Afrička tripanosomoza

Autor: Richard D. Pearson, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Diana Didović, dr. med.

Afrička tripanosomijaza je infekcija uzrokovana parazitom iz roda Trypanosoma koja se prenosi ubodom ce–ce muhe. Klinička slika uključuje karakteristične kožne promjene, intermitentnu vrućicu, glavobolju, grčeve, prolazne edeme, generaliziranu limfadenopatiju te, često, letalni meningoencefalitis. Dijagnoza se postavlja identifikacijom uzročnika u krvi, likvoru ili aspiratu limfnih čvorova, a ponekad i serološkim testovima. Liječenje ovisi o podvrsti parazita koji je uzrokovao infekciju, kliničkom stadiju bolesti te o dostupnosti lijekova, a uključuje liječenje suraminom, pentamidinom, melarsoprolom i eflornitinom.

Tripanosomozu u zapadnoj i srednjoj Africi uzrokuje Trypanosoma brucei gambiense, a u istočnoj Africi T. brucei rhodesiense. Obje vrste su endemične u Ugandi.

Parazite prenose ce-ce muhe, ali se mogu prenijeti i vertiklanim putem, prenatalno, s majke na dijete. U rijetkim slučajevima infekcija se može prenijeti transfuzijom krvnih pripravaka, a teoretski i transplantacijom organa.

Patofiziologija

Metaciklički tripomastigoti koje ce-ce muhe inokuliraju u čovjeka, pretvaraju se u cirkulirajuće tripomastigote koji se umnožavaju binarnom fisijom te se mogu proširiti po cijelom tijelu limfom ili hematogeno. Cirkulirajući ili krvni tripomastigoti se umnažaju sve dok specifična protutijela domaćina ne djeluju na visinu parazitemije. Međutim, podskupina parazita uspije izbjeći imunološki odgovor promijenom varijante površinskog glikoproteina nakon čega započinje novi ciklus umnožavanja. Ciklusi umnožavanja i lize se ponavljaju.

U kasnim fazama infekcije, tripanosome se pojavljuju u intersticijskoj tekućini mnogih organa, uključujući miokard, a u konačnici i u središnjem živčanom sustavu. Ciklus se nastavlja kada ce-ce muha ugrize zaraženog čovjeka ili životinju.

Glavni rezervoar T. b. gambiense su ljudi, iako i životinje mogu biti rezervoar. Divlje životinje su glavni rezervoar T. b. rhodesiense.

Simptomi i znakovi

Tripanosomoza ima tri stadija:

  • Kožni

  • Kemolimfatični

  • Središnji živčani sustav

Kožni

Na mjestu ugriza se nakon nekoliko dana do dva tjedna može pojaviti papula. Postupno se razvija tamnocrveni, bolni, indurirani čvorić (tripanosomski čankir). Čankir je prisutan u oko polovine bijelaca s T.b. rhodesiense, rjeđe se pojavljuje u Afrikanaca s T. b. rhodesiense, a rijetko s T.b. gambiense.

Hemolimfatični

Intermitentna vrućica, glavobolja, grčevi, mialgije i artralgije te prolazno oticanje lica pojavljuju se nekoliko mjeseci nakon infekcije s T. b. gambiense te nekoliko tjedana nakon infekcije s T. b. rhodesiense. Može se razviti eritematozni, cirkularni osip. Osip se najlakše može uočiti u bolesnika svijetle puti. Generalizirana limfadenopatija je česta.

Winterbottomov znak karakterističan je za bolest spavanja koju uzrokuje T. b. gambiense, a uključuje povećane limfne čvorove stražnjeg vratnog trokuta.

Središnji živčani sustav

Do zahvaćanja središnjeg živčanog sustava u gambijskom obliku bolesti dolazi nekoliko mjeseci do godina nakon akutne faze. U rodezijskom obliku, tijek bolesti može biti fulminantan te do invazije središnjeg živčanog sustava dolazi i unutar nekoliko tjedana.

Zahvaćanje središnjeg živčanog sustava uzrokuje trajnu glavobolju, nemogućnost koncentracije, promjene osobnosti (npr. progresivnu iscrpljenost i ravnodušnost), pospanost, tremor, ataksiju i u konačnici komu.

Ukoliko se ne liječi, infekcija s T. b. rhodesiense dovodi do smrtnog ishoda u roku od nekoliko mjeseci, a infekcija s T. b. gambiense nakon dvije ili tri godine. Neliječeni bolesnici umiru zbog pothranjenosti ili sekundarnih infekcija.

Dijagnoza

  • Svjetlosna mikroskopija krvi (tanki ili debeli razmaz) ili uzorci drugih tjelesnih tekućina

Dijagnoza tripanosomoze postavlja se identifikacijom tripanosoma u aspiratu limfnog čvora ili koštane srži, čankira, krvi ili, u kasnijim stadijima infekcije, cerebrospinalne tekućine. Optimalni uzorak za dokazivanje T. b. rhodesiense je razmaz periferne krvi, a za T. b. gambiense aspirat povećanog limfnog čvora. Razmazi trebaju biti fiksirani, obojani po Giemsi ili Fieldu, dok se u mokrim preparatima traže pokretljivi paraziti. Parazitemija je često niska, a tehnike koncentracije (npr. centrifugiranje, centrifugiranje minijaturnim anionskim izmjenama, kvantitativna buffy coat tehnika) povećavaju osjetljivost.

S obzirom na to da se serokonverzija dogodi nakon početka simptoma, metode detekcije protutijela nisu od kliničkog značaja. Ipak, testovi aglutinacije za T. b. gambiense korisni su tijekom programa masovnog probira radi identifikacije kandidata za izravno mikroskopiranje.

Lumbalnu punkciju treba učiniti svim bolesnicima s afričkom tripanosomozom. Ukoliko je zahvaćen i središnji živčani sustav, tlak cerebrospinalne tekućine može biti povišen uz limfocitozu (≥5 stanica/μL), povišene vrijednosti ukupnih proteina i IgM-a. Uz parazite, mogu se vizualizirati i karakteristične Mottove stanice - plazma stanice s citoplazmatskim vakuolama koje sadržavaju imunoglobuline (Russelova tjelešca).

Ostali nespecifični laboratorijski nalazi uključuju anemiju, monocitozu i povišene vrijednosti poliklonalnog IgM-a.

Liječenje

  • Pentamidin ili eflornitin za T. b. gambiense, a suramin za T. b. rhodesiense ukoliko nije zahvaćen SŽS.

  • Eflornitin ili melarsoprol za T. b. gambiense i melarsoprol za T. b. rhodesiense ukoliko je zahvaćen SŽS.

Bez zahvaćenosti SŽS-a

Suramin i pentamidin ne prelaze krvno-moždanu barijeru te su učinkoviti u cirkulirajućim ili krvnim fazama protiv obje podvrste T. brucei. Pentamidin je lijek izbora za T. b. gambiense, a suramin se primjenjuje u hemolitičkom stadiju bolesti uzrokovane s T. b. rhodesiense. Doza pentamidina iznosi 4 mg/kg muskularno ili venski. Lijek se aplicira jednom dnevno tijekom 7 do 10 dana. Inicijalno se primijeni 100 mg suramina IV (tzv. probna doza) radi isključenja reakcije preosjetljivosti. Potom se primijenjuje 20 mg/kg (najviše 1 g) IV na dane 1., 3., 7., 14. i 21.

Eflornitin je učinkovit u svim fazama tripanosomoze uzrokovane s T. b. gambiense, ali ne i T. b. rhodesiense. Eflornitin se može dobiti od SZO, a u SAD-u iz CDC-a iako je dostupnost ograničena. Primjenjuje se u dozi od 100 mg/kg, intravenski, četiri puta dnevno, tijekom 14 dana. Eflornitin je lijek izbora za T. b. gambiense, ukoliko je dostupan.

Sa zahvaćanjem SŽS-a

Kod bolesti SŽS-a koja je uzrokovana s T. b. gambiense treba koristiti eflornitin u dozi 100 mg/kg IV četiri puta dnevno tijekom 14 dana ukoliko je dostupan (eflornitin je neučinkovit za T. b. rhodesiense). Eflornitin se u SAD–u može nabaviti od CDC-a.

Melarsoprol, organski arsenski spoj, koristi se često u afričkim zemljama zbog ograničene raspoloživosti eflornitina, iako nuspojave mogu biti ozbiljne i po život opasne. Melarsoprol se dozira kako slijedi:

  • Za T. b. gambiense 2,2 mg/kg IV jednom dnevno tijekom 10 dana.

  • Za T. b. rhodesiense: 2 do 3,6 mg/kg IV jednom dnevno tijekom 3 dana. Nakon 7 dana, 3,6 mg/kg jednom dnevno tijekom 3 dana potom slijedi prekid u trajanju od 7 dana nakon čega se ponovno primjenjuje lijek tijekom 3 dana u navedenoj dozi.

Predložene su alternative za bolesnike s teškim zahvaćanjem SŽS-a. Serijski kontrolni pregledi, uključujući analizu cerebrospinalnog likvora, preporučuju se svakih 6 mjeseci (i ranije ukoliko se simptomi vrate) tijekom dvije godine.

Teški neželjeni učinci melarsoprola uključuju encefalopatske reakcije, eksfolijativni dermatitis, kardiovaskularnu toksičnost (hipertenziju, aritmije, srčano zatajenje) te gastrointestinalnu i bubrežnu toksičnost arsenskih spojeva.

Kortikosteroidi se koriste za smanjenje rizika encefalopatskih reakcija.

Prevencija

Prevencija obuhvaća izbjegavanje endemskih krajeva i zaštitu od ce–ce muha. Posjetitelji parkova trebali bi nositi neutralne boje koje se miješaju s pozadinom te odjeću koja pokriva zapešća i gležnjeve (ce-ce muhe grizu kroz tanku odjeću). Također, trebali bi koristiti repelente iako je njihova učinkovitost protiv ce-ce muha ograničena.

Pentamidin može spriječiti infekciju s T. b. gambiense, ali može oštetiti beta stanice pankreasa što dovodi do izlučivanja inzulina i posljedično hipoglikemije nakon kojeg kasnije slijedi dijabetes. Stoga se rijetko koristi u profilaksi.

Ključne točke
Politika privatnosti