Kronični pankreatitis

Autor: Raghav Bansal, MBBS
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.
Prijevod: Anja Radovan, dr. med.

Kronična upala gušterače je perzistentna upala gušterače, a posljedica je trajnog strukturalnog oštećenja s fibrozom i duktalnom strikturom, što dovodi do poremećaja egzokrine i endokrine funkcije. Dva najveća rizična čimbenika su konzumacija alkohola i pušenje. Dominantni simptom je bol u trbuhu u većine bolesnika. Dijagnoza se obično postavlja slikovnim pretragama kao što su ERCP, endoskopski ultrazvuk ili testovima egzokrine funkcije (sekretinski test). Liječenje se uglavnom uključuje kontrolu boli i liječenje posljedica insuficijencije gušterače.

(Vidi također Pregled pankreatitisa.)

Kronični pankreatitis može se podijeliti u 3 oblika:

  • Kronični kalcificirajući pankreatitis

  • Kronični opstruktivni pankreatitis

  • Kronični autoimuni pankreatitis

Kronični kalcifirajući pankreatitis je najčešći oblik i karakteriziraju ga kalcifikati parenhima gušterače, formiranje intraduktalnih kamenaca, ili oboje.

Kronični opstruktivni pankreatitis javlja se kao posljedica djelomične ili potpune opstrukcije pankreatičnog voda.

Kronični autoimuni pankreatitis je jedinstven oblik koji često odgovara na terapiju glukokortikoidima.

Patogeneza

Patogeneza kroničnog pankreatitisa nije u potpunosti razjašnjena.

Teorija kamenca i opstrukcija voda predlaže da zbog opstrukcije pankreatičnog voda formacijom nastalom od proteinskih plakova rezultira proteinsko-bikarbonatnim dizbalansom. Plakovi mogu stvrdnuti i na kraju formirati kamence unutar pankreatičnog voda. Ukoliko je opstrukcija kronična, perzistentna upala dovodi do fibroze uz duktalne promjene koje uključuju izmjenične zone dilatacija, striktura i atrofije.. Nakon nekoliko godina, progresivna fibroza dovodi do gubitka egzokrine i endokrine funkcije.

Hipoteza nekroza-fibroza tvrdi da su ponovljeni napadaji akutnog pankreatitisa s nekrozom ključni u patogenezi kroničnog pankreatitisa. S godinama, proces ozdravljenja zamjenjuje nekrotično tkivo fibroznim, što dovodi do razvoja kroničnog pankreatitisa.

Hipertrofija neuronskih ovojnica i perineuralna upala pridonose nastanku kronične boli.

Etiologija

U SAD-u oko 50% slučajeva kroničnog pankreatitisa rezultat je alkoholizma i češći je u muškaraca. Samo manji broj alkoholičara će u konačnici razviti kronični pankreatitis, što ukazuje da postoje i drugi kofaktori u razvoju bolesti. Pušenje je neovisni, ali o dozi ovisni čimbenik rizika za razvoj kroničnog pankreatitisa1). Alkohol i pušenje povećavaju rizik od progresije bolesti, a rizici su najvjerojatnije aditivni. U velikom broju slučajeva kronični pankreatitis je idiopatski.

Tropski pankreatitis je idiopatski oblik kroničnog pankreatitisa koji se javlja u djece i mladih odraslih ljudi u tropskim područjima, kao što su Indija, Indonezija i Nigerija. Tropski pankreatitis karakterizira početak u ranoj dobi, veliki duktalni kamenci, brzi tijek bolesti, i povećan rizik od raka gušterače.

Manje česti uzroci kroničnog pankreatitisa uključuju genetske poremećaje, sistemske bolesti i duktalne opstrukcije uzrokovane stenozom, kamencima, ili rakom (vidi Uzroci tablica kroničnim pankreatitisom).

Uzroci kroničnog pankreatitisa

Uzroci

Primjeri

Toksini

alkohol

Genetski

Gen za kationski tripsinogen (PRSSI)

inhibitor serin peptidaza Kazal tipa 1 (SPINK1)

(CFTR)

Drugi genetski poremećaji

Opstruktivni

Striktura pankreatičnog voda (traumatska, jatrogena, anastomoza ili maligna)

Efekt mase zbog tumora

Mogući pancreas divisumm (kongenitalna anomalija uzrokuje podjelu pankrreasnog voda)

Moguće disfunkcije Oddijevog sfinktera

autoimuni

Tip 1, u svezi s IgG4 bolesti, a tip 2 autoimuni pankreatitis

Idiopatski

tropski pankreatitis

Ostale

Pušenje

Literatura

  • 1. Yadav D, Gawes RH, Brand RE, et al: Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 169:1035–1045, 2009. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125. Clarification and additional information. Arch Intern Med 171(7):710, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.124.

Komplikacije:

Kod smanjene sekrecije lipaza i proteaza <10% od normale, u bolesnika se razvija malapsorpcija karakterizirana steatorejom, masnom stolicom s ponekad vidljivim masnim kapljicama. U težim slučajevima dolazi do pothranjenosti, mršavljenja, te malapsorpcije vitamina topljivih u mastima (A, D, E i K).

Intolerancija glukoze može pojaviti u bilo koje vrijeme, ali očita šećerna bolest obično se javlja u kasnijem tijeku kroničnog pankreatitisa. Pacijenti su također u opasnosti od hipoglikemija jer dolazi do uništenja alfa-stanica gušterače koje proizvode glukagon (protu-regulatorni hormon).

Druge komplikacije kroničnog pankreatitisa uključuju

  • Formiranje pseudocista

  • Opstrukcija žučnog voda ili dvanaesniku

  • Poremećaj pankreatičnog voda (rezultira ascites ili pleuralni izljev)

  • Tromboza lijenalne vene (može uzrokovati varikozitete želuca)

  • Pseudoaneurizme arterija u blizini gušterače ili pseudocista

Pacijenti s kroničnim pankreatitisom su u povećanom riziku od adenokarcinoma gušterače, i taj je rizik najveći u bolesnika s nasljednim i tropskim pankreatitisom.

Simptomi i znakovi

Bolovi u trbuhu i insuficijencija gušterače su primarne manifestacije kroničnog pankreatitisa. Bol se može pojaviti u ranim stadijima kroničnog pankreatitisa, prije razvoja vidljivih strukturnih abnormalnosti u gušterači prikazanim slikovnim metodama. Bol je često dominantan simptom kod kroničnog pankreatitisa, a prisutan je u većine bolesnika. Bol se obično javlja poslije jela, koji se nalazi u epigastričan području, a olakšavajuća u sjedećem položaju i u položaju nagnutom prema naprijed. Bolovi se u početku javljaju periodično, ali kasnije imaju tendenciju da postanu kontinuirani.

Otprilike 10 do 15% bolesnika nema bolovea ali imaju simptome koji upućuju na malapsorpciju. Kliničke manifestacije insuficijencije gušterače uključuju nadutost, abdominalnu distenziju, steatoreju, pothranjenost, gubitak težine i umor.

Dijagnoza

  • Slikovne metode

  • Funkcionalni testovi gušterače

Postavljanje dijagnoze ponekad može biti otežano, s obzirom da su vrijednosti amilaza i lipaza često unutar referentnih vrijednosti uslijed značajnog smanjenja funkcije gušterače. Dijagnoza se temelji na kliničkoj procjeni, slikovnim metodama i testovima funkcije gušterače.

U bolesnika s neobjašnjivim pogoršanjem simptomatologije potrebno je učiniti daljnju obrau s ciljem isključivanja, odnosno dijagnosticiranja raka gušterače, posebno ukoliko se verificira suženje pankreatičnog voda. Evaluacija uključuje "brushing" strikture s ciljem citološke evaluacije te određivanje tumorskih markera (CA 19-9, CEA).

Slikovne metode

U bolesnika s tipičnom anamnezom abuzusa alkohola i rekurentnih epizoda akutne upale gušterače, utvrđivanje kalcifikata gušterače na preglednoj snimci abdomena može biti dostatno za postavljanje dijagnoze. Međutim, ove kalcifikacije tipično nastaju u kasnijem stadiju bolesti i nalaze se u samo 30% pacijenata. CT se također može koristiti u bolesnika s anamnezom abuzusa alkohola i kojima običan RTG nije potvrdio dijagnozu.

U bolesnika bez tipične anamneze, ali sa simptomima koji upućuju kronični pankreatitis, CT abdomena obično se preporučuje kako bi se isključio rak gušterače kao uzrok bolova. CT abdomena koristan je u detekciji kalcifikata i ostalih abnormalnosti gušterače (npr. pseudocista ili dilatiranih vodova), no u ranijim stadijima bolesti može biti urednog nalaza.

Magnetska rezonanca i MRCP često se koristi u dijagnostici kroničnog pankreatitisa, omogućava optimalnu vizualizaciju promjena vodova tipičnih za kronični pankreatitis, a može pokazati i tvorbe gušterače. Intravenska aplikacija sekretina tijekom MRCP-a povećava osjetljivost za detekciju duktalnih abnormalnosti, a također omogućuje i procjenu funkcije gušterače. MR je optimalnija metoda u dijagnostici kroničnih promjena, a i nema izloženosti zračenju.

ERCP je invazivna metoda i ne koristi se u dijagnostici kroničnog pankreatitisa. U bolesnika s kroničnim pankreatitisom ERCP može biti urednog nalaza. ERCP je rezerviran za bolesnike u kojih je potrebna terapijska intervencija.

Endoskopski ultrazvuk je manje invazivna metoda i omogućava detekciju manjih abnormalnosti parenhima gušterače i pankreasnog voda. Ova slikovna metoda ima visoku osjetljivost, ali nis

Testovi funkcije gušterače

Najčešći testovi funkcije gušterače ne detektiraju blagu do umjerenu insuficijenciju gušterače s adekvatnom točnosti. U kasnijoj fazi bolesti testovi egzokrine funkcije gušterače postaju abnormalnog nalaza.

Testovi funkcije gušterače dijele se u

  • Direktne

  • Indirektne

Direktni testovi koriste se u monitoriranju stvarne sekrecije egzokrinih produkata gušterače (bikarbonata i enzima), dok indirektni testovi služe u monitoriranju sekundarnih efekata kao rezultata nedostatka enzima gušterače.

Izravni testovi funkcije gušterače najkorisniji su u bolesnika koji su u ranijoj fazi kroničnog pankreatitisa kod kojih slikovnim metodama nije moguće postaviti dijagnozu. Direktni testovi uključuju infuziju hormona kolecistokinina te se potom mjeri produkcija probavnih enzima ili infuzija hormona sekretina, kada se mjeriprodukcija bikarbonata. Pomoću endoskopa ili sondi s dvostrukim lumenom prikuplja se sadržaj u duodenumu. Izravni testovi su nepraktični, dugotrajni i nisu standardizirani. Izravni funkcionalnim testovima gušterače uglavnom su izbačene iz kliničke prakse i obavlja se u samo nekoliko specijaliziranih centara.

Indirektni testovi funkcije pankreasa su manje točni u utvrđivanju dijagnoze u ranijim fazama kroničnog pankreatitisa. Ovi testovi uključuju uzorke krvi ili stolice. Test serumskog tripsinogena je jeftin test, a dostupan je u običnim laboratorija. Vrlo niske razine serumskog tripsinogena (<20 ng / ml) su visoko specifični za kronični pankreatitis. 72-h test za stolice fekalne masti u bolesnika nakon dijete bogate mastima služi u dijagnosticiranju steatoreje. Ovaj test je prilično pouzdan, ali ne može utvrditi uzrok malapsorpcije. Fekalne koncentracije kimotripsina i elastaze mogu bit smanjene. Neizravni testovi su široko dostupni, manje invazivni, jeftini i lakše izvodivi nego izravni testovi.

Liječenje

  • Terapija boli

  • Nadomjestak enzima gušterače

  • Liječenje šećerne bolesti

  • Liječenje ostalih komplikacija:

Prognoza kroničnog pankreatitisa je promjenjiva i relativno loša.

Terapija boli

Kontrola boli je najizazovniji zadatak u liječenju bolesnika s kroničnim pankreatitisom. Prvo, potrebni su veliki napori i odgovarajuće preporuke za poticanje prestanka pušenja i konzumacije alkohola u bolesnika s kroničnim pankreatitisom u nastojanju da se uspori progresija bolesti što je prije moguće. Drugo, komplikacije koje je moguće liječiti, a koje uzrokuju slične simptome trebalo bi dijagnosticirati. Bolesnici bi trebali konzumirati hranu siromašnu mastima (<25 g/d) kako bi se reducirala sekrcija enzima gušterače. Pacijenti s kroničnim pankreatitisom trebaju biti educirani o zdravom načinu života, a liječnik treba to poticati prilikom svakog pregleda.

Nadomjesna terapija enzimima gušterače može ublažiti kroničnu bol inhibicijom oslobađanja kolecistokinina u duodenumu, što dovodi do smanjenog lučenja enzima gušterače. Nadomjesna terapija enzimima uspješnija je u bolesnika s manje uznapredovalom bolesti, u žena i u bolesnika s idiopatskim pankreatitisom. Iako je nadomjesna enzimatska terapija najčešće korištena zbogsigurnosti i minimalnih nuspojava, u nekim slučajevima ne dovodi do smanjenja boli.

Često navedene mjere nisu dostatne u smanjenju boli, što zahtjeva upotrebu opioidnih analgetika koji mogu dovesti do ovisnosti. Dodatni lijekovi u liječenju boli se koriste, primjerice triciklički antidepresivi, gabapentin, pregabalin, SSRI, a mogu se koristiti u monoterapiji ili kao kombinacija s opioidima,n a rezultati su varijabilni. Liječenje kronične boli prouzročene kroničnom upalom gušterače često nije učinkovito.

Ostali načini liječenja uključuju endoskopske terapije, litotripsiju, blokadu pleksusa celijakusa, i operaciju.

endoskopska terapija je usmjerena na dekompresiju pankreasnog voda opstruiranog strikturom ili kamencem, a može pružiti olakšanje bolova u pažljivo odabranih bolesnika s odgovarajućom duktalnom anatomijom. U slučaju značajne strikture papile ili distalnog pankreatičnog kanala indiciran je ERCP sa sfinkterektomijom, postavljanjem stenta ili dilatacijom. Pseudociste mogu uzrokovati kronične bolove. U nekim slučajevima pseudociste se mogu drenirati endoskopski što može ublažiti bolove.

litotripsija obično je potrebna u liječenju velikih ili impaktiranih kamenaca pankreasnog voda.

Perkutana ili endoskopskim ultrazvukom vođena blokada živca pleksusa celijakusa kortikosteroidima i dugodjelujućim anesteticima može osigurati kratkoročno ublažavanje boli u nekih bolesnika s kroničnim pankreatitisom.

Kirurško liječenje može učinkovito suzbiti bol. Kirurško liječenje dolazi u obzir samo u bolesnika koji su prestali konzumirati alkohol te u kojih je moguće adekvatno liječenje šećerne bolesti s obzirom na mogućnost pogoršanja dijabetesa nakon resekcije gušterače. Razne kirurške mogućnosti uključuju resekciju i / ili dekompresiju. Izbor kirurškog zahvata ovisi o anatomiji pankreasnog voda, uzimajući u obzir lokalne komplikacije, kiruršku povijest bolesti pacijenta i lokalne ekspertize. Ukoliko je glavni vod gušterače proširen >5 do 8 mm, lateralna pankreatikojejunostomija (postupak po Puestowu) oslobađa bolesnika od bolova u otprilike 70 do 80% slučajeva. Ukoliko pankreatični vod nije dovoljno dilatiran, može se učiniti varijacija modificiranog Puestow postupka tzv. V-plastika ili Hamburg postupak.

Drugi kirurški pristupi uključuju parcijalnu resekciju kao što je distalna pankreatektomija (za uznapredovalu bolest u repu gušterače), postupak Whipple (za uznapredovalu bolest glave gušterače), A pankreatikoduodenektomija s poštedom pilorusa (slično postupku Whipple), odnosno totalna pankreatektomija s autotransplantacijom otočića. Svakako, kirurška drenaža je učinkovitija od endoskopskih pristupima u olakšavanja opstrukcije i olakšavanja boli (1). Pseudociste gušterače, koje mogu uzrokovati kroničnu bol, moguće je dekomprimirati unutar priležećih struktura (npr. želudac) ili unutar afunkcijske vijuge jejunuma (Roux en-Y cistojejunostoma).

Nadomjesna terapija enzimima gušterače

U bolesnika s egzokrinom insuficijencijom gušterače, malapsorpcija masti je teža nego malapsorpcija proteina i ugljikohidrata. Malapsorpcija masti također rezultira deficitom u mastima topljivih vitamina (A, D, E i K). Nadomjesna terapija enzimima gušterače koristi se u liječenju steatoreje. Dostupni su razni pripravci, a doza od 90 USP lipaze po obroku i pola doze za međuobroke dostatna je za adekvatnu apsorpciju masti. Liječenje treba započeti u niskoj dozi s naknadnom titracijom ovisno o kliničkom odgovoru. Pripravke treba uzeti uz obrok. Pacijentima koji uzimaju pripravke neotporne na želučanu kiselinu treba davati blokatore H2–receptora ili inhibitore protonske pumpe radi smanjenja kiselinom inducirane razgradnje ovih enzima.

Zadovoljavajući klinički odgovor uključuje dobivanje na tjelesnoj težini, smanjenje broja stolica, nestanak uljnih kapljica u stolici kao i poboljšanje općeg stanja bolesnika. Klinički odgovor može se dokazati nalazom manje količine masti u stolici nakon uvođenja enzimatske terapije. Ukoliko je steatoreja teškog oblika ili je tvrdokorna na terapiju, može se pokušati davanjem triglicerida srednjih lanaca kao izvora masti (apsorbiraju se neovisno o enzimima gušterače), uz razmjernu redukciju drugih prehrambenih masti. Potrebna je nadoknada vitamina topivih u mastima (A, D, K), uključujući vitamin E, koji poyencijalno i ublažava upalu.

Terapija šećerne bolesti

Bolesnika bi trebalo uputiti na pregled specijalistu endokrinologu. Inzulin treba davati oprezno s obzirom na činjenicu da je istovremeno i sekrecija glukagona iz α-stanica manja, poglavito zato jer je moguća dugotrajnija hipoglikemija zbog nedostatne kontraregulacije inzulina. Peroralni hipoglikemici rijetko su djelotvorni u liječenju šećerne bolesti prouzročene kroničnom upalom gušterače.

Literatura

  • 1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 356:676–684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610.

Ključne poruke

  • Rekurentne epizode akutnog pankreatitisa mogu dovesti do razvoja kronične upale.

  • Bolesnici imaju povremenu bol u trbuhu, a zatim u kasnim fazama bolesti i manifestnu malapsorpciju.

  • Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici, slikovnim metodama, i funkcionalnim testovima.

  • Liječenje kroničnog pankreatitisa prvenstveno uključuje kontrolu boli i komplikacija, uključujući i insuficijenciju gušterače.

Politika privatnosti