Slikovne metode nužne su za točnu dijagnostiku bolesti žučnog sustava, a imaju veliku važnost i u dijagnostici žarišnih lezija u jetri (npr. apsces, tumor). Njihov doprinos u otkrivanju difuznih hepatocelularnih bolesti (npr. hepatitis, ciroza) je znatno manji.
Ultrazvuk
Ultrazvuk se obično izvodi transabdominalno, a prije izvođenja bolesnik mora biti natašte, i omogućuje dobivanje informacija o strukturi, ali ne i o funkciji organa. To je najjeftinija, najsigurnija i najosjetljivija metoda za prikaz bilijarnog sustava, osobito žučnog mjehura. Ultrazvuk je metoda izbora u:
-
testu probira na anomalije žučnog sustava
-
procjeni hepatobilijarnog trakta kod bolesnika s boli u desnom gornjem kvadrantu abdomena
-
razlikovanju intrahepatalne od ekstrahepatalne etiologije žutice
-
detekciji tvorbi jetre
Bubreg, gušterača i krvne žile također se vizualiziraju hepatobilijarnim ultrazvukom. Ultrazvukom se može izmjeriti veličina slezene i na taj način dijagnosticirati splenomegalija, što može ukazivati na portalnu hipertenziju.
Korištenje endoskopskog ultrazvuka može dodatno pojasniti postojanje određenih hepatobilijarnih abnormalnosti.
Tumačenje ultrazvučnog nalaza može biti otežano zbog plinova u crijevima ili debljine a ovisi i o izvođaču pretrage. Endoskopska ultrasonografija podrazumijeva ugrađenu ultrazvučnu sondu u vršak endoskopa, što omogućuje bolju rezoluciju slike čak i unatoč crijevnim plinovima.
Žučni kamenci daju intenzivni odjek s distalnom akustičnom sjenom, koja se pomiče ovisno o gravitaciji. Dijagnostička točnost transabdominalnog ultrazvuka je izrazito visoka (osjetljivost >95%) za kamence promjera >2 mm. Endoskopskim ultrazvukom mogu se otkriti kamenci veličine ~0,5 mm (mikrolitijaza) u žučnom mjehuru ili žučnim putovima. Transabdominalnim i endoskopskim ultrazvukom također se može otkriti bilijarni mulj (mješavina sitnih čestica i žuči) kao niski odjek koji se nalazi u najnižoj točki žučnog mjehura, bez akustične sjene.
Ultrazvučni znakovi kolecistitisa uključuju
-
zadebljanje stijenke mokraćnog mjehura za (> 3 mm)
-
perikolecističnu tekućinu
-
impaktirani kamenac u vratu žučnog mjehura
-
osjetljivost na palpaciju ultrazvučnom sondom (ultrazvučni Murphyev znak)
Ekstrahepatalnu opstrukciju karakterizira proširenje žučnih vodova. Na transabdominalnom i endskopskom ultrazvuku bilijarni putovi se vide kao tubularne strukture bez odjeka. Promjer zajedničkog žučnog voda normalno je <6 mm, povećava se s dobi, a u kolecistektomiranih bolesnika može biti i do 10 mm. Dilatirani vodovi patognomonični su za ekstrehepatičnu opstrukciju u sklopu kliničke slike. Ultrazvukom se može previdjeti rana ili intermitentna opstrukcija bez dilatacije vodova. Transabdominalnim ultrazvukom ne mora se otkriti stupanj ili uzrok bilijarne opstrukcije (npr. osjetljivost za kamence zajedničkog žučnog voda je < 40%). Bolji rezultati dobiju se endoskopskim ultrazvukom.
Fokalne lezije jetre
> 1 cm u promjeru obično se mogu otkriti transabdominalnim ultrazvukom. Općenito, ciste su bez odjeka; solidne lezije (npr. tumori, apscesi) su ehogeni. Karcinom se manifestira kao nespecifična solidna masa. U visokorizičnih bolesnika (npr. s kroničnim hepatitisom B) ultrazvuk je bio metoda probira za hepatocelularni karcinom. Budući da se ultrazvukom mogu lokalizirati žarišne lezije, pod kontrolom ultrazvuka mogu se vršiti aspiracija i biopsija.
Difuzni poremećaji (primjerice ciroza te ponekad masna jetra) mogu se otkriti ultrazvukom.
Ultrazvučnom elastografijom može se mjeriti krutost jetre kao indeks jetrene fibroze. Tijekom ovog postupka, sonda emitira vibracije koje izazivaju titranje elastičnih vlakana. Mjeri se brzina kojom se val širi kroz jetru, a jetrena fibroza ubrzava širenje vala. Elastografija se često koristi u kombinaciji s krvnim pretragma krvnim pretragama za procjenu stupnja fibroze jetre, osobito u bolesnika s kroničnim hepatitisom C kroničnim hepatitisom C.
Doppler ultrazvuk:
Ultrazvuk s Dopplerom je neinvazivna metoda kojom se može ustanoviti smjer toka krvi i splet krvnih žila oko jetre, osobito vene porte. Dopplerom se može ustanoviti
-
portalna hipertenzija, (npr. značajniji kolateralni tok krvi)
-
spletovi jetrenih šantova (npr. kirurški portokavalni, perkutani transhepatični)
-
ustanoviti tromboza jetrene arterije nakon transplantacije
-
neobične vaskularne strukture, kao što je kavernozna transformacija portalne vene
-
stupanj prokrvljenosti tumora prije operacije
Kompjutorizirana tomografija:
CT je uobičajena metoda kojom se mogu identificirati tvorbe u jetri, osobito male metastaze s točnošću od oko 80%. Smatra se najpreciznijom slikovnom dijagnostičkom pretragom. CT s intravenskim kontrastom je točan u dijagnosticiranju kavernoznih hemangioma u jetri, kao i njihovoj diferencijaciji od drugih abdominalnih masa. Debljina i intestinalni plinovi ne ometaju pretragu. CT može otkriti masnu jetru i povećanu gustoću jetre kod zasićenosti željezom. CT je slabiji od ultrazvuka što se tiče dijagnosticiranja bilijarne opstrukcije, no često daje najbolji dijagnostički prikaz gušterače.
Kolescintigrafija:
Nakon perioda posta, IV se primjene tvari obilježene tehnecijem (npr. hidroksi ili diizopropilna iminodioctena kiselina [HIDA ili DISIDA], koje onda jetra preuzima iz krvi i izlučuje u žuč, koja onda ulazi u žučni mjehur.
U akutnom kalkuloznom kolecistitisu, koji je obično uzrokovan uklještenjem kamenca u cističnom vodu, ne prikaže se žučni mjehur jer radionuklid ne može doći do žučnog mjehura. Takav izostanak prikaza žučnog mjehura, dijagnostički je veoma osjetljiv i specifičan. Kolescintigrafija se ne koristi često u dijagnosticiranju upale žučnog mjehura.
Kad postoji sumnja na akalkulozni kolecistitis, žučni mjehur se promatra prije i nakon uzimanja kolecistokinina (koji izaziva kontrakciju žučnog mjehura). Razlika vrijednosti scintigrafije određuje ejekcijsku frakciju žučnog mjehura. Ejekcijska frakcija, koja je ispod normalne vrijednosti, upućuje na akalkulozni kolecistitis.
Kolescintigrafijom se može otkriti istjecanje žuči (npr. nakon kirurškog zahvata ili traume) i anatomski poremećaji (npr. kongenitalna cista koledokusa, koledokoenterična anastomoza). Nakon kolecistektomije, kolescintigrafijom se može odrediti bilijarna drenaža, a može pomoći i u definiranju disfunkcije Odijeva sfinktera.
Pretrage jetre radionuklidima:
Ultrazvuk i CT su u velikoj mjeri potisnuli radionuklidne pretrage, koje su se koristile u dijagnostici bolesti jetrenog parenhima i žarišnih lezija u jetri. Radionuklidnim pretragama prikazuje se distribucija injicirane radioaktivne tvari, obično tehnecija (99m Tc–sumporni koloid), koji se jednakomjerno distribuira u zdravoj jetri. Ekspanzivne lezije > 4 cm, kao što su ciste, apscesi, metastaze i tumori, prikazuju se kao defekti. Generalizirana bolest jetre (npr. ciroza, hepatitis) smanjuje nakupljanje tvari (markera), koji se jače nakuplja i u slezeni te koštanoj srži. U opstrukciji jetrene vene (Budd-Chiarijev sindrom), smanjeno je nakupljanje u jetri, osim u lobusu kaudatusu zbog njegove drenaže u donju šuplju venu.
Nativni RTG abdomena:
Nativna snimka abdomena je nepouzdana pretraga u dijagnosticiranju hepatobilijarnih bolesti. Nedovoljno je osjetljiva u dijagnosticiranju žučnih kamenaca, ukoliko kamenci nisu veliki ili kalcificirani. Nativnom snimkom abdomena može se otkriti kalcificirani (porculanski) žučni mjehur. Rijetko je od pomoći u teško oboljelih pacijenata, otkrivajući zrak u bilijarnom sustavu, što može govoriti u prilog emfizematoznog kolangitisa.
Magnetska rezonancija:
Magnetskom rezonancijom (MR) se prikazuju krvne žile (bez kontrasta) i tkivo jetre. Njegova klinička upotreba još se uvijek razvija. MR je pretraga superiornija nego CT ili ultrazvuk u dijagnosticiranju difuzne bolesti jetre (npr. masna jetra ili hemokromatoza) te u razjašnjavanju nekih fokalnih lezija (npr. hemangiomi). MR također otkriva tok krvi i zbog toga je komplementarna Doppleru i CT angiografiji u dijagnosticiranju vaskularnih poremećaja te u prikazu vaskularnih struktura prije transplantacije jetre.
MRCP je osjetljivija metoda od CT–a i ultrazvuka u dijagnosticiranju poremećaja zajedničkog žučovoda, osobito kamenaca. Taj prikaz je usporediv s endoskopskom perkutanom kolangiopankreatografijom (ERCP) i perkutanom transhepatičnom kolangiopankreatografijom (PTC), koje su invazivnije pretrage. MRCP je zbog toga koristan kad se sumnja na bilijarnu opstrukciju i prije izvođenja ERCP–a u terapijske svrhe (npr. za simultani prikaz i uklanjanje kamenaca).
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)
Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) je kombinacija endoskopije do drugog dijela dvanaesnika, s kontrastnim prikazom bilijarnih i gušteračnih vodova. Najprije se endoskop uvede (postavi ili plasira) u silazni dio dvanaesnika, zatim se kanulira (uvede mala fleksibilna cjevčica, tj. dren) papilla Vateri te se u gušteračne i bilijarne vodove uštrca kontrast.
ERCP omogućuje detaljni prikaz većeg dijela gornjeg GI trakta te periampularnog područja, bilijarnog trakta te gušterače. ERCP-om se također može izvršiti biopsija. ERCP je najbolja dijagnostička metoda za ampularne karcinome. ERCP je jednako precizan, kao i endoskopski ultrazvuk u dijagnostici kamenaca zajedničkog žučnog voda. Budući da je riječ o invazivnoj metodi, ERCP se češće koristi kao terapijska metoda (istovremeno dijagnostička i terapijska metoda), nego kao čista dijagnostička metoda. ERCP je postupak izbora za liječenje opstruktivnih lezija bilijarnog trakta i gušterače, kao i za
-
uklanjanje kamenaca iz žučnih vodova
-
postavljanje stenta u područje striktura (upalnih ili malignih)
-
sfinkterotomiju (npr. kod disfunkcije Oddijeva sfinktera)
Morbiditet dijagnostičkog ERCP–a samo injiciranjem kontrasta je oko 1%. Kod sfinkterotomije, morbiditet raste na 4–9% (najviše zbog upale gušterače i krvarenja). ERCP s manometrijom zbog mjerenja pritiska Oddijeva sfinktera uzrokuje pankreatitis u 25% slučajeva.
Perkutana transhepatička kolangiografija (PTC)
PTC je metoda koja se sastoji od punktiranja jetre iglom pod fluoroskopijom ili pod kontrolom ultrazvuka, kako bi se kanulirali periferni intrahepatični žučni vodovi, iznad zajedničkog jetrenog voda u koji se injicira kontrast.
PTC ima veliku dijagnostičku vrijednosti u otkrivanju bolesti bilijarnog trakta, a može biti i terapijska metoda (npr. za dekompresiju bilijarnog sustava, postavljanje endoproteze). U svakom slučaju prednost se daje ERCP–u, jer PTC uzrokuje brojne komplikacije (npr. sepsa, krvarenje, istjecanje žuči).
Operativna kolangiografija:
Riječ je o metodi direktnog injiciranja kontrasta prilikom laparotomije zbog vizualizacije cističnog voda ili zajedničkog žučovoda.
Operativna kolangiografija je indicirana kad se pojavi žutica, a neinvazivne pretrage su jednoznačne u smislu sumnje na kamence zajedničkog žučnog voda. Slijedi eksploracija zajedničkog žučovoda zbog ekstrakcije žučnih kamenaca. Tehničke poteškoće su ograničile primjenu ove metode, osobito tijekom laparoskopske kolecistektomije.