Atrioventrikulski (AV) blok je djelomičan ili potpuni prekid provođenja impulsa iz atrija u ventrikule. Najčešći uzrok su idiopatska fibroza i skleroza provodnog sustava. Dijagnoza se postavlja na temelju EKG-a; simptomi i liječenje ovise o stupnju bloka, no liječenje, kada je potrebno, obično uključuje elektrostimulaciju.
(Također vidjeti Pregled aritmija.)
Najčešći uzroci AV bloka su:
Uzroci preostalih slučajeva AV bloka su:
-
lijekovi (npr. beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, digoksin, amiodaron)
-
povišeni tonus vagusa
-
valvulopatija
-
kongenitalna, genetska ili neka druga bolest srca
AV blok može biti potpun ili djelomičan. AV blokovi prvog i drugog stupnja djelomični su. AV blok trećeg stupnja je potpuni.
AV blok I. stupnja
Nakon svih normalnih P valova slijede QRS kompleksi, ali je PR interval dulji od normalnog (> 0,20 s — vidi figuru Atrioventrikulski blok prvog stupnja).
Atrioventrikulski blok prvog stupnja
|
Kod AV bloka I. stupnja provođenje je usporeno, bez ispuštenih otkucaja. Nakon svakog normalnog P vala slijedi QRS kompleks, no PR interval je dulji od normalnog (> 0,2 s). Kod AV bloka III. stupnja nema nikakve povezanosti između P valova i QRS kompleksa, a frekvencija P valova viša je od frekvencije QRS kompleksa.
 |
AV blok I. stupnja može biti fiziološka pojava u mlađih bolesnika s pojačanim tonusom vagusa i u treniranih sportaša. AV blok I. stupnja je asimptomatski i ne zahtijeva liječenje, no indicirana je daljnja obrada kada prati neki drugi srčani poremećaj ili postoji vjerojatnost da je izazvan lijekovima.
AV blok II. stupnja
Nakon nekih normalnih P valova slijede QRS kompleksi, no nakon nekih ne. Postoje dva oblika:
-
Mobitz tip I
-
Mobitz tip II
U AV bloku II. stupnja Mobitz tip I PR interval se progresivno produljuje sa svakim otkucajem dok se atrijski impuls ne provede i QRS kompleks ne izostane (Wenckebachov fenomen); AV nodalno provođenje nastavlja se sljedećim otkucajem, a slijed se ponavlja (vidi figuru AV blok II. stupnja Mobitz tip I).
Atrioventrikulski blok II. stupnja Mobitz tip I
|
PR interval se progresivno produljuje sa svakim otkucajem dok se atrijski impuls ne provede i dođe do izostanka QRS kompleksa (Wenckebachov fenomen).
 |
AV blok II. stupnja Mobitz tip I s provođenjem 4 : 3
12-kanalni EKG s istodobno snimljenom ritamskom trakom odvoda II. Strelice prema dolje prikazuju P valove pravilnog sinusnog ritma frekvencije 58 otkucaja u minuti. QRS kompleksi pokazuju grupirano izbijanje s tri QRS kompleksa na svaka 4 P vala. Brojevi ispod odvoda II označavaju odgovarajuće RR intervale. Brojevi iznad odvoda II označavaju odgovarajuće PR intervale. Trajanje RR intervala koji obuhvaća pauzu QRS kompleksa (1920 ms) kraće je od dvostrukog trajanja bilo kojeg drugog RR intervala. Trajanje PR intervala u svakoj skupini postupno se produljuje (300 ms, zatim 380 ms, zatim 420 ms). Trajanje RR intervala nakon pauze postupno se skraćuje (1080 ms, zatim 1040 ms) jer su prirasti produljenja PR intervala postupno manji (80 ms, zatim 40 ms).
Slika ljubaznošću L. Brenta Mitchella, dr. med.
AV blok II. stupnja Mobitz tip I može biti fiziološki u mladih i sportski aktivnih bolesnika. Blok se događa u AV čvoru u oko 75% bolesnika s uskim QRS kompleksom, a u infranodalnim mjestima (Hisov snop, grane snopa, fascikuli) u ostalih. Ako blok postane potpun, obično se razvije pouzdan spojni ritam. Liječenje nije potrebno osim ako blok ne uzrokuje simptome bradikardije, a prolazni ili reverzibilni uzroci su isključeni. Liječenje uključuje implantaciju elektrostimulatora, što također može biti korisno u asimptomatskih bolesnika s AV blokom II. stupnja Mobitz tip I s infranodalnim sijelom potvrđenim elektrofiziološkim ispitivanjem učinjenim zbog drugih razloga.
U AV bloku II. stupnja Mobitz tip II PR interval je konstantan. Otkucaji se intermitentno ne provode i QRS kompleksi izostaju, obično u ponavljajućem obrascu svakog 3. (blok 3 : 1) ili 4. (blok 4 : 1) P vala (vidi figuru AV blok II. stupnja Mobitz tip II).
Atrioventrikulski blok II. stupnja Mobitz tip II
|
PR interval je konstantan. Otkucaji se intermitentno ne provode i dolazi do izostanka QRS kompleksa, obično u ponavljajućem obrascu svakog 3. (blok 3 : 1) ili 4. (blok 4 : 1) P vala.
 |
AV blok II. stupnja Mobitz tip II uvijek je patološki; blok se javlja u Hisovu snopu u oko 20% bolesnika, a u glavnim granama snopa u ostalih. Bolesnici mogu biti bez simptoma ili imati omaglice, presinkope i sinkope, ovisno o omjeru provedenih i blokiranih otkucaja. Bolesnici imaju povećan rizik od razvoja simptomatskog AV bloka visokog stupnja ili potpunog AV bloka, kod kojeg je vlastiti ritam vjerojatno ventrikulski te stoga prespor i nepouzdan za održavanje sistemske perfuzije. Zato je indicirano postavljanje elektrostimulatora.
U AV bloku II. stupnja visokog stupnja blokiran je svaki drugi ili više P valova (vidi figuru AV blok II. stupnja visokog stupnja).
Atrioventrikulski blok II. stupnja visokog stupnja
|
Svaki drugi P val blokiran je u ovom primjeru AV bloka II. stupnja visokog stupnja.
 |
Razlika između Mobitz tip I bloka i Mobitz tip II bloka teško se uočava zato što se 2 P vala nikada ne provedu zaredom. Teško je predvidjeti rizik od nastanka potpunog AV bloka te je indicirano postavljanje elektrostimulatora.
Bolesnici s bilo kojim oblikom AV bloka II. stupnja i strukturnom bolešću srca potencijalni su kandidati za trajnu elektrostimulaciju, osim ako je uzrok prolazan ili reverzibilan.
AV blok III. stupnja
Blok srca potpun je u AV bloku III. stupnja (vidi sliku AV blok trećeg stupnja).
Atrioventrikulski blok trećeg stupnja
|
Ne postoji veza između P valova i QRS kompleksa (AV disocijacija) u AV bloku III. stupnja. Frekvencija P valova veća je od frekvencije QRS kompleksa. Temeljni ritam ovdje je spojni ritam bijega s uskim QRS kompleksima i frekvencijom od približno 65 otkucaja u minuti.
 |
Ne postoji električna komunikacija između atrija i ventrikula i nema odnosa između P valova i QRS kompleksa (AV disocijacija). Srčana funkcija održava se vlastitim spojnim ili ventrikulskim ritmom bijega. Vlastiti ritmovi koji nastaju iznad bifurkacije Hisova snopa stvaraju uske QRS komplekse, relativno brzu (> 40 otkucaja/min) i pouzdanu srčanu frekvenciju, s blagim simptomima (npr. umor, posturalna omaglica, nepodnošenje napora). Vlastiti ritmovi koji nastaju ispod bifurkacije stvaraju široke QRS komplekse, sporiju i nepouzdaniju srčanu frekvenciju te ozbiljnije simptome (npr. presinkopu, sinkopu, zatajenje srca). Znakovi AV disocijacije uključuju topovske a valove, fluktuacije krvnog tlaka i promjene glasnoće prvog srčanog tona (S1). Rizik od sinkope zbog asistolije i iznenadne srčane smrti veći je ako postoje niži vlastiti ritmovi.
Većina bolesnika zahtijeva elektrostimulator. Ako je blok uzrokovan antiaritmijskim lijekovima, ukidanje lijeka može biti učinkovito, iako može biti potrebna privremena elektrostimulacija. Blok uzrokovan akutnim inferiornim infarktom miokarda obično je posljedica disfunkcije AV čvora i može reagirati na atropin ili spontano proći tijekom nekoliko dana. Blok uzrokovan anteriornim infarktom miokarda obično je posljedica opsežne nekroze miokarda koja zahvaća His-Purkinjeov sustav i zahtijeva trenutačno transvensko postavljanje elektrostimulatora, uz privremenu uporabu vanjskog elektrostimulatora ako je potrebno. Spontano razrješenje može se dogoditi, no zahtijeva obradu AV nodalnog i infranodalnog provođenja (npr. elektrofiziološko ispitivanje, ergometriju, 24-satni EKG).
Većina bolesnika s kongenitalnim AV blokom III. stupnja ima spojni vlastiti ritam koji održava prihvatljivu frekvenciju, no potreban im je trajni elektrostimulator prije nego dosegnu srednju dob. Rjeđe, bolesnici s kongenitalnim AV blokom imaju spor vlastiti ritam i potreban im je elektrostimulator u mlađoj dobi, možda čak i tijekom djetinjstva.