Kod ektopične trudnoće, implantacija se zbiva na drugom mjestu, a ne u endometriju koji oblaže šupljinu maternice—u jajovodu, intersticiju maternice, vratu maternice, jajniku ili u trbušnoj šupljini ili zdjelici. Ektopične se trudnoće ne mogu iznijeti do termina te konačno rupturiraju ili propadnu. Rani simptomi i znakovi uključuju bol u zdjelici, krvarenje na rodnicu i bol prilikom pomicanja cerviksa. Prilikom rupture mogu se razviti sinkopa ili hemoragični šok. Za postavljanje dijagnoze potrebno je mjerenje β–podjedinice humanog korionskog gonadotropina te ultrazvučna pretraga. Liječi se resekcijom pomoću laparoskopije ili laparotomije ili IM primjenom metotreksata.
Učestalost izvanmaternične trudnoće je oko 2/100 dijagnosticiranih trudnoća.
Etiologija
Oštećenja jajovoda povećavaju rizik za izvanmaterničnu trudnoću. Čimbenici koji posebno povećavaju rizik uključuju
-
Prijašnje izvanmaternične trudnoće (10-25% rizika recidiva)
-
Upalna bolest zdjelice u anamnezi (posebno zbog Chlamydia trachomatis)
-
Prijašnje operacije u trbuhu ili posebno operacije jajovoda, uključujući i podvezivanje jajovoda
Ostali specifični faktori rizika uključuju
-
Upotrebu intrauterinih uložaka (IUD)
-
Neplodnost
-
Multiple seksualne partnere
-
Pušenje cigareta
-
Prijašnji inducirani pobačaj
Manje je vjerojatno da će do trudnoće doći uz upotrebu IUD koji je pravilno postavljen; međutim, oko 5% takvih trudnoća je ektopično.
Patofiziologija
Najčešće mjesto ektopične implantacije je jajovod, nakon čega slijedi intersticijski dio maternice (rogovi). Trudnoće u cerviksu, ožiljku carskog reza, jajniku, abdomenu ili intersticiju jajovoda su rijetke.
Heterotopična trudnoća (istodobna ektopična i intrauterina trudnoća) događa se u samo 1/10.000 do 30.000 trudnoća, ali može biti češća u žena koje su bile podvrgnute stimulaciji ovulacije ili metodama potpomognute reprodukcije, kao što je in vitro fertilizacija i prijenos gamete u jajovod (GIFT), u takvim slučajevima opisana stopa ektopične trudnoće iznosi ≤1%.
Struktura koja sadrži fetus obično pukne nakon oko 6 do 16 tjedana. Ruptura ektopične trudnoće dovodi do krvarenja koje može biti postupno, ili tako brzo da izazove hemoragični šok. Intraperitonealno krvarenje dovodi do nadražaja peritoneuma. Što se kasnije dogodi ruptura, to se brže krv gubi i to je veći rizik od smrti.
Simptomi i znakovi
Simptomi su različiti i često odsutni dok ne dođe do rupture. Većina bolesnica osjeća bol u zdjelici, ponekad nalik na grčeve, krvarenje na rodnicu ili i jedno i drugo. Menstruacija može doći, može ili ne mora kasniti, a pacijentice ne moraju biti svjesne da su trudne.
Rupturi može prethoditi nagla, jaka bol koju slijedi sinkopa ili simptomi i znakovi hemoragičnog šoka ili peritonitisa. Vjerojatnost naglog krvarenja je veća kod ektopičnih trudnoća u rogu.
Prilikom pomicanja vrata maternice može se javiti bol, bol može biti izražena jednostrano obostrano u području adneksa ili može postojati tvorba u području adneksa. Maternica može biti blago povećana (ali manje nego što bi se moglo očekivati prema datumu zadnje menstruacije).
Dijagnoza
Na ektopičnu trudnoću se sumnja u svake žene reproduktivne dobi s boli u zdjelici, krvarenjem na rodnicu i neobjašnjivom sinkopom ili hemoragičnim šokom, bez obzira na spolnu, kontraceptivnu i menstrualnu anamnezu. Nalazi pri fizikalnom (i ginekološkom) pregledu nisu niti osjetljivi ni specifični.
Puknuta ektopična trudnoća je kirurška hitnoća jer uzrokuje krvarenje majke i rizik od smrti; hitna dijagnoza je neophodna.
Savjeti i zamke
-
Na ektopičnu trudnoću se sumnja u svake žene reproduktivne dobi s boli u zdjelici, krvarenjem na rodnicu i neobjašnjivom sinkopom ili hemoragičnim šokom, bez obzira na spolnu, kontraceptivnu i menstrualnu anamnezu.
|
Prvi korak je taj test urina na trudnoću, koji ima oko 99% osjetljivost za otkrivanje trudnoće (izvanmaternične i druge). Ako je β–hCG u mokraći negativan te ako klinički nalazi ne ukazuju na ektopičnu trudnoću, daljnja obrada nije potrebna, osim ukoliko se simptomi ne vrate ili ne pojačaju. Ako je β–hCG u mokraći pozitivan ili ako klinički nalazi čvrsto ukazuju na ektopičnu trudnoću, indicirani su određivanje β–hCG–a u serumu i pretraga ultrazvukom.
Ako je količina β–hCG–a u serumu <5 mIJ/ml, ektopična se trudnoća isključuje. Ako ultrazvuk otkrije intrauterinu gestacijsku vrećicu, dijagnoza izvanmaternične trudnoće je krajnje malo vjerojatna, osim u žena u koje su bile u postupku medicinski potpomognute oplodnje (postupci koji povećavaju rizik od heterotopične trudnoće); međutim, intra-abdominalna i intersticijska trudnoća može se zamijeniti za intrauterinu. Ultrazvučni nalazi koji ukazuju na ektopičnu trudnoću (opaženi u 16 do 32%) uključuju složene (miješane solidne i cistične) tvorbe, osobito u području adneksa,i slobodnu tekućinu retrouterino.
Ako je serumski β-hCG iznad određene razine (tzv diskriminatorna zona), ultrazvuk treba otkriti gestacijsku vrećicu u pacijentice s intrauterinom trudnoćom. Ova razina je obično oko 2000 mIJ/mL. Ako je razina β-hCG viša od diskriminirajuće zone i intrauterini gestacijska vrećica nije otkrivena, dijagnoza ektopične trudnoće je vjerojatna. Primjena transvaginalnog i Dopplerskog ultrazvuka može poboljšati stopu otkrivanja.
Ako je β-hCG razina ispod diskriminirajuće zone i ultrazvuk je bez osobitosti, pacijentice mogu imati ranu intrauterinu trudnoću ili izvanmaterničnu trudnoću. Ako klinička procjena sugerira izvanmaterničnu trudnoću (npr, znaci značajnog krvarenja ili iritacija peritoneja), dijagnostička laparoskopija može biti potrebna za potvrdu.
Ako se ektopična trudnoća ne čini vjerojatnom a stanje pacijentice je stabilno, serijske razine β–hCG–a u serumu se mogu mjeriti ambulantno (tipično svaka 2 dana). Normalno, razine se udvostručuju svakih 1.4 do 2.1 dan do 41.dana, dok kod ektopične trudnoće (i kod pobačaja) razine mogu biti niže od očekivanih prema datumima i obično se ne podvostručuju tako brzo. Ako se razine β-hCG ne povećavaju kao što se očekuje, ili ako se smanjuju, dijagnoza spontanog pobačaja i izvanmaternične trudnoće treba se ponovno razmotriti.
Prognoza
Neliječena ektopična trudnoća je smrtonosna za fetus, ali ako se liječenje poduzme prije rupture, smrt majke je vrlo rijetka. U SAD–u je ektopična trudnoća vjerojatno uzrok 9% s trudnoćom povezanih smrti majki.
Liječenje
Kirurška resekcija
Hemodinamski nestabilne pacijentice zahtijevaju hitnu laparotomiju i liječenje hemoragijskog šoka.
Kod stabilnih pacijentica, liječenje je obično laparoskopskom operacijom; ponekad je potrebna laparotomija. Ako je moguće, izvodi se salpingotomija, kauterom ili visokofrekventnim ultrazvučnim uređajima kako bi se jajovod očuvao, i produkti začeća se odstranjuju.
Salpingektomija je indicirana u bilo kojem od sljedećih slučajeva:
-
Ektopična trudnoća je pukla.
-
Izvanmaternična trudnoća je u distalnom segmentu slijepog kraja kod žena koje su prethodno imale djelomičnu salpingektomiju.
-
Jajovod je prethodno rekonstruiran.
-
Krvarenje se nastavlja nakon salpingotomije.
-
Sadašnja trudnoća predstavlja kroničnu trudnoću u jajovodu (tubarna trudnoća u kojoj se stijenka jajovoda postupno razgrađuje, sa sporim i/ili ponavljajućim epizodama krvarenja koje dovodi do stvaranja mase u zdjelici).
-
Ne postoji želja za daljnjom reprodukcijom
-
Izvanmaternična trudnoća predstavlja neuspjeh prethodnog postupka sterilizacije.
Odstranjuje se samo nepovratno oštećeni dio jajovoda, što povećava mogućnost da popravak jajovoda može povratiti plodnost. Jajovod se može ili ne mora popraviti. Nakon trudnoće u rogu, jajovod i jajnik s te strane obično se mogu spasiti, no ponekad je to nemoguće te je nužna histerektomija.
Ženama se može dati jedna doza metotreksata 50 mg/m2 IM ako je prisutno sve od sljedećeg:
-
Nerupturirana trudnoća u jajovodu promjera <3 cm.
-
Ne postoje fetalni otkucaji srca
-
Razina beta-hCG idealno je <5.000 mIJ/mL, ali do 15.000 mIJ/mL.
Mjerenje β–hCG– a ponavlja se oko 4. i 7. dana. Ako se razina β–hCG–a ne snizi ≥15%, potrebna je 2. doza metotreksata ili operacija. Postoji i drugi protokoli u upotrebi. Na primjer, β-hCG razina može se mjeriti na dane 1 i 7, a drugi doza metotreksata može se dati ako se razina ne opada za 25%. U oko 15 do 20% žena liječenih metotreksatom, na kraju je potrebna 2. doza.
Razina β-hCG mjeri se tjedno sve dok je nemjerljiva. Uspjeh liječenja metotreksatom je oko 87%; 7% žena ima ozbiljne komplikacije (npr ruptura). Operacija je indicirana kad je terapija metotreksatom neučinkovita.
Ključne točke
-
Najčešće mjesto ektopične trudnoće je jajovod.
-
Simptomi mogu uključivati zdjeličnu bol, vaginalno krvarenje, i/ili propuštenu menstruaciju, a simptomi mogu biti odsutni sve dok ne dođe do rupture, ponekad s katastrofalnim posljedicama.
-
Na ektopičnu trudnoću treba posumnjati u svake žene reproduktivne dobi s boli u zdjelici, krvarenjem na rodnicu i neobjašnjivom sinkopom ili hemoragičnim šokom, bez obzira na spolnu, kontraceptivnu i menstrualnu anamnezu.
-
Ako je β–hCG u mokraći pozitivan ili ako klinički nalazi čvrsto ukazuju na ektopičnu trudnoću, indicirani su određivanje β–hCG–a u serumu i pretraga ultrazvukom.
-
Obično se liječi kirurški.