Pregled moždanog udara

Autor: Elias A. Giraldo, MD, MS
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

Moždani udar označava heterogenu grupu poremećaja koji su definirani kao iznenadni, lokalizirani poremećaj moždane cirkulacije koji izaziva neurološki ispad. Moždani udari mogu biti

Prolazni simptomi moždanog udara (obično u trajanju < 1 h) bez dokaza akutnog cerebralnog infarkta (na osnovu difuzijski mjerenog MR) nazivamo tranzitorna ishemijska ataka (TIA).

U Sjedinjenim Američkim Državama, moždani udar peti je najčešći uzrok smrtnosti i najčešći uzrok neurološke onesposobljenosti/invaliditeta u odraslih .

Moždani udari zahvaćaju arterije mozga (vidi sliku), bilo prednje cirkulacije (grane unutarnje karotidne arterije) ili stražnje cirkulacije (ogranci vertebralnih i bazilarne arterije).

Arterije mozga.

Prednja moždana arterija opskrbljuje medijalni dio frontalnog i parijetalnog režnja kao i korpus kalozum. Srednja moždana arterija opskrbljuje velike dijelove površine frontalnog, parijetalnog, temporalnog režnja. Ogranci prednje i srednje moždane arterije (lentikulostrijatalne arterije) opskrbljuju bazalne ganglije i prednji kraj kapsule interne.

Vertebralne arterije i bazilarna arterija opskrbljuju moždano deblo, mali mozak, stražnji dio moždane kore i medijalni dio temporalnog režnja. Stražnje moždane arterije polaze iz bazilarne arterije te opskrbljuju medijalni dio temporalnog režnja (uključujući i hipokampus) okcipitalne režnjeve, talamus mamilarna tjelešca i koljenasta tijela (corpora geniculata).

Prednji i stražnji krvotok anastomoziraju na bazi mozga tvoreći Willisov krug.

Čimbenici rizika:

Sljedeće su promjenjivi čimbenici koji najviše doprinose povećanom riziku od moždanog udara:

  • Arterijska hipertenzija

  • Pušenje cigareta

  • Dislipidemija

  • Šećerna bolest

  • Inzulinska rezistencija

  • Abdominalna pretilost

  • Alkoholizam

  • Nedostatak tjelesne aktivnosti

  • Dijeta visokog rizika (npr. visoke u zasićene masti, trans masti i kalorija)

  • Psihosocijalni stres (npr. depresija)

  • Bolesti srca (posebno poremećaji koji su skloni emboliji, kao što su akutni MI, infektivni endokarditis, te fibrilacije atrija)

  • Hiperkoagulabilnost (samo trombozom uzrokovan moždani udar)

  • Intrakranijalne aneurizme (samo subarahnoidno krvarenje)

  • Upotreba određenih lijekova (npr. kokain, amfetamini)

  • Vaskulitis

Nepromjenjivi čimbenici rizika uključuju sljedeće:

  • Prethodni moždani udar

  • Starija dob

  • Obiteljska povijest moždanog udara

Literatura

Simptomi i znakovi

Početni simptomi moždanog udara nastupaju iznenada. Općenito, oni su utrnulost, slabost ili paraliza suprotnih/kontralateralnih udova i lica; afazija; zbunjenost; poremećaji vida u jednom ili oba oka (npr. prolazna monokularan sljepoća); omaglica ili gubitak ravnoteže i koordinacije; i glavobolja.

Neurološki ispad (deficit) zapravo je pokazatelj koje područje mozga je zahvaćeno (vidi (vidi tablicu)). Moždani udar prednje cirkulacije obično uzrokuje jednostrane simptome. Moždani udari stražnje cirkulacije mogu uzrokovati jednostrane ili obostrane deficite te je više vjerojatno da će utjecati na svijest, pogotovo kada je zahvaćena bazilarna arterija.

Izabrani sindromi moždanog udara

Simptomi i znakovi

Sindrom

*Ipsilateralni gubitak osjeta na licu ili motorička slabost uz kontralateralnu hemianesteziju ili hemiparezu znak je lezije ponsa ili produžene moždine .

Kontralateralna hemipareza (najviše izražena u nozi), inkontinencija urina, apatija, smetenost, slabo rasuđivanje, refleks hvatanja, apraksija hoda

Prednja moždana arterija (neuobičajeno)

Kontralateralna hemipareza (najviše zahvaćena ruka i lice) dizartrija, hemihipoestezija, kontralateralna homonimna hemianopsija, afazija (ako je zahvaćena dominantna hemisfera) ili apraksija i osjetni neglekt (ako je pogođena nedominantna hemisfera)

Srednja moždana arterija (često)

Kontralateralna homonimna hemianopsija, jednostrana kortikalna sljepoća, gubitak pamćenja, jednostrana pareza 3. moždanog živca (n. oculomotorius), hemibalizam

Stražnja moždana arterija

Monokularan gubitak vida (slijepilo)

Oftalmična arterija (grana unutarnje karotidne arterije)

Unilateralni ili bilateralni deficiti kranijalnih živaca (npr. nistagmus, vrtoglavica, disfagija, dizartrija, dvoslike, sljepoća), trunkalna ili ataksija uda, spastična pareza, ukriženi senzorički i motorički deficiti*, poremećaj stanja svijesti, komu i smrt (ako potpuna okluzija bazilarne arterije), tahikardija, labilni krvni tlak

Vertebrobazilarni sliv

Odsustvo kortikalnih deficita i jedno od sljedećeg:

  • Čista motorna hemipareza

  • Čista osjetna hemianestezija

  • Ataktična hemipareza

  • Sindrom dizartrija - nespretna ruka

Lakunarni infarkti

Sustavne ili autonomni poremećaji (npr. arterijska hipertenzija, vrućica) povremeno se pojavljuju.

Ostale manifestacije, a ne neurološki deficiti, često upućuju na vrstu moždanog udara. Na primjer,

Komplikacije:

Komplikacije moždanog udara mogu uključivati probleme sa spavanjem, zbunjenost, depresiju, inkontinenciju, atelektazu, upalu pluća i smetnje gutanja, što može dovesti do aspiracije, dehidracije ili pothranjenosti. Nepokretnost može dovesti do tromboembolija, dekondicioniranja, sarkopenije, IMS, dekubitusa i kontraktura.

Svakodnevno funkcioniranje (uključujući i sposobnost da hoda, vidjeti, osjetiti, pamtiti, misliti i govoriti) može biti smanjeno.

Obrada

Cilj obrade je utvrditi sljedeće:

  • Da li je moždani udar nastupio

  • Da li je moždani udar ishemijski ili hemoragijski

  • Da li je potrebno hitno liječenje

  • Koje su najbolje strategije za sprečavanje moždanog udara

  • Da li i kako vršiti rehabilitaciju

Sumnja na moždani udar se postavlja ako pacijenti ima nešto od sljedećeg:

  • Nagli neurološki deficit sukladan oštećenju parenhima mozga u određenom opskrbnom arterijskom području mozga

  • Posebno iznenadna, jaka glavobolja

  • Iznenadna, neobjašnjiva koma

  • Nagli poremećaj stanja svijesti

Glukoza se mjeri uz krevet kako bi se isključila hipoglikemija.

Ako se još sumnja na moždani udar hitni neuroimaging je potreban kako bi razlikovali hemoragijski od ishemijskog moždanog udara i otkrili znakove povećanog intrakranijalnog tlaka. CT je osjetljiv na intrakranijsku krvi, ali može biti normalan ili pokazivati samo suptilne promjene tijekom prvih sati simptome nakon moždanog udara u prednjoj cirkulaciji. CT može propusti neke male moždane udare stražnje cirkulacije. MRI je osjetljiv na intrakranijsku krvi i može otkriti znakove ishemijskog moždanog udara propuštenog CT-om, ali CT se obično može obaviti puno brže. Ako CT ne potvrđuje kliničku sumnju na moždani udar, difuzijski MRI obično može otkriti ishemijski moždani udar.

Ako je svijest je poremećena uz odsutne ili dvosmislene lateralizirajuće znakove, dalja ispitivanja se rade za provjeru drugi uzroka.

Nakon što je moždani udar identificiran kao ishemijski ili hemoragijski, potrebno je učiniti dodatne pretrage kako bi se utvrdilo uzrok. Pacijenti se obrađuju za prateće sistemske poremećaje (npr. upala, dehidracija, hipoksija, hiperglikemija, hipertenzija). Pacijenti se ispituju o depresiji, koja se obično javlja nakon moždanog udara. Tim za disfagiju ocjenjuje gutanje; ponekad je potrebno učiniti akt gutanja s barijem.

Liječenje

  • Stabilizacija

  • Reperfuzijska terapija za neke ishemijske moždane udare

  • Suportivne mjere i liječenje komplikacija

  • Strategije za sprečavanje budućih moždanih udara

Stabilizacija može zahtijevati prethodnu kompletnu evaluacija stanja. Koma (npr. Glasgow Coma Score ≤ 8) može zahtijevati održavanje dišnih putova. Ako se sumnja na porast intrakranijalnog tlaka, potrebno je monitoring intrakranijskog tlaka te po potrebi pristupiti terapiji koja će smanjiti edem mozga.

Specifično liječenje ovisi o vrsti moždanog udara. Oni mogu uključivati reperfuzijsku terapiju (primjerice, rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, tromboliza, mehanička trombektomija) za neke ishemijske moždane udare.

Pružanje njege, ispravljajući pratećih abnormalnosti (npr, vrućica, hipoksija, dehidracija, hiperglikemija, ponekad hipertenzija) i sprečavanje i liječenje komplikacija su od vitalnog značaja za vrijeme akutne faze i oporavka (vidi tablicu); te mjere jasno poboljšavaju klinički ishod (1). Tijekom oporavka potrebno je spriječiti mogućnost razvoja aspiracijske pneumonije, duboke venske tromboze, IMS, dekubitusa te paziti na dovoljan unos kalorija u prehrani kod nepokretnih bolesnika. Potrebno je što ranije započeti s pasivnim izometrijskim vježbama oduzetih ekstremiteta kako bi se spriječio razvoj kontraktura te s vježbama disanja u smislu prevencije razvoja atelektaza i pneumonije.

Strategije za prevenciju i liječenje komplikacija moždanog udara

Primjena uređaja za intermitentnu vanjsku kompresiju kad su antikoagulansi kontraindicirana i pružanje čestih aktivnih i pasivnih vježba za noge

Često okretanje nepokretnih bolesnika , s posebnom pažnjom na mjesta pritiska

Pasivno pomicanje udova koji su pod rizikom od razvoja kontraktura i postavljanje u ispravni položaj, prema potrebi koristiti udlage

Osiguranje adekvatan unos tekućine i prehrana, uključujući procjenu poteškoća gutanja i pružanje prehrambene podrške prema potrebi

Davanje malih doza enoksaparina 40 mg sc dnevno ili heparin 5000 U sc svakih 12 sati, kada nije kontraindicirano, kako bi se spriječila duboka venska tromboza i plućna embolija

Poticanje rane mobilizacije (čim se vitalni znakovi normaliziraju), uz pomno praćenje

Maksimiziranje plućne funkcije (primjerice, prestanak pušenja, vježbe dubokog disanja, respiratorna terapija, mjere za sprječavanje aspiracije u bolesnika s disfagija)

Rana detekcija i liječenje infekcija, posebno upale pluća, upale mokraćnih puteva i infekcija kože

Zbrinjavanje mokraćnih tegoba u nepokretnih bolesnika , po mogućnosti bez upotrebe trajnih urinarnih katetera

Promicanje modifikacije čimbenika rizika (npr, prestanak pušenja, mršavljenje, zdrava prehrana)

Propisivanje rane rehabilitacije (npr, aktivne i pasivne vježbe)

Suosjećajno raspravljanje s pacijentom o preostalim funkcijama, prognoze za oporavak, te strategije za kompenzaciju izgubljene funkcije

Poticanje maksimalna neovisnosti tijekom rehabilitacije

Poticanje bolesnika i članova obitelji da se obratite grupama podrške za osobe s preboljelim moždanim udarom za socijalnu i psihološku podršku

Nakon moždanog udara, većini bolesnika potrebna je rehabilitacija (radna i fizikalna terapija) kako bi se postigla maksimizacija funkcionalnog oporavka. Neki trebaju dodatne terapije (npr. logopedske vježbe, ograničenje hranjenja). Za rehabilitaciju najbolji je interdisciplinarni pristup.

Depresija nakon moždanog udara može zahtijevati primjenu antidepresiva; mnogi pacijenti imaju koristi od savjetovanja.

Modificiranje čimbenika rizika kroz promjene načina života (primjerice, prestanak pušenja cigareta) i liječenje (npr. hipertenzije) može usporiti, ili spriječiti ponovni moždani udar. Druge strategije prevencije moždanog udara izabiru se na osnovi pacijentovih čimbenika rizika. Za prevenciju ishemijskog moždanog udara , strategije mogu uključivati postupke (npr. karotidna endarterektomija, postavljanje stenta), antiagregacijska terapija i antikoagulantna terapija.

Literatura

  • 1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al: Smjernice za rano liječenje bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom: smjernica za zdravstvene djelatnike iz American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 44 (3):870–947, 2013. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.

Politika privatnosti