Abnormalno krvarenje može nastati kao posljedica poremećaja sustava koagulacije, trombocita, ili krvnih žila. Poremećaji koagulacije mogu biti stečeni ili nasljedni.
Glavni uzroci stečenih poremećaja koagulacije su
Teške bolesti jetre (ciroza, fulminantni hepatitis, akutna akutna masna jetra u trudnoči) mogu narušiti hemostazu smanjenjem sinteze faktora zgrušavanja. Budući da se svi faktori zgrušavanja stvaraju u jetri (u hepatocitima i endotelnim stanicama), i PV i APTV su produljeni kod teških poremećaja jetre. (PV se obično iskazuje kao INR.) U rijetkim slučajevima dekompenzirane bolesti jetre nastaje pretjerana fibrinoliza s krvarenjima kao posljedica smanjene sinteze alfa 2-antiplazmina.
Najčešći nasljedni poremećaj hemostaze je
Najčešći nasljedni poremećaji koagulacije su
Testiranje
Testiranje poremećaja koagulacije
Bolesnici kod kojih se sumnja na poremećaj koagulacije zahtijevaju određene laboratorijske pretrage:
Rezultati ovih pretraga sužavaju moguće diferencijalne dijagnoze i vodič su za odabir daljnjih pretraga i testova.
Uredni nalazi
Uredni nalazi inicijalnih pretraga isključuju mnoge poremećaje koagulacije. Glavne iznimke su:
Von Willebrandova bolest je relativno čest entitet u kojemu nasljedni nedostatak faktora VIII obično nije toliko velik da uzrokuje produljenje APTV-a. Pacijenti s urednim inicijalnim laboratorijskim pretragama, a koji imaju simptome i znakove krvarenja te pozitivnu obiteljsku anamnezu, trebaju se testirati na von Willebrandovu bolest određivanjem koncentracije VWF antigena u plazmi, aktivnosti ristocetin kofaktora (indirektni test velikih VWF polimera), određivanjem obrasca VWF polimera te razina faktora VIII.
Hereditarna hemoragijska teleangiektazija (Rendu-Osler-Weber sindrom) nasljedni je poremećaj karakteriziran vaskularnim malformacijama. Osobe s ovim poremećajem imaju male crveno-ljubičaste telangiektatske lezije na licu, usnama, oralnoj i nosnoj sluznici te vrhovima prstiju. Mogu se prezentirati recidivirajućim krvarenjem iz sluznice nosa i gastrointestinalnog trakta te drugim potencijalno ozbiljnim posljedicama arteriovenskih malformacija.
Trombocitopenija
U slučaju trombocitopenije, razmaz periferne krvi često može uputiti na uzrok.
Ako je razmaz uredan, bolesnika treba testirati na HIV infekciju. Ako je testiranje na HIV negativno, a pacijentica nije trudna i ne uzima lijek koji može uzrokovati destrukciju trombocita, onda je imunotrombocitopenija (ITP) vjerojatni uzrok.
Ako su prisutni znakovi hemolize (fragmentirani eritrociti, smanjena razina hemoglobina) u perifernom razmazu krvi upućuje na trombotičku trombocitopeničnu purpuru (TTP) ili hemolitički uremički sindrom (HUS) dolaze diferencijalno-dijagnostički u obzir. "Klasični" HUS pojavljuje se u bolesnika s hemoragijskim kolitisom uzrokovanim toksinom sličnim Shiga-toksinu koji se javlja tijekom infekcija uzrokovanim nekim serotipovima Escherichia coli. "Atipični" oblik HUS-a javlja se rijetko u osoba s nasljednim abnormalnostima alternativnog puta aktivacije komplementa. Coombs-ov test je negativan kod TTP-a i HUS-a.
Ako KKS i razmaz periferne krvi pokazuju druge citopenije ili abnormalne bijele krvne stanice, postavlja se sumnja na hematološku bolest koja zahvaća više tipova stanica. Aspiracijska punkcija i/ili biopsija koštane srži su potrebne za postavljanje dijagnoze.
Produljen APTV uz uredne vrijednosti trombocita i PV-a.
Produljen APTV uz uredne vrijednosti trombocita i PV-a ukazuje na hemofiliju A ili B. Indicirano je odrediti razine faktora VIII i IX. Inhibitori koji specifično produljuju APTV uključuju autoantitijela protiv faktora VIII i antitijela protiv kompleksa protein-fosfolipida (lupus antikoagulans). Kliničari posumnjaju na prisutnost ovih inhibitora kod bolesnika s produljenim APTV-om koji se ne normalizira nakon miješanja bolesnikove s normalnom plazmom.
Produljen PV uz uredne vrijednosti trombocita i APTV-a.
Produljen PV uz uredne vrijednosti trombocita i APTV-a ukazuje na mogući deficit faktora VII. Nasljedni nedostatak faktora VII je rijedak. Međutim, zbog kratkog poluvijeka u plazmi, razina faktora VII smanjuje se brže nego ostalih faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K kod pacijenata kod kojih se započinje terapija varfarinom ili oni s početnom bolešću jetre.
Produljeni PV i APTV uz trombocitopeniju
Produljeni PV i APTV uz trombocitopeniju ukazuju na mogući DIK, pogotovo kod pacijenata s obstetričkim komplikacijama, sepsom, malignom bolešću i u šoku.
Nalazi koji potvrđuju navedeno su povišene razine D-dimera (ili produkata razgradnje fibrina) i smanjene razine fibrinogena na serijskim kontrolama.
određivanje vrijednosti D-dimera
Produljeni PV ili APTV uz uredne vrijednosti trombocita
Produljeni PV i APTV uz urednu razinu trombocita pojavljuju se kod bolesti jetre (izuzetak može biti portalna hipertenzija, kada dolazi do smanjenja broja trombocita uslijed zadržavanja u slezeni) ili deficita vitamina K kao i tijekom antikoagulantne terapije varfarinom, nefrakcioniranim heparinom, ili direktnim oralnim inhibitorima trombina i faktora Xa. Na bolest jetre može se posumnjati anamnestički, a potvrđuje se laboratorijski nalazima povišenih aminotransferaza i bilirubina. Tada se preporučuje testiranje na hepatitis.