Pneumotoraks je stanje kad u pleuralni prostor prodre zrak, što prouzrokuje djelomičan ili potpuni kolaps pluća. Pneumotoraks može nastati spontano ili uzrok može biti postojeća plućna bolest ili trauma, te iatrogeno prilikom medicinskih postupaka. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom a potvrđuje RTG snimkom pluća. Većina se pneumotoraksa rješava transkateterskom aspiracijom ili postavljanjem torakalnog tubusa (drena).
Etiologija
Primarni spontani pneumotoraks javlja se kod pacijenata bez ikakvih patoloških promjena u plućima, tipično kod visokih, mladih i asteničnih osoba, dotad zdravih, u njihovim 20–tim godinama. Smatra se da je posljedica spontane rupture malih, subpleuralnih apikalnih mjehurića (malih bula) ili pravih bula koje se povezuju s pušenjem ili su nasljedne. Obično nastaje u mirovanju, a u nekim slučajevima za vrijeme aktivnosti praćenih istezanjem i protezanjem. Primarni spontani pneumtoraks također se javlja prilikom ronjenja ili letenja na velikim visinama zbog neravnomjerno raspoređenog tlaka u plućima.
Sekundarni spontani pneumotoraks je posljedica plućne bolesti. U većini slučajeva radi se o rupturi malih bula (veličine 1–2 cm) ili pravih bula u bolesnika s teškim KOPB-om (forsirani ekspiratorni volumen u 1 sek [FEV1] < 1 L), zaraženih HIV-om s Pneumocystis jirovecii infekcijom, cističnom fibrozom ili bilo kojom drugom bolešću plućnog parenhima (vidi tablicu). Sekundarni spontani pneumotoraks je ozbiljnija bolest pluća nego primarni spontani pneumtoraks jer pogađa starije osobe u kojih su plućna i srčana rezerva smanjene.
Katamenijalni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik sekundarnog pneumotoraksa koji se javlja unutar 48 sati od pojave menstruacije u premenopauzalnih žena a katkad u postmenopauzalnih žena koje uzimaju estrogen. Urok je intratorakalna endometrioza, vjerojatno uslijed migracije endometrijskog tkiva iz peritoneuma kroz defekte na ošitu ili embolizacijom zdjeličnih vena.
Uzroci sekundarnog spontanog pneumotoraksa
Traumatski pneumotoraks
je obično komplikacija tupe ili penetracijske ozljede prsišta.
Jatrogeni pneumotoraks je posljedica medicinskih intervencija, uključujući transtorakalnu citopunkciju, torakocentezu, postavljanje centralnog venskog katetera, strojnu ventilaciju i kardiopulmonalno oživljavanje.
Patofiziologija
Intrapleuralni tlak je normalno negativan (niži od atmosferskog tlaka) zbog elastične retraktilnosti pluća i prsnog koša. Kod pneumotoraksa, zrak ulazi u pleuralni prostor iz vanjske sredine ili iz samih pluća kroz medijastinum ili uslijed perforacije pleure. Intrapleuralni tlak raste, a plućni volumen se smanjuje.
Tenzijski pneumotoraks
je pneumotoraks koji uzrokuje progresivni rast intrapleuralnog tlaka do razine kada postaje pozitivan za vrijeme respiratornog ciklusa, što dovodi do kolaps pluća, potiskuje medijastinum i smanjuje venski priljev krvi u srce. Zrak nastavlja ulaziti u pleuralni prostor, ali iz njega ne može izići. Ako se brzo ne intervenira, smanjen priljev venske krvi u srce može izazvati hipotenziju, te respiratorni i kardijalni zastoj (električna aktivnost bez pulsa) unutar nekoliko minuta. Tenzijski pneumtoraks je najčešći u bolesnika na strojnoj ventilaciji s pozitivnim tlakom (posebno za vrijeme oživljavanja). Rijetko je komplikacija traumatskog pneumotoraksa, kada se rana na prsnom košu ponaša kao jednosmjerni ventil koji sa svakim inspirijem zarobljava sve veći volumen zraka u pleuralnom prostoru.
Simptomi i znakovi
Mali (netraumatski) pneumotoraksi su ponekad asimptomatski. Simptomi pneumotoraksa su dispneja i pleuralna bol (bol u prsima koja se pojačava pri dubokom udahu). Dispneja može nastati naglo ili postupno, ovisno o brzini razvoja i veličini pneumotoraksa. Bol u prsima može oponašati perikarditis, pneumoniju, pleuritis, plućnu emboliju, mišićno-koštanu ozljedu (kada se širi u rame) ili intra-abdominalni proces (kada se širi u trbuh). Bol također može oponašati kardijalnu ishemiju, iako tipična bol izazvana ishemijom srca nije pleuralna.
Klasičan fizikalni nalaz čini: odsutan taktilni fremitus, perkutorna hipersonornost, te auskultacijski oslabljeno do nečujno disanje na zahvaćenoj strani. Ako je pneumotoraks velik, zahvaćena strana prsnog koša može biti povećana a traheja vidljivo pomaknuta na suprotnu stranu. Tenzijski pneumotoraks može dovesti do hipotenzije.
Dijagnoza
Na dijagnozu se sumnja kod stabilnih dispnoičnih bolesnika ili onih koji se tuže na pleuralnu bol, a potvrđuje se RTG-om prsnog koša u stojećem položaju dok bolesnik duboko udahne i zadrži dah. Zrak bez vidljivog tzv. plućnog crteža između kolabiranog lobusa ili pluća i parijetalne pleure je dijagnostičan za pneumotoraks. Devijacija traheje i potiskivanje medijastinuma na suprotnu stranu se viđa kod velikog pneumotoraksa.
Veličina pneumotoraksa se definira prema postotku hemitoraksa koji je prazan. Postotak se određuje tako da se od 1 oduzme omjer volumena pluća i hemitoraksa, koji su izračunati kubiranjem njihove širine. Primjerice, ako je širina hemitoraksa 10 cm a širina pluća 5 cm, omjer je 53/103= 0,125. Dakle, veličina pneumotoraksa iznosi oko 1 minus 0,125, odnosno 87,5%. Ako postoje adhezije između pluća i zida prsnog koša, pluća neće kolabirati simetrično pa će pneumotoraks izgledati atipično ili lokaliziran, pa navedena računica neće biti točna.
Mali pneumotoraksi (npr. < 10%) ponekad se previde na RTG–u pluća. Kod bolesnika s mogućim pneumotoraksom, plućni crtež treba biti vidljiv do ruba pleure na radiogramu prsnog koša. Stanja koja radiološki oponašaju pneumotoraks su: emfizematozne bule, kožni nabori, dijelovi presavijene posteljine, te superpozicija zraka u želucu i crijevima s plućnim poljima.
Savjeti i zamke
-
Naglo nastala hipotenzija kod bolesnika na strojnoj ventilaciji trebala bi odmah pobuditi sumnju na tenzijski pneumotoraks. Također, ako je šum disanja auskultacijski oslabljen a perkutorni zvuk hipersonoran, treba posumnjati na tenzijski pneumotoraks i odmah započeti s tretmanom bez čekanja da RTG prsnog koša potvrdi dijagnozu.
|
Liječenje
-
tenzijski pneumotoraks je hitno stanje pa se odmah mora izvršiti dekompresija uvođenjem igle u pleuralni prostor
-
mali, asimptomatski primarni spontani pneumotoraks treba opservirati i pratiti kontrolnim RTG snimanjem prsnog koša
-
veći ili simptomatski primarni spontani pneumotoraks trebalo bi evakuirati pomoću katetera
-
sekundarni i traumatski pneumotoraks se uglavnom rješavaju postavljanjem torakalnog drena
Bolesnicima s pneumotoraksom treba davati kisik sve dok ne budu gotove rendgenske snimke prsnog koša jer kisik ubrzava resorpciju zraka iz pleuralnog prostora (normalno se resorbira 1,25% volumena, tj. 50 do 70 ml zraka/dan). Liječenje tada ovisi o vrsti, veličini i učincima pneumotoraksa. Primarni spontani pneumotoraks koji je < 20% a ne izaziva respiratorne i kardijalne simptome treba opservirati bez liječenja ako kontrolni RTG nalazi (nakon 6 i 48 h) ne pokažu nikakvu progresiju. Veći ili simptomatski primarni spontani pneumotoraks trebalo bi evakuirati pomoću katetera. Alternativa je postavljanje torakalnog drena.
Drenaža kateterom obavlja se uvođenjem malokalibarskog intravenskog (oko 7 do 9 Frencha) ili “pigtail” (oblika svinjskog repa) katetera kroz 2. interkostalni prostor u medioklavikularnoj liniji, direktno u pleuralni prostor. Kateter se povezuje sa trokrakim nastavkom i špricom. Zrak se iz pleuralnog prostora vadi preko trokrakog nastavka u špricu, a zatim iz šprice izbacuje van. Proces se ponavlja sve dok se pluća ne reekspandiraju ili dok se ne evakuira 4 L zraka. Ako se pluća prošire, kateter se vadi ili se ostavi na mjestu povezan s jednosmjernim Heimlichovim ventilom (pa je bolesnik pokretan) i hospitalizacija nije potrebna. Ako se pluće ne proširi, u pleuralni prostor se uvodi torakalni dren, a pacijenta hospitalizira. Primarni spontani pneumotoraks može se također tretirati inicijalno torakalnim drenom koji se priključuje na vodeni sistem za aspiraciju sa ili bez sukcije. Bolesnicima s primarnim spontanim peumotoraksom treba savjetovati da prestanu s pušenjem, jer je pušenje primarni rizični faktor.
Sekundarni i traumatski pneumotoraks se uglavnom rješavaju torakalnim drenom. Bolesnici s izraženim simptomima u sklopu jatrogenog pneumotoraksa se inicijalno tretiraju aspiracijom.
Tenzijski pneumotoraks je hitno medicinsko stanje i treba ga dijagnosticirati klinički; vrijeme ne treba gubiti potvrđujući dijagnozu rendgenom prsnog koša. Mora se rješavati odmah uvođenjem u pleuralni prostor igle kalibra 14 ili 16 Frencha sa kateterom kroz 2. interkostalni prostor u medioklaviklarnoj liniji. Zvuk šištećeg zraka koji izlazi pod visokim tlakom iz pleuralnog prostora, potvrđuje dijagnozu. Kateter može ostati otvoren ili se priključi za Heimlichov ventil. Zatim treba uraditi hitnu dekompresiju pomoću torakalnog drena, nakon čega se kateter vadi.
Komplikacije
Tri glavna problema koja se sreću kada se rješava pneumotoraks su:
-
izlazak zraka iz pluća kroz defekt na visceralnoj pleuri u pleuralni prostor
-
nemogućnost pluća da se reekspandiraju
-
edem pluća nakon reekspanzije
Izlazak zraka je obično posljedica primarnog defekta—tj. neprekidnog propuštanja zraka iz pluća u pleuralni prostor—ali može biti i posljedica propuštanja zraka oko torakalnog drena na mjestu gdje je postavljen ako nije propisno zašiven za okolno tkivo ili je slabo pričvršćen. Propuštanje zraka je češće kod sekundarnog nego kod primarnog spontanog pneumotoraksa. Većina se spontano sanira u < 1 tjedna.
Nemogućnost pluća da se reekspandiraju obično je posljedica:
-
stalnog propuštanja zraka
-
endobronhalne opstrukcije
-
“zarobljenog pluća”
-
loše postavljenog intratorakalnog drena
Ako zrak nastavi izlaziti iz pluća ili se pluća ne ekspandiraju nakon 1 tjedna, treba razmotriti krvnu pleurodezu (intratorakalno se uštrcava bolesnikova krv da se stvore fibrozne adhezije; krvna zakrpa), postavljanje endobronhalnih ventila, torakoskopiju ili torakotomiju.
Plućni edem nakon reekspanzije pluća (post reekspanzijski edem pluća) nastaje kada se pluća naglo prošire, što se događa kad se intratorakalni dren spoji na negativni tlak nakon što su pluća bila kolabirana > 2 dana. Liječi se oksigenoterapijom, diureticima te simptomatskom kardiopulmonalnom terapijom ako je potrebno.
Prevencija
Recidiv je zabilježen u 50% bolesnika unutar 3 godine od prvog spontanog pneumotoraksa. Najbolji preventivni postupak je video–asistirana torakalna kirurgija (VATS) kojom se odstranjuju mjehurići (male bule) stapanjem a pleurodeza se postiže pleuralnom abrazijom, parijetalnom pleurektomijom ili pleuroskopskom talkažom; u nekim se bolnicama još vrši torakotomija. Ovi preventivni postupci se preporučuju kada drenaža kateterom ne uspije riješiti spontani pneumotoraks, kad se radi o recidivu pneumotoraksa ili kod sekundarnog spontanog pneumotoraksa. Recidiv nakon navedenih postupaka je < 5%. Ako torakoskopija nije moguća ili je kontraindicirana, može se izvršiti kemijska pleurodeza kroz torakalni dren ( vidi: Maligni pleuralni izljevi). Ovaj postupak, iako znatno manje invazivan, smanjuje stopu recidiva na samo oko 25%.
Ključne poruke
-
Primarni spontani pneumotoraks se javlja u pacijenata bez ikakvih patoloških promjena u plućima, tipično kod visokih, mladih i asteničnih osoba, dotad zdravih, u njihovim 20–tim godinama.
-
Sekundarni spontani pneumotoraks javlja se kod plućnih bolesnika; najčešće je posljedica rupture manje ili veće bule u bolesnika s teškim KOPB-om.
-
Dijagnoza se postavlja pomoću RTG-a prsnog koša u stojećem položaju, osim u slučaju tenzijskog pneumotoraksa, koji se dijagnosticira na temelju klinički postavljene sumnje.
-
Primarni spontani pneumotoraks koji je < 20% a ne izaziva respiratorne i kardijalne simptome treba opservirati bez liječenja ako kontrolni RTG nalazi (nakon 6 i 48 h) ne pokažu nikakvu progresiju.
-
Veći ili simptomatski primarni spontani pneumotoraks trebalo bi evakuirati pomoću katetera ili torakalnog drena.
-
Sekundarni i traumatski pneumotoraks uglavnom se rješavaju postavljanjem torakalnog drena.
-
Video-potpomognuta torakalna operacija (VATS) i drugi postupci mogu pomoći u sprječavanju pojave recidiva spontanog pneumotoraksa, koji se inače događaju kod 50% pacijenata unutar 3 godine.