Atrioventrikulski (AV) blok je djelomičan ili potpuni prekid provođenja impulsa iz atrija u ventrikule. Najčešći uzrok je idiopatska fibroza i skleroza provodnog sustava. Dijagnoza se postavlja temeljem EKG-a: simptomi i liječenje ovise o stupnju bloka, no liječenje, kad je potrebno, obično uključuje elektrostimulaciju.
(Također vidjeti Pregled aritmija.)
Najčešći uzroci AV bloka su
Preostali slučajevi AV bloka su uzrokovani
-
Lijekovima (npr beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, digoksin, amiodaron)
-
Povišeni tonus vagusa
-
valvulopatija;
-
Kongenitalna, genetska ili neka druga bolest srca.
Av blok može biti potpun ili djelomičan. Av blokovi prvog i drugog stupnja su djelomični. AV blok trećeg stupnja je kompletni.
AV blok I stupnja:
Sve normalne P valove slijede QRS kompleksi ali PR interval je duži nego što je normalno (> 0.20 sek—vidi sliku).
Atrioventrikulski blok.
|
Kod AV bloka I stupnja provođenje je usporeno, bez preskočenih otkucaja. Nakon svakog normalnog P–vala slijedi QRS–kompleks, no PR–interval je duži nego što je normalno (>0,2 sekunde). Kod AV bloka III stupnja nema nikakve povezanosti između P–valova i QRS–kompleksa, a frekvencija P–valova je viša od frekvencije QRS–kompleksa.
|
AV blok I stupnja može biti fiziološka pojava u mlađih bolesnika s pojačanim tonusom vagusa i u treniranih sportaša. AV blok I stupnja je asimptomatski i ne zahtijeva liječenje, no indicirana je daljnja obrada kad prati neki drugi srčani poremećaj ili postoji vjerojatnost da je izazvan lijekovima.
AV blok II stupnja:
Nakon nekih normalnih P–valova slijede QRS–kompleksi, no nakon nekih ne. Postoje sva oblika:
U AV bloku 2. stupnja Mobitz tip I PR interval se progresivno produžujesve dok u jednom, trenutku atrijski impuls nije proveden u ventrikule i izostaje QRS kompleks (Wenckebach fenomen); AV nodalno provođenje obnavlja se sa sljedećim otkucajem i takav obrazac se ponavlja (vidi sliku).
Atrioventrikulski blok II stupnja Mobitz tip 1.
|
PR–interval se progresivno produljuje sa svakim otkucajem dok se atrijski impuls ne provede i dolazi do ispuštanja QRS–kompleksa (Wenckebachov fenomen);
|
AV blok II stupnja Mobitz tip 1 može biti fiziološki kod mladih i sportski orijentiranih bolesnika. Blok se događa u AV–čvoru kod ~75% bolesnika s uskim QRS–kompleksom i u infranodalnim mjestima (Hisov snop, grane snopa, fascikulusi) u mirovanju. Ako blok postane potpun, obično se razvije pouzdani spojni ritam. Liječenje je nepotrebno osim ako blok ne uzrokuje simptomebradikardija a da su pritom prolazni ili reverzibilni uzroci isključeni. Liječenje uključujeimplantaciju elektrostimlatora, što također može biti korisno kod asimptomatskih bolesnika s AV blokom II stupnja tip Mobitz I sa infranodalnim sijelom detektiranim elektrofiziološkom studijom učinjenom radi drugih razloga.
U AV bloku II stupnja, Mobitz tip 2, PR–interval je konstantan. Otkucaji se intermitentno ne provode i dolazuo do ispuštanja QRS kompleksa, obično po tipu ponavljajućeg obrasca u ciklusima svaki 3. (3:1 blok) ili 4. (4:1 blok) P val. (vidi sliku).
Atrioventrikulski blok II stupnja Mobitz tip 2.
|
PR–interval je konstantan. Otkucaji se intermitentno ne provode i dolazuo do ispuštanja QRS kompleksa, obično po tipu ponavljajućeg obrasca u ciklusima svaki 3. (3:1 blok) ili 4. (4:1 blok) P val.
|
AV blok II stupnja, Mobitz II je uvijek patološki; blok se javlja u Hisovom snopu u oko 20% bolesnika i u glavnim granama u mirovanju. Bolesnici mogu biti bez simptoma ili imati omaglice, presinkope i sinkope, ovisno o omjeru provedenih naprema blokiranim otkucajima. Bolesnici imaju povećani rizik razvijanja simptomatskog AV bloka—visokog stupnja ili potpunog, kod kojeg je vjerojatno da je vlastiti ritam ventrikulski i stoga prespor i nepouzdan za održavanje sistemske perfuzije pa je zato indicirano postavljanje elektrostimulatora.
Kod visokog AV bloka II stupnja, svaki drugi (ili više) P–val je blokiran (vidi sliku).
Atrioventrikulski blok visokog II stupnja.
Razlika između Mobitz tip 1 bloka i Mobitz tipa 2 bloka se teško uoči zato što se 2 P–vala nikada ne provedu za redom. Teško je predvidjeti rizik za nastajanje potpunog AV bloka, te je indicirano postavljanje elektrostimulatora.
Bolesnici sa bilo kojom formom AV bloka II stupnja i strukturnom bolesti srca su potencijalni kandidati za trajnu elektrostimulaciju osim ako je uzrok prolazan ili reverzibilan.
AV blok III stupnja:
Srčani blok je kompletan (vidi sliku).
Atrioventrikulski blok III stupnja.
Ne postoji električna komunikacija između atrija i ventrikula i nema odnosa između P–valova i QRS–kompleksa (AV disocijacija). Srčana funkcija je održana vlastitom spojnom ili ventrikulskom stimulacijom. Vlastiti ritmovi koji nastaju iznad bifurkacijem Hisovog snopa stvaraju uske QRS–komplekse, relativno brze (>40 otkucaja/min) i pouzdane srčane frekvencije, s blagim simptomima (npr. umor, posturalna omaglica, intolerancija napora). Vlastiti ritmovi koji nastaju ispod bifurkacije stvaraju šire QRS–komplekse, sporije i nepouzdane srčane frekvencije i ozbiljnije simptome (npr. presinkopa, sinkopa, zatajivanje srca). Znakovi AV disocijacije su "cannon" a valova, fluktuacije krvnog tlaka, i promjene u glasnoći prvog srčanog tona (S1). Rizik od sinkope uslijed asistolije i iznenadne srčane smrti je veći ako postoje niži vlastiti ritmovi.
Većina pacijenata zahtijeva elektrostimulator ( vidi: Primjeri kodova elektrostimulatora). Ako su blok prouzročili antiaritmici, ukidanje lijeka može biti učinkovito, iako može biti potreban i privremeni elektrostimulator. Blok prouzročen akutnim inferiornim IM obično je posljedica disfunkcije AV–čvora i može reagirati na atropin ili spontano proći kroz nekoliko dana. Blok prouzročen anteriornim IM obično je posljedica opsežne nekroze miokarda koja obuhvaća i His–Purkinjeov sustav i zahtijeva trenutno transvensko postavljanje elektrostimulatora s privremenom upotrebom vanjskog elektrostimulatora ako je potrebno. Spontano razrješenje se može dogoditi no zahtijeva obradu AV nodalnog i infranodalnog provođenja (npr. elektrofiziološko ispitivanje, ergometrija, 24–satni EKG).
Najveći dio bolesnika s kongenitalnim AV blokom III stupnja ima spojni vlastiti ritam koji održava razumnu frekvenciju, no kod njih je potreban trajni elektrostimulator prije nego dožive srednju dob. Rjeđe, bolesnici s kongenitalnim AV blokom imaju spori vlastiti ritam i kod njih je potreban elektrostimulator u mlađoj dobi, možda čak i tijekom djetinjstva.