijeka. Režim gustog doziranja kroz period 4 do 6 mjeseci su poželjni; vrijeme između doza je kraće nego u režimima standardnom dozom. Postoje mnogi režimi: učestalo se koristi ACT (doksorubicin plus ciklofosfamid nakon čega slijedi paklitaksel). Akutni nepoželjni učinci ovise o režimu no obično obuhvaćaju mučninu, povraćanje, upalu sluznica, zamor, alopeciju, mijelosupresiju, kardiotoksičnost i trombocitopeniju. Faktori rasta koji stimuliraju koštanu srž (npr filgrastim, pegfilgrastim) se obično koriste kako bi se smanjila opasnost od povišene tjelesne temperature i infekcije zbog kemoterapije. Dugoročne nuspojave su rijetke kod većine režima; rijetka je smrt zbog infekcije ili krvarenja (< 0.2%).

Kemoterapija visokim dozama uz presađivanje koštane srži ili matičnih stanica ne pruža nikakve terapijske prednosti pred standardnim liječenjem, te ih ne bi trebalo rabiti.

Ako tumori prekomjerno izražavaju HER2 (HER2+), mogu se koristiti anti-HER2 lijekovi (trastuzumab, pertuzumab). Dodavanje humaniziranog monoklonskog antitijela trastuzumab kemoterapiji pruža značajnu prednost. Terapija trastuzumabom obično se nastavlja jednu godinu, iako je optimalno trajanje liječenja nepoznato. Ako su zahvaćeni limfni čvorovi, dodavanje pertuzumaba trastuzumabu poboljšava preživljavanje bez bolesti. Ozbiljan potencijalni štetni učinak oba anti HER-2 lijeka je smanjena srčana ejekcijska frakcija.

Korist hormonske terapije (npr. tamoksifen, raloksifen, inhibitori aromataze) ovisi o ekspresiji estrogenskih i progesteronskih receptora; korist je

• Najveća kada tumori imaju izražene estrogenske i progesteronske receptore

• Gotovo jednako velika kada imaju samo estrogenske receptore

• Minimalna kada imaju samo progesteronske receptore

• Odsutna kada uopće nemaju receptore

U bolesnica s ER+ tumorima, osobito onima niskog rizika, hormonsko se liječenje može primijeniti umjesto kemoterapije.

• Tamoksifen: kompetitivno se veže za estrogenske receptore. Adjuvantna primjena tamoksifena tijekom 5 godina smanjuje godišnju vjerojatnost smrti za oko 25% u premenopauzalnih i postmenopauzalnih žena bez obzira na zahvaćanje aksilarnih limfnih čvorova; liječenje koje traje 2 godine nije toliko učinkovito. Ako tumori imaju estrogenske receptore, liječenje koje traje 10 godina produžuje preživljavanje i smanjuje rizik od relapsa u usporedbi s petogodišnjim liječenjem. Tamoksifen može izazvati ili pogoršati simptome postmenopauze, no smanjuje incidenciju raka dojke na suprotnoj strani i smanjuje serumski kolesterol. Tamoksifen povećava gustoću kosti kod žena u postmenopauzi i može smanjiti rizik od prijeloma i ishemijske bolesti srca. Međutim, znatno povećava rizik od razvoja karcinoma endometrija; u žena u postmenopauzi nakon 5 godina njegova korištenja učestalost je 1%. Stoga, ako takve žene imaju točkasto ili obilnije krvarenje, treba ih obraditi za rak endometrija. Bez obzira na to, poboljšano preživljavanje u žena s rakom dojke uvelike nadilazi rizik od smrti uzrokovane rakom endometrija. Rizik od tromboembolije također je povećan.

• Inhibitori aromataze (anastrozol, eksemestan, letrozol) blokiraju periferno stvaranje estrogena u žena koje su u postmenopauzi. Učinkovitiji od tamoksifena, inhibitori aromataze postaju poželjni za liječenje u karcinoma s pozitivnim hormon receptorima u ranoj fazi u pacijentica koje su u menopauzi. Letrozol se može rabiti u postmenopauzalnih žena koje su završile terapiju tamoksifenom. Optimalno trajanje terapije inhibitorima aromataze je nepouzdano. Nedavno ispitivanje pokazalo je da je duža primjena terapije, do 10 godina, rezultirala nižom stopom recidiva raka dojke i višom stopom preživljavanja bez bolesti. Nije bilo promjena u ukupnom preživljavanju (i viša stopa fraktura i osteoporoze) u bolesnika liječenih tijekom dužeg vremena.

Raloksifen, iako je indiciran za prevenciju, nije indiciran za liječenje.

Metastatska bolest:

Svaka naznaka metastaza trebala bi potaknuti žurnu obradu. Liječenje metastaza povećava medijan preživljenja od 6 mjeseci ili duže. Ovi tretmani (npr. kemoterapija), iako relativno toksična, može ublažiti simptome i poboljšati kvalitetu života. Iako odluka o podvrgavanju liječenju je isključivo osobna.

Izbor terapije ovisi o sljedećim čimbenicima:

• Status tumora ovisno o izraženosti hormonskih receptora

• Duljina intervala bez bolesti, remisije (od otpusta do pojave metastaza)

• Količini zahvaćenih sijela i organa metastazama

• U kojoj je pacijentica fazi menstruacijskog ciklusa (premenopauza, postmenopauza)

Sistemska hormonska terapija ili kemoterapija se obično koristi za liječenje simptomatske metastatske bolesti. Bolesnice s metastazama na više sijela, a izvan CNS–a u početku bi trebalo liječiti sistemski. Nema dokaza kako liječenje asimptomatskih metastaza značajno produljuje preživljenje, a može pogoršati kvalitetu života.

Hormonska terapija je poželjnija od kemoterapije kod pacijentica s jednim od sljedećeg:

• ER + tumori

• Intervali remisije > 2 god

• Bolest koja nije odmah po život opasna

U žena u premenopauzi, tamoksifen je često prvi izbor. Kirurško odstranjenje jajnika, terapija zračenjem i primjena agonista hormona oslobađanja LH (npr. buserelina, goserelina, leuprolida) predstavljaju razumnu alternativu. Neki stručnjaci kombiniraju odstranjenje jajnika s liječenjem tamoksifenom ili inhibitorima aromataze. Kod žena u postmenopauzi, inhibitore aromataze se sve više koristi kao primarna hormonska terapija. Ako rak u početku odgovara na hormonsku terapiju, no nakon nekoliko mjeseci ili godina napreduje, mogu se rabiti dodatni oblici hormonskog liječenja (npr. progestin, antiestrigen) sve dok ima bilo kakvog terapijskog odgovora.

Najučinkovitiji citotoksični lijekovi za metastatski rak dojke su kapecitabin, doksorubicin (uključujući i njegov liposomski pripravak), gemcitabin, taksani paklitaksel i dodetaksel i vinorelbin. Stope odgovora na kombinaciju lijekova su veće od onih na pojedinačni lijek, no preživljenje se ne produljuje, a toksičnost se povećava. Stoga, neki onkolozi rabe pojedinačne lijekove jedan za drugim.

Kod tumora s izraženim HER2, trastuzumab je učinkovit u liječenju i nadziranju visceralnih metastaza. Rabi se samostalno ili u kombinaciji s hormonskom terapijom, kemoterapijom ili pertuzumabom. Trastuzumab u kombinaciji s kemoterapijom i pertuzumabom usporava rast HER2-pozitivnog metastatskog raka dojke i povećava preživljavanje više nego trastuzumab u kombinaciji s kemoterapijom (3).

Lapatinib je sve više u upotrebi. Njegova uloga se još istražuje.

Sama terapija zračenjem se može rabiti za liječenje pojedinačnih, simptomatskih promjena na kostima ili lokalnih kožnih recidiva koji nisu pogodni za kirurško odstranjenje. Liječenje zračenjem je najučinkovitije za liječenje moždanih metastaza, čime se ponekad postiže dugotrajna kontrola.

Palijativna mastektomija je ponekad opcija za pacijente sa stabilnim metastatskim karcinomom dojke.

IV bisfosfonati (npr pamidronat zoledronat) smanjuju bol u kostima, gubitak kostiju i sprječavaju ili odgađaju skeletne komplikacije kod metastaza na kostima. Oko 10% bolesnica s metastazama u kostima na kraju razviju hiperkalcijemiju, koja se može liječiti IV primjenom bifosfonata.

Problematika umirućeg pacijenta:

Za pacijente s rakom dojke koji je metastazirao, kvaliteta života se može pogoršati, a šanse za produljenje života daljnjim liječenjem su male. Palijativna skrb s vremenom može postati od većeg značaja nego produljenje života.

Bol koju uzrokuje tumor može se adekvatno kontrolirati odgovarajućim lijekovima, uključujući opioidne analgetike. Ostali simptomi (npr zatvor, otežano disanje, mučnina) također trebaju biti liječeni.

Potrebno je ponuditi mogućnost psihološkog i duhovnog savjetovanja.

Bolesnike s metastatskim rakom dojke treba poticati da ažuriraju najnovije promjene, te unaprijed pripremiti smjernice, što uključuje vrstu skrbi koju pacijent želi u slučaju da više nije u stanju donositi takve odluke.

Literatura

• 1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al: Aksilarna disekcija u odnosu bez aksilarne disekcije kod žena s invazivnim rakom dojke i metastazama u sentinel čvoru: randomizirano kliničko ispitivanje. JAMAJAMA 305(6):569-575, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.90.

• 2. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et alLumpektomija plus tamoksifen sa ili bez zračenja u žena starosti 70 godina ili starije s ranim rakom dojke. N Engl J Med 351 (10):971-977, 2004.

• 3. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et alPertuzumab, trastuzumab i docetaksel u HER2-pozitivnom metastatskom raku dojke. N Engl J Med 372 (8):724-734, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1413513.

Prevencija

Kemoprevencija s tamoksifenom ili raloksifenom može biti indicirana za žene sa sljedećim:

• Životna dob > 35 i prethodna LCIS ili atipična duktalna ili lobularna hiperplazija

• Prisutnost visokorizične mutacije (npr, BRCA1 ili BRCA2 mutacije, Li-Fraumeni sindrom)

• Životna dob od 35 do 59 god i petogodišnji rizik od razvoja raka dojke > 1,66%, temelji se na multivarijabilnom Gail modelu koji uključuje trenutnu životnu dob, dob nastupanja menarhe, dob kod prvog porođaja živog dijeteta, broj najbližih krvnih srodnika s rakom dojke i rezultati prethodnih biopsija dojke.

Računalni program za izračunavanje rizika od raka dojke za Gail model je dostupan iz National Cancer Institute (NCI) na 1-800-4CANCER i na NCI web stranici NCI web site. Preporuke U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) za kemoprevenciju raka dojke su dostupni na USPSTF web straniciUSPSTF web site.

Bolesnice trebaju biti informirane o rizicima prije početka kemoprevencije.

Rizici tamoxifena uključuju:

• Tumor maternice

• Tromboembolijske komplikacije

• Katarakta

• Mogućnost moždanog udara

Rizici su veći za starije žene.

Čini se da je Raloxifene otprilike jednako učinkovit kao tamoksifen kod žena u postmenopauzi i da ima manji rizik od razvoja raka maternice, tromboembolijskih komplikacija i katarakte. Raloksifen, kao i tamoksifen, također može povećati gustoću kostiju. Raloksifen treba uzeti u obzir kao alternativu tamoksifenu za kemoprevenciju u žena u postmenopauzi.

Ključne točke

• Rak dojke je drugi vodeći uzrok smrti od raka u žena; kumulativni rizik od razvoja raka dojke do 95 godine života je 12%.

• Čimbenici koji uvelike povećavaju rizik uključuju rak dojke u bliskih srodnika (osobito ako je prisutna genska mutacija BRCA), atipična duktalna ili lobularna hiperplazija, lobularni karcinom in situ i značajna izloženost prsnog koša terapiji zračenjem prije 30-te godine života.

• Probir žena za rak dojke uključuje klinički pregled dojki, mamografiju (s početkom u dobi od 50 godina, a često u dobi i od 40) i za žene s visokim rizikom, MRI.

• Čimbenici koje ukazuju na lošiju prognozu uključuju mlađu životnu dob, nedostatak estrogenskih i progesteronskih receptora, te prisutnost HER2 proteina ili BRCA gena.

• Za većinu žena, liječenje zahtijeva kirurško uklanjanje tumora, uzimanje uzoraka limfnih čvorova, sistemsku terapiju (hormonsku terapiju ili kemoterapiju) i terapiju zračenjem.

• Potrebno je liječenje hormonskom terapijom (npr tamoksifen, inhibitor aromataze) ako tumor ima hormonske receptore.

• Teba uzeti u obzir i liječenje metastatske bolesti radi ublažavanja simptoma (npr s kemoterapijom, hormonskom terapijom ili, za koštane metastaze, terapijom zračenjem ili bisfosfonatima), iako se stopa preživljavanja vjerojatno neće povećati.

• Treba uzeti u obzir kemoprevenciju tamoksifenom ili raloksifenom za žene s visokim rizikom.

Više informacija

• NCCN Clinical Practice Guideline: Breast CancerNCCN Clinical Practice Guideline: Breast Cancer

• U. S. Preventive Services Task Force: Breast Cancer: Medications for Risk ReductionU. S. Preventive Services Task Force: Breast Cancer: Medications for Risk Reduction

• National Cancer InstituteNational Cancer Institute: Breast Cancer