Uzroci paralize glasnica su brojni što može utjecati na govor, disanje i gutanje. Lijeva je glasnica pogođena dvaput češće od desne, a promjena je u žena češća nego u muškaraca (3:2). Dijagnoza počiva na fizikalnom pregledu. Za otkrivanje uzroka može biti potrebna opsežna obrada. Ako terapija nije kurativna, može se učiniti nekoliko vrsta kirurških zahvata.

Etiologija

Etiologija paralize glasnica

Paraliza glasnice može biti posljedica lezije ili disfunkcije na razini nukleusa ambiguusa, supranuklearnog trakta, glavnog debla vagusa ili povratnih laringealnih živaca. Lijeva glasnica paralizirana je češće nego desna, jer lijevi povratni živac ima dulji put iz moždanog debla do grkljana, pružajući više prilika za kompresiju i/ili kirurške ozljede.

Paraliza može biti

• Jednostrana (najčešće)

• Obostrana (bilateralna)

Jednostrana paraliza glasnica je najčešća U oko trećine slučajeva jednostrane paralize glasnica uzrok je neoplazma, u trečine je uzrok trauma, a u trećine je idiopatska. Intrakranijalni tumori, krvožilna zbivanja i demijelinizacijske bolesti uzrokuju paralizu nukleusa ambiguusa. Tumori baze lubanje i trauma vrata uzrokuju paralizu vagusa. Paraliza povratnog laringealnog živca uzrokovana je vratnim ili torakalnim lezijama (npr. aneurizma aorte, mitralna stenoza; medijastinalni tuberkulozni adenitis; tumori štitne žlijezde, jednjaka, pluća ili medijastinalnih struktura), traumom, tireoidektomijpom, neurotoksinima (npr. olovo, arsen, živa), neurotoksičnim infekcijama (npr. difterija), ozljedama ili operacijama vratne kralježnice, lajmskom bolešću i virusnom bolešću. Virusni je neuronitis vjerojatno odgovoran za većinu idiopatskih slučajeva.

Obostrana paraliza glasnica je po život opasna bolest prouzročena kirurškim zahvatom na štitnjači i vratu, trahealnom intubacijom, traumom te neurodegenerativnim i neuromuskularnim bolestima.

(Vidi također Pregled poremećaja grkljana.)

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi paralize glasnica

Paraliza glasnice dovodi do gubitka sposobnosti abdukcije i adukcije glasnice. Paraliza može utjecati na govor, disanje i gutanje, te može doći do aspiracije hrane i tekućine u dušnik. Paralizirana glasnica obično se nalazi 2 do 3 mm lateralno od središnje linije.

Paraliza glasnica

Ovaj endoskopski prikaz larinksa prikazuje paraliziranu desnu glasnicu (siva, centar lijevo)

CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Kod paralize n. rekurensa, glasnica se može pomicati prilikom govora, ali ne i pri udisanju.

Kod jednostrane paralize, glas može biti promukao i dubok, no dišni je put obično prohodan jer se nezahvaćena glasnica u dovoljnoj mjeri abducira.

Kod obostrane paralize, obično se obje glasnice nalaze 2 do 3 mm izvan središnje linije, glas je normalan, ali promijenjene jačine. Međutim, prohodnost dišnog puta je nedostatna što dovodi do stridora i dispneje uz umjereni napor kako se svaka glasnica povlači u središnju liniju zbog inspiratornog Bernoullijeva efekta. Također postoji opasnost od aspiracije.

Dijagnoza

Dijagnoza paralize glasnica

• laringoskopija

• Različiti testovi za moguće uzroke

Dijagnoza vokalne paralize se temelji na laringoskopiji. Uvijek se mora tražiti uzrok. Evaluacija ovisi o abnormalnostima u anamnezi i nalazima fizikalnog pregleda. Prilikom uzimanja anamneze, liječnik pita o svim mogućim uzrocima periferne neuropatije, uključujući izloženost teškim metalima (arsenu, olovu, živi), učincima lijekova fenitoina i vinkristina te o bolestima vezivnog tkiva, Lajmskoj bolesti, sarkoidozi, dijabetesu i alkoholizmu. Daljnja procjena može uključivati proširen CT ili MR glave, vrata i prsnog koša; skeniranje štitnjače; akt gutanja, bronhoskopiju; i ezofagoskopiju

Krikoaritenoidni artritis, koji može uzrokovati ukočenost krikoaritenoidnog zgloba treba razlučiti od neuromuskularnih uzroka. Ukočenost se najbolje dokazuje izostankom pasivne pokretljivosti pri direktnoj laringoskopiji u općoj anesteziji. Krikoaritenoidni artritis može zakomplicirati bolesti poput RA, tupe vanjske ozljede i dugotrajne endotrahealne intubacije.

Liječenje

Liječenje paralize glasnica

• Za jednostranu paralizu, kirurški zahvati koji primiču glasnice jedna drugoj

• Za bilateralnu paralizu, kirurški zahvati i mjere za održavanje dišnog puta

Kod jednostrane paralize, liječenje je usmjereno na poboljšanje kvalitete glasa pomoću augmentacije, medijalizacije ili reinervacije.

Augmentacija se postiže ubrizgavanjem plastificiranih čestica, kolagena, mikroniziranog dermisa ili autolognog masnog tkiva u paraliziranu glasnicu, čime se glasnice približavaju u cilju poboljšanja glasa i sprečavanja aspiracije.

Medijalizacija je premještanje glasnice prema središnjoj liniji uvođenjem umetka čija se veličina može podešavati, lateralno od zahvaćene glasnice. To se može učiniti u lokalnoj anesteziji, čime se omogućuje da se položaj umetka podesi prema glasu bolesnika.

Reinervacija je bila uspješna tek u rijetkim slučajevima.

Kod obostrane paralize se mora uspostaviti odgovarajući dišni put. Tijekom infekcije gornjih dišnih putova može biti potrebna trajna ili privremena traheotomija. Aritenoidektomijom uz lateralizaciju glasnice se otvara glotis i oslobađa dišni put, no to može loše utjecati na kvalitetu glasa. Posteriornom kordektomijom laserom se otvara stražnji dio glotisa, te joj se može dati prednost pred endoskopskom ili otvorenom aritenoidektomijom. Uspješna laserska uspostava stražnjeg glotičnog dišnog puta obično čini dugotrajnu traheotomiju nepotrebnom, uz očuvanje uporabne kvalitete glasa.

Ključne poruke

• Paraliza glasnica može biti posljedica lezije ili disfunkcije na bilo kojem mjestu gdje živac prolazi do grkljana (nukleus ambiguus, njegovi supranuklearni putovi, glavno deblo n. vagusa, povratni živci).

• Većina paraliza su jednostrane i utječu uglavnom na glas, ali može nastati i bilateralna paraliza te uzrokovati opstrukciju dišnog puta.

• Paraliza se dijagnosticira laringoskopijom, ali identifikacija uzroka obično zahtijeva radiološke slikovne metode (npr. MR) i druge testove.

• Pacijenti s bilateralnom paralizom često zahtijevaju intubaciju.

• Različiti kirurški zahvati su dostupni za poboljšavanje kvalitete glasa kod jednostrane paralize ili poboljšanje prohodnosti dišnog puta kod dugotrajnih bilateralnih paraliza.