Hiperhidroza je pojava pretjeranog znojenja koja ima različite uzroke, a može biti žarišna ili difuzna. Znojenje u predjelu pazuha, dlanova i tabana je najčešće normalan odgovor na stres, tjelesnu aktivnost ili toplinu okoliša. Difuzno znojenje je obično idiopatsko, ali u određenim slučajevima potrebno je posumnjati na rak, infekcije i endokrinološke bolesti. Dijagnoza je očita, no ponekad je potrebno učiniti različite testove kako bi se pronašli podležeći uzroci. Liječi se lokalnom primjenom aluminijeva klorida, jontoforezom, botulinum toksinom te, u ekstremnim slučajevima, kirurški.
(Vidi također Uvod u poremećaje znojenja.)
Etiologija
Etiologija hiperhidroze
Hiperhidroza može biti žarišna ili generalizirana.
Žarišno znojenje
Uzroci su često emocionalne prirode koji dovode do znojenja dlanova, tabana, aksila i čela u trenutku anksioznosti, uzbuđenja, ljutnje ili straha. Može biti uzrokovano generaliziranim simpatičkim podražajem potaknutim stresom. Znojenje je uobičajeno tijekom vježbanja i u uvjetima toplog okoliša. Premda je takvo znojenje normalno, osobe s hiperhidrozom se znoje pretjerano i u uvjetima koji u većine ljudi ne dovode do znojenja.
Gustatorno znojenje (znojenje kao odgovor na jelo ili u iščekivanju jela) može biti posljedica brojnih uzroka; međutim, najčešće je uzrok nepoznat. Primjerice, znojenje oko usana i usta može nastati prilikom konzumacije začinjene ili vrele hranu ili prilikom konzumacije jako aromatičnog ili vrelog pića. Patološki uzroci uključuju dijabetičku neuropatiju, herpes zoster u predjelu lica, invaziju cervikalnog simpatičkog ganglija, ozljedu ili bolest središnjeg živčanog sustava ili ozljedu parotidne žlijezde. Freyev sindrom je neurološko stanje uzrokovano ozljedom parotidne žlijezde ili područja oko nje zbog operacije, infekcije ili traume. Freyjev sindrom oštećuje aurikulotemporalni živac, s naknadnom neprimjerenom regeneracijom parasimpatičkih vlakana parotidne žlijezde u simpatička vlakna koja inerviraju lokalne znojne žlijezde u koži na mjestu ozljede. Kao rezultat toga, pogrešno postavljena parasimpatička vlakna (koja inače uzrokuju salivaciju kao gustatorni odgovor) sada umjesto toga pokreću simpatička vlakna koja uzrokuju (neprikladno) crvenilo i znojenje preaurikularnog dijela obraza.
Ostali uzroci žarišnog znojenja su pretibijalni miksedem (potkoljenice), hipertrofična osteoartropatija (dlanovi), sindrom plavog hrapavog nevusa (engl. blue rubber bleb nevus syndrome = BRBNS) te glomusni tumor (paragangliom = benigni tumor koji nastaje iz glomusnog tjelešca; javlja se iznad promjene). Kompenzatorno znojenje je intenzivno znojenje nakon simpatektomije.
Generalizirano znojenje
Generalizirano znojenje zahvaća gotovo čitavo tijelo. Iako u većini slučajeva nastaje idiopatski, može biti posljedica brojnih bolesti (vidi tablicu Neki uzroci generaliziranig znojenja).
Neki uzroci generaliziranog znojenjaTip | Primjeri |
|---|
* Primarno noćno generalizirano znojenje (noćno znojenje) |
Rak* | Limfom, leukemija |
Središnji živčani sustav | Trauma, autonomna neuropatija |
Lijekovi | Antidepresivi, aspirin, NSAID, hipoglikemici, kofein, teofilin; sustezanje od opijata |
Endokrinološke bolesti | Hipertireoza, hipoglikemija, prekomjerno izlučivanje spolnih hormona uzrokovane GnRH agonistima |
Idiopatski | — |
Infekcije | Tuberkuloza, endokarditis, sistemske gljivične infekcije |
Ostale | Karcinoidni sindrom, trudnoća, menopauza, anksioznost |
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hiperhidroze
Znojenje je često prisutno prilikom fizikalnog pregleda, a ponekad je jako obilno. Odjeća može biti mokra, a dlanovi ili tabani mogu biti macerirani i ispucani.
Hiperhidroza može izazvati emocionalnu uznemirenost te povlačenje iz društva. Koža na dlanovima ili tabanima se može doimati blijedom.
Dijagnoza
Dijagnoza hiperhidroze
Anamneza i klinički pregled
Test pomoću joda i škroba
Testovi za identifikaciju uzroka
Hiperhidroza može biti primarna ili sekundarna zbog temeljnog zdravstvenog stanja. Dijagnoza hiperhidroze se postavlja na osnovi anamneze i kliničkog pregleda, a može se potvrditi testovima pomoću joda i škroba. Za ovaj test, jodna otopina se primjenjuje na oboljelo mjesto te se ostavi da se osuši. To se područje potom napraši kukuruznim škrobom pomoću kojega područja znojenja postaju tamnije boje. Testiranje je potrebno samo kako bi se utvrdila žarišta znojenja (kao u Freyovom sindromu, ili za otkrivanje područja koje je potrebno liječiti botulinum toksinom ili kirurški) ili kao semikvantitivna metoda praćenja tijeka liječenja. Asimetrija u uzorku znojenja sugerira neurološki uzrok.
Pretrage za utvrđivanje uzroka hiperhidroze ovise o ostalim simptomima, a mogu uključivati kompletnu krvnu sliku za otkrivanje leukemije, određivanje glukoze u serumu za otkrivanje dijabetesa te određivanje TSH za probir na poremećaj funkcije štitnjače.
Liječenje
Liječenje hiperhidroze
Otopina aluminij klorid heksahidrata
Lokalno primjenjen glikopironij
Jontoforeza
Peroralno primjenjeni antikolinergici
Oralni klonidin
Botulinum toksin tipa A
Mikrovalna termoliza
Kirurško liječenje
Početno liječenje žarišnog i generaliziranog znojenja je slično.
Za lokalnu primjenu kod znojenja u pazušnim jamama, dlanovima i tabanima indicirana je 6–20% otopina heksahidrata aluminijeva klorida u etilnom alkoholu; za ove pripravke potreban je recept. Otopina taloži soli koje blokiraju izvodne kanale žlijezda znojnica. Najveća učinkovitost se postiže kada se primjenjuju noću; otopinu je potrebno isprati u jutarnjim satima. Ponekad se prije nanošenja primjenjuju antikolinergici kako bi se spriječilo da znoj ispere aluminijev klorid. U početku je za postizanje nadzora potrebno nekoliko nanošenja tjedno, a zatim je dovoljno postupak provoditi jednom ili dvaput tjedno. Ako zbog okluzije dođe do nadražaja kože ispod zavoja, potrebno je aluminijev klorid primijeniti bez okluzivnog zavoja. Otopina se ne smije nanositi na upaljenu, oštećenu, vlažnu ili tek obrijanu kožu. U blažim slučajevima bolest se može ublažiti vodenim otopinama aluminijeva klorida visoke koncentracije.
Maramice natopljene 2.4% glikopironij tosilatom se mogu koristiti za liječenje primarne aksilarne hiperhidroze (1). Stariji su pacijenti naročito osjetljivi na učinke antikolinergika.
Jontoforeza, kojom se ioni soli unose u kožu pomoću električne struje, predstavlja rješenje za bolesnike koji ne reagiraju na lokalnu terapiju. Zahvaćena područja (u pravilu dlanovi i tabani) se urone u 2 posude napunjene tekućom vodom, od kojih svaka sadrži elektrodu koja 10–20 minuta provodi struju jakosti 15–25 mA. Ovo se provodi svakodnevno tijekom tjedan dana, a zatim se ponavlja jednom tjedno ili dva puta mjesečno. Učinkovitost jontoforeze se može pojačati otapanjem antikolinergika (npr. glikopirolata) u vodi jontoforetskih bazena. Premda je ovaj način liječenja obično učinkovit, dugotrajnost i umjerena nelagoda dovode do zasićenja u nekih bolesnika.
Peroralni antikolinergici mogu pomoći nekim bolesnicima. Glikopirolat ili oksibutinin se mogu koristiti za smanjenje znojenja, no njihova uporaba je često ograničenja pojavom antikolinergičnih nuspojava poput suhih ustiju i kože, crvenila, zamagljenog vida, zadržavanja mokraće, midrijaze i srčanih aritmija.
Oralni klonidin je alfa-2-adrenergički agonist koji smanjuje znojenje posredovano aktivnošću simpatičkog živčanog sustava.
Botulinum toksin A je neurotoksin koji smanjuje otpuštanje acetilkolina iz simpatičkih živaca koji inerviraju ekrine žlijezde. Uštrcan neposredno u pazuhe, dlanove ili čelo, sprječava znojenje tijekom otprilike 5 mjeseci, ovisno o dozi. Treba spomenuti kako je botulinum toksin odobren od strane FDA samo za aksilarnu hiperhidrozu. Komplikacije liječenja botulinum toksinom uključuju lokalnu slabost mišića i glavobolju. Injekcije su učinkovite, ali su bolne i skupe.
Mikrovalna termoliza dovodi do zagrijavanja i posljedičnog trajnog uništenja znojne žlijezde. Pacijenti mogu imati koristi od dva tretmana u razmaku od najmanje 3 mjeseca.
Ako konzervativniji načini liječenja ne uspiju, indiciran je kirurški zahvat. Bolesnici s aksilarnom hiperhidrozom mogu se liječiti kirurški odstranjenjem aksilarnih žlijeda znojnica, ili otvorenom ekscizijom ili liposukcijom. Osobe s pojačanim znojenjem dlanova mogu se liječiti endoskopskom transtorakalnom simpatektomijom. U obzir treba uzeti potencijalni morbiditet uslijed operacije, osobito simpatektomije. Potencijalne komplikacije uključuju fantomsko znojenje (osjećaj znojenja u odsustvu znojenje), kompenzacijsku hiperhidrozu (pojačano znojenje u netretiranim dijelovima tijela), gustatorno (kušačko) znojenje, neuralgije i Hornerov sindrom. Kompenzacijska hiperhidroza je najčešća nakon endoskopske transtorakalne simpatektomije, razvija se u do 80% bolesnika, a može se dovesti onesposobljavanja koje je jače od osnovnog problema.
Literatura
1. Glaser DA, Hebert AA, Nast A, et al: Topical glycopyrronium tosylate for the treatment of primary axillary hyperhidrosis: Results from the ATMOS-1 and ATMOS-2 phase 3 randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol pii:S0190-9622(18)32224-2, 2018. doi: 10.1016/j.jaad.2018.07.002
Ključne poruke
Hiperhidroza može biti žarišna ili generalizirana.
Pojava asimetrične hiperhidroze sugerira neurološki uzrok.
Iako je difuzno znojenje obično normalana pojava, ovisno o ostalim simptomima bolesnika, u obzir treba uzeti rak, infekcije i endokrinološke poremećaje.
Potrebno je učiniti određene laboratorijske pretrage kako bi se, na temelju kliničlih nalaza, utvrdili potencijalni sustavni uzroci bolesti.
Liječenje se sastoji od otopina aluminijeva klorida, jontoforeze, lokalne primjene glikopironij tosilata, peroralne primjene glikopirolata ili oksibutinina, primjene botulinum toksina ili mikrovalne termolize.
Razmotrite kirurške mogućnosti u pacijenata koji ne reagiraju na terapiju lijekovima ili uređajima; to uključuje eksciziju aksilarnih znojnih žlijezda i endoskopsku transtorakalnu simpatektomiju zbog znojenja dlanova, što nosi rizik od značajnih štetnih učinaka.