Sile koje djeluju tijekom trudova i poroda mogu ponekad ozlijediti dijete. Incidencija novorođenačkih ozljeda koje su poslijedica teških ili traumatskij poroda se smanjuje zbog povećanja udjela carskih rezova, umjesto izvođenja teških okreta, vakuum ekstrakcije ili visokog forcepsa.
Traumatski porod se češće događa kod majki as malim dimenzijama zdjelice, kada je dijete veliko za gestacijsku dob (dijete majke sa dijabetesom), ili kada je dijete u satavu zatkom, pogotovo u prvorotki.
Ekstrakranijske ozljede glave
Ozljede glave su najčešće ozljede povezane sa porođajem, obično su beznačajne, no ponekad se događaju i ozbiljne ozljede.
Porođajna oteklina glave
Pri vaginalnom porodu pojava atipičnog oblika glave česta uslijed visokih tlakova koje stvara maternica na novorođenčetov kranij dok on prolazi kroz porođajni kanal. Ovo rijetko uzrokuje tegobe ili zahtjeva liječenje.
Ogrebotine oglavka
Ogrebotine oglavka i ozljede, su obično površinske te se mogu dogoditi kod porođaja koji zahtjevaju dovršenje poroda instrumentom (javljaju se do u 10% novorođenčadi porođene vakuum ekstrakcijom).
Caput succedaneum
Caput succedaneum je ekstraperiostalna subkutana kolekcija serozne tekućine i krvi koja se javlja na vodećoj česti oglavka te je posljedica povećanog tlaka tijekom poroda.
Subgalealno krvarenje
Subgalealo krvarenje se javlja između galea aponeurotica i periosta. Ono je posliedica veće traume te ga karakterizira fluktuirajuća masa koja pokriva cijeli oglavak, uključujući regije iznad temporalne kosti te se razvija u prvih nekoliko sati nakon poroda. Ovaj prostor ispod oglavka je velik te može doći do značajnog gubitka krvi i razvoja hemoragijskog šoka te može zahtjevati i transfuziju krvi. Subgalealno krvarenje može biti posljedica instrumentarnog poroda (pomoću forcepsa ili ili vakuumskog ekstraktora), ili može biti posljedica poremećaja zgrušavanja.
Terapija je potporna.
Kefalhematom
Kefalhematom je krvarenje koje se događa ispod periosta. Može ga se razlikovati od subgalealnog krvarenja po tome što je otok oštro ograničen na područje iznad jedne kosti glave te periost ostaje priljubljen uz šavove kosti glave. Kefalhematomi su obično jednostrani i smješteni u parijetalnoj regiji. U manjem postotku slučajeva, postoji linearni prijelom kosti pod njim. Hematom se obično pokaže u prvih nekoliko dana života te se povlači unutar nekoliko tjedana.
kefalhematome ne treba aktivno liječiti no može doći do pojave anemije ili hiperbilirubinemije. Ponekad kefelhematom može kalcificirati i biti sličan kosti.
Impresijske frakture glave
Impresijske frakture glave su rijetkost. Većina se događa kod instrumentalnih dovršetaka poroda pomoću forcepsa ili pritiska glave na koštana izbočenja tijekom izgona. Novorođenčad sa impresijskim frakturama glave ili ostalim traumama glave također može imati subduralno krvarenje, subarahnoidalno krvarenje ili kontuziju i laceraciju mozga (vidi stranicu). Impresijske frakture glave uzrokuju palpabilnu (i ponekad jasno vidljivu) deformaciju poput stepenice koju je potrebno razlikovati od palpatorno povećanog periostalnog ruba koji se javlja kod kefalhematoma.
Kako bi se potvrdila dijagnoza impresijske frakture glave potrebno je učiniti CT kako bi se isključile ostale komplikacije.
Može biti potrebna i konzultacija s neurokirurgom.
Ozljede moždanih živaca
Najčešće je ozljeđen lični živac (n. facialis). Iako je pritisak forcepsom česti uzrok ozljede, neke ozljede su vjerovatno posljedica pritiska na živac još u intrauterinom životu, uslijed položaja fetua (npd ukoliko je glava pritisnuta o rame, na sakralna izbočenja ili na otvrdnuća ili mase u maternici).
Ozljeda n. facialisa obično nastaje distalno od njegova izlaza od stilomastoidnog otvora te rezultira asimetrijom lica koja je osobito vidljiva u plaču. Prepoznavanje strane lica koja je zahvaćena može biti zbunjujuće, ali općenito, na strani koja je zahvaćena nema mimike lica. Ozlijeđeni mogu biti i pojedini ogranci živca, najčešće mandibularna grana.
Drugi uzrok asimetrije lica je mandibularna asimetrija koja je posljedica intrauterinog tlaka; u ovom slučaju, mišićna inervacija ne neoštećena i mimika lica s obje strane lica je nezahvaćena. Kod manduibularne asimetrije, okluzivne površine gornje i donje čeljusti nisu podudarne, što razlikuje ovo stanje od ozljede ličnog živca. Kongenitalna anomalija koja može uzrokovati asimetriju lica je jednostrana odsutnost mišića depressora anguli oris; ova anomalija je klinički beznačajna ali treba ju razlikovati od ozljede ličnog živca.
Obrada ili liječenje ozljede ličnog živca kao i mandibularne asimetrije nije potrebna. One se obično povlače do dobi od 2 do 3 mjeseca.
ozljede brahijalnog spleta
Do ozljede brahijalnog spleta (pleksusa) obično se javljaju nakon lateralnog istezannja vrata tijekom poroda a uslijed distocije ramena (engl. shoulder dystocia), poroda zatkom ili kod hiperestenzije vrata kod prezentacije glavom. Ozljede se mogu javiti uslijed istezanja živca, krvarenja u živac, uslijed napuknuća živaca ili njegovih korjena ili uslijed otrgnuća 8avulzije) korjena živaca koje prati ozljedu vratne kralježnice. Mogu se javiti i prateće ozljede (npr. prijelom ključne kosti, nadlaktične kosti ili subluksacija ramena ili vratne kralješnice). Neki slučajevi mogu biti posljedica intrauretinog pritiska.
Ozljede može zahvatiti
-
Gornji brahijalni pleksus (C5 do C7): Zahvaća mišiće oko ramena i lakta
-
Donji pleksus (C8 do T1): Prvenstveno utječe na mišiće podlaktice i šake
-
Cijeli brahijalnog pleksusa: Utječe na cijelu ruku a često zahvaća i simpatička vlakna T1
Prognoza ovisi o mjestu i vrsti ozljede korijena živca.
Erbova kljunut je najčešća ozljeda brahijalnog spleta (pleksusa) Erbova kljunut je ozljeda gornjeg dijela brahijalnog pleksusa (C5 do C7) koja uzrokuje adukciju i unutarnju rotaciju ramena uz pronaciju podlaktice. Ponekad se ne može izazvati refleks bicepsa te je Moro refleks asimetričan. Česta je i istostrana kljenut ošita uslijed ozljede n. phrenicusa Liječenje uključuje fizikalnu terapiju i zaštitu ramena od pretjeranih pokreta imobilizacijom ruke preko gornjeg dijela trbuha te sprječavanje razvoja kontraktura nježnim pasivnim istezanjem te istezanjem zahvaćenih zglobova koje se provodi svakodnevno a počinje u prvom tjednu života.
Klumpkeova kljenut je rijetka. To je ozljeda donjeg dijela pleksusa te uzrokuje slabost ili paralizu šake i ručnog zgloba. Grasp se ne može izazvati ali refleks bicepsa nije odsutan. Često su zahvaćena simpatička vlakna T1 što uzrokuje istostrani Hornerov sindrom (mioza, ptoza i anhidroza zahvaćene strane lica). (XRef]). Jedino liječenje je izvođenje vježbi istezanja ukoliko to dozvoljava opseg pokreta.
Niti Erbova niti Klumpkeova kljunut za posljedicu nemaju ispad osjeta, što bi upućivalo na razdoruće živca ili njegovu avulziju. Ova stanja se obično brzo oporave, no može zaostati oštećenje funkcije. Ukoliko značajan deficit traje duže od 3 mjeseca, potrebno je učiniti MR kako bi se utvrdio opseg ozljede spleta, korjena živaca ili vratne kralježnice. Mikrokirurške tehnike popravka oštećenja brahijalnog pleksusa pomoću transplantata živca su ponekad učinkovite.
Zahvaćanje čitavog brahijalnog spleta je rijetko te ima za posljedicu mlohavu kljenut gornjeg ekstremiteta, odsutne reflekse i obično ispad osjeta. U najtežim slučajevima postoji i istostrani Hornerov sindrom. Istostranog piramidalni znakovi (npr smanjen opseg pokreta, pozitivan Babinski) ukazuje na ozljedu kralježnične moždine te je potrebno učiniti MR. Kasniji rast zahvaćenog ekstremiteta može biti poremećen. Potpuni oporavak je rijedak. Liječenje može uključivati neurokiruršku eksploraciju. Vježbe istezanja mogu spriječiti stvaranje kontraktura.
Ozljeda freničnog živca
Većina ozljeda n. phrenicusa (oko 75%) je povezana sa ozljedama brahijalnog spleta. Ozljeda je obično jednostrana i uzrokovana istezanjem glave i vrata.
Novorođenčad razvija klinički sliku respiratornog distres sindroma a slabije su čujan disajni šum na zahvaćenoj strani.
Liječenje je suportivno i obično zahtjeva primjenu pozitivnog tlaka na kraju ekspirija (eng. CPAP) ili mehaničku ventilaciju. Jedna trećina djece se spontano oporavi unutar prvog mjeseca života. Novorođenčad koja se ne oporavi može se pokušati liječiti plikacijom ošita kirurškim tehnikama.
Ozljede ostalih perifernih živaca
Ozljede ostalih perifernih živaca (npr. n radialisa, n. ischiadicusa, n.obturatoriusa) su u novorođenčadi rijetke i obično nisu povezane s porodom. Obično su posljedica sekundarnog lokalnog traumatskog zbivanja (npr. injekcije u, ili blizu n. ischiadicusa).
Liječenje se sastoji u imobilizaciji mišića antagonista do oporavka. Neurokirurška eksploracija živca je rijetko indicirana. Kod većine ozljeda perifernih živaca, oporavak je obično potpun.
Ozljede kralježnične moždine
Ozljede kralježnične moždine ( vidi: Ozljeda kralježnične moždine u djece) su rijetke a uključuju prekide kralječnične moždine različitog stupnja što je često praćeno krvarenjem. Potpuni prekid kralježnične moždine je vrlo rijedak. Trauma obično nastaje pri porodu zatkom, nakon dugotrajne trakcije kralježnice. Ovo također može biti prouzrokovano kompresijom kralježnične moždine uslijed epiduralnog krvarenja ili hiperekstenzije fetalnog vrata intrauterino (engl. "flying fetus"). Ozljede obično zahvaćaju donju cervikalnu regiju (C5 do C7). Kada ozljeda nastaje kranijalnije, ozljeda je obično smrtonosna uslijed zatajenja disanja. U takvim slučajevima se ponekad pri porodu čuje zvuk pucanja.
U početku se ozljeda očituje mlohavom kljunuti ispod mjesta ozljede i spinalnim šokom. Obično ispod lezije postoji mjestimični osjet ili se javljaju pokreti. Za nekoliko dana ili tjedana razvija se spasticitet. Disanje je dijafragmalno jer frenični živac nije zahvaćen budući da izlazi iznad razine (C3 do C5) tipičnog mjesta ozljede. Kad je ozljeda kralješnične moždine potpuna, međurebreni i trbušni mišići ostaju paralizirani a sfinkteri rektuma i mokraćnog mjehura nemaju voljnu kontrolu. Ispod zahvaćene razine se gubi osjet i prestaje znojenje, što može dovesti do kolebanja tjelesne temperature pod utjecajem promjena temperatura okoliša.
MR kralješnične moždine može identificirati ozljedu te se njime isključuju lezije koje je moguće liječiti, poput kongenitalnih tumora ili hematoma koji pritišću na moždinu. Cerebrospinalni likvor je obično krvav.
Uz odgovarajuću njegu, većina djece preživljava dugi niz godina. Uobičajeni uzroci smrti su opetovane pneumonije i progresivni gubitak bubrežne funkcije. Liječenje uključuje prevenciju pojave dekubitusa, žurno liječennje infekcija urotrakta i respiratornog trakta te redovito praćenje radi procjene pojave opstruktivne uropatije.
Intrakranijalna krvarenja
Krvarenje u parenhim mozga ili oko njega se može javiti u svakog novorođenčeta ali je osobito često među nedonoščadi; oko 15 do 25% nedonoščadi < 1500 g imaju neki oblik intrakranijskog krvarenja.
Glavni uzroci intrakranijalnog krvarenja uključuju
Postojanje germinativnog matriksa (sloja embrionalnih stanica koje se se nalaze iznad n. kaudatusa u lateralnoj stijenci lateralnih moždanih komora,a osjetljive su na krvarenja) povećava vjerojatnost krvarenja. Rizik krvarenja je također poslijedica poremećaja koagulacije (npr. manjak vitamina K, hemofilija, diseminirana intravaskularna koagulopatija).
Krvarenje se može javiti u nekoliko prostora u SŽS–u. Manja krvarenja u subarahnoidalni prostor, falks i tentorij se često nalaze pri obdukciji djece koja su umrla zbog uzroka nevezanih sa SŽS–om. Veća krvarenja u subarahnoidalni ili subduralni prostor, moždani parenhim ili lateralne komore su rjeđa, ali ozbiljnija.
Na intrakranijalno krvarenje treba posumnjati u svakog novorođenčeta s
Obrada takve djece treba uključivati neku od slikovnih metoda. ultrazvuk mozga je pretraga koja se lagano izvodi, ne prestavlja rizik za novorođenče, ne zahtjeva sedaciju a može prikazati krvarenje u lateralne komore ili parenhim mozga. CT je osjetljiviji od ultrazvuka za prikaz tankih slojeva krvarenja u subarahnoidalni ili subduralni prostor kao i za prikaz koštanih ozljeda. MR je osjetljivija i specifičnija metoda od CT-a ili ultrazvuka za prikaz intrakranijskog krvarenja ili ozljedu mozga. CT se može učiniti za brzu procjenu intrakranijskog krvarenja.
Liječenje intrakranijskih krvarenja ovisi o lokaciji krvarenja i težini krvarenja ali je obično samo suportivno, uključuje primjenu K vitamin ukoliko ga dijete nije ranije primilo te rješavanje poremećaja koagulacije ukoliko postoji. U slučaju klinički značajnog krvarenja (npr subduralno krvarenje), treba se konzultirati s neurokirurgom radi preporznavanja novorođenčadi koja bi imala koristi od neurokirurškog zahvata.
Epiduralno krvarenje
Epiduralni hematom je nakupina krvi koja se nalazi između kosti lubanje i dure mater. Rijetko se javlja u novorođenčadi, ali se može javiti uslijed frakture kosti lubanje i kefalhematoma. Novorođenče se može prezentirati s apnejama, cerebralnim napadajima, letargijom ili fokalnim neurološkim oštećenjem. Fontanele mogu biti izbočene ukoliko ima porasta intrakranijskog tlaka.
Većina epiduralnih hematoma su samoograničavajući i ne zahtjevaju liječenje. Ukoliko je potrebna intervencija može se liječiti kirurški ili konzervativno. Konzervativne metode su perkutana evakuacija punkcijom ili ultrazvučno vođena aspiracija. Kirurške metode uključuju kraniotomiju koja ostaje rezervirana u one novorođenčadi koja se brzo klinički pogoršavaju ili ne odgovaraju na ostale intervencije.
Ukoliko se rano prepozna i liječi neurološki ishod je povoljan.
Intraventrikularno i/ili intraparenhimsko krvarenje
Intraventrikularno i/ili intraparenhimsko krvarenje se obično zbiva u prva 3 dana života i najteži je oblik intrakranijalnog krvarenja. Ova krvarenja se obično javljaju u nedonoščadi, često su obostrana te obično nastaju u germinativnom matriksu. Rijeko se javljaju u terminske novorođenčadi. Većina krvarenja zahvaća subependimalno područje ili su intraventrikularna te se javlja manji izljev krvi. Kod teških krvarenja može doći do krvarenja u parenhim ili do pojave odljevnog ugruška u ventrikularnom sustavu sa većim količinama krvi u cisterni magni ili bazalnim cisternama. Intraventrikularnom i subarahnoidalnom krvarenju obično prethodi hipoksično- ishemijsko zbivanje. Hipoksija–ishemija oštećuje endotel kapilara, remeti krvožilnu moždanu autoregulaciju i može povećati protok krvi u mozgu te povećati venski tlak; što sve poveava rizik od krvarenja. Većina intraventrikularnih krvarenja su asimptomatična, no veća krvarenja dovode do apneje, cijalnoze ili do naglog kolapsa.
Prognoza u novorođenčadi sa manjim intraventrikularnim krvarenjem je dobra. No, u novorođenčad sa opsežnijim intraventrikularnim krvarenjem imal lošiju prognozu, pogotovo ukoliko se krvarenje proteže u parenhim. Mnoga novorođenčad koja preživi ima neki stupanj neurološkog deficita. Nedonoščad sa anamnezom teškog intraventrikularnog krvarenja imaju povećan rizik od razvoja posthemoragičnog hidrocefalusa i moraju se redovito pratiti, mjerenjima opsega glave i redovitim ultrazvučnim praćenjem.
Liječenje većine krvarenja je suportivno. Međutim, djeca sa progresivnim razvojem hidrocefalusa mogu zahtjevati drenažu likvora postavljanjem najčešće ventrikuloperitonejskog shunta. Endoskopska ventrikulostomija je sve češće korištena metoda za liječenje hidrocefalusa u pomno odabranih pacijenata. Kako će ova novorođenčad imati neurološke deficite potrebno je pažljivo praćenje i uključivanje u ranu intervenciju.
Subarahnoidalno krvarenje
Subarahnoidalno krvarenje je vjerojatno najčešći oblik intrakranijalnog krvarenja. Radi se o krvarenju između mekih ovojnica mozga i leđne moždine (pije i arahnoideje). Novorođenče se tipično prezentira u drugom ili trećem danu života sa apnejama, cerebralnim napadajima, letargijom ili abnormalnim rezultatima neurološkog pregleda.
Prognoza je obično dobra, te se ne javljaju dugoročne posljedice. No, kod opsežnih krvarenja, upala meningealnih ovojnica koja se javlja kao reakcija na podražaj može dovesti do razvoja komunicirajućeg hidrocefalusa kako novorođenče raste.
Liječenje subarahnoidnog krvarenja je suportivno uz odgovarajuće praćenje, kako bi se otkrio razvoj hidrocefalusa.
Subduralno krvarenje
Subduralni krvarenje se javlja između dure i pije mater. Nastaje zbog razdora falksa, tentorija ili premosničkih vena Takvi se razdori češće javljaju u novorođenčadi majki prvorotki, makrosomne novorođenčadi ili nakon teških poroda – stanja kod kojih nastaju neuobičajeno velike sile koje djeluju na intrakranijalne krvne žile. Neka subduralna krvarenja nisu izazvana traumom. Novorođenčad se prezentira apnejama, cerebralnim napadajima, naglim povećanjem opsega glave ili poremećenim nalazom prilikom neurološkog pregleda, a koji uključuje hipotoniju, slab Moro refleks ili veća retinalna krvarenja.
Prognoza subduralnog krvarenja je neizvjesna, ali neka novorođenčad ima uredan razvoj.
Liječenje je suportivno, ali neurokirurška drenaža hematoma je često potrebna kod brzorazvijajućeg krvarenja koje vodi do kompresije vitalnih intrakranijskih struktura i pogoršanja vitalnih znakova.
Prijelomi (frakture)
Prijelom središta ključne kosti je najčešća fraktura koja se javlja tijekom poroda, javlja se i prilikom distocije ramena i kod urednih, netraumatskih poroda. Novorođenče je inicijalno ponekad iritabilno i ne pomiče spontano ruku na zahvaćenoj strani ili prilikom izazivanja Moro refleksa. Većina prijeloma ključne kosti su tipa “zelene grančice” te zacjeljuju brzo i bez komplikacija. Ove frakture se obično propuste prilikom inicijalnog pregleda u bolnici. Često se dijagnosticiraju tek kada se na mjestu loma formira veliki kalus, obično unutar prvog tjedna života. Remodeliranje je završeno unutar mjesec dana i nema dugoročnih posljedica.
Nema specifičnog liječenja, iako neki lijelnici preporučuju imobilizaciju ruke tijekom tjedan dana. Analgetici nisu potrebni jer novorođenčad sa frakturom klavikule ne pokazuje znakove boli.
Do prijeloma nadlaktične i natkoljenične kosti može doći prilikom traumatskih poroda. Većina tih prijeloma su tipa “zelene grančice”, po sredini dijafize a cijele izvrsno, čak i ako se na početku pokaže da ima pomaka. Kod prijeloma dugih kostiju može se javiti i lom kroz epifizu, no prognoza je izvrsna.
Ozljede mekih tkiva
Sva su meka tkiva podložna ozljedi tijekom poroda, ukoliko su bila predležeća čest ili uporište silama stezanja maternice. Ozljedu često prati edem i ekhimoze, osobito u periorbitalnom području i na tkivu lica prilikom stava licem a u području skrotuma i labija tijekom poroda zatkom. Kada dolazi do raspada hematoma dolazi do konverzije hema u bilirubin. Ovo dodatno opterećenje bilirubinom može dovesti do porasta biliribina te potrebe za fototerapijom i izuzetno rijetko to potrebe za eksangvinotransfuzijom. Drugi oblik liječenja nije potreban.