Konstipacija (zatvor) je otežano ili nedovoljno učestalo pražnjenje stolice, tvrdoća stolice ili osjećaj nepotpunog pražnjenja. (Vidi također Konstipacija u djece.)
Nijedna tjelesna funkcija nije toliko promijenjiva i podložnija vanjskim utjecajima od defekacije. Crijevne navike razlikuju se od osobe do osobe i na njih utječe dob, fiziološko stanje, prehrana, društveni i kulturni utjecaji. Pojedinci se neopravdano preokupiraju s vlastitim crijevnim navikama. U zapadnim društvima normalna učestalost stolice varira od 2 do 3/dan do 2 do 3/tjedan.
Mnogi ljudi pogrešno vjeruju da je svakodnevna defekacija neophodna i tuže se na zatvor ukoliko im je stolica manje učestala. Drugi su zabrinuti zbog njena izgleda (veličine, oblika, boje) ili konzistencije. Ponekad je glavni prigovor nezadovoljstvo činom obavljanja nužde ili osjećaj nepotpunog pražnjenja nakon obavljanja nužde. Konstipacija se okrivljuje za mnoge tegobe (abdominalnu bol, mučninu, malaksalost, anoreksiju) koje su zapravo simptomi skrivenog problema (npr. sindroma iritabilnog crijeva, depresije). Bolesnici ne bi trebali očekivati olakšanje svih simptoma svakodnevnom defekacijom, te mjere za pomaganje rada crijeva treba koristiti razborito.
Opsesivno–kompulzivni bolesnici često osjećaju potrebu za dnevnim rješavanjem “nečistih” otpada. Takvi bolesnici često provode dulje vrijeme na WC–u i postaju kronični korisnici laksativa.
Etiologija
Etiologija konstipacije
Akutna konstipacija sugerira na organski uzrok, dok kronična konstipacija može biti organska ili funkcionalna (vidi tablicu).
Kod mnogih bolesnika, konstipacija je povezana sa sporim kretanjem stolice kroz debelo crijevo. To kašnjenje može biti zbog lijekova, organskih stanja ili poremećaja u defekatornim funkcijama (tj. disfunkcija zdjeličnog dna), ili poremećaj koji je rezultat prehrane (vidi tablicu). Bolesnici s poremećajima defekacije ne generiraju dovoljno propulzivne snage u rektumu, ne relaksiraju puborektalni ili vanjski analni sfinkter za vrijeme defekacije, ili oboje. U SIC-u, bolesnici imaju simptome (npr. bolove u želucu i promijenjene navike crijeva), ali općenito normalan prolaz stolice kroz kolon i anorektalnu funkciju. Međutim, može postoji i sa SIC-om povezani poremećaj defekacije.
Pretjerano naprezanje, zbog disfunkcije dna zdjelice može dovesti do anorektalnih patologije(npr, hemoroidi, analne fizure, i rectalne prolapse) i moguće sinkope. Impakcija stolice, koja može uzrokovati konstipaciju ili nastati kao njena posljedica, također je česta pojava kod starijih bolesnika, osobito s produljenim ležanjem u krevetu ili smanjenom tjelesnom aktivnosti. Naročito je uobičajna nakon primjene kontrasta per os ili u sklopu klizme.
Uzroci konstipacije
Uzroci
|
Primjeri
|
*Postoje određena preklapanja između akutnih i kroničnih uzroka konstipacije. Konkretno, lijekovi su najčešći uzroci kronične konstipacije.
|
Akutna konstipacija*
|
Crijevna opstrukcija
|
Volvulus, kila, priraslice, fekalna impakcija
|
Adinamični ileus
|
Peritonitis, teška akutna bolest (npr. sepsa), trauma glave ili spinalna trauma, mirovanje
|
Lijekovi
|
Antikolinergici (npr. antihistaminici, antipsihotici, antiparkinsonici, antispazmodici), kationi (željezo, aluminij, kalcij, barij, bizmut), opioidi, blokatori kalcijevih kanala, opći anestetici
Konstipacija nastaje ubrzo nakon početka uzimanja lijeka
|
Kronična konstipacija*
|
Tumor kolona
|
Adenokarcinom sigmoidnog kolona
|
Metabolički poremećaji
|
Šećerna bolest, hipotireoza, hipokalcemija ili hiperkalcemija, trudnoća, uremija, porfirija
|
Poremećaji središnjeg živčanog sustava
|
Parkinsonova bolest, Multipla skleroza, moždani udar, lezije leđne moždine
|
Poremećaji perifernog živčanog sustava
|
Hirschsprungova bolest, neurofibromatoza, autonomna neuropatija
|
Sistemski poremećaji
|
Sistemska skleroza, amiloidoza, autoimuni miozitis, miotonična distrofija
|
Funkcionalni poremećaji
|
Konstipacije zbog sporog prolaza, sindrom iritabilnog crijeva, disfunkcija dna zdjelice(funkcionalni poremećaji defekacije)
|
Prehrambeni čimbenici
|
Prehrana siromašna biljnim vlaknima, šećerima ograničena prehrana, kronično uzimanje laksativa
|
Disinergična defekacija
|
Asinkronija anorektalnih mišića što dovodi do otežane evakuacije i zatvora; tipično, osjećaj nepotpune evakuacije plus pretjerano naprezanje i, osobito, disimpakcija prstiju
|
Hrana koja često utječe na funkciju gIastrointestinalnog sustava
Hrana koja vjerojatno uzrokuje mekanu stolicu i/ili prekomjerne plinove
|
Sva pića koja sadrže kofein, osobito kava s cikorije
|
Breskve, kruške, trešnje, jabuke
|
Voćni sokovi: naranča, brusnica, jabuka
|
Šparoge i korjenasto povrće kao što su brokula, cvjetača, kupus, prokulice
|
Mekinje, integralni kruh, hrana bogata vlaknima
|
Kolači, bomboni, čokolade, sirup, krafne
|
alkohol
|
Mlijeko i mliječni proizvodi (u ljudi osjetljivih na laktozu)
|
Hrana koja će vjerojatno izazvati konstipaciju ili pomoći u kontroli mekane stolice
|
Bijela riža, bijeli kruh, krumpir, tjestenina
|
Meso, teletina, perad, riba
|
Kuhano povrće
|
Banane
|
Procjena
Evaluacija konstipacije
Anamneza
Prilikom uzimanja anamneze sadašnje bolesti treba utvrditi povijest bolesnikovih stolica uključujući frekvenciju i konzistenciju, potrebu za naprezanjem ili korištenjem različitih tehnika (npr. pritisak na perineum, glutealnu regiju ili recto-vaginalni zid) za vrijeme defekacije i zadovoljstvo nakon obavljanja nužde , uključujući učestalost i trajanje upotrebe laksativa ili klistira. Neki bolesnici odbijaju priznati konstipaciju, no kad ih se usmjereno ispita, priznaju da im je potrebno 15–20 minuta da bi započeli defekaciju. Prisutnost, količina i trajanje krvi u stolici treba zabilježiti.
Pregledom sustava treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući i promjene u kalibru stolice ili krv u stolici (upućuje na karcinom). Sustavne simptome koji ukazuju na kronične bolesti (npr. gubitak težine) također treba tražiti.
Povijest prethodnih bolesti treba uključiti pitanja o poznatim uzroka, uključujući prethodne abdominalne operacije i simptome metaboličkih (npr. hipotiroza, dijabetes melitus) i neuroloških (npr. Parkinsonova bolest, multipla skleroza, ozljeda leđne moždine) poremećaja. Treba dobro procijeniti korištenje lijekova i onih koji se izdaju na recept i onih bez recepta, s posebnim naglaskom na antikolinergičke i opioidne lijekove.
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled se obavlja kako bi se našli znakovi sistemskih bolesti, uključujući vrućicu i kaheksiju. Palpacijom treba tražiti tvorbe u abdomenu. Rektalni pregled treba učiniti ne samo za pregled postojanja fisura, striktura, krvi ili masa (uključujući fekalnu impakciju), nego i za procjenu tonusa analnog sfinktera (puborektalni "lift", kada bolesnici stisnu analni sfinkter) i procjenu spuštanja međice tijekom simulirane evakuacije i procjenu rektalnih senzacija. Bolesnici s premećajem defeakcije mogu imati pojačani analni tonus (ili anizmus), smanjeno (tj, < 2 cm) ili povećano (tj, > 4 cm) spuštanje međice i/ili paradoksalne kontrakcije puborektalisa tijekom simulirane evakuacije.
Upozoravajući znakovi
Određeni simptomi, znakovi i nalazi pobuđuju sumnju na ozibljniju etiologiju kronične konstipacije:
Interpretacija simptoma, znakova i nalaza
Određeni simptomi (npr, osjećaj anorektalne opstrukcije, produžena ili otežana defekacija, potreba za digitalnom disimpakcijom), posebno kada su udruženi s abnormalnim (npr. produženim ili reduciranim) perinealnim kretnjama tijekom simulirane evakuacije, upućuje na poremećaje defekacije. Napet, distendiran, timpanični abdomen, posebice uz povraćanje i mučninu sugerira mehaničku opstrukciju.
Kronična konstipacija s laganom abdominalnom nelagodom u bolesnika koji koristi laksative duže vrijeme ukazuje na konstipaciju sporog prolaza. Akutna konstipacija čiji se početak poklapa sa uzimanjem lijekova u bolesnika bez upozoravajučih znakova sugerira da je lijek uzrok. New-onset constipation that persists for weeks or occurs intermittently with increasing frequency or severity, in the absence of a known cause, suggests colonic tumor or other causes of partial obstruction. Pretjerano naprezanje, duga ili nezadovoljavajuća defekacija, s ili bez analne simulacije, sugerira poremećaj defekacije. Bolesnik može imati grčeve i može ispuštati vodenu sluz ili fekalni materijal mimo nagomilane fekalne mase što može imitirati proljev (prelijevajući proljev).
Bolesnici sa SIC-om obično imaju bol u trbuhu s nepravilnim navikama crijeva. Bolesnici s kroničnom opstipacijom koji ne ispunjavaju kriterije za IBS mogu imati funkcionalnu opstipaciju (1).
Pretrage
Pretrage se vode prema kliničkoj slici i bolesnikovim dijetetskim navikama.
Konstipacija jasne etiologije (lijekovi, trauma, dugotrajno ležanje) može se liječiti simptomatski bez daljnje obrade. Bolesnici sa simptomima crijevne opstrukcije zahtijevaju RTG snimke abdomena u ležećem i stojećem položaju, možda i kontrastne pretrage klistirom topivim u vodi za procjenu opstrukcije debelog crijeva te eventualno CT ili barij RTG snimku tankog crijeva (vidi također: dijagnoza intestinalne opstrukcije). Većini bolesnika bez jasne etiologije treba učiniti kolonoskopiju i laboratorijske pretrage (kompletnu krvnu sliku, tireotropni hormon, glukozu natašte, elektrolite i kalcij).
Dodatne pretrage su obično rezervirane za bolesnike s patološkim nalazima utvrđenim gore spomenutim pretragama ili za one koji nisu odgovorili na simptomatsku terapiju. Trenutne Američke Gastroenterološke organizacije 2013 medical position statement on constipation savjetuju probu s vlaknima i/ili upotrebu laksativa koji se izdaju bezreceptno. Ako ovo ispitivanje ne uspije, treba napraviti anorektalnu manometriju s izbacivanjem balona kako bi se identificirali poremećaji dna zdjelice i disinergična defekacija (2). Ako je manometrija negativna, a primarna tegoba je neredovita defekacija, vrijeme prolaska kroz debelo crijevo treba izmjeriti radiokontaktnim markerima (Sitz markeri), scintigrafijom ili bežičnom kapsulom za motilitet. U bolesnika s kroničnom konstipacijom, važno je razlikovati konstipaciju sporog prolaza (abnormalni Sitz biljeg rendgenskih vidljivih studija) i disfunkciju mišića dna zdjelice (biljezi zadržani samo u distalnom dijelu debelog crijeva). (See also the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)
Mjesta upućivanja
-
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
-
2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060
Liječenje
Liječenje konstipacije
-
Moguće ukidanje uzročnih lijekova
-
Povećanje dijetalnih vlakana
-
Pokušati kratkotrajnu terapiju sa osmotičkim laksativom
Svako prepoznato stanje treba obraditi.
Pogledajte tablicu Sredstva za liječenje konstipacije za sažetak. S laksativima valja postupati oprezno. Neki (npr. fosfati, mekinje, celuloza) vežu lijekove i ometaju apsorpciju. Brzo pražnjenje može uzrokovati poremećaj apsorpcije lijekova i hranjivih tvari te tako dovesti do apsorpcije koja je niža od optimalne. Kontraindikacije za laksative i upotrebu laksativnih sredstava su akutna bol u trbuhu nepoznatog podrijetla, upalne bolesti crijeva, intestinalna opstrukcija, krvarenje iz gastrointestinalnog sustava i impakcija fekalne mase.
Dijeta i ponašanje
Prehrana treba sadržavati dovoljno vlakana (obično 20–30 g/dan), da bi se postigao odgovarajući volumen stolice. Vlakna iz povrća koja su veoma neprobavljiva i ne mogu se lako apsorbirati povećavaju volumen stolice. Neki sastojci vlakana također apsorbiraju tekućinu čineći tako stolicu mekanom i omogućujući joj lakši prolaz. Preporučuje se uzimanje voća i povrća kao i žitarica koje sadrže mekinje. Vlakna su osobito učinkovita u liječenju konstipacije normalnog prolaza, ali nisu baš učinkovita za konstipaciju sporog prolaza ili za poremećaje defekacije.
Promjene u navikama mogu biti od pomoći. Bolesnik bi trebao prazniti crijeva svaki dan u isto vrijeme, po mogućnosti 15 do 45 minuta nakon doručka jer unos hrane stimulira motilitet crijeva. Početni pokušaj uspostavljanja redovite defekacije može se pospješiti glicerinskim čepićima.
Pacijenti s opsesivno-kompulzivnim poremećajem zahtijevaju liječenje tog poremećaja. Liječnici moraju objasniti kako nije neophodno svakodnevno prazniti crijeva, jer ona moraju proraditi sama, a učestalo uzimanje laksativa ili klizmi (>jednom/3 dana) onemogućava navedeno.
Sredstva za liječenje konstipacije
Uzrok
|
Doziranje
|
Nuspojave
|
*Doza dodataka bogatih vlaknima treba se postupno povećati tijekom nekoliko tjedana do preporučene doze. Dodaci prehrani s vlaknima daju se oralno.
|
Ovaj lijek dostupan je samo na recept.
|
†Lubiproston je odobren za dugotrajno korištenje.
|
§ Zbog rizika od hiperfosfatemije, fosfat se ne smije koristiti kod bolesnika s bubrežnom bolešću.
|
Adapted from Romero Y, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF: Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clin Proc 71(1):81–92, 1996. doi: 10.4065/71.1.81; by permission.
|
Vlakna*
|
Mekinje
|
Do 1 šalice dnevno
|
Nadutost, flatulencija, malapsorpcija željeza i kalcija
|
Psilium
|
Do 10-15 g/dan u podijeljenim dozama od 2,5-7,5 g
|
Nadutost, flatulencija
|
Metilceluloza
|
Do 6-9 g/dan u podijeljenim dozama od 0,45-3 g
|
Manje nadutosti nego s drugim vlaknima
|
Kalcij polikarbofil
|
2-6 tablete/dan
|
Nadutost, flatulencija
|
Emolijensi
|
Dokuzat natrij
|
100 mg oralno 2 ili 3 puta dnevno
|
Neučinkovito za teški zatvor
|
Glicerin
|
2-3 g čepića jednom dnevno
|
Rektalna iritacija
|
Mineralno ulje
|
15-45 mL oralno jednom dnevno
|
Lipidna pneumonija, malapsorpcija vitamina topivih u mastima, dehidracija, fekalna inkontinencija
|
Osmotski agensi
|
Sorbitol
|
15-30 mL oralno 70% otopine jednom dnevno ili 2 puta dnevno
120 mL rektalno 25-30% otopine
|
Prolazni grčevi u trbuhu, nadutost
|
Laktuloza
|
10-20 g (15-30 mL) oralno jednom dnevno do 4 puta dnevno
|
Isto kao i za sorbitol
|
Polietilen glikol
|
17 g oralno jednom/dan
|
Fekalna inkontinencija (povezano s dozom)
|
Magnezij
|
Tablete magnezijevog klorida ili magnezijevog sulfata 1-3 g 4 puta dnevno
Mlijeko s magnezijem oralno 30–60 ml/dan
Magnezijev citrat 150–300 ml/dan (do 360 ml)
|
Toksičnost uzrokovana djelovanjem magnezija, dehidracija, abdominalni grčevi, inkontinencija stolice, proljev
|
Natrij fosfat
|
10 g oralno jednom kao priprema crijeva
|
Rijetki slučajevi akutnog zatajenja bubrega
|
Stimulansi
|
Antrakinoni
|
Ovisi o marki koja se koristi
|
Grčevi u trbuhu, dehidracija, melanoza kolona, malapsorpcija, mogući štetni učinci na intramuralne živce
|
Bisakodil
|
Čepići od 10 mg do 3 puta tjedno
5-15 mg/dan oralno
|
Fekalna inkontinencija, hipokalijemija, grčevi u trbuhu, rektalno peckanje uz svakodnevnu upotrebu supozitorija
|
Linaklotid
|
72-290 mcg po jednom/dan barem 30 minuta prije prvog obroka
|
Abdominalna bol, flatulencija
Kontraindiciran u djece <6 god; izbjegavati u djece od 6 do 17 godina
|
Lubiproston†
|
24 mcg PO 2 puta dnevno uz hranu
|
Mučnina, posebno na prazan želudac, i glavobolja
|
Plekanatid†
|
3 mg oralno jednom dnevno
|
Vrtoglavica, manje često infekcija mokraćnog sustava
|
Prukaloprid†
|
2 mg oralno jednom dnevno
|
Glavobolja, abdominalna bol, povećan rizik od depresije i suicidalnih pokušaja
|
Klistiranje
|
Zadržavanje mineralnog/maslinovog ulja
|
100-250 ml/dan rektalno
|
Fekalna inkontinencija, mehanička trauma
|
Voda iz slavine
|
500 ml rektalno
|
Mehanička trauma
|
Fosfat
|
60 ml rektalno
|
Akumulirano oštećenje rektalne sluznice, hiperfosfatemija§, mehanička trauma
|
Sapunica
|
1500 ml rektalno
|
Akumulirano oštećenje rektalne sluznice, mehanička trauma
|
Antagonisti mu-opioidnih receptora s perifernim djelovanjem (PAMORA)
|
Alvimopan
|
12 mg 30 minuta do 5 sati prije operacije, nakon čega slijedi 12 mg 2 puta dnevno do maksimalno 15 doza (7 dana) nakon operacije
|
Kontraindiciran je u bolesnika s opstrukcijom crijeva
Mogućnost povećanog rizika od kardiovaskularnih (npr. infarkt miokarda)
|
Metilnaltrekson
|
450 mg peroralno jednom dnevno
12 mg supkutano jednom dnevno
|
Subkutano doziranje na temelju tjelesne težine u bolesnika s uznapredovalom bolešću
Ako nema poboljšanja nakon 3 dana, ponovno započeti prethodnu terapiju laksativima
Kontraindicirano u poznatoj ili suspektnoj opstrukciji crijeva
|
Naldemedin
|
0,2 mg peroralno jednom dnevno
|
Kontraindicirano u poznatoj ili suspektnoj opstrukciji crijeva
|
Naloksegol
|
12,5 do 25 mg peroralno jednom dnevno
|
Kontraindicirano u poznatoj ili suspektnoj opstrukciji crijeva
|
Vrste laksativa
Sredstva za povećavanje volumena stolice (npr. psilium, kalcij polikarbofil, metilceluloza) djeluju sporo i predstavljaju najsigurniji način za pospješivanje defekacije. Pravilna upotreba obuhvaća postupno povećanje doze—u idealnom slučaju 3 do 4 puta dnevno uz dovoljno tekućine (npr. 500 ml/dan dodatne tekućine) kako bi se spriječilo nagomilavanje fecesa—sve do pojave meke i obilne stolice. Nadutost se može smanjiti postupno titracijom doze vlakana do preporučene doze, ili uključivanjem sintetskog preparata vlakana, kao što je metilceluloza.
Osmotski aktivne tvari sadrže slabo apsorbirajuće polivalentne ione (npr. Mg, fosfate, sulfate) ili ugljikohidrate (npr. laktuloza, sorbitol) koji u crijevima povećavaju intraluminalni osmotski tlak navlačeći vodu u lumen crijeva. Povećani volumen stimulira peristaltiku. Ova sredstva obično djeluju unutar tri sata.
Općenito, osmotski laksativi su razumno sigurni čak i kada se koriste redovito. Međutim, natrijev fosfat ne smije se koristiti za čišćenje crijeva, jer to može rijetko dovesti do akutnog zatajenja bubrega, čak i nakon samo jednog korištenja za pripremu crijeva. Ovi događaji su se dogodili prije svega kod starijih bolesnika, u onih s već postojećim bolestima bubrega, te onih koji su uzimali lijekove koji utječu na perfuziju ili funkciju bubrega (npr. diuretici, inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima, blokatori angiotenzin II receptora). Međutim magnezij i fosfati se djelomično apsorbiraju i mogu u nekim stanjima biti štetni (bubrežno zatajenje). Natrij (u nekim prepratima) može dovesti do pogoršanja srčanog zatajivanja. Ukoliko se ovi lijekovi primjenjuju u velikim ili učestalim dozama mogu poremetiti ravnotežu tekućine i elektrolita. Drugi pristup čišćenju crijeva zbog dijagnostičkih pretraga ili operativnih zahvata ili ponekad kronične konstipacije, prednost daje upotrebi velike količine uravnoteženog osmotskog sredstva (npr. elektrolitske otopine polietilen glikola) koje se uzima na usta ili kroz nazogastričnu sondu.
Sekretorna ili laksativna sredstva (npr. sena ili njeni derivati, kasara, fenolftalein, bisakodil, ricinusovo ulje, antrakinoni) djeluju iritirajući crijevnu sluznicu ili direktno stimulirajući submukozni i mijenterički pleksus. Iako je fenolftalein povučen s tržišta u SAD-u, nakon što su ispitivanja na životinjama sugerirala, da je spoj kancerogen, nema epidemioloških dokaza za to kod ljudi. Bisakodil je učinkovit lijek spašavanja za kroničnu konstipaciju. Antrakinoni poput sene, cascara sagrade, aloe i rabarbare su uobičajeni sastojci biljnih i bezreceptnih laksativa. Prolaze nepromijenjeni u debelo crijevo, gdje ih je bakterijska metabolizam pretvara u aktivne oblike.
Nuspojave uključuju alergijske reakcije, depleciju elektrolita, melanozu kolona te katartični kolon. Melanoza kolona je smeđe-crna pigmentacija debelog crijeva nepoznatog sastava. Katartični kolon se odnosi na promjene anatomije debelog crijeva koje se uočavaju nakon klistira barijem kod bolesnika koji kronično uzimaju laksative. Katarza debelog crijeva može uzrokovati zatvor koji dovodi do veće upotrebe laksativa, a time i do većeg zatvora, stvarajući začarani krug. Nejasno je, da li katartično debelo crijevo, što se pripisuje uništenju neurona mijenteričnog pleksusa upotrebnom antrakinona, uzrokovano trenutno dostupnim sredstvima ili drugim neurotoksičnim sredstavima (npr. podofilin), koji više nisu dostupni. Ne čini se da postoji povećan rizik od karcinoma debelog crijeva uz dugotrajnu upotrebu antrakinona.
Klizme se mogu koristiti s vodom iz slavine i komercijalno dostupnim hipertoničnim otopinama.
Sredstva za omekšavanje stolice (npr. dokusat, mineralna ulja) djeluju sporo na omekšanje stolice, omogućavajući lakši prolaz. To nisu jaki stimulatori defekacije. Dokusat je surfaktant koji omogućava ulazak vode u fekalnu masu radi njenog omekšavanja i povećanja volumena.
Antagonisti mu-opioidnih receptora s perifernim djelovanjem (PAMORA; npr. metilnaltrekson, naloksegol, naldemedin) mogu se koristiti za liječenje zatvora izazvanog opioidima koji se ne rješava drugim mjerama. Alvimopan je mu-opioidni antagonist koji je dostupan za kratkotrajnu bolničku upotrebu kod kirurških pacijenata za liječenje postoperativnog ileusa.
Fekalna impakcija
Fekalna impakcija rješava se prvo klizmama tekuće vode, nakon čega slijede male klizme (100 ml) komercijalno dostupnih hipertoničnih otopina. Ukoliko nema rezultata, možda će biti potrebno učiniti manualnu fragmentaciju i ručnu evakuaciju. Ovaj je postupak bolan pa je preporučena perirektalna i intrarektalna lokalna anestezija (npr. 5% lidokainska mast, 1% dibukainska mast). Neke je bolesnike potrebno sedirati.
Specifičnosti bolesnika starije životne dobi
Konstipacija je česta među starijim osobama zbog prehrane siromašne vlaknima, nedostatka vježbe, raznih medicinskih stanja, kao i korištenja lijekova koji ju uzrokuju. Mnogi stariji ljudi imaju zablude o normalnim navikama crijeva i koriste laksative redovito. Ostale promjene koje predisponiraju konstipaciji kod starijih ljudi uključuju povećani rektalni ''compliance'' i oslabljene rektalne osjete (kao što su veće količine rektalnog sadržaja potrebne da bi se potaknulo želju za obavljajem nužde).
Ključne točke
-
Konstipacija uzrokovana lijekovima je česta (primjerice, upotreba antikolinergika ili opioidnih lijekova).
-
Treba pripaziti na opstrukciju crijeva kod akutne i teške konstipacije.
-
Ako proba s vlaknima i/ili laksativima ne uspije, potrebno je napraviti anorektalnu manometriju s izbacivanjem balona kako bi se isključila disfunkcija dna zdjelice.
Više informacija
Slijedeći izvori na engleskom jeziku mogu biti korisni: Imajte na umu da THE MANUAL (PRIRUČNIK) nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
-
American Gastroenterological Association: Medical position statement on constipation (2013)
-
American College of Gastroenterology: Clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders (2021)
Diskezija
Diskezija (koja se također može nazvati i dissinergija, poremećaj evakuacije stolice; disfunkcija zdjeličnog dna ili analnih sfinktera ili funkcionalni poremećaji defekacije) je otežana defekacija. Bolesnik ima nagon na stolicu no to ne može učiniti. Uzrok tome je nedostatak koordinacije mišića zdjeličnog dna i analnih sfinktera. Dijagnoza zahtijeva anorektalno testiranje. Liječenje je teško, ali terapijske vježbe za treniranje kontrole stolice mogu biti od koristi.
Etiologija
Etiologija Diskezija
Obično kad osoba želi defecirati, rektalni se pritisak povećava uz opuštanje vanjskog analnog sfinktera. Ovaj proces može biti zahvaćen pod utjecajem jednog ili više poremećaja (npr. oslabljene rektalne kontrakcije, pretjerana kontrakcija trbušnog zida, paradoksne analne kontrakcije, neuspjeh analne relaksacije) nejasne etiologije. Funkcionalni poremećaji defekacije mogu se manifestirati u bilo kojoj dobi. In contrast, Hirschsprung disease, which is due to an absent recto-anal inhibitory reflex, is almost always diagnosed in infancy or childhood. Ljudi sa sindromom iritabilnog crijeva (IBS) mogu imati poremećaj defekacije uzrokovan IBS-om, što uzrokuje diskeziju.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi diskezije
Bolesnik može ili ne mora osjetiti da je stolica prisutna u rektumu. Unatoč duljem naprezanju, evakuacija je teška ili nemoguća, često čak i kod mekane stolice ili klistira. Bolesnici se mogu žaliti na analnu blokadu i mogu digitalno ukloniti stolicu iz svog rektuma, ručno poduprijeti perineum ili postaviti udlagu u rodnicu radi evakuacije stolice. Stvarna učestalost defekacije može, ali i ne treba biti smanjena.
Dijagnoza
Dijagnoza diskezije
Pregledi zdjelice i rektuma mogu pokazati hipertonične mišiće zdjeličnog dna i analne sfinktere. Defekacijom, bolesnici ne moraju nužno osjetiti analno olakšanje i perinealno spuštanje. Uz prekomjerno naprezanje, prednji rektalni zid prolabira u rodnicu u bolesnica s poremećenom analnom relaksacijom; takve rektokele su češće sekundarni, nego primarni poremećaj. Dugotrajna diskezija s kroničnim naprezanjem može uzrokovati rektalni ulkus, različite stupnjeve rektalnog prolapsa, pretjerano perinealno spuštanje ili enterokele.
Anorektalna manometrija i rektalna ekspulzija balonom, povremeno nadopunjune defekacijskom ili proktografijom magnezskom rezonancom, neophodne su za postavljanje dijagnoze. (See also the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guidelines for the management of benign anorectal disorders.)
Liječenje
Liječenje Diskezije
Because treatment with laxatives is unsatisfactory, it is important to assess anorectal functions in patients with refractory constipation. Terapija biološkom povratnom spregom može poboljšati koordinaciju između trbušne kontrakcije i opuštanja zdjelice tijekom defekacije, a time i ublažiti simptome. Međutim, trening zdjeličnog dna za poremećaje defekacije je visoko specijalizirana terapija, dostupna u nekoliko odabranih centara. Potreban je zajednički pristup fizioterapeuta, dijetetičara, bihevioralnog terapeuta i gastroenterologa.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći izvori na engleskom jeziku: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.