Slikovne metode nužne su za točnu dijagnostiku bolesti žučnog sustava, a imaju veliku važnost i u dijagnostici fokalnij lezija u jetri (npr. apsces, tumor). Njihov doprinos u otkrivanju difuznih hepatocelularnih bolesti (npr. hepatitis, ciroza) je znatno manji.

Ultrazvuk

Ultrazvuk se obično izvodi transabdominalno, a prije izvođenja bolesnik mora biti natašte, i omogućuje dobivanje informacija o strukturi, ali ne i o funkciji organa. To je najjeftinija, najsigurnija i najosjetljivija metoda za prikaz bilijarnog sustava, osobito žučnog mjehura. Ultrazvuk je metoda izbora u:

• testu probira na anomalije žučnog sustava

• procjeni hepatobilijarnog trakta kod bolesnika s boli u desnom gornjem kvadrantu abdomena

• razlikovanju intrahepatalne od ekstrahepatalne etiologije žutice

• detekciji tvorbi jetre

Ultrazvuk trbuha (Žučni kamenci)

Na lijevoj strani, ultrazvučno se verificiraju multipli kamenci žučnog mjehura (strelice). Na desnoj strain, RTG abdomen prikazuje žučni kamenac (strelice).

© Springer Science+Business Media

Bubreg, gušterača i krvne žile također se vizualiziraju hepatobilijarnim ultrazvukom. Ultrazvukom se može izmjeriti veličina slezene i na taj način dijagnosticirati splenomegalija, što može ukazivati na portalnu hipertenziju.

Korištenje endoskopskog ultrazvuka može dodatno pojasniti postojanje određenih hepatobilijarnih abnormalnosti.

Tumačenje ultrazvučnog nalaza može biti otežano zbog plinova u crijevima ili debljine a ovisi i o izvođaču pretrage. Endoskopska ultrasonografija podrazumijeva ugrađenu ultrazvučnu sondu u vršak endoskopa, što omogućuje bolju rezoluciju slike čak i unatoč crijevnim plinovima.

Žučni kamenci daju intenzivni odjek s distalnom akustičnom sjenom, koja se pomiče ovisno o gravitaciji. Dijagnostička točnost transabdominalnog ultrazvuka je izrazito visoka (osjetljivost >95%) za kamence promjera >2 mm. Endoskopskim ultrazvukom mogu se otkriti kamenci veličine ~0,5 mm (mikrolitijaza) u žučnom mjehuru ili žučnim putovima. Transabdominalnim i endoskopskim ultrazvukom također se može otkriti bilijarni mulj (mješavina sitnih čestica i žuči) kao niski odjek koji se nalazi u najnižoj točki žučnog mjehura, bez akustične sjene.

Ultrazvučni znakovi kolecistitisa uključuju

• zadebljanje stijenke mokraćnog mjehura za (> 3 mm)

• perikolecističnu tekućinu

• impaktirani kamenac u vratu žučnog mjehura

• osjetljivost na palpaciju ultrazvučnom sondom (ultrazvučni Murphyev znak)

Ekstrahepatalnu opstrukciju karakterizira proširenje žučnih vodova. Na transabdominalnom i endskopskom ultrazvuku bilijarni putovi se vide kao tubularne strukture bez odjeka. Promjer zajedničkog žučnog voda normalno je <6 mm, povećava se s dobi, a u kolecistektomiranih bolesnika može biti i do 10 mm. Dilatirani vodovi patognomonični su za ekstrehepatičnu opstrukciju u sklopu kliničke slike. Ultrazvukom se može previdjeti rana ili intermitentna opstrukcija bez dilatacije vodova. Transabdominalnim ultrazvukom ne mora se otkriti stupanj ili uzrok bilijarne opstrukcije (npr. osjetljivost za kamence zajedničkog žučnog voda je < 40%). Bolji rezultati dobiju se endoskopskim ultrazvukom.

Fokalne lezije jetre> 1 cm u promjeru obično se mogu otkriti transabdominalnim ultrazvukom. Općenito, ciste su bez odjeka; solidne lezije (npr. tumori, apscesi) su ehogeni. Karcinom se manifestira kao nespecifična solidna masa. Ultrazvuk se koristi kao probirna metoda za hepatocelularni karcinomu pacijenata s visokim rizikom (npr. kronični hepatitis B, ciroza ili hemokromatoza). Budući da se ultrazvukom mogu lokalizirati žarišne lezije, pod kontrolom ultrazvuka mogu se vršiti aspiracija i biopsija.

Difuzne boleti jetre (npr. ciroza, ponekad I masna jetra)mogul se detektirati ultrazvučno s osjetljivošću >70%.

Ultrazvučnom elastografijom može se mjeriti krutost jetre kao indeks jetrene fibroze. Tijekom ovog postupka, sonda emitira vibracije koje izazivaju titranje elastičnih vlakana. Mjeri se brzina kojom se val širi kroz jetru, a jetrena fibroza ubrzava širenje vala. Elastografija se često koristi u kombinaciji s krvnim pretragma krvnim pretragama za procjenu stupnja fibroze jetre, osobito u bolesnika s kroničnim hepatitisom C kroničnim hepatitisom C.

Doppler ultrazvuk:

Ultrazvuk s Dopplerom je neinvazivna metoda kojom se može ustanoviti smjer toka krvi i splet krvnih žila oko jetre, osobito vene porte. Klinička primjena uključuje:

• Detekcija portalne hipertenzije (indicirana kolateralnim optokom krvi te povećanim promjeraom portalne vene >13 do 15 mm)

• Spletovi jetrenih šantova (npr. kirurški portokavalni, perkutani transhepatični)

• Evaluacija portalnog krvotoka prije transplantacije jetre i detekcija tromboze hepatalne arterije nakon transplantacije.

• Detekcija neobičnih vaskularnih strukture, kao što je kavernozna transformacija portalne vene

• Procjenu stupnja prokrvljenosti tumora prije operacije

Kompjutorizirana tomografija:

CT je uobičajena metoda kojom se mogu identificirati tvorbe u jetri, osobito male metastaze sa specifičnosti od oko 80%. CT s intravenskim kontrastom je točan u dijagnosticiranju kavernoznih hemangioma u jetri, kao i njihovoj diferencijaciji od drugih abdominalnih masa. Debljina i intestinalni plinovi ne ometaju pretragu. CT može detektirati steatozu jetre te pojačani denzitet jetre kod preopterećnja željezom. CT je inferiorniji od ultrazvuka što se tiče dijagnosticiranja bilijarne opstrukcije, no često daje najbolji slikovni prikaz gušterače.

Kolescintigrafija:

Nakon perioda posta, IV se primjene tvari obilježene tehnecijem (npr. hidroksi ili diizopropilna iminodioctena kiselina [HIDA ili DISIDA], koje onda jetra preuzima iz krvi i izlučuje u žuč, koja onda ulazi u žučni mjehur.

HIDA Scan

HIDA scan u slučaju kolecistitisa. S lijeva na desno vide se slike fotografirane nakon 5,15,30 i 60 minuta od injekcije radijacijske tvari. Čak i u kasnim slikanjima ne dolazi do punjenja žučnog mjehura.

© Springer Science+Business Media

U akutnom kalkuloznom kolecistitisu, koji je najčešće uzrokovan impakcijom kamenca u cističnom vodu, žučni mjehur se ne prikazuje na scintigrafskim scanovima jer radionuklid ne može ući u žučni mjehur. Takav izostanak prikaza žučnog mjehura, dijagnostički je veoma osjetljiv i specifičan. Kolescintigrafija se ne koristi često u dijagnosticiranju upale žučnog mjehura.

Kad postoji sumnja na akalkulozni kolecistitis, žučni mjehur se promatra prije i nakon uzimanja kolecistokinina (koji izaziva kontrakciju žučnog mjehura). Razlika vrijednosti scintigrafije određuje ejekcijsku frakciju žučnog mjehura. Ejekcijska frakcija, koja je ispod normalne vrijednosti, upućuje na akalkulozni kolecistitis.

Kolescintigrafijom se može otkriti istjecanje žuči (npr. nakon kirurškog zahvata ili traume) i anatomski poremećaji (npr. kongenitalna cista koledokusa, koledokoenterična anastomoza). Nakon kolecistektomije, kolescintigrafijom se može odrediti bilijarna drenaža, a može pomoći i u definiranju disfunkcije Odijeva sfinktera.

Međutim, kod akutnih ili kroničnih kolestatskih poremećaja jetre, kolescintigrafija nije točna kao dijagnostički test jer kod kolestaze hepatociti izlučuju manje količine radiotracera u žuč.

Pretrage jetre radionuklidima:

Ultrazvuk i CT su u velikoj mjeri potisnuli radionuklidne pretrage, koje su se koristile u dijagnostici bolesti jetrenog parenhima i žarišnih lezija u jetri. Radionuklidnim pretragama prikazuje se distribucija injicirane radioaktivne tvari, obično tehnecija (^99m Tc–sumporni koloid), koji se jednakomjerno distribuira u zdravoj jetri. Ekspanzivne lezije > 4 cm, kao što su ciste, apscesi, metastaze i tumori, prikazuju se kao defekti. Difuzne boleti jetre (npr., ciroza, hepatitis) smanjuju jetreno nakupljanje, s pojačanim nakupljanjem u slezeni te košatnoj srži. U opstrukciji jetrene vene (Budd-Chiarijev sindrom), smanjeno je nakupljanje u jetri, osim u lobusu kaudatusu zbog njegove drenaže u donju šuplju venu.

Nativni RTG abdomena:

Nativna snimka abdomena je nepouzdana pretraga u dijagnosticiranju hepatobilijarnih bolesti. Nedovoljno je osjetljiva u dijagnosticiranju žučnih kamenaca, ukoliko kamenci nisu veliki ili kalcificirani. Nativnom snimkom abdomena može se otkriti kalcificirani (porculanski) žučni mjehur. Rijetko je od pomoći u teško oboljelih pacijenata, otkrivajući zrak u bilijarnom sustavu, što može govoriti u prilog emfizematoznog kolangitisa.

Magnetska rezonancija:

Magnetskom rezonancijom (MR) se prikazuju krvne žile (bez kontrasta) i tkivo jetre. MR je superiorniji od CT-a i ultrazvuka kod dijagnostike difuznih jetrenih bolesti (npr masna jetra, hemohromatoza) i za detekciju fokalnih lezija jetre (npr. tumori jetre, hemangiomi). MR također prikazuje protok krvi te nadopunjuje Doppler ultrazvuk i CT angiografiju u dijagnostici vaskularnih bolesti jetre te vaskularnoj prcojeni prije transplantacije jetre.

MRCP je osjetljivija metoda od CT–a i ultrazvuka u dijagnosticiranju poremećaja zajedničkog žučovoda, osobito kamenaca. Slikovni nalazi bilijarnog sustava te pankreatičnog voda su usporedivi s endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP) te perkutanom transhepatalnom kolangiografijom, koja je invazivnija metoda. MRCP je zbog toga koristan kad se sumnja na bilijarnu opstrukciju i prije izvođenja ERCP–a u terapijske svrhe (npr. za simultani prikaz i uklanjanje kamenaca). MRCP je metoda izbora za dijagnozu primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.

Slikovna dijagnostika abdomena (normalni nalaz MRCP-a)

Žučni vodovi su simetrični te glatko zavijeni duž jetre, a desni jetreni vod (strelica) te spaja s lijevim jetrenim vodom (zvjezdica) kako bi stvorili zajednički jetreni vod uz hilus jetre. Zajednički jetreni vod spaja se s cističnim vodom te nastaje zajednički žučni vod (zakrivljena strelica).

© Springer Science+Business Media

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je kombinacija endoskopije do drugog dijela dvanaesnika, s kontrastnim prikazom bilijarnih i gušteračnih vodova. Najprije se endoskop uvede (postavi ili plasira) u silazni dio dvanaesnika, zatim se kanulira papilla Vateri te se u gušteračne i bilijarne vodove uštrca kontrast.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)

Radiogram prikazuje endoskop, čiji se završetak nalazi u dvanaesniku. Kontrast ispunjava pankreatični vod (horizontalni bijeli vod) te bilijarne vodove (vertikalni vodovi koji se pružaju prema žučnom mjehuru)

MIRIAM MASLO/SCIENCE PHOTO LIBRARY

ERCP omogućuje detaljni prikaz većeg dijela gornjeg GI trakta te periampularnog područja, bilijarnog trakta te gušterače. ERCP-om se također može izvršiti biopsija. ERCP je najbolja dijagnostička metoda za ampularne karcinome. ERCP je jednako precizan, kao i endoskopski ultrazvuk u dijagnostici kamenaca zajedničkog žučnog voda. Budući da je riječ o invazivnoj metodi, ERCP se češće koristi kao terapijska metoda (istovremeno dijagnostička i terapijska metoda), nego kao čista dijagnostička metoda. ERCP je postupak izbora za liječenje opstruktivnih lezija bilijarnog trakta i gušterače, kao i za

• Uklanjanje kamenaca u žučnom vodu

• Postavljanje stenta u područje striktura (upalnih ili malignih)

• Sfinkterotomiju (npr. kod papilarne stenoze, također poznata kao disfunkcija Oddijeva sfinktera)

Morbiditet dijagnostičkog ERCP–a samo injiciranjem kontrasta je oko 1%. Morbiditet taste na 4-9% ukoliko se izvodi sfinkterotomija (najčešće kao posljedica pankreatitisa i krvarenja). ERCP s manometrijom zbog mjerenja tlaka Oddijeva sfinktera uzrokuje pankreatitis u 25% slučajeva.

Perkutana transhepatička kolangiografija (PTC)

PTC je metoda koja se sastoji od punktiranja jetre iglom pod fluoroskopijom ili pod kontrolom ultrazvuka, kako bi se kanulirali periferni intrahepatični žučni vodovi, iznad zajedničkog jetrenog voda u koji se injicira kontrast.

PTC ima veliku dijagnostičku vrijednosti u otkrivanju bolesti bilijarnog trakta, a može biti i terapijska metoda (npr. za dekompresiju bilijarnog sustava, postavljanje endoproteze). U svakom slučaju prednost se daje ERCP–u, jer PTC uzrokuje brojne komplikacije (npr. sepsa, krvarenje, istjecanje žuči).

Operativna kolangiografija:

Riječ je o metodi direktnog injiciranja kontrasta prilikom laparotomije zbog vizualizacije cističnog voda ili zajedničkog žučovoda.

Operativna kolangiografija je indicirana kod pojave žutice, a neinvazivne procedure su nejasnog nalaza te sugeriraju moguću koledokolitijazu. Ova procedura može biti praćena eksploracijom zajedničkog žučovoda zbog ekstrakcije žučnih kamenaca. Tehničke poteškoće su ograničile primjenu ove metode, osobito tijekom laparoskopske kolecistektomije.