Renovaskularna hipertenzija je povećanje krvnog tlaka uzrokovano djelomičnim ili potpunim začepljenjem jedne ili više renalnih arterija ili njihovih ogranaka. Najčešće je asimptomatska i takva dugo ostaje. U < 50% pacijenata može se čuti šum iznad jedne ili obje bubrežne arterije Dijagnosticira se fizikalnim pregledom, prikazom renalnih arterija ultrazvukom, radionuklidnim prikazom ili magnetskom rezonancom. Angiografiju je potrebno napraviti prije odluke o načinu liječenja: kirurški ili angioplastikom.
(Vidi također Pregled za hipertenziju.)
Renovaskularna bolest je najčešći uzrok sekundarne hipertenzije a čini <2% svih slučaja hipertenzije. Stenoza ili začepljenje glavne bubrežne arterije, pomoćne bubrežne arterije ili bilo koje od njihovih grana mogu uzrokovati hipertenziju potičući oslobađanje renina iz jukstaglomerularnih stanica zahvaćenog bubrega. Da bi stenoza bila hemodinamski značajna, područje arterijskog lumena mora se smanjiti ≥ 70%, a mora biti prisutan i poststenotički gradijent. Češća je u bijelaca nego u crnaca premda se ne zna razlog.
Ukopno, oko 80% slučajeva je uzrokovano aterosklerozom i 20% fibromuskularnom displazijom. Ateroskleroza je češća u muškaraca >50 god. i najčešće je zahvaćena proksimalna trečina renalne arterije. Fibromuskularna displazija češće se javlja u mladih bolesnika (najčešće žena) a zahvaćene su distalne 2/3 glavne renalne arterije i njenih grana. Rijeđi uzroci su embolija, trauma, nepažljivo podvezivanje prilikom kirurškog zahvata i kompresija izvana tumorom.
Renovaskularna hipertenzija se odlikuje velikim minutnim volumenom i visokim perifernim otporom.
Simptomi i znakovi
Renovaskularna hipertenzija je najčešće asimptomatska. Sistoličko–dijastolički šum u epigastriju koji se obično prenosi u gornje kvadrante a ponekad u leđa gotovo je patognomoničan, ali ga nažalost nema u ~50% bolesnika s fibromuskularnom displazijom, a rijetko se čuje uz aterosklerotsku renovaskularnu bolest.
Na renovaskularnu hipertenziju treba sumnjati u slučaju
-
Novonastala dijastolička hipertenzija u pacijenta < 30 ili > 50 godina
-
Novootkrivena ili prethodno stabilna hipertenzija naglo se pogorša unutar 6 mjeseci
-
Hipertenzija je u početku jako teška, povezana s pogoršanjem bubrežne funkcije ili visoko otporna na terapiju lijekovima
Trauma leđa ili slabina, odnosno akutna bol u tom području sa ili bez hematurije navodi na sumnju u smislu renovaskularne hipertenzije (vjerojatno ozljeda arterije), no takvi su anamnestički podaci rijetki. Asimetrične veličine bubrega (koje se otkriju slučajno) i neobjašnjive, ponavljajuće epizode plućnog edema i srčanog zatajivanja također ukazuju na tu dijagnozu.
Dijagnoza
-
Inicijalna identifikacija ultrazvukom, magnetskom angiografijom, ili radionuklidnim metodama
-
Potvrda bubrežnom angiografijom (također može biti terapeutska ako se pristupi intervenciji)
Ako sumnjamo na renovaskularnu hipertenziju potrebno je učiniti ultrazvuk, MR angiografiju ili radionuklidni prikaz i na taj način izdvojiti bolesnike kojima je potrebno učiniti angiografiju kao definitivni test.
Dopplerska ultrasonografija prikazuje krvni protok kroz renalne arterije i služi kao neinvazivna metoda za prikaz značajnih stenoza (>60%) glavne renalne arterije. U iskusnim rukama osjetljivost i specifičnost te tehnike se približuje 90%. Manje je korisna kod stenoza grana.
MRA je pouzdaniji i specifičniji test za prikaz renalnih arterija.
Radionuklidne tehnike se obično provode nakon oralne doze kaptoprila od 50 mg. ACE inhibitori dovode do suženja arterije i posljedično smanjenja perfuzije na scintigramu. Također nakon suženja dolazi do povećanja serumske razine renina koja se mjeri prije i nakon primjene kaptoprila. Test je manje vrijedan u crnaca i u bolesnika sa smanjenom bubrežnom funkcijom.
Renalnu angiografiju je potrebno učiniti ako MRA pokazuje leziju pogodnu za angioplastiku ili implantaciju stenta ili ako su drugi probirni testovi pozitivni. Digitalna suptrakcijska angiografija sa selektivnom injekcijom u renalne arterije također može potvrditi dijagnozu, ali se ne može u istom aktu učiniti implantacija stenta ili angioplastika.
Mjerenje aktivnosti renina iz renalnih vena je nepouzdano te je vrlo rijetko potrebno ukoliko se ne razmišlja o kirurškom zahvatu. Kod unilateralne bolesti omjer renalne venske aktivnosti >1,5 (zahvaćena prema nezahvaćenoj strani) obično pretkazuje dobar ishod revaskularizacijom. Test se izvodi uz depleciju Na i uz posljedičnu stimulaciju otpuštanja renina.
Liječenje
-
Agresivno liječenje hipertenzije, ateroskleroze i srodnih poremećaja
-
Za fibromuskularnu displaziju, ponekad angioplastika sa ili bez postavljanjem stenta
-
Rijetko premoštenje
Bez liječenja prognoza je slična onoj kod pacijenata saneliječenom primarnom hipertenzijom.
Svi bolesnici trebaju imati agresivno liječenje hipertenzije.
Aterosklerotska stenoza bubrežne arterije
Za bolesnike s aterosklerotskom stenozom bubrežne arterije, angioplastika s postavljanjem stenta ranije se smatrala korisnom za mnoge bolesnike. Međutim, podaci nedavnog velikog, randomiziranog, kontroliranog ispitivanja (kardiovaskularni ishodi u bubrežnim aterosklerotičkim lezijama [CORAL]) pokazali su da postavljanje stenta ne poboljšava rezultate u usporedbi s farmakološkim liječenjem (1). Iako je postavljanje stenta omogućilo mali (-2 mm Hg), statistički značajan pad sistoličkog krvnog tlaka, nije bilo značajne kliničke koristi za prevenciju moždanog udara, infarkta miokarda, zatajenja srca, smrti zbog kardiovaskularne ili bubrežne bolesti ili progresije bubrega bolest (uključujući potrebu za nadomjesnom renalnom terapijom). Važno je da su svi pacijenti u istraživanju CORAL primili agresivno liječenje hipertenzije i dijabetesa, zajedno s antitrombocitnim lijekovima i statinom za liječenje ateroskleroze. Stoga odluku o neprovođenju angioplastike mora pratiti strogo pridržavanje trenutnih smjernica liječenja.
Fibromuskularna displazija
Za većinu bolesnika s fibromuskularnom displazijom bubrežnih arterija, preporučuje se perkutana angioplastika (PTA). Postavljanje stenta smanjuje rizik od restenoze; nakon intervencije, bolesnici trebaju biti na antitrombocitnim lijekovima (aspirin, klopidogrel). Kod proširene bolesti sa zahvaćanjem grana renalne arterije, gdje je PTA nemoguće izvesti, preporučuje se premoštenje pomoću presatka vene safene. Ponekad kirurška revaskularizacija zahtijeva mikrovaskularne tehnike koje je moguće izvesti jedino ex vivo uz autotransplantaciju bubrega. Uspješnost je 90% kod dobro odabranih bolesnika, a kirurški mortalitet je < 1%. U mlađih bolesnika, u kojih se ne može učiniti revaskularizacija iz tehničkih razloga, prednost ima nefrektomija.
Literatura
-
1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et alCooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stentiranje i farmakološka terapija za aterosklerotske stenoze renalnih arterija. N Engl J Med 370:13–22, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1310753.
Ključne poruke
-
Stenoza ili okluzija jedne ili obje glavne renalne arterije odnosno njihovih ogranaka ili akcesornih arterija može uzrokovati hipertenziju oslobađanjem renina, proteolitičkog enzima iz jukstaglomerularnih stanica zahvaćenog bubrega.
-
Oko 2/3 slučajeva je posljedica ateroskleroze, a kod 1/3 je uzrok fibromuskularna displazija.
-
Na renovaskularnu hipertenziju treba posumnjati ako se dijastolička hipertenzija razvija naglo kod pacijenta < 30 ili > 50 godina; ako postoji brzo pogoršanje (u roku 6 mjeseci) nove ili već stabilne hipertenzija; ili ako je hipertenzija u početku jako teška, povezana s pogoršanjem bubrežne funkcije ili visoko otporna na terapiju lijekovima.
-
Učinite Doppler ultrazvuk, MRA ili radionuklidno snimanje kao probir kako biste identificirali pacijente koji bi trebali učiniti bubrežnu angiografiju, definitivni test.
-
Agresivno liječiti hipertenziju, aterosklerozu i srodne poremećaje.
-
U bolesnika s fibromuskularnom displazijom, razmislite o perkutanoj angioplastici sa ili bez postavljenjem stenta, rijetko je potrebno vaskularno premoštenje.