Stridor je visokofrekventni zvuk koji nastaje pretežno u inspiriju. Najčešće je povezan s akutnim poremećajima, poput aspiracije stranog tijela, ali može biti uzrokovan i kroničnijim bolestima, kao što je traheomalacija.
Patofiziologija
Stridor nastaje uslijed brzog, turbulentnog prolaska zraka kroz suženi ili djelomice začepljeni dio ekstratorakalnih gornjih dišnih putova. Zahvaćeni mogu biti farinks, epiglotis, larinks i ekstratorakalni dio traheje.
Etiologija
Većina se uzroka manifestira naglo (akutno), no neki bolesnici imaju kronične ili recidivirajuće simptome (vidi tablicu).
Akutni uzroci obično su infektivni, osim stranog tijela i alergije.
Kronični uzroci obično su prirođene ili stečene anatomske promjene (abnormalnosti) gornjih dišnih putova.
Prolazni ili intermitentni stridor može biti posljedica aspiracije s akutnim laringospazmom ili disfunkcije glasnica.
Djeca
Najčešći uzroci akutnog stridora u djece su:
Epiglotitis je u prošlosti bio čest uzrok stridora u djece, no njegova se incidencija smanjila od uvođenja cijepljenja protiv Haemophilus influenzae tipa B (HiB).
Različiti prirođeni poremećaji dišnih putova u novorođenčadi i dojenčadi mogu se manifestirati recidivirajućim stridorom.
Odrasli
Česti uzroci u odraslih su:
-
disfunkcija glasnica (što se naziva i paradoksalno gibanje glasnica)
-
edem larinksa nakon intubacije
-
edem ili paraliza glasnica
-
tumori larinksa
-
alergijske reakcije
Disfunkcija glasnica često oponaša astmu, tako da mnogi bolesnici s disfunkcijom glasnica pogrešno dobivaju lijekove za astmu, na koje ne reagiraju. Epiglotitis možda postaje učestaliji kod odraslih, ali je vjerojatnost da odrasla osoba s epiglotitisom ima stridor manja, nego što je to slučaj u djece.
Neki uzroci stridora
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
Hib =Haemophilus influenzae tip B.
|
|
Akutni stridor
|
|
Alergijska reakcija (teška)
|
Nagli nastanak nakon izlaganja alergenu
Obično zviždanje u plućima, a ponekad orofacijalni edem; svrbež
Nema vrućice ni grlobolje; rijetko kašalj
|
Klinički pregled
|
|
Krup
|
Starost 6–36 mj.
Kašalj poput laveža koji se noću pogoršava, simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava, gutanje nije otežano, malo povišena temperatura
|
Klinički pregled
Ponekad posteroanteriorne rendgenske snimke vrata pokazuju subglotično suženje (znak zvonika)
|
|
Epiglotitis
|
Danas pretežno u odraslih, kao i u djece koja nisu cijepljena protiv HiB-a
Nagla pojava visoke temperature, grlobolja, slinjenje, a često i respiratorni distres i izražena anksioznost
Intoksiciran izgled
|
Profilni RTG snimak vrata, ako je stanje bolesnika stabilno
Ako postoje znakovi distresa, pregled u operacijskoj dvorani
|
|
Aspiracija stranog tijela
|
Iznenadni napad u tek prohodalog ili malog djeteta bez simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava ili općih simptoma
Kod odraslih osoba, na strano tijelo u gornjim dišnim putevima obično jasno upućuje anamneza
|
Direktna ili indirektna laringoskopija ili bronhoskopija
|
|
Inhalacijska ozljeda (npr. zbog udisanja sredstva za čišćenje ili dima)
|
Klinički očito nedavno udisanje toksičnih tvari
|
Klinički pregled
Ponekad bronhoskopija
|
|
Laringospazam
|
Recidivirajući napadi, povezan s gastroezofagealnim refluksom ili nedavnim uzimanjem lijekova, ili se javlja nakon endotrahealne intubacije
|
Direktna ili indirektna laringoskopija
|
|
Komplikacije nakon intubacije (npr. edem larinksa, laringospazam, dislokacija aritenoida)
|
Nedavna intubacija i respiratorni distres
|
Klinički pregled
Ponekad direktna laringoskopija
|
|
Retrofaringealni apsces
|
Uglavnom u djece < 4 god
Visoka temperatura, jaka grlobolja, slinjenje, otežano gutanje, ponekad respiratorni distres
Edem koji može i ne mora biti vidljiv u ždrijelu
|
Profilni RTG snimak vrata
Ponekad CT vrata s kontrastom
|
|
|
|
|
|
Disfunkcija glasnica
|
Recidivirajuće epizode neobjašnjenog stridora često uz promuklost, stezanje u grlu, osjećaj gušenja i/ili kašalj
|
Direktna laringoskopija
|
|
Bakterijski traheitis (rijetko)
|
Kašalj poput laveža koji se pogoršava noću, visoka temperatura i respiratorni distres
Intoksicirani izgled
|
RTG snimak vrata
Ponekad direktna ili indirektna laringoskopija uz vizualizaciju gnojnog sekreta u traheji i uzimanje uzoraka za kulture
|
|
Kronični stridor
|
|
Obostrana paraliza glasnica ili disfunkcija
|
Nedavna ozljeda (npr. tijekom poroda, operacije štitnjače ili druge operacije na vratu, intubacija ili duboka aspiracija dišnih putova)
Razne neurodegenerativne ili neuromuskularne bolesti
Kvaliteta glasa je odgovarajuća, ali je intenzitet ograničen
|
Direktna ili indirektna laringoskopija
|
|
Prirođene anomalije (brojne; najčešća je laringomalacija)
|
Obično u novorođenačkoj ili dojenačkoj dobi
Ponekad postoje i druge kongenitalne anomalije
Ponekad postoje poteškoće pri hranjenju ili spavanju
Ponekad se pogoršava kod infekcije gornjih dišnih putova
|
CT vrata i prsnog koša
Direktna laringoskopija
Spirometrija s grafičkim prikazom krivulje protok–volumen
|
|
Kongenitalna tracheomalacija
|
Kronični simptomi
Stridor ili kašalj poput laveža za vrijeme kašljanja, plača ili hranjenja
Može se pogoršati u ležećem položaju
|
CT ili MR
Spirometrija s grafičkim prikazom krivulje protok–volumen
Ponekad bronhoskopija
|
|
Pritisak izvana
|
Anamnestički podatak o raku glave i vrata ili postoji očiti tumor, noćno znojenje i mršavljenje
|
RTG snimka vrata i prsnog koša
CT vrata i prsnog koša
Direktna ili indirektna laringoskopija
|
|
Tumori larinksa (npr. planocelularni karcinom, hemangiom, mikrocelularni karcinom)
|
Inspiratorni ili bifazni stridor koji se s rastom tumora može postupno pogoršavati
|
Direktna ili indirektna laringoskopija
Spirometrija s grafičkim prikazom krivulje protok–volumen
|
Obrada
Anamneza
Sadašnja anamneza prvo treba utvrditi jesu li simptomi akutni ili kronični, prolazni ili intermitentni. Ako su akutni, uočljivi su svi simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava (curenje iz nosa, vrućica, grlobolja) i/ili alergije (svrbež, kihanje, oticanje lica, osip, potencijalna izloženost alergenu). Znakovi nedavne intubacije ili operacije na vratu trebali bi biti klinički vidljivi. Ako su kronični, određuje se životna dob u trenutku prve pojave simptoma (npr. od rođenja, od djetinjstva, tek u odrasloj dobi) i trajanje, kao i jesu li simptomi trajni (kontinuirani) ili povremeni (intermitentni). Kada su simptomi povremeni traga se za čimbenicima koji izazivaju (provociraju) napad ili pogoršavaju (egzacerbacija) stanje (npr. položaj tijela, izlaganje alergenu, hladnoća, tjeskoba, hrana, plač). Važni popratni simptomi u svim slučajevima su kašalj, bol, slinjenje, respiratorni distres, cijanoza i otežano hranjenje.
Pregledom sustava treba tražiti simptome koji upućuju na uzrok, uključujući žgaravicu ili druge simptome refluksa (laringospazam); noćno znojenje, gubitak težine i umor (rak); i promjenu glasa (promuklost), otežano gutanje i recidivirajuće aspiracije (neurološki poremećaji).
Ranija anamneza u djece trebala bi obuhvaćati perinatalnu anamnezu, osobito podatke o endotrahealnoj intubaciji, postojanju poznatih kongenitalnih anomalija i anamnestičke podatke o cijepljenju (posebno protiv HiB-a). U odraslih bi anamneza trebala sadržavati podatke o prethodnoj endotrahealnoj intubaciji, traheotomiji, rekurentnim respiratornim infekcijama i uživanju duhana i alkohola.
Fizikalni pregled
Prvi korak je utvrditi postojanje i stupanj respiratornog poremećaja procjenom vitalnih znakova (uključujući pulsnu oksimetriju) i obavljanjem brzog fizikalnog pregleda. Znakovi teške respiratorne insuficijencije su cijanoza, smanjena razina svijesti, niska zasićenost kisikom (npr. < 90%), glad za zrakom, korištenje pomoćne inspiratorne muskulature i jedva čujan govor. Djeca s epiglotitisom mogu sjediti uspravno, nagnuta prema naprijed, hiperekstendiranog vrata uz donju čeljust potisnutu prema naprijed i otvorena usta, u nastojanju da poboljšaju opskrbu zrakom (položaj tronošca). Na umjereni distres ukazuju tahipneja, korištenje pomoćne respiratorne muskulature i uvlačenje interkostalnih prostora. Ako je distres težak, dodatno pregledavanje se odgađa sve dok se ne osigura oprema i ljudstvo za potrebe hitnog oslobađanja dišnih putova.
Pregled orofarinksa bolesnika (osobito djeteta) s epiglotitisom može izazvati anksioznost zbog koje može doći do funkcionalne opstrukcije i zatvaranja dišnih putova. Stoga, ako se sumnja na epiglotitis, u usta se ne smije stavljati špatula za pritiskanje jezika ili neki drugi instrument. Kada je sumnja slaba, a bolesnik ne pokazuje znakove distresa, mogu se poduzeti slikovne pretrage; druge bolesnike treba uputiti u operacijsku dvoranu na direktnu laringoskopiju, koju u općoj anesteziji treba obaviti otorinolaringolog.
Ako su vitalni znakovi i dišni put bolesnika stabilni, a ne sumnja se na epiglotitis, usnu šupljinu treba pažljivo pregledati tražeći nakupljeni sekret, hipertrofične tonzile, induraciju, eritem ili strano tijelo. Vrat se palpira u potrazi za masama i devijacijom traheje. Pažljivom auskultacijom nosa, orofarinksa, vrata i prsnog koša može se lakše otkriti lokalizacija stridora. Dojenčad treba pregledati obraćajući posebnu pažnju na kraniofacijalnu morfologiju (tragajući za znakovima kongenitalnih malformacija), prohodnost nosnica i kožne promjene.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi od posebne su važnosti:
Tumačenje nalaza
Važno je razlikovati akutni stridor od kroničnoga. Pri tome često pomažu i drugi klinički nalazi (vidi tablicu).
Vjerojatnije je da će akutne manifestacije biti posljedica poremećaja koji neposredno ugrožava život. Kod takvih poremećaje, vrućica ukazuje na infekciju. Vrućica i kašalj poput laveža (hripanje) ukazuju na krup ili, vrlo rijetko, na traheitis. Bolesnici s krupom obično imaju izraženije simptome infekcije gornjeg dišnog sustava i izgledaju manje intoksicirano. Vrućica bez kašlja, osobito ako bolesnik izgleda intoksicirano, ima grlobolju, otežano guta ili ima respiratorni distres, ukazuje na epiglotitis, a kod male djece, na rjeđi retrofaringealni apsces. Slinjenje i položaj tronošca ukazuju na epiglotitis, dok se retrofaringealni apsces može manifestirati ukočenošću vrata i nemogućnošću njegove ekstenzije.
Bolesnici bez vrućice i simptoma infekcije gornjeg respiratornog trakta mogu imati akutnu alergijsku reakciju ili su aspirirali strano tijelo. Akutnu alergijsku reakciju koja je dovoljno ozbiljna da izazove stridor obično prate drugi znakovi edema dišnih putova (npr. edem usne šupljine ili lica, zvižduci u plućima) ili anafilaksije (svrbež, urtikarija). Opstrukcija gornjih dišnih putova stranim tijelom koja uzrokuje stridor uvijek nastaje naglo, ali u tek prohodale djece može biti prikrivena (starija djeca i odrasli moći će ispričati što se dogodilo, osim u slučaju gotovo potpune opstrukcije dišnih putova, koja će se manifestirati kao takva, a ne kao stridor). Strano tijelo često izaziva kašalj, dok je kod alergijske reakcije rijedak.
Kronični stridor koji započinje u ranom djetinjstvu, a bez jasnog uzroka ukazuje na kongenitalnu anomaliju ili na tumor gornjeg dišnog puta. Kod odraslih osoba teško pušenje i uživanje alkohola trebaju pobuditi sumnju na rak larinksa. Paraliza glasnice obično ima jasan uzrok, kao što je operacija ili intubacija, ili je povezana s drugim neurološkim nalazima, poput mišićne slabosti. Bolesnici s traheomalacijom često imaju produktivni kašalj i u anamnezi podatak o recidivirajućim respiratornim infekcijama.
Pretrage
Od pretraga treba učiniti pulsnu oksimetriju. Kod bolesnika s minimalnim respiratornim distresom može pomoći rendgenska slika mekih tkiva vrata. Prošireni epiglotis ili retrofaringealni prostor može se vidjeti na profilnim slikama, a subepiglotično suženje kod krupa (znak zvonika) može se vidjeti na posteroanteriornoj (PA) slici. RTG također može otkriti strano tijelo u vratu i prsnom košu.
U drugim slučajevima, direktna laringoskopija može otkriti poremećaje glasnica, anatomske abnormalnosti i tumore. CT vrata i prsnog koša treba učiniti ako se sumnja na anatomski poremećaj glasnica, kao kod tumora gornjih dišnih putova ili na traheomalaciju. Grafički prikaz odnosa protoka i volumena može biti koristan kod kroničnog ili intermitentnog stridora za dokazivanje opstrukcije gornjih dišnih putova. Patološki oblik krivulje protok-volumen obično zahtijeva kontrolni CT ili laringoskopiju.
Liječenje
Konačna terapija stridora počiva na liječenju osnovnog uzroka.
U bolesnika s teškim distresom, mješavina helija i kisika (heliox) privremeno poboljšava dotok kisika i ublažava stridor kada poremećaj zahvaća velike dišne putove, kao što su edem larinksa nakon intubacije (postekstubacijski edem), krup i tumori larinksa. Mehanizam djelovanja se objašnjava smanjenjem turbulentnog protoka uslijed manje gustoće helija u odnosu na kisik i dušik.
Bolesnicima kod kojih je uzrok stridora edem dišnog puta, može pomoći nebulizirani racemični adrenalin (0,5 do 0,75 ml 2,25%-tnog racemičnog adrenalina dodati u 2,5 do 3 ml normalne fiziološke otopine) i deksametazon (10 mg IV, zatim 4 mg IV svakih 6 h).
Endotrahealna intubacija treba osigurati prohodnost dišnih putova u bolesnika s uznapredovalim sindromom respiratornog distresa, prijetećim zatvaranjem dišnog puta ili smanjenom razinom svijesti. Kada je edem jako izražen, endotrahealna intubacija može biti otežana pa može biti potrebani hitan kirurški zahvat (npr. krikotireoidotomija, traheotomija).
Ključne poruke
-
Inspiratorni stridor često predstavlja hitno medicinsko stanje.
-
Prvo treba procijeniti vitalne znakove i stupanj respiratornog distresa.
-
U nekim je slučajevima potrebno prije fizikalnog pregleda ili usporedno s njime osigurati prohodnost dišnog puta.
-
Akutni epiglotitis je rijedak u djece cijepljene protiv HiB-a.