Moždani udar označava heterogenu grupu poremećaja koji su definirani kao iznenadni, lokalizirani poremećaj moždane cirkulacije koji izaziva neurološki ispad. Moždani udari mogu biti
Prolazni simptomi moždanog udara (obično u trajanju < 1 h) bez dokaza akutnog moždanog infarkta (na osnovu difuzijskog MR) nazivamo tranzitorna ishemijska ataka (TIA).
U Sjedinjenim Američkim Državama, moždani udar peti je najčešći uzrok smrtnosti i najčešći uzrok neurološke onesposobljenosti/invaliditeta u odraslih.
Moždana cirkulacija
Moždani udari zahvaćaju arterije mozga (vidi sliku Arterije mozga), bilo prednju cirkulaciju (ogranci unutarnje karotidne arterije) ili stražnju cirkulaciju (grane vertebralnih arterija).
Arterije mozga.Prednja moždana arterija opskrbljuje medijalne dijelove frontalnog i parijetalnog režnja i corpus callosum. Srednja moždana arterija opskrbljuje velike dijelove površina frontalnog, parijetalnog i temporalnog režnja. Grane prednje i srednje moždane arterije (lentikulostrijatne arterije) opskrbljuju bazalne ganglije i prednji dio unutarnje kapsule (capsula interna). Vertebralne arterije i bazilarna arterija opskrbljuju moždano deblo, mali mozak, stražnji dio moždane kore i medijalni dio temporalnog režnja. Stražnje moždane arterije polaze iz bazilarne arterije te opskrbljuju medijalni dio temporalnog režnja (uključujući i hipokampus) okcipitalne režnjeve, talamus mamilarna tjelešca (corpora mamillaria) i koljenasta tjelešca (corpora geniculata). Prednja i stražnja cirtulacija anastomoziraju na bazi mozga tvoreći Willisov krug.  |
Čimbenici rizika:
Promjenjivi čimbenici koji najviše doprinose povećanom riziku od moždanog udara:
Nepromjenjivi čimbenici rizika uključuju sljedeće:
Prethodni moždani udar
Starija dob
Moždani udar u obitelji
Genetski čimbenici
Literatura
1. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1506930.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi moždanog udara
Početni simptomi moždanog udara nastupaju iznenada. Simptomi ovise o lokaciji infarkta (vidi sliku Regije mozga po funkcijama).
Simptomi mogu uključivati utrnulost, slabost udova i lica; afaziju; zbunjenost; poremećaje vida na jednom ili oba oka (npr. prolazna monokularna sljepoća); omaglica ili gubitak ravnoteže i koordinacije; i glavobolju.
Regije mozga po funkcijama Neurološki poremećaji koriste se za određivanje lokacije moždanog udara (vidi tablicu Odabrani sindromi moždanog udara). Moždani udar prednje cirkulacije obično uzrokuje jednostrane simptome. Moždani udari stražnje cirkulacije mogu uzrokovati jednostrane ili obostrane deficite te je više vjerojatno da će utjecati na svijest, pogotovo kada je zahvaćena bazilarna arterija.
Izabrani sindromi moždanog udaraSimptomi i znakovi | Sindrom |
* Ipsilateralni gubitak osjeta lica ili motorička slabost s hemianestezijom ili hemiparezom kontralateralnog tijela ukazuje na leziju ponsa ili produžene moždine. |
Kontralateralna hemipareza (najizraženija slabost u nozi), urinarna inkontinencija, apatija, zbunjenost, loša sposobnost prosuđivanja, mutizam, refleks hvatanja, apraksija hoda | Prednja moždana arterija |
Kontralateralna hemipareza (izraženije zahvaćena ruka i lice nego noga), dizartrija, hemianestezija, kontralateralna homonimna hemianopsija, afazija (ako je zahvaćena dominantna hemisfera) ili apraksija i osjetno zanemarivanje (ako je zahvaćena nedominantna hemisfera) | Srednja moždana arterija |
Kontralateralna homonimna hemianopsija, unilateralna kortikalna sljepoća, gubitak pamćenja, unilateralna paraliza 3. kranijalnog živca, hemibalizam | Stražnja moždana arterija |
Monokularan gubitak vida (slijepilo) | Oftalmična arterija (grana unutarnje karotidne arterije) |
Unilateralni ili bilateralni deficiti kranijalnih živaca (npr. nistagmus, vrtoglavica, disfagija, dizartrija, dvoslike, sljepoća), trunkalna ili ataksija uda, spastična pareza, ukriženi senzorički i motorički deficiti*, poremećaj stanja svijesti, komu i smrt (ako je potpuna okluzija bazilarne arterije), tahikardija, labilni krvni tlak | Vertebrobazilarni sustav |
Odsustvo kortikalnih deficita i jedno od sljedećeg: | Lakunarni infarkti |
Sustavni ili autonomni poremećaji (npr. arterijska hipertenzija, vrućica) povremeno se pojavljuju.
Ostale manifestacije, a ne neurološki deficiti, često upućuju na vrstu moždanog udara. Na primjer,
naglo nastala glavobolja obično ukazuje na subarahnoidalno krvarenje.
Poremećaj stanja svijesti praćen glavoboljom, mučninom i nagonom na povraćanje ukazuju na povećanje intrakranijalnog tlaka , koje može nastati 48–72 sata nakon masivnog ishemijskog moždanog udara ili u ranoj fazi moždanog krvarenja; može uzrokovati fatalnu hernijaciju mozga sa smrtnim ishodom.
Komplikacije:
Komplikacije moždanog udara mogu uključivati smetnje spavanjem, zbunjenost, depresiju, inkontinenciju, atelektazu, upalu pluća i smetnje gutanja, što može dovesti do aspiracije, dehidracije ili pothranjenosti. Nepokretnost može dovesti do tromboembolija, dekondicioniranja, sarkopenije, urinarnih infekcija, dekubitusa i kontraktura.
Svakodnevno funkcioniranje (uključujući i sposobnost hoda, vida, osjeta, pamćenja, mišljenja i govora) može biti smanjeno.
Obrada
Obrada moždanog udara
Cilj obrade je utvrditi sljedeće:
Je li moždani udar nastupio
Je li moždani udar ishemijski ili hemoragijski
Je li potrebno hitno liječenje
Koje su najbolje strategije za prevenciju moždanog udara
Je li potrebna i kako vršiti rehabilitaciju
Sumnja na moždani udar se postavlja ako pacijenti imaju nešto od sljedećeg:
Nagli neurološki deficit sukladan oštećenju mozga u određenom opskrbnom arterijskom području
Posebno iznenadna, jaka glavobolja
Iznenadna, neobjašnjiva koma
Nagli poremećaj stanja svijesti
Glukoza se mjeri uz krevet kako bi se isključila hipoglikemija.
Ako se još sumnja na moždani udar hitna neuroradiološka obrada je potrebna kako bi razlikovali hemoragijski od ishemijskog moždanog udara i otkrili znakove povećanog intrakranijalnog tlaka. CT je osjetljiv na intrakranijalnu krv, ali može biti uredan ili pokazivati samo suptilne promjene tijekom prvih sati simptome nakon moždanog udara u prednjoj cirkulaciji. CT može propusti neke male moždane udare stražnje cirkulacije. MRI je osjetljiv na intrakranijalnu krv i može otkriti znakove ishemijskog moždanog udara propuštenog CT-om, ali CT se obično može obaviti puno brže. Ako CT ne potvrđuje kliničku sumnju na moždani udar, difuzijski MRI obično može otkriti ishemijski moždani udar.
Slike ishemijskog moždanog udara.Subakutni ACM infarkt (CT)
Ova slika pokazuje hipodenzitet u području desne srednje moždane arterije sukladan subakutnom infarktu.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Akutni ishemijski moždani udar (MRI)
Ova MRI snimka pokazuje područje restrikcije difuzije u skladu s akutnim ishemijskim moždanim udarom u lijevo inzularno i u lijevom frontalnom režnju.
Ljubaznošću David W. Chong, MD.
Snimanje mozga nakon moždanog udara (CT)
Ovaj CT glave bez kontrasta pokazuje hiperdenznu lijevu srednju moždanu arteriju. Ovaj nalaz ukazuje na ugrušak u lijevoj srednjoj moždanoj arteriji (strelica).
Ljubaznošću David W. Chong, MD.
Ako je svijest poremećena uz odsutne ili dvosmislene lateralizirajuće znakove, dalje pretrage se rade za provjeru drugih uzroka.
Nakon što je moždani udar identificiran kao ishemijski ili hemoragijski, potrebno je učiniti dodatne pretrage kako bi se utvrdilo uzrok. Pacijenti se obrađuju za prateće sistemske poremećaje (npr. upala, dehidracija, hipoksija, hiperglikemija, hipertenzija). Pacijenti se ispituju o depresiji, koja se obično javlja nakon moždanog udara. Tim za disfagiju procjenjuje gutanje; ponekad je potrebno učiniti akt gutanja s barijem.
Intracrebralno krvarenje
Hiperdenzitet u lijevoj strani mozga na ovom nekontastnom CT-u sukladan je intracerebralnom krvarenju.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Liječenje
Pregled moždanog udara
Stabilizacija
Reperfuzijska terapija za neke ishemijske moždane udare
Suportivne mjere i liječenje komplikacija
Strategije za prevenciju budućih moždanih udara
Stabilizacija može zahtijevati prethodnu kompletnu evaluacija stanja. Koma (npr. Glasgow Coma Score ≤ 8) može zahtijevati održavanje dišnih putova. Ako se sumnja na porast intrakranijalnog tlaka, potreban je monitoring intrakranijalnog tlaka te po potrebi pristupiti terapiji koja će smanjiti edem mozga.
Specifično liječenje ovisi o vrsti moždanog udara. Oni mogu uključivati reperfuzijsku terapiju (primjerice, rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, tromboliza, mehanička trombektomija) za neke ishemijske moždane udare.
Glasgowska ljestvica kome
Pružanje potporne nege, ispravljanje koegzistirajućih abnormalnosti (npr. vrućica, hipoksija, dehidracija, hiperglikemija, ponekad arterijska hipertenzija) i prevencija i liječenje komplikacija su od vitalnog značaja tijekom akutne faze i oporavka (vidi tablicu Strategije prevencije i liječenja komplikacija moždanog udara); ovi postupci jasno poboljšavaju kliničke ishode (1). Tijekom oporavka, postupci za prevenciju aspiracije, duboke venske tromboz, urinarnih infekcija, dekubitusa i pothranjenosti mogu biti potrebni. Potrebno je što ranije započeti s pasivnim izometrijskim vježbama paraliziranih udovakako bi se spriječio razvoj kontraktura te s vježbama disanja u smislu prevencije razvoja atelektaza i pneumonije.
Strategije za prevenciju i liječenje komplikacija moždanog udaraPrimjena uređaja za intermitentnu vanjsku kompresiju kad su antikoagulansi kontraindicirana i pružanje čestih aktivnih i pasivnih vježba za noge |
Često okretanje nepokretnih pacijenata, s posebnom pozornošću na mjesta pritiska |
Pasivno pomicanje udova koji su pod rizikom od razvoja kontraktura i postavljanje u ispravni položaj, prema potrebi koristiti udlage |
Osiguranje adekvatan unos tekućine i prehrana, uključujući procjenu poteškoća gutanja i pružanje prehrambene podrške prema potrebi |
Davanje malih doza enoksaparina 40 mg supkutano svakih 24 sata ili heparin 5000 j. sc svakih 12 sati, kada nije kontraindicirano, kako bi se spriječila duboka venska tromboza i plućna embolija |
Poticanje rane mobilizacije (čim se vitalni znakovi normaliziraju), uz pomno praćenje |
Maksimiziranje plućne funkcije (primjerice, prestanak pušenja, vježbe dubokog disanja, respiratorna terapija, mjere za prevenciju aspiracije u bolesnika s disfagija) |
Rana detekcija i liječenje infekcija, posebno upale pluća, urinarnih i kožnih infekcija |
Zbrinjavanje mokraćnih tegoba u nepokretnih bolesnika , po mogućnosti bez upotrebe trajnih urinarnih katetera |
Promicanje modifikacije čimbenika rizika (npr. prestanak pušenja, mršavljenje, zdrava prehrana) |
Propisivanje rane rehabilitacije (npr. aktivne i pasivne vježbe) |
Suosjećajno raspravljanje s pacijentom o preostalim funkcijama, prognoze za oporavak, te strategije za kompenzaciju izgubljene funkcije |
Poticanje maksimalne neovisnosti tijekom rehabilitacije |
Poticanje pacijenta i članove obitelji da se obratite grupama podrške za osobe s preboljelim moždanim udarom za socijalnu i psihološku podršku |
Nakon moždanog udara, većina pacijenta zahtijeva rehabilitaciju (radnu i fizikalnu terapiju) kako bi maksimizirali funkcijski oporavak. Neki trebaju dodatne terapije (npr. logopedske vježbe, ograničenje hranjenja). Za rehabilitaciju najbolji je interdisciplinarni pristup.
Depresija nakon moždanog udara može zahtijevati primjenu antidepresiva; mnogi pacijenti imaju koristi od savjetovanja.
Modificiranje čimbenika rizika kroz promjene načina života (primjerice, prestanak pušenja cigareta) i liječenje (npr. arterijske hipertenzije) može usporiti, ili spriječiti ponovni moždani udar. Druge strategije prevencije moždanog udara izabiru se na osnovi pacijentovih čimbenika rizika. Za prevenciju ishemijskog moždanog udara , strategije mogu uključivati postupke (npr. karotidna endarterektomija, postavljanje stenta), antiagregacijska terapija i antikoagulantna terapija.
Literatura
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al: 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 49 (3):e46–e110, 2018. doi: 10.1161/STR.0000000000000158. Epub 2018 Jan 24.
Akutni ishemijski moždani udar (MRI)
Ova MRI snimka pokazuje područje ograničene difuzije u skladu s akutnim ishemijskim moždanim udarom lijevo inzularno i u lijevom frontalnom režnju.
Ljubaznošću Ji Y. Chong, MD.
Snimanje mozga nakon moždanog udara (CT)
Ovaj CT glave bez kontrasta pokazuje hiperdenznu lijevu srednju moždanu arteriju. Ovaj nalaz ukazuje na ugrušak u lijevoj srednjoj moždanoj arteriji (strelica).
Ljubaznošću Ji Y. Chong, MD.