Sjogrenov sindrom (SS) je relativno česta kronična, autoimuna, sistemska, upalna bolest nepoznatog uzroka. Karakterizira ga suhoća usta, očiju i drugih sluznica posljedično limfocitnoj infiltraciji egzokrinih žlijezda i sekundarnoj disfunkciji žlijezde. SS može zahvatiti različite egzokrine žlijezde ili druge organe. Dijagnosticira se na osnovi specifičnih kriterija koji se tiču zahvaćenosti očiju, usta i žlijezda slinovnica, uz nalaz protutijela i povremeno histopatologiju. Liječenje je uglavnom simptomatsko.

SS se najčešće javlja u žena srednje dobi. SS je klasificiran kao primarni kad nema druge povezane bolesti. U oko 30% bolesnika s drugim autoimunim bolestima, kao što je RA, SLE, sistemska skleroza, miješana bolest vezivnog tkiva, Hashimotov tireoiditis, primarna bilijarna ciroza ili kronični autoimuni hepatitis, razvije se SS, i u takvim slučajevima je klasificiran kao sekundarni. Utvrđene su i neke genetske povezanosti (npr. HLA–DR3 antigeni u bijelaca s primarnim SS).

Limfociti, većinom CD4+ T-stanice i poneki limfociti B, infiltriraju slinovnice, suzne i druge egzokrine žlijezde. T-stanice proizvode upalne citokine (npr, IL-2, interferon γ). Stanice izvodnih kanala slinovnica također proizvode citokine, koji u konačnici dovode do oštećenja sekrecijskih kanala. Atrofija sekretornog epitela suzne žlijezde uzrokuje sušenje rožnice i spojnice oka (keratokonjuktivitis sicca). Limfocitna infiltracija i intraduktalna stanična proliferacija u parotidnoj žlijezdi uzrokuju suženje lumena te u nekim slučajevima formiranje kompaktnih staničnih struktura nazvanih mioepitelni otočići; može se razviti atrofija žlijezde. Suhoća i atrofija GI sluznice i submukoze te difuzna infiltracija plazma stanica i limfocita mogu izazvati simptome (npr. disfagiju).

U početku SS obično zahvaća oči i usta, ponekad i ne oštećuje druga tkiva. Suhe oči mogu uzrokovati osjećaj pijeska/šljunka u oku. U uznapredovalim slučajevima, rožnica je ozbiljno oštećena (erozije), tračci epitela vise s površine rožnice (keratitis filiformis), a vid može biti oštećen. Smanjena salivacija (xerostomia) otežava žvakanje i gutanje, pogoduje sekundarnoj Candida kandidijazi, propadanju zuba i stvaranju kamenaca u izvodnim kanalima slinovnica. Slabi osjet okusa i mirisa. Može se razviti suhoća kože te sluznice nosa, ždrijela, grkljana, dušnica i rodnice. Suhoća dišnog sustava može uzrokovati kašalj. Može se razviti alopecija. U 33% bolesnika parotidne žlijezde su uvećane, obično tvrđe, glatke i blago osjetljive na dodir. Uvećanje može biti asimetrično, ali vrlo nesrazmjerno uvećanje jedne žlijezde može ukazivati na tumor i zahtijeva dodatnu obradu. Kronično uvećanje žlijezde slinovnice je rijetko bolno, osim ako postoji opstrukcija ili infekcija.

Na SS treba posumnjati u pacijenata koji navode osjećaj pijeska u očima ili suhe oči i usta, s uvećanim žlijezdama slinovnicama, perifernom neuropatijom, purpurom, ili neobjašnjivom renalnom tubularnom acidozom. Tim pacijentima se provode pretrage očiju i slinovnica uz serološke analize. Različiti kriteriji su predloženi za klasifikaciju primarnog SS. Posljednje izmjene američko-europskih klasifikacijskih kriterija za primarni SS su predložene 2016. godine (Tablica ACR / EULAR kriteriji za klasifikaciju primarnog Sjögrenovog sindroma; 1). Ne ispunjava svaki pacijent koji dobije kliničku dijagnozu SS-a predložene kriterije, međutim kriteriji daju korisne smjernice za procjenu i primjenjuju se na pacijente koji imaju najmanje 1 simptom oka ili suhoću usta:

• Simptomi oka: ≥ 3 mjeseca svakodnevno suhih očiju, ponavljajućeg osjećaja pijeska ili šljunka u očima ili upotrebe umjetnih suza ≥ 3 puta dnevno

• Oralni simptomi: > 3 mjeseca svakodnevnog osjećaja suhih usta ili svakodnevne uporabe tekućine za pomoć pri gutanju suhe hrane

Da bi ispunili kriterije, pacijenti koji imaju najmanje 1 simptom oka ili suhoću usta također moraju imati ocjenu ≥ 4 (Tablica ACR/EULAR kriteriji za klasifikaciju primarnog Sjögrenovog sindroma).

Osim toga, izmjene kriterija uključuju isključne kriterije. Bolesnici koji ispunjavaju sljedeće isključne kriterije nemaju primarni SS:

• Povijest radioterapije na glavi i vratu

• Aktivni hepatitis C (potvrđen PCR-om)

• AIDS

• Sarkoidoza

• Amiloidoza

• Graft-vs-host bolest

• IgG4-povezana bolest

Očne promjene treba procijeniti uz pomoć Schirmerovog testa koji mjeri količinu suza izlučenu u 5 minuta nakon iritacije trakom filter papira, postavljenim ispod donjih vjeđa. Mlađa osoba normalno navlaži 15 mm svake trake. Većina SS bolesnika navlaži <5 mm, međutim dobije se oko 15% lažno pozitivnih i isto toliko lažno negativnih rezultata. Bojenje očiju kapljicom otopine bengalskog crvenila ili lizamin zelenila je visoko specifično. Bilježi se ukupni rezultat bojenja očiju (OSS prema ocular staining score) za svako oko (2). Pregled slit-lampom koji pokazuje vrijeme pucanja suznog filma obojenog fluoresceinom u < 10 sekundi je također sugestivan.

Zahvaćanje žlijezda slinovnica može se potvrditi abnormalno niskom proizvodnjom sline (≤ 0.1 ml/min), što se dokazuje mjerenjem protoka sline, sijalografijom ili sijaloscintigrafijom, iako se ove pretrage ne izvode često. Proizvodnja sline može se kvalitativno procijeniti s više metoda, (3), uključujući pregled normalnog nakupljanja sline ispod jezika. Alternativno, špatula se može održati uz bukalnu sluznicu 10 sekundi. Ako se špatula odmah odvoji nakon puštanja, izlučivanje sline se smatra normalnim. Što je teže odvojiti špatulu, kserostomija je izraženija. Kod žena, znak ruža za usne, gdje se ruž lijepi za prednje zube, može biti koristan pokazatelj suhih usta.

Serološke pretrage imaju ograničenu osjetljivost i posebno nisku specifičnost. Serologija uključuje protutijela na Ro (SS–A autoprotutijela, vidi vidi: Sistemski lupus eritematodes (SLE):) ili na antigene jezgre (La ili SS–B autoprotutijela), antinuklearna protutijela i povećanu razinu protutijela na gama-globulin. Reumatoidni faktor se nalazi u >70% bolesnika. SE je ubrzana u 70%, 33% bolesnika ima anemiju, a do 25% ima leukopeniju. Međutim, samo su SS-A autoprotutijela uključena kao dio novih klasifikacijskih kriterija.

Patohistološki procjenjuje se biopsija malih slinovnica u bukalnoj sluznici. Biopsija žlijezda slinovnica obično je rezervirana za pacijente kod kojih se dijagnoza ne može utvrditi serološki ili kada je zahvaćen jedan od glavnih organa. Histološku potvrdu predstavljaju brojna žarišta limfocita uz atrofiju acinusa u bioptatu malih slinovnica usne sluznice. Biopsija može biti komplicirana dugotrajnom dizestezijom.

• Simptomatska terapija sicca simptoma

• Izbjegavanje pogoršavajućih čimbenika

• Kortikosteroidi ili rituksimab za teži oblik bolesti

• Hidroksiklorokin i / ili metotreksat za mišićno-koštane manifestacije

Inicijalna terapija bi trebala biti lokalna terapija sicca simptoma. Druge sistemske simptome SS-a treba tretirati ovisno o težini i zahvaćenom organu. Presudno je prepoznavanje terapije za druga stanja koja može pogoršati simptome suhoće. Hidroksiklorokin u dozi od 5 mg/kg tjelesne težine per os jednom dnevno se daje u svrhu zaustavljanja progresije bolesti te za liječenje artralgija, iako se i metotreksat može dati za muskuloskeletne manifestacije.

Suhe oči se trebaju tretirati pripravcima za podmazivanje oka (u početku kapi za oči kao što su hipromeloza ili metilceluloza te mast prije spavanja). Ostali tretmani uključuju drenažu začepljenog suznog kanala te ciklosporin lokalno. Koža te suhoća vagine se mogu tretirati odgovarajućim lubrikantima.

Suhoća ustiju kontrolira se učestalim pijuckanjem, žvakaćim gumama bez šećera te ispiranjem ustiju umjetnom slinom s karboksimetilcelulozom. Potrebno je izbjegavati lijekove koji smanjuju salivaciju (npr. antihistaminici, antidepresivi, drugi antikolinergici). Važna je brižljiva oralna higijena uz redovite stomatološke kontrole. Eventualne sijalolite treba odmah odstraniti kako bi se sačuvalo što više žljezdanog tkiva. Bol kod naglo otečenih slinovnica je najbolje tretirati kombinacijom toplih obloga i analgetika. Pilokarpin, 5 mg PO 3–4×/dan, ili cevimelin HCl 30 mg PO 3×/dan, potiču stvaranje sline ali trebaju se izbjegavati u pacijenata s bronhospazmom i glaukomom zatvorenog kuta.

Agresivno sustavno liječenje je povremeno potrebno; uglavnom je rezervirano za pacijente s pridruženim bolestima (npr. teški vaskulitis, optički neuritis, ili zahvaćenost visceralnih organa). Kortikosteroidi (npr. prednizon 1 mg / kg PO dnevno) ili rituksimab mogu biti potrebni u teškom obliku bolesti s krioglobulinemičnim vaskulitisom, perifernom neuropatijom/mononeuritis multiplex, teškim oticanjem parotida, teškim zahvaćanjem pluća, ili upalnim artritisom koji ne reagira na nebiološku terapiju. (Vidi također treatment guidelines za liječenje reumatoloških manifestacija SS-a).

• Posumnjati na SS ako pacijenti imaju suhe oči ili usta, uvećane slinovnice, perifernu neuropatiju, purpuru, ili neobjašnjivu renalnu tubularnu acidozu.

• Potvrda dijagnoze uglavnom na osnovi specifičnih kliničkih kriterija.

• Tretirati sicca simptome simptomatski (npr. s topičkim lubrikantima) i izbjegavati faktore koji isušuju, posebice lijekove koji smanjuju proizvodnju sline.

• Ako pacijenti imaju teži oblik bolesti (npr. teški vaskulitis ili zahvaćenost visceralnih organa), tretirati s kortikosteroidima i ponekad drugim imunosupresivima (npr. rituksimab).