Juvenilni idiopatski artritis je skupina reumatoidnih bolesti čiji se simptomi javljaju prije 16 godine. Tipični simptomi su upala zglobova, vrućica, osip, adenopatija, splenomegalija i iridociklitis. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom. U terapiji se koriste intraartikularni kortikosteroidi antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest.

Juvenilni reumatoidni artritis (JRA) je rijedak. Uzrok JIA je nepoznat, no postoji genetska sklonost kao i sklonost razvoju autoimune i autoinflamatorne patofiziološke reakcije. Velika većina djece s JIA ima bolest koja se razlikuje od reumatoidni artritis (RA) kod odraslih, ali u 3 do 5% djece s JIA, bolest je analogna RA kod odraslih.

Juvenilni idiopatski artritis nije jedinstvena bolest; pojam se odnosi na niz kroničnih, neinfektivnih artritisa koji se javljaju kod djece i dijele određene značajke. Trenutna klasifikacija, prema međunarodnoj ligi udruženja za reumatologiju, definira katergorije bolesti prema kliničkim i laboratorijskim značajkama. (1). Neke od skupina imaju podskupine. Skupine su sljedeće:

• Oligoartikularni JIA (trajni ili prošireni)

• Poliartikularni JIA (reumatoidni faktor [RF] negativan ili pozitivan)

• Artritisi vezani uz entezitise

• Psorijatični JIA

• Nediferencirani JIA

• Sistemski oblik JIA

Iako mnoge od ovih skupina uključuju više od jedne bolesti, korisne su kod pristupa djeci sa sličnom prognozom i odgovorom na liječenje. Također, tijekom bolesti djeca ponekad prelaze iz jedne skupine u drugu.

Oligoartikularni JIA je najčešći oblik bolesti i javlja se tipično kod mladih djevojaka. Za njega je tipično zahvaćanje ≤ 4 zglobova u prvih 6 mjeseci bolesti. Oligoartikularni JIA se dijeli na još 2 podskupine: perzistentni (uvijek su zahvaćena always ≤ 4 zgloba) i prošireni oblik (≥ 5 zglobova je zahvaćeno nakon prvih 6 mjeseci bolesti).

Poliartikularni JIA je drugi najčešći oblik. Kad je od početka bolesti zahvaćeno ≥ 5 zglobova, daljnja podjela ide na dvije skupine: RF negativni i RF pozitivni. Tipično, djevojke su RF negativne i imaju bolju prognozu. RF pozitivan oblik bolesti se obično javlja u adolescentica i analogan je reumatoidnom artritisu odraslih. U oba oblika bolesti, artritis može biti simetričan i često zahvaća male zglobove.

Artritis vezan uz entezitise uključuje artritis i enthesitis (bolnu upalu tetiva i ligamenata na mjestima njihova hvatišta). Češći je kod starijih dječaka, a ti pacijenti mogu naknadno razviti artritis svog aksijalnog kostura (sakroilijakalna i lumbalna kralježnica). Entezitis - srodni artritisu češće zahvaća donje udove i asimetričan je. U ovom obliku JIA češće se javlja ljudski leukocitni antigen- B27 HLA-B27.

Psorijatični JIA ima dva vrhunca u dobnoj raspodjeli. Prvi vrhunac je kod djevojčica, a drugi kod kod djevojaka i mladića (koji su u toj dobnoj skupini jednako pogođeni). Povezan je s psorijazom, daktilitisom (natečeni prsti), jamicama u noktima ili je pozitivna obiteljska anamneza za psorijazu u prvom koljenu. Artritis je često oligoartikularni.

Juvenilni idiopatski artritis (JIA) ili psorijaza može uzrokovati jamnice u noktima

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Dijagnoza nediferenciranog JIA se postavlja kada nisu zadovoljeni kriteriji niti za jednu od skupina ili su pak ispunjeni kriteriji za više od jedne skupine.

Sistemski oblik JIA (Stillova bolesti) uključuje vrućicu i sistemske manifestacije.

Najčešći poremećaji oka su iridociklitisi (upala prednje očne komore i prednjeg dijela staklastog tijela), obično su asimptomatski, ali ponekad uzrokuju zamućenje vida i miozu. Rijetko, u artritisima vezanim za entezitise postoje crvenilo očne spojnice, bol i fotofobija. Iridociklitis može rezultirati ožiljcima (sinehije), kataraktom, glaukomom ili vrpčastom keratopatijom. Iridociklitis je najčešći u oligoartikularnom JIA, razvije se u gotovo 20% bolesnika, osobito ako su bolesnici pozitivni na antinuklearna antitijela (ANA). Može se pojaviti i u drugim skupinama, ali je iznimno rijedak u poliartikularnom RF-pozitivnom JIA i sistemskom obliku JIA.

Poremećaji kože su prisutni uglavnom u psorijatičnom JIA, u kojeme psorijatične kožne promjene, daktilis i/ili jamnice na noktima mogu biti prisutne i u sistemskom JIA, u kojem je tipično osip s vručicom. Osip u sistemskom obliku JIA može biti difuzan i migrirati po koži, s pojavom urtika ili makula sa središnjim prosvjetljenjem.

Sistmenti poremećaju u sistemnom JIA ukljućuju visoku vručicu, osip, spenomegaliju, generaliziranu adenopatiju (posebno pazušnih limfnih čvorova), serozitis s perikarditisom ili pleuritisom, i plućne bolesti. Ovi simptomi mogu prethoditi razvoju artritisa. Vrućica (quotidiana) je svakodnevna, mahom najviša popodne ili uvečer i može potrajati tjednima. U 7 do 10% bolesnika sustavni JIA može biti kompliciran sindrom aktivacije makrofaga, po život opasan sindrom citokinske oluje.

• Lijekovi koji usporavaju napredovanje bolesti (posebno metotreksat, inhibitori tumor nekoris faktora TNF i inhibitor interleukin IL-1)

• Intraartikularne kortikosteroidne injekcije

• Ponekad protuupalni lijekovi (NSAIDs)

Slično kao i terapija odraslih za reumatoidni artritis, antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest (DMARDs), osobito metotreksat i biološki agensi (npr, etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept), imaju dramatične promjene u terapijskom pristupu (1, 2, 3).

Metotreksat je indiciran kod oligoartikularnog, psorijatičnog i poliartikularnog oblika JIA. Pojava nuspojava se prati kao i kod odraslih. Određivanjem vrijednosti KKS, AST-a, ALT-a i koncentracije albumina prati se učinak lijeka na depresiju koštane srži i hepatotoksičnost. Povremeno se ordinira sulfasalazin, osobito pri sumnji na spondiloartritis.

Ako je terapija metotreksatom bila neučinkovita, ordinirau se TNF inhibitori. Najčešće se primjenjuje etanercept u dozi od 0,8 mg/kg subkutano (do maksimalno 50 mg) jednom tjedno. Drugi TNF inhibitori koji su se pokazali učinkovitim su adalimumab i infliximab. IL-1 inhibitori koji su se pokazali posebno učinkoviti kod sistemskog oblika JIA su anakinra ili canakinumab. Tocilizumab, antagonist IL-6 receptora, također je indiciran za liječenje sistemskog JIA i poliartikularnog JIA. Abatacept, inhibitor kostimulacije T-stanica, i tofacitinib, inhibitor Janus kinaze, također su opcije za liječenje poliartikularnog JIA.

Osim u teškim oblicima sistemskog JIA, sistemsko davanje kortikosteroida se može izbjeći. Ako je to neophodno, propisuju se najniže moguće doze (npr. oralni prednizon 4 x 0,0125–0,5 mg/kg na dan. ili ista količina u samo jednoj ili dvije dnevne doze). Glavne opasnosti kod dugotrajne kortikosteroidne terapije su zaostajanje u rastu, osteoporoza i osteonekroza. Mogu se dati intraartikularne kortikosteroidne injekcije. Doza za djecu određuje se s obzirom na tjelesnu težinu. Neku djecu je potrebno sedirati kod intraartikularne primjene lijeka, osobito ako je potrebno dati lijek u više zglobova.

Simptomi juvenilnog idiopatskog artritisa se mogu ublažiti s NSAR, ali oni dugoročno ne utječu na nastanak oštećenja zglobova i ne sprječavaju pojavu komplikacija. NSAR su najučinkovitiji u terapiji entezitisa. Neki od lijekova s najboljim terapijskim učinkom su naproksen, 5–10 mg/kg dva puta na dan, oralno., ibuprofen, 5–10 mg/kg 4 puta na dan p.o. te indometacin, 0,5–1 mg/kg 3 puta na dan p.o.

Iridociklitis se liječi kortikosteroidnim pripravcima za intraokularnu primjenu u kapima i midrijaticima te može zahtijevati sistemsku terapiju metotreksatom i anti-TNF, i naravno operaciju.

Fizikalna terapija, vježbe, udlage i druge potporne mjere mogu pomoći u sprječavanju razvoja fleksijskih kontraktura. Razni tzv. ''aparati za prilagodbu'' poboljšavaju funkciju i smanjuju nepotrebna naprezanja upaljenih zglobova.

• Juvenilni idiopatski artritis (JIA) obuhvaća niz različitih kroničnih, neinfektivnih artritisa kod djece koja se razlikuju u kliničkim i laboratorijskim manifestacijama bolesti.

• Na JIA treba posumnjati kod djece sa simptomima upale zglobova, znacima iridociklitisa, generaliziranom limfadenopatijom, splenomegalijom te osipom i vrućicom koji traju nekoliko dana, a bez poznatog uzročnika.

• Dijagnoza JIA je klinička; laboratorijska obrada se radi samo kako bi se razlikovali oblici same bolesti (RF, anti-CCP antitijela, ANA i HLA-B27).

• Napredovanje bolesti usporava se metotreksatom i / ili biološkim lijekovima (npr. etanercept, anakinra, canakinumab, tocilizumab, abatacept, tofacitinib), a simptomi se suzbijaju intraartikularnim kortikosteroidnim injekcijama i / ili NSAR.

• U terapiji iridociklitisa primjenjuju se kortikosteroidne kapi za očnu primjenu i midrijatici te sistemska terapija kod refraktornih slučajeva.

Sindrom aktivacije makrofaga je hemofagocitna limfohistiocitoza povezana s juvenilnim idiopatskim artritisom (osobito sistemskim oblikom JIA) i s nekoliko drugih reumatskih bolesti (osobito Stillovom bolesti s početkom u odrasloj dobi).

Sindrom aktivacije makrofaga je teška i po život opasna upalna reakcija uzrokovana nekontroliranim bujanjem makrofaga i T limfocita. Javlja se kod 10% djece sa sistemskim oblikom JIA.