Psorijaza je upalna bolest koja se najčešće klinički prezentira oštro ograničenim, eritematoznim papulama i plakovima prekrivenim srebrnastim ljuskama. Brojni čimbenici doprinose pojavi iste, uključujući i genetiku. Česti poticajni čimbenici su trauma, infekcije i neki lijekovi. Simptomi su obično minimalni, uz moguću pojavnost blagog do umjerenog svrbeža. Zahvaćenost kože promjenama može biti izražena. Neki ljudi razvijaju tešku bolest s bolnim artritisom. Dijagnoza se postavlja na temelju izgleda i distribucije lezija. Liječi se emolijensima, analozima vitamina D, retinoidima, katranom, antralinom, kortikosteroidima, fototerapijom, a teže kliničke slike metotreksatom, retinoidima, biologicima ili imunosupresivima.

Psorijazu obilježava hiperproliferacija epidermalnih keratinocita s upalom epidermisa i dermisa. Od psorijaze boluje oko 1 do 5% stanovništva u svijetu; ljudi svijetle puti su pod većim rizikom, za razliku od ljudi crne rase. Pojavnost psorijaze je bimodalna, najčešće se pojavljuje u dobi od 16.–22. i 57.–60. god., no može se pojaviti u bilo kojoj dobnoj skupini.

• Ozljede (Koebnerov fenomen)

• Sunčane opekline

• HIV infekcija

• Beta-hemolitički streptokok grupe A (uzrokuje guttata psorijazu)

• Lijekovi (osobito beta-blokatori, klorokin, litij, ACE inhibitori, indometacin, terbinafin i interferon-alfa)

• Emocionalni stres

• Konzumacija alkohola

• Pušenje

• Pretilost

Među raznim podtipovima psorijaze, plak psorijaza (vulgarna psorijaza ili psorijaza s kroničnim plakovima) iznosi oko 90%; lezije su diskretne, eritematozne papule ili plakovi prekrivene debelim, srebrno sjajnim ljuskama. Promjene se pojavljuju postupno te se povlače i vraćaju, ili spontano, ili pojavom i nestankom provocirajućih čimbenika.

Artritis se razvija u 5 do 30% bolesnika, i može onesposobljavati pacijenta u svakodnevnom životu (psorijatični artritis); na kraju može rezultirati oštećenjem zglobova.

Psorijaza je rijetko bolest opasna po život, ali može utjecati na bolesnikovu sliku o sebi. Osim toga, vrijeme potrebno za njegu opsežnih promjena na koži ili vlasištu, te održavanje odjeće i posteljine može nepovoljno utjecati na kvalitetu života pacijenta.

• Seboroični dermatitis

• Dermatofitoze (obloge kalijeva hidroksida treba koristiti za ljuskave plakove, osobito ako oni nemaju klasični izgled ekcema ili psorijaze)

• Kožni eritemski lupus

• Ekcem

• Lichen planus

• Alergijski kontaktni dermatitis

• Pityriasis rosea

• Karcinom pločastih stanica in situ (Bowenova bolest, osobito kad je lokalizirana na trupu; ta se dijagnoza treba uzeti u obzir ponajviše kad se radi o izoliranim plakovima koji ne reagiraju na uobičajenu terapiju)

• Lichen simplex chronicus

• Sekundarni sifilis

Biopsija je rijetko potrebna i ne mora biti dijagnostički bitna; međutim, može se uzeti u obzir u slučajevima kada klinička slika nije tipična.

Bolest se klasificira kao blaga, umjerena ili teška, a klasifikacija se temelji se na zahvaćenoj površini tijela i tome kako lezije mogu utjecati na kvalitetu života pacijenta. Da bi se smatrala blagim oblikom, obično <10% površine kože bi trebalo biti zahvaćeno promjenama. Postoji nekoliko složenih sustava bodovanja težine bolesti (primjerice, Psoriasis Area and Severity Index), ali ti sustavi su korisni uglavnom u istraživačkim protokolima.

Mogućnosti liječenja su opsežne i kreću se od lokalne terapije (npr. emolijensi, salicilna kiselina, katran, anthralin, kortikosteroidi, analozi vitamina D3, inhibitori kalcineurina, tazaroten) prema fototerapiji i sistemskim lijekovima (npr. metotreksat, oralni retinoidi, ciklosporin, imunomodulatori [biološki lijekovi]. (Pogledati American Academy of Dermatology-a https://www.aad.org/practice-tools/quality-care/clinical-guidelines/psoriasis clinical guidelines for psoriasis.)

Kortikosteroidi se obično primjenjuju lokalno, ali se mogu i injicirati u male ili klinički rezistentne promjene. Oprez: Sistemska primjena kortikosteroida može ubrzati egzacerbaciju (pogoršanje) ili razvoj pustulozne psorijaze pa se ne smiju primjenjivati ni za jedan oblik psorijaze. Kortikosteroidi se primjenjuju lokalno dva puta dnevno. Kortikosteroidi su najučinkovitiji kad se primjene preko noći pod okluzivnim polietilenskim zavojem ili flasterom; kortikosteroidna krema primjenjuje se bez okluzije dva puta dnevno. Jakost kortikosteroida se odabire ovisno o opsegu zahvaćanja promjena.

Kako se promjene poboljšavaju, kortikosteroide treba nanositi rjeđe ili trebaju biti slabiji kako bi se minimalizirala lokalna atrofija kože, stvaranje strija i teleangiektazija. U idealnom slučaju, nakon otprilike 3 tjedna, kortikosteroid treba zamijeniti emolijensom, analogom vitamina D3 ili inhibitorom kalcineurina na 1–2 tj. (razdoblje odmora); ova supstitucija ograničava primjenu kortikosteroida i sprječava tahifilaksiju. Lokalna primjena kortikosteroida je skupa jer su za prekrivanje čitavog tijela potrebne velike količine (~30 g). Dugotrajna primjena lokalnih kortikosteroida na velikim dijelovima (površinama) tijela može izazvati sistemske učinke i pogoršanje psorijaze. Kod malih, debelih, lokaliziranih ili tvrdokornih promjena, učinkovita je primjena visokopotentnih kortikosteroida ili lokalna primjena flurandrenolida u obliku flastera noću, te zamjena ujutro. Recidiv nakon prekida lokalne primjene kortikosteroida često nastaje brže nego nakon primjene drugih tvari.

Analozi vitamina D3 (npr. kalcipotriol [kalcipotrien], kalcitriol) su topički analozi vitamina D koji potiču normalnu proliferaciju i diferencijaciju keratinocita; mogu se koristiti sami ili u kombinaciji s lokalnim kortikosteroidima. Neki liječnici običavaju pacijentima primjenjivati kalcipotriol radnim danom, a kortikosteroide vikendom.

Inhibitori kalcineurina (primjerice, takrolimus, pimekrolimus) mogu se primjenjivati lokalno i općenito se dobro podnose. Nisu učinkoviti kao kortikosteroidi, ali njihovom primjenom mogu se izbjeći komplikacije uzrokovane primjenom kortikosteroida, primjerice u liječenju psorijaze lica i intertriginoznih područja. Nije do kraja jasno povećavaju li rizik od limfoma i raka kože.

Tazaroten je retinoid za lokalnu primjenu. Kad se primjenjuje sam, manje je učinkovit od kortikosteroida, ali je koristan kao dodatna terapija.

Ostali dodatni preparati za lokalnu primjenu uključuju emolijentna sredstva, salicilnu kiselinu, katran i antralin.

Emolijensi obuhvaćaju emolijentne kreme, masti, vazelin, parafin te čak hidrogenizirana biljna ulja (za kuhanje). Oni smanjuju ljuskanje i najučinkovitiji su kad se nanose 2×/dnevno te neposredno nakon kupanja. Kako se ljuskanje smanjuje promjene mogu izgledati crvenije ili prozirnije. Emolijensi su bezopasni i treba ih koristiti uvijek kod blago do umjereno teške psorijaze.

Salicilna kiselina je keratolitik koji omekšava ljuske, olakšava njihovo odstranjivanje i povećava apsorpciju drugih sredstava. Osobito je korisna u liječenju psorijaze vlasišta; ljuske na vlasištu mogu biti osobito debele.

Masti, otopine ili šamponi s ugljenim katranom djeluju protuupalno i na nepoznat način smanjuju hiperproliferaciju keratinocita. Obično se nanose prije spavanja i ispiru ujutro. Mogu se koristiti u kombinaciji s lokalnom primjenom kortikosteroida ili uz izlaganje prirodnoj ili umjetnoj ultraljubičastoj svjetlosti UVB (280–320 nm) u povećavajućim dozama (Goeckermanov režim). Šampone treba ostaviti na vlasištu 5 do 10 minuta, a zatim isprati.

Antralin je lokalno, antiproliferativno, protuupalno sredstvo. Mehanizam djelovanja je nepoznat. Učinkovita doza iznosi 0,1% u kremi ili masti, uz mogućnost povećavanja do 1%, ovisno o individualnom podnošenju preparata. Antralin može djelovati nadražujuće i treba ga se primjenjivati pažljivo u intertriginoznim područjima; također ostavlja mrlje na tijelu. Nadražaj i stvaranje mrlja se može izbjeći ispiranjem antralina 20–30 min nakon nanošenja. Neka od nepovoljnih svojstava antralina mogu se izbjeći primjenom liposomnih pripravaka.

Metotreksat peroralno je najučinkovitiji oblik liječenja teške psorijaze, osobito kod teškog psorijatičnog artritisa ili proširene eritrodermijske ili pustulozne psorijaze koja ne odgovara na lokalno liječenje, liječenje ultraljubičastim zrakama (uskospektralna UVB) ili PUVA terapiju. Čini se kako metotreksat ometa brzu proliferaciju stanica epidermisa. Treba nadzirati hematološku, bubrežnu i jetrenu funkciju. Doziranje se razlikuje, tako da se na liječenje metotreksatom odlučuju samo liječnici s iskustvom u liječenju psorijaze.

Ciklosporin je imunosupresiv koji se može primijeniti kod teške psorijaze. Primjena bi trebala biti ograničena na vremenska razdoblja od nekoliko mjeseci (rijetko, do 1 god) i trebalo bi ju kombinirati s drugim vrstama liječenja. Njegov učinak na bubrege i potencijalni dugoročni učinci na imunološki sustav ograničavaju njegovu širu upotrebu.

Mikofenolat mofetil može biti druga terapijska mogućnost za pacijente koji ne reagiraju na metotreksat ili ciklosporin ili one koji razvijaju nuspojave od gore navedenih lijekova.

Drugi imunosupresivi, (poput hidroksiureje, 6–tiogvanina) nisu tako sigurni za primjenu i strogo su rezervirani za tešku, terapijski rezistentnu psorijazu.

Sistemski primijenjeni retinoidi (acitretin, izotretinoin) mogu biti učinkoviti kod teških i rezistentnih slučajeva vulgarne psorijaze, pustulozne psorijaze (kod koje se prednost može davati izotretinoinu) i hiperkeratotične palmoplantarne psorijaze. Zbog teratogenog učinka i dugotrajnog zadržavanja acitretina u tijelu, trudnice ga ne smiju uzimati i treba ih upozoriti da se čuvaju trudnoće barem 2 godine nakon završetka liječenja. Ograničenja glede trudnoće se odnose i na izotretinoin, no on se ne zadržava u tijelu dulje od 1 mjeseca. Dugotrajno liječenje može izazvati difuznu idiopatsku koštanu hiperostozu (DISH).

Imunomodulatori (biološki lijekovi vidjeti Imunoterapeutici) uključuju TNFalpha inhibitore (etanercept, adalimumab, infliksimab). Inhibitori TNF–alpha dovode do dugotrajnog povlačenja psorijaze, no njihova se sigurnost za primjenu još istražuje. Efalizumab više nije dostupan u SAD-u zbog povećanog rizika od progresivne multifokalne leukoencefalopatije. Ustekinumab, humano monoklonalno antitijelo koje djeluje na IL-12 i IL-23, može se koristiti za liječenje umjerene do teške psorijaze. IL-17 inhibitori (secukinumab, iksekizumab, brodalumab) najnoviji su dostupni biološki lijekovi za liječenje umjerene do teške psorijaze. Apremilast (inhibitor fosfodiesteraze 4) je jedini dostupan oralni lijek za psorijazu; međutim, rani podaci ukazuju da nije tako učinkovit kao inhibitori TNF-a inhibitori. Postoji nekoliko novih lijekova koji se razvijaju za liječenje psorijaze (vidi drugs in development from the National Psoriasis Foundation).

Rotacijsko liječenje se odnosi na zamjenu jednog lijeka drugim nakon 1– 2 god. kako bi se smanjili nepoželjni učinci uslijed kronične primjene i smanjila mogućnost razvoja otpornosti bolesti. Sekvencijsko liječenje se odnosi na početnu primjenu jakih lijekova (poput ciklosporina) čime se postiže nadzor bolesti, nakon čega slijedi primjena sredstava s većom neškodljivošću. Imunomodulatori mogu postići potpuni ili gotovo potpuni nestanak lezija, češće nego metotreksat ili uskospektralna UVB.

Blaga plak psorijaza se može liječiti samo emolijensima, keratoliticima, katranom, lokalnom primjenom kortikosteroida, kalcipotriolom i/ili antralinom ili njihovom kombinacijom. Izlaganje suncu je povoljno, ali sunčane opekline mogu dovesti do egzacerbacije psorijaze.

Umjerena do teška psorijaza s plakovima se treba liječiti lokalnom primjenom lijekova, fototerapijom ili peroralnim lijekovima. Imunosupresivi se koriste za brzi, kratkotrajni nadzor bolesti (npr. omogućuju odmor od drugih načina liječenja) i za najteže oblike bolesti. Imunoterapeutici se koriste kod umjerene do teške bolesti koja ne odgovara ne druge lijekove.

Poznato je kako se plakovi na vlasištu teško liječe jer su otporni na sistemsku terapiju i zato što kosa sprječava nanošenje lijekova i istovremeno odstranjivanje ljusaka, te štiti kožu od UV zraka. Prije spavanja se u vlasište može rukama ili četkicom utrljati suspenzija 10%–tne salicilne kiseline u mineralnom ulju, prekriti kapom za tuširanje (za pojačanje upijanja i za izbjegavanje prljanja) što se drugog jutra ispere katranskim (ili drugim) šamponom. Kozmetički prihvatljivije otopine kortikosteroida se na vlasište mogu nanositi tijekom dana. Ovo liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne željeni klinički odgovor.

Otporne promjene na koži ili vlasištu mogu reagirati na žarišne površinske intralezijske injekcije suspenzije triamcinolon acetonida razrijeđenog fiziološkom otopinom do 2,5 ili 5 mg/ml, ovisno o veličini i izraženosti promjena. Injekcije mogu uzrokovati lokalnu atrofiju, koja je obično reverzibilna.

Posebni oblici liječenja potrebni kod podvrsta su opisani su opisani iznad.

Za psorijatični artritis, liječenje sustavnom terapijom je važno zbog sprječavanja uništenja zglobova; metotreksat ili TNF alpha inhibitori mogu biti djelotvorni.

• Psorijaza je čest upalni poremećaj koji zahvaća kožu, ima genetsku komponentu i nekoliko okidača potiče njezinu aktivaciju (npr. trauma, infekcija, određeni lijekovi).

• Promjene na koži najčešće su dobro ograničene, eritematozne papule i plakovi prekriveni srebrnastim ljuskama.

• Psorijatični artritis se razvija se u 5 do 30% bolesnika, a može dovesti do propadanja zglobova i invalidnosti.

• Dijagnozu temeljite na izgledu i distribuciji lezija.

• U liječenju koristite lokalne preparate (npr. emolijentna sredstva, salicilnu kiselinu, katran, antralin, kortikosteroide, analoge vitamina D3, inhibitore klacineurina, tazaroten), posebno za blage oblike bolesti.

• Kod umjerene i teške psorijaze, razmisliti o primjeni UV terapije.

• Za proširenu psorijazu, primijeniti sistemsku terapiju, kao što su imunomodulatori (biološka terapija), metotreksat, ciklosporin, retinoidi, i/ili drugi imunosupresivi.