Bronhiolitis

    Autor: Rajeev Bhatia, MD
    Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
    Prijevod: doc. dr. sc. Iva Mihatov Štefanović, dr. med.

    Bronhiolitis je akutna virusna infekcija donjeg dišnog sustava koja se javlja u djece <24 mj., a manifestira se respiratornim distresom, sipnjom i krepitacijama. Dijagnoza se inicijalno postavlja na temelju kliničke slike i epidemiološke situacije; primarni uzročnik, respiratorni sincicijski virus se može dokazati brzim testom. Liječenje je suportivno i uključuje primjenu O2 i hidraciju. Prognoza je općenito izvrsna, no u nekih se bolesnika razvija apneja ili respiratorna insuficijencija.

    Bronhiolitis se često pojavljuje epidemijski i to pretežno u djece <24 mj., a vršna incidencija je u djece dobi između 2 mjeseca i 6 mjeseci. Godišnja incidencija u 1. godini života iznosi oko 11 slučajeva/100 djece. Većina slučajeva javlja se između studenog i travnja, s vršnom incidencijom u siječnju i veljači.

    Etiologija

    Većinu slučajeva uzrokuje

    rjeđi uzročnici su virusi gripe A i B, parainfluence 1 i 2, metapneumovirus, adenovirusi i Mycoplasma pneumoniae.

    Patofiziologija

    Virus se širi iz gornjeg dišnog sustava na srednje i male bronhe i bronhiole, izazivajući nekrozu epitela čime započinje upalni odgovor. Razvoj edema i eksudata dovodi do djelomične opstrukcije, koja je najizraženija u ekspiriju te dovodi do zarobljavanja zraka u alveolama. Potpuna opstrukcija i apsorpcija zarobljenog zraka može dovesti do brojnih područja atelektaza, što se može pogoršati udisanjem visoke koncentracije kisika.

    Simptomi i znakovi

    Bolesno dijete u pravilu ima simptome infekcije gornjeg dišnog sustava, postupno se razvija respiratorni distres obilježen tahipnejom, respiratornim retrakcijama i sipnjom ili suhim kašljem. Mala dojenčad (mlađa od 2 mjeseca) i nedonoščad mogu inicijalno imati opetovane napade apneje, a nakon prestanka apneje se, kroz 24 do 48h, jave tipični znakovi i simptomi bronhiolitisa. Znakovi distresa su perioralna cijanoza, sve jače respiratorne retrakcije i čujna sipnja. Vrućica je česta, ali nije uvijek prisutna. Djeca su u početku dobrog općeg stanja i bez znakova respiratornog distresa, usprkos tahipneji i respiratornim retrakcijama, no s napredovanjem bolesti mogu postati letargična. Hipoksemija se u pravilu javlja u dojenčadi s težom kliničkom slikom.

    Zbog povraćanja i smanjenog unosa hrane na usta može doći do dehidracije. Sa zamorom, disanje može postati sve pliće i neučinkovitije, dovodeći do respiratorne acidoze. Auskultacijom se čuje sipnja, produljen ekspirij i često krepitacije. Mnoga djeca imaju popratnu upalu srednjeg uha.

    Dijagnoza

    • Klinička procjena

    • Pulsna oksimetrija

    • Rtg prsnog koša u težim slučajevima

    • Brzi test za dokazivanje RSV antigena iz nosnog ispirka ili aspirata za teško bolesnu djecu

    Na dijagnozu se posumnja na osnovi anamneze, fizikalnog pregleda i pojave bolesti u sklopu epidemije. Simptome slične bronhiolitisu mogu imati djeca s egzacerbacijom astme kojoj često prethodi virusna respiratorna infekcija, no vjerojatniji je uzrok simptoma u djeteta starijeg od 18. mj., osobito ako je ono već prethodno imalo epizode sipnje ili je pozitivna obiteljska anamneza na astmu. Želučani refluks s aspiracijom želučanog sadržaja također može uzrokovati kliničku sliku bronhiolitisa; ponavljajuće epizode u dojenčeta mogu uputiti na ovu dijagnozu. Aspiracija stranog tijela ponekad izaziva sipnju pa je treba uzeti u obzir ako su se simptomi pojavili naglo a bez znakova infekcije gornjeg dišnog sustava. Zatajenje srca povezano s lijevo desnim pretokom koje se manifestira u dobi od 2 do 3 mj se također može zamijeniti s bronhiolitisom.

    Bolesnicima u kojih se sumnja na bronhiolitis treba učiniti pulsnu oksimetriju radi procjene oksigenacije. Kod blagih slučajeva s normalnom razinom O2 nisu potrebne dodatne pretrage, no u slučajevima hipoksemije i teškog respiratornog distresa, dijagnozu podupire RTG nalaz koji tipično pokazuje hiperinflaciju, potisnuti ošit i naglašeni hilarni crtež. Zbog atelektaze, kao i zbog pneumonije izazvane RSV–om, koja je relativno česta u djece s RSV bronhiolitisom, mogu postojati infiltrati.

    Brzi test na RSV iz nosnog ispirka ili aspirata ima dijagnostičku vrijednost, ali u pravilu ga nije uvijek potrebno raditi; treba ga sačuvati za bolesnike s težom kliničkom slikom koji zahtijevaju hospitalizaciju. Druge laboratorijske pretrage su nespecifične i nisu rutinski indicirane; oko dvije trećine djece ima ukupni broj leukocita od 10.000 do 15.000 /μL. Većina u DKS ima 50 do 75% limfocita.

    Prognoza

    Prognoza je izvrsna. Većina djece se oporavi kroz 3 do 5 dana bez posljedica, iako sipnja i kašalj mogu trajati od 2 do 4 tjedna. Smrtnost uz adekvatnu zdravstvenu skrb iznosi< 0,1%. Sumnja se kako je u djece koja su u ranom djetinjstvu imala bronhiolitis povećana incidencija astme, ali je povezanost dvojbena i izgleda da se incidencija smanjuje s dobi djeteta.

    Liječenje

    Liječenje bronhiolitisa je potporno a većina djece se može njegovati kod kuće uz hidraciju.

    Indikacije za hospitalizaciju su progresivni respiratorni distres, loše opće stanje (npr. cijanoza, letargija, zamor), apneja u anamnezi, hipoksemija i nedovoljan peroralni unos. Srčane bolesti, imunodeficijencije ili bronhopulmonalna displazija predstavljaju opasnost za razvoj teškog oblika bolesti ili komplikacija pa u takve djece dolazi u obzir hospitalizacija.

    U hospitalizirane djece je za održanje saturacije O2 >90% obično dovoljno 30 do 40% O2 primijenjenog preko nosne kanile, šatora ili maske. Endotrahealna intubacija je indicirana kod teške opetovane apneje, hipoksemije koja ne odgovara na O2, ili retencije CO2 ili ako dijete ne može izbaciti bronhalni sekret. Terapija primjenom nosne kanile visokog protoka, kontinuiranog pozitivnog tlaka zraka (CPAP) ili oboje često se koriste kako bi se izbjegla intubacija u bolesnika kod kojih postoji rizik od respiratornog zatajenja.

    Hidracija se može održavati malim obrocima bistrih tekućina. Kod teže bolesne djece u početku tekućinu treba davati IV, a hidraciju treba procijeniti praćenjem diureze i specifične težine mokraće te određivanjem elektrolita u serumu.

    Postoje određeni dokazi kako sistemski primijenjeni kortikosteroidi mogu djelovati povoljno kada se daju u vrlo ranom stadiju bolesti ili bolesnicima čija je osnovna bolest osjetljiva na kortikosteroide (npr. bronhopulmonalna displazija, astma), no povoljan učinak u većine hospitalizirane djece nije dokazan.

    S antibioticima treba pričekati, osim u slučaju razvoja sekundarne bakterijske infekcije (rijetka posljedica).

    Bronhodilatatori nisu uvijek učinkoviti, no u određene djece može doći do kratkotrajnog poboljšanja. To osobito vrijedi za djecu koja su prethodno u fizikalnom nalazu imala sipnju (bronhoopstrukciju). Njihova primjena vjerojatno ne skraćuje trajanje hospitalizacije..

    Ribavirin, antivirusni lijek koji je in vitro djelotvoran protiv RSV, virusa influence i ospica, vjerojatno nije klinički učinkovit pa se njegova primjena ne preporučuje osim u imunosuprimirane djece s teškom RSV infekcijom; također je potencijalno toksičan za bolničko osoblje. Pokušana je primjena RSV imunoglobulina ali se pokazala neučinkovitom.

    Prevencija infekcije RSV–om pasivnom imunoprofilaksom monoklonskim protutijelima protiv RSV–a (palivizumab) smanjuje učestalost hospitalizacija ali je skupa i indicirana je ponajprije u visoko rizične djece ( indikacije i doziranje).

    Ključne točke
    Politika privatnosti