Juvenilni idiopatski artritis (JIA)

      Autori: Jay Mehta, MD
      Frank Pessler, MD, PhD
      Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
      Prijevod: Tatjana Ćatipović Ardalić, dr. med.

      Juvenilni idiopatski artritis je skupina reumatoidnih bolesti čiji se simptomi javljaju prije 16 godine. Tipični simptomi su upala zglobova, vrućica, osip, adenopatija, splenomegalija i iridociklitis. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom. U terapiji se koriste NSAR, kortikosteroidi intraartikularno i antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest (DMARD).

      Juvenilni reumatoidni artritis (JRA) je rijedak. Uzrok je nepoznat, no postoji genetska sklonost kao i sklonost razvoju autoimune i autoinflamatorne patofiziološke reakcije. JIA se razlikuje od odraslog reumatoidnog artritisa, unatoč nekim sličnostima.

      Podjela

      Juvenilni idiopatski artritis nije jedinstvena bolest; pojam se odnosi na niz kroničnih artritisa koji se javljaju kod djece i dijele određene značajke. Trenutna podjela definirana od strane International League of Associations for rheumatology temelji se na rezultatima kliničkih i laboratorijskih nalaza. Neke od skupina imaju podskupine. Skupine su sljedeće:

      • Oligoartikularni JIA (trajni ili prošireni)

      • Poliartikularni JIA (reumatoidni faktor [RF] negativan ili pozitivan)

      • Artritisi vezani uz entezitise

      • Psorijatični JIA

      • Nediferencirani JIA

      • Sistemski oblik JIA

      Iako mnoge od ovih skupina uključuju više od jedne bolesti, korisne su kod pristupa djeci sa sličnom prognozom i odgovorom na liječenje. Također, tijekom bolesti djeca ponekad prelaze iz jedne skupine u drugu.

      Oligoartikularni JIA je najčešći oblik bolesti i najčešće se javlja kod mladih djevojaka. Za njega je tipično zahvaćanje ≤ 4 zglobova u prvih šest mjeseci bolesti. Oligoartikularni JIA se dijeli na još 2 podskupine: perzistentni (uvijek su zahvaćena always ≤ 4 zgloba) i prošireni oblik (≥ 5 zglobova je zahvaćeno nakon prvih 6 mjeseci bolesti).

      Poliartikularni JIA je drugi najčešći oblik. Kad je od početka bolesti zahvaćeno ≥ 5 zglobova, daljnja podjela ide na dvije skupine: RF negativni i RF pozitivni. Tipično, djevojke su RF negativne i imaju bolju prognozu. RF pozitivan oblik bolesti se obično javlja u adolescentica i sličan je RA odraslih. U oba oblika bolesti, artritis može biti simetričan i često zahvaća male zglobove.

      Artritis vezan uz entezitise uključuje artritis i enthesitis (bolnu upalu tetiva i ligamenata na mjestima njihova hvatišta). Češći je kod starijih dječaka koji mogu kao posljedicu razviti klasična obilježja nekih od spondiloartritisa kao npr. ankilozirajući spondilitis ili reaktivni artritis). Artritis češće zahvaća donje udove i asimetričan je. U ovom obliku JIA češće se javlja HLA-B27 alel.

      Psorijatični JIA ima dva vrhunca u dobnoj raspodjeli. Prvi vrhunac je kod djevojčica, a drugi kod kod djevojaka i mladića (koji su u toj dobnoj skupini jednako pogođeni). Povezan je s psorijazom, daktilitisom (natečeni prsti), jamicama u noktima ili je pozitivna obiteljska anamneza za psorijazu u prvom koljenu. Artritis je često oligoartikularni.

      Dijagnoza nediferenciranog JIA se postavlja kada nisu zadovoljeni kriteriji niti za jednu od skupina ili su pak ispunjeni kriteriji za više od jedne skupine.

      Sistemski oblik JIA (Stillova bolesti) uključuje vrućicu i sistemske manifestacije.

      Simptomi i znakovi

      Manifestacija bolesti podrazumijeva zahvaćanje zglobova, povremeno oči i / ili kožu; sistemski juvenilni idiopatski artritis može zahvatiti više organa.

      Djeca obično imaju ukočene zglobove, otekline, izljeve, bolove i osjetljivost na dodir, ali ima djece koja nemaju bolove. Zglobovi mogu biti zahvaćeni simetrično ili asimetrično, veliki ili mali zglobovi. Entezitis obično uzrokuje bolnu osjetljivost pri palpaciji krila zdjelične kosti i kralježnice, velikog trohantera natkoljenice, patele, tuberositas tibije ili hvatište Ahilove tetive i plantarne fascije.

      Ponekad, JIA ometa rast i razvoj. Može se javiti mikrognacija (uvučena brada) koja nastaje zbog ranog zatvaranja mandibularnih epifiza ili nejednakost dužine udova (najčešće je zahvaćeni ud duži).

      Najčešći poremećaji oka su iridociklitisi (upala prednje očne komore i prednjeg dijela staklastog tijela), obično su asimptomatski, ali ponekad uzrokuju zamućenje vida i miozu. Rijetko, u artritisima vezanim za entezitise postoje crvenilo očne spojnice, bol i fotofobija. Iridociklitis može rezultirati ožiljcima (sinehije), kataraktom, glaukomom ili vrpčastom keratopatijom. Iridociklitis je najčešći u oligoartikularnom JIA, razvije se u gotovo 20% bolesnika, osobito ako su bolesnici pozitivni na antinuklearna antitijela (ANA). Može se pojaviti i u drugim skupinama, ali je rijedak u poliartikularnom RF-pozitivnom JIA i sistemskom obliku JIA.

      Promjene na koži su prisutne većinom u psorijatičnom JIA, kao psorijatične eflorescencije po koži, daktilitis, i/ili jamice po noktima, ali i u sistemskom obliku JIA, u kojem se tipično javlja prolazni osip po koži uz vrućicu. Osip u sistemskom obliku JIA može biti difuzan i migrirati po koži, s pojavom urtika ili makula sa središnjim prosvjetljenjem.

      Sistemske promjene u sistemskom obliku JIA uključuju vrućicu, osip, splenomegaliju, generaliziranu adenopatiju (pogotovo aksilarnih limfnih čvorova) i serozitis s perikarditisom ili pleuritisom. Ovi simptomi mogu prethoditi razvoju artritisa. Vrućica (quotidiana) je svakodnevna, mahom najviša popodne ili uvečer i može potrajati tjednima.

      Dijagnoza

      • Klinička procjena

      • Reumatoidni faktor (RF), antinuklearnih antitijela (ANA), citrulirana anticiklička peptidna protutijela (anti-CCP) i HLA-B27 testovi

      Na JIA treba posumnjati u djece sa simptomima upale zglobova, znacima iridociklitisa, generaliziranom limfadenopatijom, splenomegalijom, osipom i vrućicom koja traje nekoliko dana, osobito ako je svakodnevna, a nepoznatog uzroka. Dijagnoza JIA je primarno klinička. Postavlja se kada kronični neinfektivni artritis traje > 6 tjedana i nema drugog poznatog uzroka.

      Bolesnike s JIA treba testirati za RF, anti-CCP antitijela, ANA i HLA-B27 jer ovi testovi mogu pomoći u razlikovanju između različitih skupina bolesti. U sistemskom tipu JIA RF i ANA su obično negativni. U oligoartikularnom obliku ANA su prisutna u oko 75% bolesnika, a RF je obično negativn. U poliartikularnom JIA, RF je obično negativan, ali može biti pozitivan kod nekih bolesnika, većinom adolescentica. HLA-B27 je najčešće prisutan u artritisima s entezitisima.

      Da bi se postavila dijagnoza iridociklitisa, treba napraviti pregled s procjepnom lampom, čak i u odsutnosti očnih simptoma. Novodijagnosticirani bolesnik s oligoartikularnim ili poliartikularnim tipom JIA bi trebao napraviti očni pregled svako 3 mjeseca ako su ANA pozitivni i svako 6 mjeseci ako su ANA negativni. Test za ANA treba provesti imunofluorescencijom jer druge metode mogu rezultirati lažno negativnim rezultatima.

      Prognoza

      U 50–75% liječenih bolesnika postigne se potpuna remisija. Prognoza je nešto lošija u bolesnika s RF pozitivnim poliartikularnim JIA.

      Liječenje

      Slično kao i u terapiji odraslih s reumatoidnim artritisom, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest (DMARD), posebno metotreksat i biološki agensi (npr. etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept), dramatično su promijenili terapijski pristup (1, 2).

      Simptomi juvenilnog idiopatskog artritisa se mogu ublažiti s NSAR, ali oni dugoročno ne utječu na nastanak oštećenja zglobova i ne sprječavaju pojavu komplikacija. NSAR su najučinkovitiji u terapiji entezitisa. Neki od lijekova s najboljim terapijskim učinkom su naproksen, 2 x 5–10 mg/kg na dan p.o., ibuprofen, 4 x 5–10 mg/kg na dan p.o. te indometacin, 3 x 0,5–1 mg/kg na dan p.o.

      Osim u teškim oblicima sistemskog JIA, sistemsko davanje kortikosteroida se može izbjeći. Ako je to neophodno, propisuju se najniže moguće doze (npr. prednizon 4 x 0,0125–0,5 mg/kg na dan p.o. ili ista količina u samo jednoj ili dvije dnevne doze). Glavne opasnosti kod dugotrajne kortikosteroidne terapije su zaostajanje u rastu, osteoporoza i osteonekroza. Mogu se dati intraartikularne kortikosteroidne injekcije. Doza za djecu određuje se s obzirom na tjelesnu težinu. Neku djecu je potrebno sedirati kod intraartikularne primjene lijeka, osobito ako je potrebno dati lijek u više zglobova.

      Metotreksat je indiciran kod oligoartikularnog, psorijatičnog i poliartikularnog oblika JIA. Pojava nuspojava se prati kao i kod odraslih. Određivanjem vrijednosti KKS, AST-a, ALT-a i koncentracije albumina prati se učinak lijeka na depresiju koštane srži i hepatotoksičnost. Povremeno se ordinira sulfasalazin, osobito pri sumnji na spondiloartritis.

      Ako je terapija metotreksatom bila neučinkovita, ordinirau se TNF inhibitori. Najčešće se primjenjuje etanercept u dozi od 0,4 mg/kg s.c. (do maksimalno 25 mg) dva puta tjedno ili 0,8 mg/kg s.c. (do 50 mg) jednom tjedno. Drugi TNF inhibitori koji su se pokazali učinkovitim su adalimumab i infliximab. IL-1 inhibitori koji su se pokazali posebno učinkoviti kod sistemskog oblika JIA su anakinra ili canakinumab. Tocilizumab, antagonist receptora IL-6 (3) i abatacept, topljivi fuzijski Ig povezan s antigenom 4 citotoksičnih T-limfocita (CTLA-4) također su indicirani za liječenje sistemskog oblika JIA.

      Fizikalna terapija, vježbe, udlage i druge potporne mjere mogu pomoći u sprječavanju razvoja fleksijskih kontraktura. Razni tzv. ''aparati za prilagodbu'' poboljšavaju funkciju i smanjuju nepotrebna naprezanja upaljenih zglobova. Iridociklitis se liječi kortikosteroidnim pripravcima za intraokularnu primjenu u kapima i midrijaticima te može zahtijevati sistemsku terapiju metotreksatom i anti-TNF.

      Literatura

      Ključne točke

      Sindrom aktivacije makrofaga

      Sindrom aktivacije makrofaga je hemofagocitna limfohistiocitoza povezana s JIA (osobito sistemskim oblikom JIA) i s nekoliko drugih reumatskih bolesti (osobito Stillovom bolesti s početkom u odrasloj dobi).

      Sindrom aktivacije makrofaga (MAS) je teška i po život opasna upalna reakcija uzrokovana nekontroliranim bujanjem makrofaga i T limfocita. MAS se javlja kod 10% djece sa sistemskim oblikom JIA.

      Simptomi i znakovi

      Značajke MAS-a uključuju visoku i teško kontrolirajuću vrućicu, hepatosplenomegaliju, generaliziranu limfadenopatiju, osip, pojavu različitog krvarenja, disfunkciju središnjeg živčanog sustava (uključujući napade i komu) i šok.

      Dijagnoza

      Značajke koje pomažu razlikovati MAS od sistemskog oblika JIA uključuju vrućicu (za razliku od svakodnevne vrućice JIA), konstantni osip (za razliku od prolaznog osipa sistemskog oblika JIA), pojavu krvarenja, napade, komu i šok. Unatoč izraženoj sistemskoj upali, ESR je paradoksalno snižena zbog niske razine fibrinogena.

      Često se, međutim, MAS ne može razlikovati od aktivnog oblika sistemskog JIA; kriteriji koji pomažu u razlikovanju dviju bolesti uključuju feritin > 684 ng / mL plus 2 bilo koja od dolje navedenih

      • trombociti ≤ 181 x 109/ L

      • aspartat aminotransferaza > 48 U/L

      • trigliceridi > 156 mg / dL

      • fibrinogen ≤ 360 mg / dL

      Prognoza

      Smrtnost MAS-a je 8% zbog multiorganskog zatajenja.

      Liječenje

      Ne postoji specifični dogovor oko liječenja MAS-a.

      MAS može dobro odgovoriti na uspješno liječenje osnovne reumatske bolesti. Specifično liječenje MAS-a u sistemskom obliku JIA obično uključuje visoke doze kortikosteroida i može uključivati druge lijekove (npr. ciklosporin, inhibitore IL-1, etopozid) te transplantaciju matičnih stanica.

      Politika privatnosti