Transplantacija jetre je 2. najčešći oblik transplantacije solidnih organa. (Vidi također Pregled transplantacije.)
Indikacije za transplantaciju jetre uključuju
Za pacijente s hepatocelularnim karcinomom transplantacija je indicirana ukoliko je prisutan 1 tumor promjera < 5 cm ili do 3 tumora < 3 cm. Ovi kriteriji uz odsustvo zahvaćanja izvanhepatičnih i većih krvnih žila predstavljaju Milanske kriterije koji se koriste za procjenu prikladnosti transplantacije jetre za pacijente koji imaju cirozu i hepatocelularni karcinom. Za pacijente s metastazama u jetri transplantacija je indicirana samo za neuroendokrine tumore bez ekstrahepatičnog rasta nakon odstranjenja primarnog tumora.
Apsolutne kontraindikacije transplantacije jetre su
-
Povišen intrakranijski tlak (> 40 mm Hg) ili nizak tlaka cerebralne perfuzije (< 60 mm Hg) u pacijenata s fulminantnom hepatičnom nekrozom
-
Teška plućna hipertenzija (srednja plućni arterijski tlak > 50 mm Hg)
-
Sepsa
-
Uznapredovali ili metastatski hepatocelularni karcinom
Svako od ovih stanja vodi lošem ishodu tijekom ili nakon transplantacije.
Milanski kriteriji u transplantaciji jetre za hepatocelularni karcinom
Davatelji jetre
Gotovo sve donirane jetre potječu od podudarnih davatelja što se tiče veličine i ABO sustava u kojih je utvrđena moždana smrt (preminulih), s kucajućim srcem. Prospektivna tipizacija tkiva i podudaranje humanog leukocitnog antigena (HLA) nisu uvijek potrebni. ABO-nepodudarni transplantati jetre su uspješno transplantirani kod djece < 2 godine; u starije djece i odraslih ti transplanti se ne koriste jer postoji veliki rizik od odbacivanja i oštećenja žučnih vodova (duktopenija) s kolestazom, što zahtijeva retransplantaciju.
Godišnje više od 250 transplantata u SAD-u potječe od živih davatelja koji mogu živjeti bez svog desnog režnja (kod transplantacije s odrasle na odraslu osobu) ili lateralnog segmenta lijevog režnja (kod transplantacije s odrasle osobe na dijete). Prednosti žive donacije za primatelja uključuju kraće vrijeme čekanja, kraće vrijeme hladne ishemije eksplantiranog organa, uglavnom zato što se transplantacija može planirati optimalno stanju pacijenta. Mane za davatelje uključuju rizik smrtnosti od 1/600 do 700 (u usporedbi na 1/3300 kod transplantacije bubrega sa živog davatelja) i komplikacije (naročito curenje žuči, krvarenje) kod četvrtine davatelja. Kliničari moraju uložiti sav trud kako bi se spriječile psihološke prisile davatelja.
Nekad jetra dolazi od preminulih davatelja gdje srce ne kuca (tzv. davatelji koji doniraju nakon kardijalne smrti [DCD, prema engl. donation after cardiac death]), ali u takvim slučajevima, komplikacije žučovoda se mogu razviti kod do jedne trećine primatelja jer je jetra bila oštećena ishemijom prije donacije.
Čimbenici rizika davatelja (živog ili mrtvog) za odbacivanje presatka kod primatelja uključuju
Dob > 50
Steatoza jetre
Povišeni jetreni enzimi, bilirubin ili oboje
Produljen boravak u jedinici intenzivne njege
Hipotenzija koja zahtijeva vazopresore
Hipernatremija
Moguća transplantacija od ženskog davatelja muškom primatelju
Obzirom da postoji nesrazmjer između ponude i potražnje koja je najveća za jetrene transplantate (i koja se povećava zbog rastuće prevalencije ciroze inducirane hepatitisom) sve se više koriste jetre davatelja > 50 godina, jetre s dužim vremenom hladne ishemije, one s masnom infiltracijom te one s virusnim hepatitisom (za transplantaciju u primatelja s cirozom induciranom virusnom hepatitisom).
Dodatne tehnike za povećanje ponude uključuju
Podijeljena transplantacija jetre: Jetra pokojnog davatelja se podijeli u desni i lijevi režanj ili desni režanj i lijevi lateralni segment (učinjeno in ili ex situ) i daje se u 2 primatelja
Domino transplantacija: Povremeno, jetre pokojnih davatelja se daju primatelju s infiltrativnom bolesti (npr. amiloidoza), a eksplantirano oboljela jetra se daje starijem primatelju koji može imati koristi od bolesne jetre, ali se ne očekuje da će živjeti dovoljno dugo da iskusi štetne učinke transplantacijske disfunkcije.
Unatoč navedenim inovacijama, velik broj pacijenata umire čekajući transplantaciju. Uređaj koji potpomaže jetre (izvantjelesna perfuzija suspenzije kultiviranih hepatocita ili besmrtnih staničnih linija hepatoma) se primjenjuje u nekim centrima da se pacijenti održavaju na životu dok se ne pronađe jetra ili dok se ne razriješi akutna disfunkcija.
Raspodjela organa
Glede raspodjele dostupnih organa, pacijentima na nacionalnoj listi čekanja SAD-a se pripisuje prognostička bodovna ljestvica koja se računa na temelju vrijednosti kreatinina, bilirubina i međunarodnog normaliziranog omjera (INR–a) (koristeći Model za završnu fazu bolesti jetre, prema engl. Model for End-Stage Liver Disease [MELD] za odrasle) te dobi, zatim vrijednosti serumskog albumina, bilirubina, INR–a i mjere zaostajanja u rastu (koristeći model za Pedijatrijsku završnu fazu jetrene bolesti, prema engl. Pediatric End-Stage Liver Disease [PELD] za djecu). MELD i PELD su formule koje se koriste za izračunavanje vjerojatnosti umiranja pacijenta od bolesti jetre dok čekaju na transplantaciju jetre. MELDNa je sličan, ali uključuje razinu natrija u izračunu. Pacijenti koji imaju veću vjerojatnost umiranja dobivaju veći prioritet na listi za organe od podudarnih davatelja. Za pacijenata s hepatocelularnim karcinomom izračun odražava rizik mortaliteta na temelju veličine tumora i vremenu čekanja.
MELD rezultat za završni stadij bolesti jetre (NIJE prikladno za pacijente mlađe od 12 godina)MELDNa ocjena za završni stadij bolesti jetre (NIJE primjereno za pacijente mlađe od 12 godina)PELD rezultat za završni stadij bolesti jetre (pacijenti mlađi od 12 godina)
Postupak
Jetre pokojnih davatelja se uklanjaju nakon što se eksplorativnom laparotomijom potvrdi nepostojanje uznapredovalog ili metastatskog hepatocelularnog karcinoma koje bi onemogućilo transplantaciju. Kod živih davatelja se izvodi lobarna i segmentalna resekcija.
Eksplantirane jetre se perfurziraju i pohranjuju u hladnoj prezervacijskoj otopini do 18 sata prije transplantacije; učestalost nefunkcije presatka i ozljede žući ishemijskog tipa se povećava s produljenim skladištenjem.
Hepatektomija primatelja najzahtjevniji je dio zahvata jer se često radi u pacijenta s portalnom hipertenzijom i koagulacijskim poremećajima. Intraoperativni gubitak krvi može iznositi > 100 jedinica u rijetkim slučajevima, ali se uporabom uređaja za čuvanje stanica (prema engl. cell saver machine) i uređajima autotransfuzije može smanjiti potrebu alogeneične transfuzije na 5–10 jedinica u prosjeku. Nakon hepatektomije, suprahepatična šuplja vena presatka davatelja se anastomozira na šuplju venu primatelja na način 'kraj na bok' (“piggy–back” tehnika). Potom se anastomoziraju portalne vene, hepatalne arterije i žučni vodovi davatelja i primatelja. Primjenom ove tehnike nije potrebna pumpa zaobilaznice (prema engl. bypass pump) kojom bi se portalna venska krv preusmjerivala u sistemsku vensku cirkulaciju. Heterotopnom smještanom jetre (ne na svom uobičajenom mjestu) dobiva se dodatna jetra i prevladavaju određene tehničke poteškoće, ali ishodi su razočaravajući te je zahvat još uvijek samo eksperimentalan.
Imunosupresivni režimi variraju (vidi Posttransplantacijska imunosupresija. Obično se monoklonska protutijela protiv IL-2 receptora daju na dan transplantacije, s inhibitorom kalcineurina (ciklosporin ili takrolimus), mikofenolatom i kortikosteroidima. Osim u pacijenata s autoimunim hepatitisom, kortikosteroidi se mogu postupno smanjivati u tjednima koji slijede te se često ukinu nakon 3–4 mjeseca. U usporedbi s transplantacijama drugih solidnih organa, transplantacija jetre zahtijeva najniže doze imunosupresiva.
Komplikacije
Komplikacije transplantacije jetre
(Vidi također Posttransplantacijske komplikacije)
Odbacivanje
Jetreni alografti se odbacuju manje agresivno od ostalih organskih alografta iz nepoznatog razloga; hiperakutno odbacivanje se dogodi rjeđe nego što bi se očekivalo u pacijenata prethodno senzibiliziranih na HLA ili ABO antigene, te imunosupresive se često mogu relativno brzo smanjivati, a potom i potpuno ukinuti. Većina epizoda akutnog odbacivanja je blaga i samoograničavajuća, javlja se u prvih 3–6 mjeseca i ne utječe na preživljenje presatka.
Čimbenici rizika za odbacivanje uključuju
Lošiji nutritivni status (npr. kod alkoholičara) izgleda da djeluje protektivno.
Simptomi i znakovi odbacivanja ovise o vrsti odbacivanja (vidi tablicu Manifestacije odbacivanja transplantata jetre prema kategorijama). Simptomi akutnog odbacivanja pojavljuju se u oko 50% pacijenata; simptomi kroničnog odbacivanja pojavljuju se u < 2%.
Manifestacije odbacivanja transplantata jetre prema kategorijamaKategorija odbacivanja | Manifestacije |
AST = aspartat aminotransferaza |
Hiperakutno | Vrućica, jako povišeni rezultati testova jetrene funkcije (AST, bilirubin), koagulopatija |
Ubrzano | Vrućica, koagulopatija, jako povišeni rezultati jetrenih testova (AST, bilirubin), ascites |
Akutna | Anoreksija, bolovi, vrućica, žutica, svijetlo (glina)-obojena stolica, tamni urin, povišeni rezultati jetrenih testova (AST, bilirubin) |
Kronično | Žutica, sindrom nestajaćeg žućovoda (s povišenim bilirubinom, alkalnom fosfatazom i gama-glutamilnom transpeptidazom), malo povišeni rezultati jetrenih testova (AST, bilirubin), ascites |
Diferencijalna dijagnoza akutnog odbacivanja uključuje virusni hepatitis (npr. infekcija citomegalovirusom ili Epstein–Barrovom virusom; povratni hepatitis B, C ili oba), toksičnost inhibitora kalcineurina i kolestaza. Ukoliko dijagnoza odbacivanja nije klinički jasna može se potvrditi perkutanom iglenom biopsijom.
Sumnja na odbacivanje se liječi s IV kortikosteroidima; antitimocitni globulin je opcija kada su kortikosteroidi nedjelotvorni (u 10 do 20%). Kod odbacivanja otpornog na imunosupresive može se pokušati retransplantacija.
Recidiv hepatitisa nakon transplantacije
Imunosupresija je uzrok recidiva virusnog hepatitisa u pacijenata koji su prije transplantacije imali cirozu induciranu virusnim hepatitisom. Hepatitis C se vrati u gotovo svih pacijenta; obično su viremija i infekcija klinički mirne, ali mogu uzrokovati aktivni hepatitis i cirozu.
Čimbenici rizika za klinički značajne reinfekcije mogu biti povezani sa
Primateljem: npr. starija dob, tip HLA i hepatocelularni karcinom
Davateljem: npr. starija dob, masna infiltracija, produljeno vrijeme ishemije i živi davatelj
Virusom: visoka količina virusa, genotip 1B, izostanak odgovora na interferon
Događajem nakon postupka: imunosupresivne doze, akutno odbacivanje liječeno kortikosteroidima i infekcij citomegalovirusom
Novije antivirusne terapije (npr. telaprevir) su transformirale liječenje pacijenata s cirozom povezanom s hepatitisom C. Organi davatelja od pacijenata s infekcijom virusom hepatitisa C sve se više koriste između ostalog i zato što je veći dio američke populacije ovisan o opioidima te i tako koristi kontaminirane igle. Ishodi su bili izvrsni. Stopa izlječenja hepatitisa C je blizu 100%, a liječenje nakon uspješne transplantacije jetre kod imunosuprimiranih pacijenata jednako je učinkovito. Hepatitis B se vrati kod svih pacijenata, ali se uspješno kontrolira s antivirusnim lijekovima; izgleda da koinfekcija hepatitisom D djeluje kao zaštita od recidiva.
Druge komplikacije
Rane komplikacije (unutar 2 mjeseca) od transplantacije jetre uključuju
Primarna nefunkcija (tj. jetra nikad ne funkcionira i treba je hitno zamijeniti) u 1 do 5%
Mehanička bilijarna disfunkcija (npr. ishemijske anastomotske strikture, curenje žući, opstrukcije vodova, curenje oko mjesta T-cijevi) u 15 do 20%
Tromboza portalnih vena u < 5%
Tromboza hepatične arterije u 3 do 5% (osobito kod male djece ili primatelja podijeljenih presadaka)
Gljivična aneurizma hepatične arterije ili pseudoaneurizma i ruptura jetrene arterije
U pravilu, simptomi i znakovi ranih komplikacija uključuju vrućicu, hipotenziju i abnormalni rezultati testova funkcije jetre.
Najčešće kasne komplikacije su
Nakon transplantacije jetre presatkom pokojnog davatelja, strikture su osobito česte, javljaju se u oko četvrtine do trećine primatelja. Strikture se mogu ponekad zbrinuti endoskopski ili perkutanom transhepatalnom kolangiografskom dilatacijom, postavljanjem stenta (potpornika) ili oboje, ali često u konačnici zahtijevaju retransplantacija.
Prognoza
Prognoza za transplantaciju jetre
Na 1. godini nakon transplantacije jetre stope preživljenja su
Ukupne stope preživljavanja su
Preživljenje je bolje kod pacijenata koji su imali kronično nego akutno zatajenje jetre. Smrt nakon 1. godine obično se može pripisati ponavljajućem poremećaju (npr. karcinom, nealkoholni steatohepatitis [NASH]), a ne od posttransplantacijskih komplikacija.
Ponovna infekcija hepatitisom C prije je dovodila do ciroze u 15 do 30% pacijenata do 5 godina, ali nove antivirusne terapije su učinile to rijetkom pojavom. Čak i rani posttransplantacijski kolestatski hepatitis C se može lako preokrenuti antivirusnim lijekovima. Hepatični poremećaji s autoimunom komponentom (npr. primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozirajući kolangitis, autoimuni hepatitis) se vrate u 20 do 30% pacijenata do 5 godina.