Prirođeni sifilis multiorganska je infekcija koju uzrokuje Treponema pallidum a prenosi se preko posteljice. Rani znakovi su karakteristične kožne promjene, limfadenopatija, hepatosplenomegalija, nenapredovanje, krvavi iscjedak iz nosa, perioralne fisure, meningitis, korioiditis, hidrocefalus, konvulzije, mentalna zaostalost, osteohondritis i pseudoparaliza (Parrot atrofija novorođenčeta). Kasni znakovi su gumozni vrijedovi, periostalne lezije, pareza, tabes dorsalis, atrofija vidnog živca, intersticijski keratitis, senzoneuralna gluhoća i deformacije zubi. Dijagnoza se postavlja klinički a potvrđuje mikroskopijom ili serologijom. Liječi se penicilinom.
vidi: Sifilis
Pregled neonatalnih infekcija
Ukupni rizik za transplacentarnu infekciju fetusa je 60 do 80%, a vjerojatnost se povećava u drugoj polovici trudnoće. Neliječeni primarni ili sekundarni sifilis majke gotovo se uvijek prenosi na dijete a latentni ili tercijarni prenosi se u 20% slučajeva. Neliječeni sifilis u trudnoći značajno povečava rizik perinatalnog mortaliteta. Kod kongenitalno zaražene novorođenčadi, prema vremenu manifestacije kliničke slike, bolest se klasificira se kao rana (od rođenja do 2 god) i kasna (nakon 2 god).
Simptomi i znakovi
Većina pacijenata nema simptome, a infekcija može ostati subklinička tijekom cijelog života.
Rani kongenitalni sifilis obično se manifestira u prva 3 mjeseca života. Karakteristike bolesti uključuju vezikulobulozne erupcije, bakreni makularni osip na dlanovima i tabanima, papularne lezije oko nosa, usta i u pelenskoj regiji, kao i petehijalne lezije. Javlja se generalizirana limfadenopatija i hepatosplenomegalija. Dijete često ne napreduje na težini, ima karakteristični mukopurulentni ili krvlju tingirani iscjedak iz nosa što uzrokuje konstantno šmrkanje. Rijetko, razvija se meningitis, korioiditis, hidrocefalus, konvulzije i mentalna zaostalost. Tijekom prvih 8 mjeseci života osteohondritis (hondroepifizitis), osobito dugih kostiju i rebara, može uzrokovati pseudoparalizu ekstremiteta uz karakteristične radiološke promjene na kostima.
Kasni kongenitalni sifilisobično se manifestira nakon 2. godine života. Karakteristike bolesti uključuju gumozne vrijedove u nosu, na septumu i tvrdom nepcu, promjene periosta što dovodi do sabljastih potkoljenica i izbočenja frontalnih i parijetalnih kostiju glave. Neurosifilis je obično bez simptoma, no mogu se razviti juvenilna pareza i tabes. Može doći do atrofije vidnog živca koja ponekad dovodi do sljepoće. Intersticijski keratitis, najčešća promjena na oku, se često vraća, dovodeći do ožiljkivanja rožnice. Zamjedbena gluhoća, koja je često progresivna može se javiti u bilo kojoj dobi. Karakteristične, premda rijetke posljedice su Hutchinsonovi sjekutići, malinasti očnjaci i poremećeni razvoj gornje čeljusti, što dovodi do lica poput “buldoga”.
Dijagnoza
-
Ranog kongenitalnog sifilisa; klinička procjena, tamna mikroskopija lezija, placente ili pupkovine, serološka obrada majke i djeteta, eventualno analiza likvora.
-
Kasnog kongenitalnog sifilisa; klinička procjena, serološka obrada majke i djeteta.
Rani kongenitalni sifilis
Na rani kongenitalni sifilis obično se posumnja na osnovi serološke pretrage majke koja se rutinski provodi u ranoj trudnoći i često ponavlja u zadnjem tromjesečju. Novorođenčad majki s pozitivnom serologijom treba pažljivo pregledati, učiniti mikroskopiju u tamnom polju ili imunofluorescenciju promjene kože ili sluznica i napraviti kvantitativne netreponemske serumske testove (brzi plazma reagin [RPR] i venereal disease research laboratory [VDRL] test). Krv iz pupkovine se ne koristi jer su rezultati manje osjetljivi i specifični. Posteljicu i pupkovinu treba analizirati mikroskopijom u tamnom polju ili direktnom imunofluorescencijom ako je moguće.
Dojenčad i malu djecu s kliničkim znakovima bolesti ili serološkim rezultatima koji sugeriraju bolest treba obraditi uključujući analizu likvora -- broj stanica, VDRL i bjelančevine, kompletnu krvnu sliku s trombocitima, testove funkcije jetre, RTG dugih kostiju i drugu obradu koja je klinički indicirana (npr. oftalmološki pregled, RTG prsnog koša, neuroradiologiju i evocirane potencijale moždanog debla).
Sifilis uzrokuje različite promjene na dugim kostima što se može vidjeti na RTG slici, uključujući:
Osteitis se ponekad opisuje kao "difuzne promjene poput moljcima pojedene dijafize." Na metafizi se najčešće vide prosvjetljenja ili gusti tračci koji se izmjenjuju što nalikuje na sendvič ili stabljiku celera. Wimberger znak je simetrična erozija gornje tibije ali mogu postojati i erozije u metafizi dugih kostiju. Opisivano je i prekomjerno stvaranje kalusa na krajevima dugih kostiju. Oboljela djeca obično imaju više od jednog gore opisanog nalaza.
Dijagnoza se potvrđuje mikroskopskim nalazom spiroheta u uzorcima novorođenčeta ili posteljice. Serološka dijagnostika iz uzoraka novorođenčeta može biti lažno pozitivna zbog transplacentarnog prijelaza majčinih IgG protutijela. Međutim, četverostruko veći netreponemski titar novorođenčeta u odnosu na majku obično ne nastaje pasivnim prijelazom protutijela, te se dijagnoza smatra potvrđenom ili vrlo vjerojatnom. Majka može zaraziti fetus prije razvoja vlastitih protutijela ukoliko je infekcija stečena u kasnoj trudnoći. Stoga, kod novorođenčeta s nižim titrom protutijela i tipičnom kliničkom slikom, sifilis se smatra vrlo vjerojatnim. Kod novorođenčadi bez znakova bolesti, uz niski ili negativni serološki titar, sifilis se smatra mogućim. Daljnja obrada ovisi o majčinim i neonatalnim faktorima. vidi stranicu
Imunofluorescencija na antitreponemska IgM protutijela, koja se ne prenose kroz posteljicu je dvojbena. Svaki pozitivan netreponemski test potrebno je potvrditi specifičnim treponemskim testom kako bi se isključili lažno pozitivni rezultati. Čekanje potvrdnog rezultata ne smije odgoditi liječenje kod simptomatskog djeteta ili djeteta s visokim rizikom od infekcije.
Kasni prirođeni sifilis
Dijagnoza kasnog prirođenog sifilisa postavlja se na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i pozitivnih seroloških pretraga vidi: Dijagnostičke pretrage na sifilis. Dijagnostičku vrijednost ima Hutchinsonov trijas koji se sastoji od intersticijskog keratitisa, Hutchinsonovih sjekutića i gluhoće uslijed oštećenja 8. moždanog živca. Ponekad su standardni netreponemski serološki testovi za sifilis negativni dok je test apsorpcije fluorescentnih treponemskih antitijela (FTA-ABS) pozitivan. Kod slučajeva neobjašnjene gluhoće, progresivnog umnog propadanja ili keratitisa dijagnozu sifilisa treba uzeti u obzir.
Praćenje
Seropozitivnoj djeci i onoj čije su majke seropozitivne potrebno je raditi VDRL ili RPR titrove svaka 2-3 mjeseca dok test ne bude negativan ili dok titrovi ne padnu na 4 puta manju vrijednost. Kod novorođenčadi koja nisu zaražena ili su uspješno liječena titrovi netreponemskih protutijela obično postaju nereaktivni do 6. mj. Treponemska protutijela koja su pasivno prešla posteljicu, mogu biti prisutna dulje, možda i do 15 mj. Važno je uvijek koristiti isti specifični netreponemski test za praćenje titra kod majke, novorođenčeta, dojenčata i malog djeteta.
Ako VDRL ili RPR titrovi ostanu reaktivni i nakon 6 do 12 mj. ili se titar povećao potrebno je ponovno učiniti obradu, uključujući analizu likvora, kompletnu krvnu sliku s trombocitima, RTG dugih kostiju i druge klinički indicirane pretrage.
Liječenje
Trudnice
Zaražene trudnice u ranom stadiju sifilisa liječe se benzatinpenicilinom G (1,2 milijuna jedinica IM u jednoj dozi). Kod kasnijih stadija sifilisa ili neurosifilisa koriste se standardni protokoli liječenja kod svih, uključujući trudnice ( vidi: Kasni ili tercijarni sifilis). Rijetka komplikacija liječenja je Jarisch–Herxheimerova reakcija koja može dovesti do spontanog pobačaja. Bolesnice alergične na penicilin mogu se desenzibilizirati a potom liječiti penicilinom.
U gotovo svih pacijenata nakon adekvatnog liječenja, netreponemski serumski testovi RPR i VDRL, smanjuju se 4 puta za 6-12 mj. a postaju negativni nakon 2 godine. Liječenje eritromicinom se ne preporučuje ni za majku ni za dijete. Tetraciklin je kontraindiciran.
Rani prirođeni sifilis
Smjernice "guidelines for congenital syphilis" iz 2015 godine Američkog Centra za prevenciju bolesti (CDC), kod potvrđenog ili vrlo vjerojatnog ranog kongenitalnog sifilisa preporuča se benzil penicilin G u dozi od 50,000 jedinica/kg IV svakih 12 h tijekom prvih 7 dana života a nakon toga svakih 8 h do sveukupno 10 dana, ili prokain penicilin G u dozi od 50,000 jedinica/ kg IM jednom/dan tijekom 10 dana ( vidi: Preporučene doze odabranih antibiotika za parenteralnuprimjenu u novorođenčadi). Ukoliko se preskoči ≥ 1 dan terapije, cijeli tijek liječenje se ponavlja. Ovaj protokol liječenja preporuča se i za dojenčad sa suspektnim sifilisom zaražene majka koja:
-
Nije liječena
-
Status liječenja je nepoznat
-
Liječena je ≤ 4 tjedna prije poroda
-
Neadekvatno je liječena (nepenicilinsko liječenje)
-
Ima recidiv ili reinfekciju (≥ 4-struko povećanje titra)
Alternativno liječenje djece čije majke nisu adekvatno liječene a dijete ima uredan klinički status i negativnu obradu uz osigurano daljnje praćenje, daje se jedna doza benzatin penicilina 50.000 jedinica/kg IM.
Djeca čije majke jesu adekvatno liječene a dijete ima uredan klinički status i negativnu obradu, mogu dobiti jednu dozu benzatin penicilina u dozi od 50,000 jedinica/kg IM. Alternativno, neki preporučuju samo serološke pračenje jednom mjesečno tijekom 3 mj. te sa 6. mj; ako titrovi porastu ili su pozitivni sa 6 mj. primjenjuje se antibiotsko liječenje.
Starija djeca i djeca s tek dijagnosticiranim prirođenim sifilisom
Prije početka antibiotskog liječenja potrebno je učiniti analizu likvora. Preporuka CDC; svako dijete s kasnim prirođenim sifilisom liječi se kristalnim penicilinom G u dozi od 50,000 jedinica/kg IV svakih 4 do 6 h tijekom 10 dana. Pojedinačna doza benzatin penicilina G 50,000 jedinica/kg IM može se dodatno dati po završetku IV terapije. Alternativno, ako je obrada negativna i dijete klinički bez simptoma, može se dati benzatin penicilin G 50,000 jedinica/kg IM jednom tjedno, ukupno 3 doze.
Većina bolesnika ima četverostruki pad titra reaginskih protutijela (npr. VDRL) ali ne postaje seronegativno. Serologiju je potrebno određivati u redovitim intervalima kako bi se osigurao odgovarajući odgovor na terapiju i isključio recidiv.
Intersticijski keratitis liječi se kortikosteroidnim i atropinskim kapima u suradnji s oftalmologom. Bolesnici s zamjedbenom nagluhosti uz terapiju kortikosteroidima, poput prednizona u dozi od 0,5 mg/kg PO jednom/dan tijekom 1 tj. a potom 0,3 mg/ kg jednom/dan tijekom 4 tj., nakon čega se doza postupno smanjuje tijekom 2 do 3 mj., imaju korist i od penicilina. Kortikosteroidi nisu dovoljno kritički procijenjeni za primjenu kod ovih slučajeva.
Prevencija
Potrebno je rutinsko testiranje na sifilis u ranoj trudnoći te ponovno ako se tijekom trudnoće ustanovi neka druga spolno prenosiva bolest. U 99% slučajeva odgovarajućim liječenjem izliječi se majka i fetus. Ake se liječenje primjenjuje u kasnoj trudnoći uništava se infekcija ali u nekim slučajevima ne i neki znakovi sifilisa koji će se javiti po porodu. Liječenje majke <4 tjedna prije poroda vjerojatno neće iskorijeniti infekciju kod fetusa.
Kada se postavi dijagnoza prirođenog sifilisa, sve članove obitelji treba obraditi kliničkim pregledom i serološkim testovima. Majka se ponovno liječi u sljedećim trudnoćama ako serološki titar pokaže relaps ili reinfekciju. Žene koje ostanu seropozitivne nakon odgovarajućeg liječenja treba obraditi jer postaji vjerojantost da su se ponovno zarazile. Seronegativnu majku bez simptoma, koja je imala spolni odnos s osobom za koju se zna da ima sifilis treba liječiti jer postoji opasnost od 25 do 50% šanse za zarazu.
Ključne točke
-
Manifestacije sifilisa klasificiraju se kao rane kongenitalne (do 2. god) i kasne kongenitalne (nakon 2. god).
-
Rizik prijenosa majčinog primarnog ili sekundarnog sifilisa je 60 do 80%; rizik prijenosa latentnog ili tercijarnog sifilisa je oko 20%.
-
Sifilis se dijagnosticira kliničkim pregledom i serološkim testovima kod majke i djeteta. Mikroskopija lezije kože u tamnom polju, a ponekad pregled posteljice i pupkovine komplementarne su metode kod dijagnosticiranja ranog kongenitalnog sifilisa.
-
Liječi se parenteralnim pripravkom penicilina.
Više informacija