Vaginalni svrbež (pruritus), iscjedak, ili oboje rezultat su zaraznih ili nezaraznih upala vaginalne sluznice (vaginitis), često udruženih s upalom stidnice (vulvovaginitis). Simptomi mogu uključivati iritacije, peckanje, eritem, a ponekad i dizuriju i dispareuniju. Vaginitis je jedan od najčešćih ginekoloških poremećaja.
Patofiziologija
Određena količina vaginalnog iscjetka je normalna, osobito kada su razine estrogena visoke. Razine estrogena su visoke razine u sljedećim situacijama:
-
Nekoliko dana prije ovulacije
-
Tijekom prva 2 tjedna života (jer se majčini estrogeni prenose prije rođenja)
-
Par mjeseci prije menarhe i tijekom trudnoće (kada se povećava proizvodnja estrogena)
-
Uz primjenu lijekova koji sadrže estrogen ili stimuliraju proizvodnju estrogena (npr. neki lijekovi za liječenje neplodnosti),
Međutim, iritacija, peckanje i svrbež nikada nisu normalni.
U žena reproduktivne dobi u normalnoj vaginalnoj flori prevladava Lactobacillus sp. Kolonizacija ovim bakterijama održava pH rodnice u normalnom rasponu (3,8 do 4,2), sprječavajući tako prerastanje patogenim bakterijama i gljivicama. Također, visoka razina estrogena održava debljinu sluznice rodnice, pojačavajući lokalnu obranu.
Sljedeći čimbenici pogoduju prerastanju bakterijskih patogena u rodnici:
-
Upotreba antibiotika (što može smanjiti razinu laktobacila)
-
Alkalni vaginalni pH zbog menstrualne krvi, sjemena, ili smanjenja razine laktobacila
-
Loša higijena
-
Često ispiranje rodnice
-
Trudnoća
-
Diabetes mellitus
-
Intravaginalno strano tijelo (npr zaboravljeni tampon ili vaginalni pesar)
Etiologija
The most common causes vary by patient age (see table Some Causes of Vaginal Pruritus and Discharge).
Djeca:
U djece, vaginitis obično uključuje infekciju florom probavnog sustava (nespecifični vulvovaginitis). U djevojčica dobi od 2 do 6 god. česti čimbenik koji pridonosi bolesti je loša higijena međice (npr. brisanje od straga prema naprijed nakon obavljanja nužde, nepranje ruku).
Kemikalije u pjenušavim kupkama ili sapunima mogu izazvati upalu i svrbež vulve, koji se često ponavljaju. Strana tijela mogu izazvati nespecifični vaginitis, često s krvavim iscjetkom.
Manje je učestalo vaginalni iscjedak u djece uzrokovam seksualnim zlostavljanjem.
Žene u reproduktivnoj dobi
Vaginitis je obično infektivne etiologije. Najčešće vrste su
Ponekad druge infekcije (npr, gonoreja, klamidijska infekcija) mogu uzrokovati iscjedak. Ove infekcije često uzrokuju upalnu bolest zdjelice.
Genitalni herpes ponekad uzrokuje vaginalni svrbež, ali se obično manifestira bolovima i ulceracijama.
Vaginitis može nastati uslijed stranih tijela (npr. zaboravljenih tampona). Upalni vaginitis koji nije zarazne prirode je rijedak.
Postmenopauzalne žene
U žena u postmenopauzi čest je atrofični vaginitis.
Ostali uzroci iscjetka uključuju karcinom rodnice, grlića maternice i endometrija a u žena koje su inkontinentne ili nepokretne vulvitis uslijed kemijskog nadražaja.
Žene svih dobi
U bilo kojoj dobi, sljedeća stanja su predispozicija za infekciju rodnice ili vulve:
-
Fistule između crijeva i genitalnog sustava (koji omogućuju prijelaz crijevne flore u genitalni sustav)
-
Zračenje ili tumori zdjelice (razgrađuju tkiva i na taj način ugrožavaju prirodnu obranu domaćina)
Fistule su obično obstetričkog porijekla (uslijed ozljede prilikom vaginalnog porođaja ili komplikacija infekcije rane epiziotomije) ali su ponekad posljedica upalnih bolesti crijeva ili zdjeličnih tumora, ili se pojavljuju kao komplikacija operacija u zdjelici (npr. histerektomija, analne operacije).
Nezarazni vulvitis iznosi do 30% slučajeva vulvovaginitisa. Može nastati kao posljedica preosjetljivosti ili nadražujuće reakcije na različita sredstva, uključujući higijenske raspršivače ili parfeme, uloške, sredstva za pranje odjeće, izbjeljivače, omekšivače tkanine i ponekad spermicide, vaginalne kreme i lubrikante, kondome od lateksa, vaginalne kontraceptivne prstenove te dijafragme.
Neki uzroci vaginalnog svrbeža i iscjetka
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Ako postoji iscjedak, izvodi se mikroskopska pretraga nativnog razmaza ili razmaza s KOH i uzgoj uzročnika spolnih bolesti u kulturi (osim ako nije jasno da se radi o neinfektivnom uzroku poput alergije ili stranog tijela).
|
|
†Takva upalna stanja rijedak su uzrok vaginitisa.
|
|
KOH = Kalij hidroksid.
|
|
Djeca:
|
|
Loša higijena međice
|
Svrbež, vulvovaginalni eritem, neugodan miris vagine, ponekad dizurija, bez iscjetka
|
Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
|
|
Strana tijela (često toaletni papir)
|
Vaginalni iscjedak, obično s neugodnim mirisom i vaginalnim točkastim krvarenjem
|
Klinička procjena (prilikom zahvata može biti potrebna lokalna anestezija ili sedacija)
|
|
Infekcije (npr, Candida albicans, Enterobius vermicularis, streptokoki, stafilokoki)
|
Svrbež i vaginalni iscjedak s crvenilom i oteknućem vulve, često s dizurijom.
Pogoršanje svrbeža noću (što bi ukazivalo na enterobijazu)
Značajan eritem i edem vulve s iscjetkom (upućujući na streptokoknu ili stafilokoknu infekciju)
|
Mikroskopski pregled vaginalnog sekreta za kvasac i hife i kulture za potvrdu
Ispitivanje vulve i anusa za Enterobius
|
|
Spolno zlostavljanje
|
Vulvovaginalna bol, krvavi iscjedak ili iscjedak neugodna mirisa
Često nejasne i nespecifične medicinske pritužbe (npr. umor, bol u trbuhu) ili promjene u ponašanju (npr. ispadi bijesa)
|
Klinička procjena
Uzgoj uzročnika spolnih bolesti u kulturi
Postupci za osiguranje djetetove sigurnosti i prijava nadležnim državnim tijelima ako se sumnja za zlostavljanje
|
|
Žene u reproduktivnoj dobi
|
|
Bakterijska vaginoza
|
Vodenasti, sivi vaginalni iscjedak neugodna mirisa (na ribu) sa svrbežom i nadražajem
Crvenilo i edem su rijetki.
|
Kriteriji za dijagnozu (3 od 4):
|
|
Infekcije Candidom albicans
|
Iritacija, edem, svrbež vulve i vagine
Iscjedak koji nalikuje na svježi sir i adherira na vaginalne stijenke
Ponekad pogoršanje simptoma nakon spolnog odnosa, a prije menstruacije
Ponekad nedavna upotreba antibiotika ili dijabetes u anamnezi
|
Klinička procjena uz
|
|
Infekcija s Trichomonas vaginalis
|
Žutozeleni pjenušavi vaginalni iscjedak, često sa mirisom na ribu
Često bol, crvenilo i edem vulve i vagine
Ponekad dizurija i dispareunija
Ponekad točkaste, crvene "jagodaste" promjene na stijenkama rodnice i cerviksu
Blaga bolnost cerviksa pri pomicanju koja se često utvrdi prilikom bimanualnog pregleda
|
Pokretljivi kruškolikli bičaši mogu se vidjeti prilikom mikroskopske pretrage uzorka
Brzi dijagnostički test za Trichomonas, ako je dostupan
|
|
Strana tijela (često zaboravljeni tampon)
|
Izuzetno smrdljiv, često obilan vaginalni iscjedak, učestalo praćen vaginalnim eritemom, dizurijom i ponekad dispareunijom
Strano tijelo vidljivo tijekom pregleda
|
Klinička procjena
|
|
Upalne bolesti zdjelice
|
Bol u abdomenu ili zdjelici
Mukopurulentni iscjedak
Febrilitet
Bol cerviksa i/ili adneksa na pomicanje
|
Uzgoj uzročnika spolnih bolesti u kulturi
|
|
Postmenopauzalne žene
|
|
Atrofični (upalni) vaginitis
|
Dispareunija, oskudni iscjedak, tanko i suho vaginalno tkivo
|
Klinička procjena uz
-
Vaginalni pH > 6
-
Iscjedak nema miris na ribu
-
Povećan broj neutrofila, parabazalnih stanica i koka i smanjen broj bacila viđenih tijekom mikroskopske pretrage
|
|
Rak rodnice, grlića maternice, ili endometrija
|
Postupna pojava boli, vodenasti ili krvavi vaginalni iscjedak (koji se javlja prije krvarenja), abnormalno vaginalno krvarenje (npr. postmenopauzalno krvarenje, ponavljajuća premenopauzalna metroragija)
Često nema drugih simptoma sve dok karcinom nije u uznapredovaloj fazi
Ponekad gubitak na težini
Rijetko palpabilna tvorba u zdjelici
|
Ultrazvuk zdjelice
Biopsija
|
|
Kemijski vulvitis zbog iritacije urinom ili fekalijama
|
Difuzno crvenilo
Faktori rizika (npr. inkontinencija, nepokretnost)
|
Klinička procjena
|
|
Sve dobne skupine
|
|
Reakcije preosjetljivosti
|
Vulvovaginalni eritem, edem, svrbež (često intenzivan), vaginalni iscjedak
Nedavno korištenje higijenskih raspršvača ili parfema, dodataka vodi za kupanje, lokalne terapije za infekciju Candidom, omekšivači tkanine, izbjeljivači i sredstva za pranje rublja
|
Klinička procjena
Izbjegavanje iritansa
|
|
Upalni (npr. zračenje zdjelice, ovarijektomija, kemoterapija)†
|
Gnojni vaginalni iscjedak, dispareunija, dizurija i nadražaj rodnice.
Ponekad svrbež, eritem, pečenje, oskudno krvarenje
Tanko, suhi vaginalno tkivo
|
Dijagnoza isključivanjem na temelju anamneze i faktori rizika
Vaginalni pH >6
Negativan "whiff test"
Granulociti i parabazalne stanice viđenje tijekom mikroskopske pretrage
|
|
Crijevne fistule (komplikacije porođaja, zdjeličnih tumora, operacije u području zdjelice ili upalne bolesti crijeva)
|
Smrdljiv vaginalni iscjedak uz izlaženje fecesa iz vagine
|
Izravna vizualizacija ili palpacija fistule u donjem dijelu vagine
CT sa kontrastom
Endoskopija
|
|
Poremećaji kože (npr psorijaza, lichen sclerosus, tinea versicolor)
|
Karakteristični nalaz na koži (uključujući i onu genitalija)
|
Klinička procjena
Biopsija
|
Obrada
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti uključuje prirodu simptoma (npr svrbež, peckanje, bol, iscjedak), trajanje i intenzitet. Ako je prisutan vaginalni iscjedak, bolesnice se treba pitati o boji i mirisu iscjetka te čimbenicima koji pojačavaju ili ublažuju simptome (posebice onima povezanima s menstrualnim ciklusom i spolnim odnosima). Također treba pitati o korištenju higijenskih raspršivača ili parfema, spermicida, vaginalnih kreme ili lubrikanata, kondoma od lateksa, vaginalnih kontraceptivnih prstena i dijafragmi.
Osvrtom na druge organske susvate treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući sljedeće:
Ranija anamneza treba zabilježiti rizične faktore za sljedeće:
-
Infekcija Candidom albicans (npr. nedavna uporaba antibiotika, dijabetes, HIV infekcija, drugi imunosupresivni poremećaji)
-
Fistule (npr. Crohnova bolest, karcinom genitourinarnog ili gastrointestinalnog sustava, operacije u području zdjelice ili rektuma, porodničke laceracije)
-
Spolno prenosive bolesti (npr. nezaštićeni odnos, više spolnih partnera)
Ako se sumnja na seksualno zlostavljanje djeteta, može se koristiti strukturiran forenzički intervju na temelju protokola National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Ona pomaže informacije izvješće dijete o iskusnom događaja i poboljšava kvalitetu dobivenih informacija.
Fizikalni pregled:
Fizilkalni pregled usmjeren je na pregled zdjelice.
Na vanjskom spolovilu provjerava se prisutnost eritema, ekskorijacija i oticanja. Spekulum lubriciran vodom koristi se kod pregleda vaginalnih stijenki prilikom čega se traže eritem, iscjedak i fistule. Na cerviksu se provjeravaju znakovi upale (npr. trihomonijaza) i iscjedak. Mjeri se vaginalni pH i uzmu se uzorci sekreta. Učini se bimanualni pregled kako bi se utvrdila bolnost cerviksa i adneksa prilikom pomicanja te bolnost maternice (što bi upućivalo na PID).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Trihomonalni vaginitis u djece (upućuje na seksualno zlostavljanje)
-
Fekalni iscjedak (upućuje na fistulu, čak i ako se ne vidi)
-
Febrilitet ili bol u zdjelici
-
Krvavi iscjedak u postmenopauzalnih žena
Interpretacija nalaza
Anamneza i fizikalni pregled pomažu u postavljanju dijagnoze iako može biti dosta preklapanja.
Ako djeca imaju vaginalni iscjedak, postavlja se sumnja na strano tijelo. Ako nema stranog tijela a dijete ima trihomonalni vaginitis vjerojatno je riječ o seksualnom zlostavljanju. Ako imaju neobjašnjiv vaginalni iscjedak, treba razmotriti mogućnost cervicitisa, možda uzrokovanog spolno prenosivom infekcijom. Nespecifični vulvovaginitis je dijagnoza do koje se dolazi isključenjem ostalih uzroka.
U žena reproduktivne dobi vaginitis uzrokuje iscjedak koji se treba razlikovati od normalnog iscjetka:
-
Normalni vaginalni iscjedak je obično mliječno bijel ili sluzav, bez mirisa i ne izaziva nadražaj, može izazvati vlažnost rodnice koja se prenosi na donje rublje.
-
Bakterijska vaginoza stvara vodenasti, sivi iscjedak koji ima miris na ribu
-
Infekcija trihomonasom proizvodi pjenušavi, žutozeleni vaginalni iscjedak i uzrokuje vulvovaginalnu bol.
-
Kandidijaza stvara bijeli iscjedak koji nalikuje svježem siru pri čemu su često simptomi intenzivniji tjedan dana prije menstruacije te nakon odnosa.
Kontaktne nadražujuće ili alergijske reakcije mogu uzrokovati značajne iritacije i upale uz relativno minimalan iscjedak.
Cervikalni iscjedak nastao uslijed cervicitisa (npr. u sklopu upalne bolesti zdjelice) može nalikovati onom kod vaginitisa; Bol u abdomenu, bol pri pomicanju cerviksa ili upala cerviksa ukazuju na PID.
Svrbež i iscjedak iz rodnice mogu nastati zbog kožnih poremećaja (npr. psorijaza, tinea versicolor), koji se obično mogu razlikovati prema anamnezi i kožnim nalazima.
Iscjedak koji je vodenast, krvav, ili oboje, može proizaći iz karcinoma vulve, karcinoma vagine ili karcinoma cerviksa karcinomi se mogu diferencirati od vaginitisa pregledom i biopsijom.
Kod atrofičnog vaginitisa iscjedak je oskudan, može biti vodenast i proziran ili gust i žućkast. Dispareunija je učestala a vaginalno tkivo se doima tankim i suhim.
Pretrage
Svim pacijenticama treba učiniti sljedeće pretrage:
-
Mjerenje pH
-
Nativni razmaz
-
Razmaz obojen KOH-om
Ukoliko neinfektivni uzrok nije očit (npr. alergija, strano tijelo), obično se uradi testiranje na infekcije gonorejom i klamidijom.
Vaginalni sekret se testira koristeći lakmus papir s intervalima od 0,2 između pH 4,0 i 6.0. Vatenim štapićem se uzorak razmaže na dvije predmetnice; jedan uzirak se zatim razrijedi a 0,9% NaCl a drugi s 10% otopinom KOH-a.
Razmaz s KOH se ispituje na miris ribe ("whiff" test) koji nastaje zbog amina koji se stvaraju kod trihomonalnog vaginitisa ili bakterijske vaginoze. Razmaz se pregleda mikroskopom; KOH razara većinu staničnog materijala osim hifa kvasnica, olakšavajući tako njihovo otkrivanje.
Razmaz s fiziološkom otopinom se mikroskopski pregledava što je prije moguće kako bi se na vrijeme otkrio Trichomonas koji može postati nepokretan te i time teže prepoznatljiv nekoliko minuta nakon priprave razmaza.
Ako su klinički nalazi i ambulantne pretrage neodređeni, u kulturi uzorka iscjetka mogu se uzgojiti gljivice i Trichomonas.
Liječenje
Svi specifični uzroci se liječe.
Vulvu treba održavati što čišćom. Trebalo bi izbjegavati sapune i nepotrebne lokalne pripravke (npr. raspršivače za intimnu higijenu žene). Ako je sapun potreban, treba se koristiti hipoalergeni. Povremena primjena ledenih obloga ili sjedećih kupki sa sodom bikarbonom ili bez nje, mogu ublažiti nadraženost i svrbež. Ako je kronična infekcija uzrokovana nepokretnošću ili inkontinencijom, bolja higijena može biti od pomoći.
Ako su simptomi srednje izraženi ili jaki ili ne odgovaraju na poduzete mjere, mogu biti potrebni lijekovi. Kod svrbeža, na stidnicu (ali ne u rodnicu) se mogu primijeniti kortikosteroidi (npr. lokalno 1% hidrokortizon dva puta dnevno prema potrebi). Oralni antihistaminici ublažavaju svrbež i uzrokuju pospanost, što pomaže bolesnici pri spavanju.
Djevojčice prije puberteta treba podučiti odgovarajućoj higijeni međice (npr. o brisanju od sprijeda prema straga nakon obavljanja nužde, pranju ruku, izbjegavanju diranja međice prstima).
Osnove gerijatrije
Nakon menopauze, izrazito sniženje estrogena uzrokuje stanjenje rodnice, povećanu podložnost infekciji i upali. Drugi česti uzroci smanjenja razine estrogena u starijih žena uključuju uklanjanje jajnika, zračenje zdjelice i određene lijekove za kemoterapiju.
U atrofičnom vaginitisu upala često rezultira abnormalnim iscjetkom, koji je obično oskudan, a može biti vodenast i proziran ili gust i žućkast. Dispareunija je učestala a vaginalno tkivo se doima tankim i suhim.
Loša higijena (npr. u bolesnica koje su inkontinentne ili nepokretne) može dovesti do kronične upale stidnice uslijed kemijskog nadražaja urinom ili stolicom.
Bakterijska vaginoza i vaginitisi uzrokovani kandidom i trihomonasom su rijetki u postmenopauzalnih žena no mogu se pojaviti u onih s čimbenicima rizika.
Nakon menopauze rizik od karcinoma raste, a krvavi ili vodeni iscjedak je vjerojatnije prouzročen karcinomom; dakle, bilo koji vaginalni iscjedak kod žena u postmenopauzi treba odmah ispitati.
Ključne točke
-
Vaginalne tegobe su često nespecifične.
-
Uzroci vaginalnog svrbeža variraju ovisno o dobi bolesnika.
-
Kod većine pacijentica potrebno je mjerenje vaginalnog pH i mikroskopski pregled sekreta; ako je potrebno učini se uzgoj uzročnika spolnih bolesti u kulturi.
-
U žena u postmenopauzi, bilo koji vaginalni iscjedak treba odmah ispitati.