Zakasnjeli pubertet je izostanak spolnog sazrijevanja u očekivano vrijeme. Dijagnoza se postavlja određivanjem spolnih hormona (testosterona i/ili estradiola), luteinizirajućeg hormona i folikulostimulirajućeg hormona; slikovne pretrage; i genetsko testiranje. Liječenje, kada je to potrebno, obično uključuje specifičnu hormonsku zamjenu.
(Vidi također pubertet kod dječaka, pubertet kod djevojčica, i konstitucionalno kašnjenje puberteta.)
Zakasnjeli pubertet može nastati zbog kašnjenja tjelesnog razvoja, što je često u adolescenata sa zakasnjelim rastom u obiteljskoj anamnezi. Takva djeca kasnije sazrijevaju. Pretpubertetska brzina rasta je normalna, no sazrijevanje kostiju i adolescentski zamah rasta kasni; spolno sazrijevanje kasni, ali je na kraju normalno.
Ostali uzroci uključuju genetske poremećaje (Turnerov sindrom in djevojčica, Klinefelterov sindrom in dječaka), poremećaji središnjeg živčanog sustava (SŽS) (npr. tumori hipotalamusa ili hipofize koji smanjuju izlučivanje gonadotropina), zračenje SŽS-a, određeni kronični poremećaji (npr. loše kontrolirani šećerna bolest, upalna bolest crijeva, bubrežna bolest, cistična fibroza), Kallmanov sindrom, pothranjenost/poremečaj hranjenja, i prekomjerena tjelesna aktivnost, posebice u djevojčica (1).
Literatura
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi zakasnjelog puberteta
U djevojčica se razvijaju dojke te pubična ili pazušna dlakavost, ili oboje. Kod dječaka izostaje razvoj genitalnih i/ili stidnih dlaka. Nizak rast može ukazivati na zakasnjeli pubertet u oba spola.
Adolescenti mogu biti značajno nižeg rasta od vršnjaka, zbog toga mogu biti zadirkivani ili zlostavljani, a često im je potrebna pomoć u održavanju društvenih odnosa. Iako je adolescentima obično neugodno zbog toga što se razlikuju od svojih vršnjaka, dječaci češće od djevojčica osjećaju psihološki stres i neugodnost zbog nižeg rasta i zakasnjelog puberteta.
Manifestacije mogućih uzroka zakanjelog puberteta
Znakovi moguće kronične bolesti uključuju naglu promjenu u rastu, pothranjenost, neusklađen razvoj (npr. pojava stidne dlakavosti bez razvoja dojki) ili zastoj u pubertetskom razvoju (tj. pubertet je započeo, ali ne napreduje).
Neurološki simptomi (npr. glavobolja, problemi s vidom), polidipsija i / ili galaktoreja mogu sugerirati na poremećaj SŽS. Hyposmia or anosmia could indicate Kallman syndrome.
Probavni simptomi mogu ukazivati na upalnu bolest crijeva. Iskrivljena slika tijela (npr. lažna uvjerenje u prekomjernu tjelesnu težinu) ukazuje na potrebu procjene za poremećaj prehrane.
Primarna amenoreja mogu sugerirati na Turner-ov sindrom.
Dijagnoza
Dijagnoza zakasnjelog puberteta
Početna procjena zakasnjelog puberteta trebala bi se sastojati od detaljne anamneze i fizikalnog pregleda da bih se procijenio pubertetski razvoj, nutritivni status i rast. Ovisno o tome, treba razmotriti laboratorijske testove za druge uzroke zastoja rasta:
-
Hipotireoidizam (primjerice, tiroidni-stimulirajući hormon, tiroksin)
-
Bolesti bubrega (elektroliti, razina kreatinina)
-
Upalna i imunološka stanja (npr. antitijela na tkivnu transglutaminazu, C rekativni protein)
-
Hematološki poremećaji (npr. kompletna krvna slika s diferencijalom krvnom slikom)
Kriteriji za zakasnjeli pubertet
Premda se doima kako mnoga djeca ulaze u pubertet ranije nego proteklih godina, za sada nema indikacija za mijenjanje kriterija za zakasnjeli pubertet.
U djevojčica, zakasnjeli pubertet se dijagnosticira ako dođe do jednog od sljedećeg:
-
Akone dođe do razvoja dojki do dobi od 12 do 13 godina.
-
Ako između početka rasta dojki i menarhe protekne > 3 godina
-
Menarha se nije pojavila do dobi od 16 godina ili 2 god nakon početka puberteta (razvoj sekundarnih spolnih karakteristika).
Kod djevojčica su razlike u vremenu puberteta povezane s rasom i etničkom pripadnošću. cPubertet počinje ranije kod Crnih i Latinoameričkih djevojčica u usporedbi s Bijelcima (vidi Preuranjeni pubertet).
U dječaka, zakasnjeli pubertet se dijagnosticira ako dođe do jednog od sljedećeg:
Pojava pubičnih dlaka nije uključena u definiciju odgođenog puberteta jer je to znak adrenarhe za razliku od pravog puberteta.
Djeca kod koje nema dokaza pubertetskog napredovanja (što se naziva zaustavljeni ili prekinuti pubertet) tijekom duljeg vremenskog razdoblja (obično > 1 godine) mogu se procijeniti ranije, čak i prije utvrđenog dobnog praga za odgođeni pubertet.
Određivanje hormona
Određuju se razine LH i FSH, i testosteron u dječaka ili estradiol u djevojčica. LH i FSH su gonadotropini koje izlučuje hipofiza, a stimuliraju proizvodnju spolnih hormona. Razine LH i FSH su najkorisniji početni testovi (vidi također algoritam Procjena primarne amenoreje). FSH je od najveće pomoći za utvrđivanje dokaza zatajenja gonada, dok LH je koristan za određivanje početka puberteta. Testiranje treba obaviti ujutro i zahtijeva pedijatrijske specifične testove (često označene kao ultraosjetljivi ili imunokemiluminometrijski [ICMA]).
Povišene razine LH i FSH u serumu ukazuju na
Razina folikulo–stimulirajućeg hormona (FSH):
U djece koja imaju povišene razine LH i FSH u serumu potrebno je napraviti analizu kariotipa kako bi se dokazao Klinefelterov sindrom u dječaka i Turnerov sindrom u djevojčica. Ako je kariotip normalan, djevojčice s ozbiljnim kašnjenjem puberteta treba dodatno ispitati na druge uzroke primarna ovariana insuficiency.
Niske ili normalne razine FSH i LH zajedno s niskim razinama testosterona i estradiola u djece s niskim rastom i zakasnjelim pubertetom može ukazivati na
-
Konstitucionalni zaostatak
-
Sekundarni hipogonadizam (hipogonadotropni hipogonadizam)
-
Funkcionalni hipogonadotropni hipogonadizam (uzrokovan hipotireozom, upalnim stanjima, pothranjenošću ili pretjeranom tjelovježbom)
Mjerenje FSH je posebno važno za dijagnozu primarnog hipogonadizma jer FSH ima dulji poluživot, osjetljiviji je i pokazuje manju varijabilnost od LH. Razina FSH > 20 mIU/mL (> 20 jedinica/L) ukazuje na vjerojatnu disfunkciju gonada.
Testovi za testosterona i estradiola ne razlikuju uvijek rani pubertet od prepuberta.
Konstitucionalni zakasnjeli pubertet češće se dijagnosticira kod dječaka, dijelom zato što su mladići u adolescenciji više uznemireni ako ne sazrijevaju istom brzinom kao njihovi vršnjaci i stoga se češće javljaju na pregled. Teško je razlikovati konstitucisko zaostajanje puberteta od trajnog hipogonadotropnog hipogonadizma.
Kronične bolesti koje imaju za posljedicu neadekvatnu prehranu mogu odgoditi pubertet narušavajući lučenje gonadotropni oslobađajući hormon.
Trajni oblici hipogonadotropnog hipogonadizma su češći ako postoji nedostatak odgovor na jedan ili dva ciklusa terapije testosteronom. Kod sumnje na bolest hipofize, druge hormone hipofize treba odrediti, jer hipogonadotropni hipogonadizam može biti samostalan ili povezan s drugim nedostacima hormona.
Slikovne metode
U slučajevima kada je rast abnormalan, rendgenska procjena starosti kostiju je prvi test izbora. Starost kostiju određuje se rendgenskom snimkom lijeve šake i može pružiti procjenu preostalog potencijala rasta i pomoći u predviđanju konačne visine.
MR hipofize može biti indicirana kako bi se isključili tumori i strukturne anomalije kod sumnje na hipogonadotropni hipogonadizam.
Djevojčicama s primarnom amenorejom može se napraviti ultrazvuk zdjelice kako bi se utvrdila prisutnost maternice. Ako maternice nema, radi se analiza kariotipa i testosterona kako bi se procijenile kromosomske anomalije. Kariotip 46,XY može ukazivati na nedostatak 5-alfa-reduktaze ili potpuni sindrom neosjetljivosti na androgene, a kariotip 46,XX može ukazivati na Müllerovu agenezu. Ako su maternica i razvoj dojke prisutni, veća je vjerojatnost opstrukcije izlaznog trakta.
Genetičko testiranje
Oko trećine slučajeva hipogonadotropnog hipogonadizma su geneski uzrokovani, dok je Kallmanov sindrom najčešći uzrok (vidi Sekundarni hipogonadizam). Ako se uoče i drugi nedostaci hormon hipofize, moguće da se radi o specifičnim genetskim abnormalnostima (npr. PROP1).
Liječenje
Terapija zakasnjelog pubertet
Ako dječaci ne pokazuju znakove pubertetskog razvoja ili sazrijevanja skeleta između 11 i 12 godine do 13-14 godine starosti, može se primijeniti kroz 4 do 6 mjeseci niske doze testosteron enantata ili testosteron cipionata u dozi od 50 do 100 mg IM jednom mjesečno. Ove niske doze izazivaju pubertet s određenim stupnjem virilizacije i ne ugrožavaju konačnu visinu. Nakon završetka liječenje se prekida i nakon nekoliko tjedana ili mjeseci se mjere razine testosterona; povećanje do pubertetskih razina sugerira da je nedostatak bio privremen, a ne trajan.
Ako razina testosterona levels are not higher than the initial value and/or pubertal development does not continue after completion of treatment, a second course of low-dose treatment can be given. Ako endogeni pubertet nije započeo nakon dva ciklusa liječenja, velika je vjerojatnost da se radi o trajnom nedostatku i pacijenti se moraju ponovno procijeniti radi mogućih drugih uzroka hipogonadizma. Za trajne oblike hipogonadizma, doza testosterona povećava se tijekom razdoblja od 18 do 24 mjeseca prema dozama za odrasle (vidi liječenje muškog hipogonadizma u djece).
U djevojčica, ovisno o uzroku, hormonska terapija može se koristiti za izazivanje puberteta, a u nekim slučajevima (npr. Turner-ov sindrom), može biti potrebna dugotrajna zamjena. Zamjenska estrogenska terapija primjenjuje se u obliku tableta ili flastera, a doza se povećava tijekom razdoblja od 18 do 24 mjeseca. Doze su niže od onih koje se koriste kod odraslih, a transdermalni flasteri općenito imaju prednost pred tabletama. Djevojčice se mogu prijeći na transdermalne estrogenske flastere s cikličkim progestinom (često se nose od 1. do 10. dana u kalendarskom mjesecu) ili na kombinirane estrogensko-progestinske oralne kontraceptive za dugotrajno liječenje.
Ključne točke
-
Zakasnjeli pubertet može predstavljati konstitucionalni zaostatak ili može biti uzrokovan različitim genetskim ili stečenim poremećajima.
-
Određivanje razine testosterona ili estradiola, luteinizirajućeg hormona i folikul-stimulirajućeg hormona.
-
Procjena koštane dobi u primarnoj obradi.
-
Za dijagnosticiranje uzroka može se napraviti slikovna dijagnostika hipofize i genetsko testiranje.
-
Hormonska terapija može biti indicirana za izazivanje puberteta ili kao dugotrajna zamjena.