Abnormalno krvarenje može nastati kao posljedica poremećaja sustava koagulacije, trombocita, ili krvnih žila. Poremećaji koagulacije mogu biti stečeni ili nasljedni.
Glavni uzroci stečenih poremećaja koagulacije su
Teško oštećenje jetre (npr. ciroza, fulminantni hepatitis, akutna masna jetra u trudnoći) može poremetiti hemostazu zbog smanjene sinteze faktora koagulacije. Budući da se svi čimbenici zgrušavanja stvaraju u jetri (u hepatocitima i endotelnim stanicama), i PV i APTV su produljeni kod teških poremećaja jetre. (PV se obično iskazuje kao INR.) U rijetkim slučajevima dekompenzirane bolesti jetre nastaje pretjerana fibrinoliza s krvarenjima kao posljedica smanjene sinteze alfa 2-antiplazmina.
Najčešći nasljedni poremećaj hemostaze je
Najčešći nasljedni poremećaji koagulacije su
Testiranje
Bolesnici u kojih se sumnja na poremećaj koagulacije zahtijevaju određene laboratorijske pretrage:
Rezultati ovih pretraga sužavaju moguće diferencijalne dijagnoze i vodič su za odabir daljnjih pretraga i testova.
Uredni nalazi
Uredni nalazi inicijalnih pretraga isključuju mnoge poremećaje koagulacije. Glavne iznimke su:
Von Willebrandova bolest je relativno čest entitet u kojemu nasljedni nedostatak faktora VIII obično nije toliko velik da uzrokuje produljenje APTV-a. Pacijenti s urednim inicijalnim laboratorijskim pretragama, a koji imaju simptome i znakove krvarenja te pozitivnu obiteljsku anamnezu, trebaju se testirati na von Willebrandovu bolest određivanjem koncentracije VWF antigena u plazmi, aktivnosti ristocetin kofaktora (indirektni test velikih VWF polimera), određivanjem obrasca VWF multimera te razina faktora VIII.
Hereditarna hemoragijska teleangiektazija (Rendu-Osler-Weber sindrom) nasljedni je poremećaj karakteriziran vaskularnim malformacijama. Osobe s ovim poremećajem imaju male crveno-ljubičaste telangiektatske lezije na licu, usnama, oralnoj i nosnoj sluznici te vrhovima prstiju. Mogu se prezentirati recidivirajućim krvarenjem iz sluznice nosa i gastrointestinalnog trakta te drugim potencijalno ozbiljnim posljedicama arteriovenskih malformacija.
Trombocitopenija
U slučaju trombocitopenije, razmaz periferne krvi često može uputiti na uzrok.
Ako je razmaz uredan, bolesnika treba testirati na HIV infekciju. Ako je testiranje na HV negativno, a pacijentica nije trudna i ne uzima lijek koji može uzrokovati destrukciju trombocita, onda je imunotrombocitopenija vjerojatni uzrok.
Ako su u razmazu prisutni znakovi hemolize (fragmentirani eritrociti, a u KKS-u snižene razine hemoglobina), trombocitna trombocitopenična purpura (TTP) ili hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) dolaze diferencijalnodijagnostički u obzir. "Klasični" HUS pojavljuje se u bolesnika s hemoragijskim kolitisom uzrokovanim toksinom sličnim Shiga-toksinu koji se javlja tijekom infekcija uzrokovanim nekim serotipovima Escherichia coli. "Atipični" oblik HUS-a javlja se rijetko u osoba s nasljednim abnormalnostima alternativnog puta aktivacije komplementa. Coombs-ov test je negativan kod TTP-a i HUS-a.
Ako KKS i razmaz periferne krvi pokazuju druge citopenije ili abnormalne bijele krvne stanice, postavlja se sumnja na hematološku bolest koja zahvaća više tipova stanica. Aspiracijska punkcija i/ili biopsija koštane srži su potrebne za postavljanje dijagnoze.
Produljen APTV uz uredne vrijednosti trombocita i PV-a.
Produljen APTV uz uredne vrijednosti trombocita i PV-a ukazuje na hemofiliju A ili B. Indicirano je odrediti razine faktora VIII i IX. Inhibitori koji specifično produljuju APTV uključuju autoantitijela protiv faktora VIII i antitijela protiv kompleksa protein-fosfolipida (lupus antikoagulans). Kliničari posumnjaju na prisutnost ovih inhibitora kod bolesnika s produljenim APTV-om koji se ne normalizira nakon miješanja bolesnikove s normalnom plazmom.
Produljen PV uz uredne vrijednosti trombocita i APTV-a.
Produljen PV uz uredne vrijednosti trombocita i APTV-a ukazuje na mogući deficit faktora VII. Nasljedni nedostatak faktora VII je rijedak; međutim, zbog kratkog poluvijeka u plazmi razina faktora VII smanjuje se brže nego ostalih faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K kod pacijenata kod kojih se započinje terapija varfarinom ili oni s početnom bolešću jetre.
Produljeni PV i APTV uz trombocitopeniju
Produljeni PV i APTV uz trombocitopeniju ukazuju na mogući DIK, pogotovo kod pacijenata s obstetričkim komplikacijama, sepsom, malignom bolešću i u šoku.
Nalazi koji potvrđuju navedeno su povišene razine D-dimera (ili produkata razgradnje fibrina) i smanjene razine fibrinogena na serijskim kontrolama.
Produljeni PV ili APTV uz uredne vrijednosti trombocita
Produljeni PV i APTV uz uredne vrijednosti trombocita pojavljuju se kod bolesti jetre, deficita vitamina K, kao i tijekom antikoagulantne terapije varfarinom, nefrakcioniranim heparinom i direktnim oralnim inhibitorima trombina ili faktora X. Na bolest jetre može se posumnjati anamnestički, a potvrđuje se laboratorijski nalazima povišenih aminotransferaza i bilirubina. Tada se preporučuje testiranje na hepatitis.