Strabizam (razrokost ili heterotropija) je poremećaj položaja očiju, koji dovodi do otklona od normalne usklađenosti pokreta očiju (pokrete jednog oka drugo oko paralelno ne prati). Dijagnoza se postavlja klinički, uz promatranje svjetlosnog refleksa rožnice i pomoću testa prekrivanja. Liječi se ispravljanjem oštećenja vida okluzijom i korektivnim lećama, poravnavanjem pomoću korektivnih leća i kirurškim zahvatom.
Strabizam pogađa oko 3% djece. Ako se ne liječi, oko 50% djece sa strabizmom ima određeni stupanj gubitka vida uslijed ambliopije (funkcionalno smanjenje vidne oštrine uzrokovano nekorištenjem tijekom razvoja vida).
Klasifikacija
Na osnovi smjera otklona, specifičnih stanja u kojima do otklona dolazi i toga je li otklon stalan ili povremen, opisano je nekoliko inačica strabizma. Za opis tih inačica potrebno je objasniti nekolicinu izraza.
Prefiks "ezo" se odnosi na otklon prema nosu (nazalno) te prefiks "egzo" odnosi na otklon prema sljepoočnicama (temporalno). Prefiks "hiper" i "hipo" odnose se na otklon prema gore, odnosno prema dolje. (vidi sliku).
Tropija je manifestna devijacija, vidljiva kada su oba oka otvorena (kada je omogućeno binokularno gledanje). Tropija može biti stalna ili s povremena, a može zahvaćati jedno oko ili oba oka.
Forija je latentna devijacija, vidljiva tek kada jedno oko je prekriveno, tako da je vid monokularan. Devijacija u foriji je latentna jer mozak, koristeći mišiće oka, ispravlja manje pomake.
Otkloni koji su jednaki (amplituda ili stupanj otklona ostaju isti) u svim smjerovima pogleda nazivaju se konkomitantnima (neparalitički), dok se otkloni koji se razlikuju (amplitude ili stupanj otklona se mijenja) ovisno o smjeru pogleda nazivaju nekonkomitantnima (paralitički).
Devijacije oka u strabizmu.
|
Strabizam uključuje oba oka; lijevo oko je ovdje prikazano. Smjer devijacije je označen pomoću prefiksa ezo-, egzo-, hiper- i hipo-. Kada je devijacija vidljiva, naznačena je u nastavcima -tropija i -forija.
|
Etiologija
Većina strabizam je uzrokovana
-
rekfakcijskom greškom
-
mišićnom neravnotežom
Retinoblastom, neurološke i druge teške očne bolesti rijetko uzrokuju strabizam.
Strabizam može biti prirođeni ili stečen. Pojam infantilni, a ne prirođeni je poželjni jer je otkrivanje strabizma pri porodu neuobičajeno a izraz infantilan omogućuje uključivanje oblika koji se razvijaju unutar prvih 6 mj. života. Pojam stečeni uključuje oblike koji se razvijaju nakon 6 mj.
Čimbenici rizika za razvoj infantilnog strabizma su opterećena obiteljska anamneza (srodnik u 1. ili 2. koljenu), genski poremećaji (Downov i Crouzonov sindrom), prenatalna izloženost određenim tvarima (uključujući alkohol), prematuritet ili niska porođajna težina, prirođene malformacije oka i cerebralna paraliza.
Stečeni se strabizam može razviti naglo ili postupno. Čimbenici rizika za razvoj stečenog strabizma su tumori (retinoblastom, ozljeda glave), neurološki poremećaji (npr. cerebralna paraliza; spina bifida; paraliza 3., 4. ili 5. moždanog živca), virusne infekcije (npr. encefalitis, meningitis) i stečeni poremećaji oka. Specifični uzroci se razlikuju ovisno o obliku otklona.
Ezotropija je često infantilna. Infantilna ezotropija se smatra idiopatskom, premda se kao osnovni uzrok drži poremećaj fuzije. Akomodacijska ezotropija, česta inačica stečene ezotropije, se razvija između 2. i 4. god. života i povezana je s hiperopijom. Senzorna ezotropija se zbiva kad teški gubitak vida (uslijed stanja poput katarakti, malformacija vidnog živca ili tumora) ometa napor koji mozak ulaže za održanje pravilnog položaja očiju.
Ezotropija može biti paralitička, a naziva se tako jer joj je uzrok paraliza 6. moždanog živca (n. abducensa), no ovaj je uzrok rijedak. Ezotropija može biti sastavnica nekog sindroma. Specifični primjeri su Duaneov sindrom (prirođeni nedostatak jezgre n. abducensa uz poremećenu inervaciju lateralnog ekstraokularnog ravnog mišića iz 3. [okulomotornog] moždanog živca) i Möbiusov sindrom (poremećaji više moždanih živaca).
Egzotropija može biti povremena i idiopatska. Rjeđe je egzotropija trajna i paralitička, kao što je slučaj s paralizom 3. moždanog živca.
Hipertropija može biti paralitička, uzrokovana paralizom 4. moždanog živca (n. trochlearisa), a koja se pojavljuje kao prirođena ili posljedica ozljede glave ili, rjeđe, uslijed paralize 3. moždanog živca.
Hipotropija može biti restriktivna, uzrokovana mehaničkim ograničenjem potpunog pomicanja očne jabučice više nego neurološkim ometanjem njezinog pomicanja. Primjerice, restriktivna hipotropija može nastati uslijed prijeloma dna ili zidova orbite poput rasprsnuća. Rjeđe, restriktivna hipotropija može biti posljedica Gravesove oftalmopatije. Ostali, rijetki uzroci su paraliza 3. moždanog živca i Brownov sindrom (prirođena ili stečena zategnutost i ograničenje pokreta tetive gornjeg kosog mišića).
Simptomi i znakovi
Osim ukoliko nisu jako izražene, forije rijetko uzrokuju simptome. Od simptoma forije obično uzrokuju astenopiju (naprezanje očiju).
Tropije ponekad izazivaju simptome. Primjerice, zbog pokušaja kompenzacije poteškoća koje mozak ima prilikom stapanja slika iz različito položenih očiju i smanjenja dvoslika može se razviti tortikolis. Neka djeca s tropijama imaju urednu i jednaku vidnu oštrinu na oba oka. Međutim, ambliopija često razvija kod devijacije s tropijama zbog kortikalne supresije slike u oku s devijacijom, kako bi se izbjegle konfuzija i diplopija.
Dijagnoza
-
Fizikalni i neurološki pregledi zdrave djece
-
Testovi (npr test refleksije svijetla na rožnicu, test pokrivanja oka, test alterirajućeg pokrivanja oka, test pokrivanja i otkivanja oka)
-
prizme
Strabizam se može otkriti prilikom redovitih zdravstvenih pregleda djeteta. Anamneza treba sadržavati pitanja o obiteljskoj opterećenosti slabovidnošću ili strabizmom te, da li su obitelj ili osobe koje se brinu za dijete primijetile otklon pogleda, pitanja o tome kad je otklon započeo, kada se javlja te koristi li se više jedno oko za fiksiranje pogleda. Fizikalni pregled bi trebao obuhvaćati procjenu vida, reaktivnost zjenica i opseg ekstraokularnih pokreta. Potreban je pregled procjepnom svjetiljkom kako bi se utvrdili znakovi katarakte, kao i pregled očne pozadine radi isključenja retinblastoma. Važan je i neurološki pregled, osobito moždanih živaca.
Dobar test probira je test refleksije svjetlosti s rožnice, ali nije baš osjetljiv za otkrivanje malih otklona. Djetetu privlačimo pozornost svjetlom te promatramo položaj refleksije koja se stvara na rožnici; refleks izgleda simetričan ako je u centru svake zjenice. Ako je refleks svjetla postavljen nazalno od centra zjenice riječ je o egzotropnom oku, dok je kod ezotropnog oka svjetlosni refleks postavljen temporalno od centra zjenice. Postoje i uređaji za probir vida kojima upravlja stručno osoblje kako bi identificirali rizičnu djecu.
Prilikom izvođenja naizmjeničnog testa prekrivanjem, dijete se zamoli da fiksira neki predmet. Jedno oko se prekriva a promatra se pokretanje drugoga. Ako su oči usmjerene na odgovarajući način, ne bi se smjelo uočiti pokretanje, ali ako se nepokriveno oko pokrene da ponovno uspostavi fiksaciju dok je drugo, fiksirano na predmet prekriveno, radi se o strabizmu. Test se zatim ponavlja na drugom oku.
U inačici testa prekrivanjem, nazvanoj test prekrivanja i otkrivanja, bolesnika se zamoli da fiksira predmet dok ispitivač naizmjence prekriva i otkriva jedno pa drugo oko, nekoliko puta. Oko s latentnim strabizmom se pomiče kad je otkriveno. Kod egzotropije, oko koje je bilo pokriveno se, da bi fiksiralo okreće prema unutra; dok se kod ezotropije, pokriveno oko kod fiksacije se okreće prema van Tropija se može kvantificirati pomoću prizama postavljenih na takav način da se zahvaćeno oko ne mora pokretati da bi fokusiralo. Jačina prizme primijenjene za sprječavanje otklona kvantificira tropiju i pruža mjeru jačine otklona od vidnih osovina. Mjerna jedinica koju koriste oftalmolozi je dioptrija prizme. Jedna prizma dioptrija je odstupanje od vizualnih osi 1 cm na 1 m.
Strabizam bi trebalo razlikovati od pseudostrabizma koji predstavlja pojavu ezotropije u djeteta s dobrom vidnom oštrinom na oba oka, ali sa širokim korijenom nosa ili širokim epikantalnim naborima koji zaklanjaju veliko područje bijelog dijela sklere kod pogleda u stranu. U djeteta s pseudostrabizmom test refleksije svjetlosti i test prekrivanjem su normalni.
Kako bi se otkrio uzrok stečene pareze kranijalnog živca potrebno je učiniti neuroradiološku obradu. Također, u nekim slučajevima očnih malformacija potrebno je učiniti i genetsko testiranje.
Prognoza
Strabizam ne bi trebalo zanemariti s pretpostavkom da će ga dijete prerasti. Ako se stabizam i prateća slabovidnost ne liječe prije životne dobi od 4 do 6 godina, može doći do trajnog smanjenja vida: djeca liječena poslije te dobi mogu djelomično odgovoriti na terapiju ukoliko je liječenje provedeno prije 8 godine života, no jednom kada dođe do sazrijevanja vidnog sustav, što se događa do 8 godine života, odgovor na terapiju je minimalan. Kao rezultat toga, sva djeca trebala proći pregled probira vida u predškolskim godinama.
Liječenje
-
Okluzija ili atropinske kapi su pomoćnici terapije ambliopije
-
Kontaktne leće ili naočale (za refrakcijske pogreške)
-
Vježbe za oči (jedino za insuficijenciju konvergencije)
-
Kirurška korekcija položaja očiju
Liječenje je usmjereno na ujednačavanje vida te potom na korekciju položaja očiju. Liječenje djece s ambliopijom obuhvaća okluziju ili atropinizaciju bolje videćeg oka, kako bi se stimulirao razvoj vida strabičnog oka, a kasnijim se praćenjem, u indiciranim slučajevima, učini i kirurška korekcija položaja oka. Međutim, prekrivanje zdravog oka ne predstavlja liječenje strabizma. Ako je refrakcijska pogrješka dovoljno znakovita da ometa stapanje slika, ponekad se rabe naočale ili kontaktne leće, osobito u djece s akomodativnom ezotropijom. Ortoptičke očne vježbe mogu pomoći pri ispravljanju povremene egzotropije i insuficijencije stapanja slike.
Operacija se obično izvodi kad konzervativne metode nisu dale rezultata pri zadovoljavajućem usklađenju oba oka. Operacija se sastoji od postupaka olabavljivanja (recesije) i zatezanja (resekcije), najčešće na ravnim mišićima. Operacija se tipično izvodi ambulantno. Stope uspješnog usklađivanja obično prelaze 80%. Najčešće komplikacije su pretjerana ili preslaba korekcija te recidiv strabizma kasnije tijekom života. Rijetke komplikacije su infekcija, obilno krvarenje i gubitak vida.
Ključne točke
-
Strabizam je poremećaj položaja očiju, javlja se u oko 3% djece te u polovice djece uzrokuje slabovidnost (ambliopije) te uzrokuje neki gubitak vida u oko 50 % slučajeva.
-
Većinom je uzrok refrakcijska pogreška ili slabost mišića, a ponekad i ozbiljan poremećaj (npr. retinoblastom, paraliza kranijalnih živaca).
-
Ako se strabizam i prateća slabovidnost ne liječe prije 4 do 6 godine života, može doći do trajnog gubitka vida.
-
Fizikalni pregled može otkriti većinu strabizama.
-
Liječenje ovisi o uzroku, ponekad je potrebna operacija očnih mišića.