Koledokolitijaza je prisutnos žučnih kamenaca u glavnom žučovodu; kamenci mogu nastati u žučnom mjehuru ili u žučnim kanalima. Kamenci mogu izazvati bilijarnu koliku, bilijarnu opstrukciju, bilijarni pankreatitis ili infekciju žučnih vodova (kolangitis). Kolangitis, pak, može dovesti do strikture, staze žuči, i koledokolitijaze. Dijagnoza zahtjeva vizualizaciju kamenca MRCP-om ili ERCP-om. Indicirana je rana kirurška ili endoskopska dekompresija.

(Vidi također Pregled funkcije žuči.)

Kamenci se mogu opisati kao

• Primarni kamenci (obično pigmentni) stvaraju se u žučnim vodovima.

• Sekundarni kamenci (obično kolesterolski) nastaju u žučnjaku, a potom migriraju u žučne vodove.

• Rezidualni kamenci su oni koji su zaostali nakon kolecistektomije (evidentirani unutar 3 godine od kolecistektomije).

• Rekurentni kamenci nastaju u žučnim vodovima nakon 3 godine od učinjene kolecistektomije.

U razvijenim zemljama, > 85% kamenaca nastalih u zajedničkom žučovodu su sekundarni; bolesnici imaju dodatne kamence u žučnom mjehuru. Do 10% bolesnika sa simptomatskim kamencima imaju također i kamence u zajedničkom žučovodu. Nakon kolecistektomije, zbog staze žuči i infekcije (npr. uslijed postoperativne strikture) mogu nastati smeđi pigmentni kamenci. Udio pigmentnih kamenaca žučnih vodova raste nakon kolecistektomije.

Kamenci mogu proći u dvanaesnik i bez izazivanja simptoma. Bilijarna kolika nastaje ako na tom putu izazovu djelomičnu opstrukciju voda. Potpuna opstrukcija dovodi do dilatacije žučnog voda, žutice te ponekad bakterijske upale (kolangitisa). Kamenci koji opstruiraju papilu Vateri dovode do bilijarnog pankreatitisa. U nekih bolesnika (obično starijih) kamenci se po prvi puta bez ikakvih ranijih tegoba mogu manifestirati opstrukcijom žučnog voda.

U akutnom kolangitisu, bilijarna opstrukcija omogućava uzlazni put bakterijama iz dvanaesnika. Premda mnogo slučajeva (85%) bilijarne opstrukcije nastaje kao posljedica kamenaca, do opstrukcije mogu dovesti tumori i neke druge bolesti vidi tablicu Česti infektivni uzročnici uključuju gram-negativne bakterija (npr, Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp); rjeđe su gram-pozitivne bakterije (npr, Enterococcus sp) i miješani anaerobi (npr, Bacteroides sp, Clostridia sp). Simptomi su bol, žutica te vrućica sa zimicom (Charcotov trijas). Trbuh je bolno osjetljiv, a često je i jetra bolno osjetljiva i uvećana (često sadrži apscese). Poremećaj stanza svijesti, hipotenzija, bolovi u abdomenu, žutica, ipovišena tjelesna temperatura (Reynoldova pentada) prediktivna je za mortalitet od oko 50%.

Rekurentni piogeni kolangitisi (Orijentalni kolangiohepatitis, hepatolitijaza) karakterizira Intrahepatičnim formiranjem smeđih pigmentnih kamenaca. Ovaj poremećaj javlja se u jugoistočnoj Aziji. Sadrži gusto žuč sludge i bakterije u žučnim vodovima. Pothranjenosti i parazitske infestacije (npr, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) povećavaju osjetljivost. Parazitska infestacija može uzrokovati opstruktivnu žuticu s intrahepatičnom duktalnom upalom, proksimalnom stazom, formiranjem kamenaca i kolangitisom. Ponavljajući cikluse opstrukcije, infekcije i upale dovode do striktira žučnih vodova i bilijarne ciroze. U ekstrahepatički žučni vodovi imaju tendenciju dilatacije, ali intrahepatični vodovi izgledaju ravno zbog periduktalne fibroze.

U AIDS kolangiopatiji ili kolangitisu, izravna kolangiografija može pokazivati abnormalnosti slične onima u primarnom sklerozirajućem kolangitisu ili papilarnu stenozu (tj više suženja i dilatacija uključujući Intrahepatičei i ekstrahepatičke žučne vodove). Etiologija je vjerojatno infekcija, najvjerojatnije citomegalovirus, Cryptosporidium sp ili microsporidia.

Dijagnoza

Dijagnoza koledoholitijaze i kolangitisa

• Testovi jetrene fukcije

• Ultrazvuk

Na kamence u zajedničkom žučnom vodu posumnja se u bolesnika koji imaju žuticu i bilijarne kolike. Vrućica i leukocitoza ukazuju akutni kolangitis. Povišene vrijednosti bilirubina, alkalne fosfataze, ALT–a, i γ–glutamil–transferaze ukazuju na ekstrahepatalnu opstrukciju, posebno u bolesnika sa simptomima akutnog kolecistitisa.

Ultrazvuk može potvrditi kamence u žučnjaku, a ponekad i u zajedničkom žučnom vodu, no rijeđe. Zajednički žučni vod je proširen (promjer >6 mm ukoliko osoba ima žučni mjehur; >10 mm nakon kolecistektomije). Ukoliko žučni vodovi nisu prošireni na samom početku bolesti (npr. prvog dana) onda su kamenci najvjerojatnije prošli kroz vodove. Ukoliko postoji nedoumica, kolangiopankreatografija magnetskom rezonancom (MRCP) je precizna metoda za otkrivanje zaostalih kamenaca. ERCP je potrebno učiniti ukoliko je nalaz MRCP-a dvosmislen; to može biti terapeutski, kao i dijagnostički postupak. CT, though less accurate than ultrasonography, can detect liver abscesses.

Kod sumnje na akutni kolangitis potrebno je još učiniti KKS i hemokulture. Česta je leukocitoza, a vrijednosti aminotransferaza mogu doseći 1000 i.j./L, što ukazuje na akutnu nekrozu jetre, najčešće zbog mikroapscesa. Prema nalazu hemokulture korigira se antibiotska terapija.

Liječenje

Liječenje koledoholitijaze i kolangitisa

• Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP)

Ukoliko se Sumaja na bilijarnu opstrukciju, preporuča se učiniti, ERCP i sfinkterotomija te ekstrakcija kamenaca. Endoskopska fragmentacija kamenaca (intrakorporalna mehanička ili laserska litotripsija) za pomoć u otapanju i čišćenju kamenaca može se razmotriti za kamence koje nije lako ukloniti standardnim metodama (npr. endoskopskom košaricom za vađenje ili balonom). Uspješnost je veća od 90%; u do 7% bolesnika razviju se rane komplikacije (npr krvarenja, upala gušterače, infekcije). Kasne komplikacije (npr recidivi kamenaca, fibroza i naknadno kanal suženje) su češće. Ukoliko nije moguće na adekvatan način učiniti intraoperativnu kolangiografiju ili eksploraciju zajedničkog žučnog voda, nakon ERCP–a i sfinkerotomije elektivan zahvat može biti laparoskopska kolecistektomija. Smrtnost je veća u bolesnika u kojih je učinjena klasična kolecistektomija s eksploracijom zajedničkog žučovoda. U bolesnika s povećanim rizikom razvoja komplikacija nakon kolecistektomije, kao u starijih osoba, metoda izbora može biti samo sfinkterotomija.

Akutni kolangitis je hitno stanje koja zahtijeva agresivnu potpornu terapiju i brzo odstranjenje kamenaca iz zajedničkog žučnog voda, bilo endoskopski ili kirurški. Antibiotici koi se koriste slični su kao i u akutnog kolecistitisa (see Acute Cholecystitis: Treatment). Alternativni režim u teško bolesnih pacijenata je imipenem i ciprofloksacin plus metronidazol pokriti anaerobe.

U rekurentnih piogenih kolangitisa potrebno je osigurati suportivnu skrb (antibiotike širokog spektra), provesti eradikaciju uzročnika i ukloniti mehaničku opstrukciju putem ERCP-a ili kirurški.

Ključne poruke

• U razvijenim zemljama,> 85% kamenaca zajedničkog žučovoda formira se u žučnom mjehuru i migrira u žučne vodove; većina su kolesterolski.

• Treba posumnjati na kamence u zajedničkom žučovodu ukoliko bolesnik ima simptome bilijarne kolike, neobjašnjivu žuticu i/ili povišene vrijednosti ALP i GGT.

• Učiniti ultrazvuk, a po potrebi i MRCP.

• Učiniti ERCP sa sfinkterotomijom i ekstrakcijom kamenaca.

• U slučaju akutnog kolangitisa potrebno je što prije ukloniti kamenac te uvesti antibiotsku terapiju.