Stolicu čini 60–90% vode. U zapadnom društvu stolica iznosi od 100–200 g/dan kod zdravih odraslih muškaraca, a 10 g/kg/dan kod djece, ovisno o neapsorbiranim prehrambenim tvarima (uglavnom ugljikohidratima). Proljev se definira kao stolica težine > 200 g / dan. Međutim, mnogi ljudi smatraju da svako povećanje fluidnosti stolice je proljev. Alternativno, mnogi ljudi koji konzumiraju vlakna imaju veću količinu formirane stolice, ali to se ne smatra proljevom.
( vidi: Pregled malapsorpcije i vidi: Upalne bolesti crijeva. Proljev kod djece raspravlja se na drugom mjestu).
Komplikacije proljeva
Komplikacije se mogu javiti kod proljeva bilo koje etiologije. Gubitak tekućine može dovesti do dehidracije, gubitka elektrolita (Na, K, Mg, Cl) pa čak ponekad i do vaskularnog kolapsa. Kolaps se može razviti kod bolesnika koji imaju teški oblik proljeva (npr. bolesnici koji boluju od kolere) ili su vrlo mladi, vrlo stari ili izrazito malaksali. Gubitak bikarbonata može uzrokovati metaboličku acidozu. Hipokalijemija se može javiti u teškom ili kroničnom proljevu, ili ukoliko stolica sadrži previše sluzi. Nakon dugotrajnog proljeva hipomagnezijemija može uzrokovati tetaniju.
Etiologija
Inače, tanko i debelo crijevo apsorbiraju 99% tekućine nastalu oralnim uzimanjem i sekrecijom iz GI sustava -ukupna količina tekućine od oko 9 do 10 L dnevno. Tako, čak i male redukcije (npr, 1%) u apsorpciji vode ili povećanju sekrecije mogu povećati sadržaj vode dovoljno da uzrokuju proljev.
Postoji nekoliko uzroka proljeva (vidi tablicu). Nekoliko osnovnih mehanizama su odgovorni za većinu klinički značajnih proljeva: povećano osmotsko opterećenje, povećana sekrecija, te smanjen kontakt vremena/površine. U mnogim poremećajima aktivno je više mehanizama. Na primjer, proljev kod upalnih bolesti crijeva bolesti nastaje zbog upale sluznice, izlučivanja u lumen i iz bakterijskih toksina koji utječu na funkciju enterocita.
Osmotsko opterećenje
Osmotski proljev javlja se kad neapsorbirajuće tvari topive u vodi ostaju u crijevima i zadržavaju vodu. U takve tvari spadaju polietilen glikol, soli magnezija (hidroksidi i sulfati) i natrijev fosfat, koji se koriste kao laksativi. Osmotski proljev se javlja s intolerancijom šećera (npr. nepodnošenje laktoze uslijed nedostatka laktaze). Unošenje velikih količina heksitola (npr. sorbitol, manitol, ksilitol) koji se koriste kao nadomjestak šećera u kolačima, žvakaćim gumama i voćnim sokovima uzrokuje osmotski proljev, jer se heksitoli slabo apsorbiraju. Laktuloza koja se koristi kao laksativ uzrokuje proljev na sličan način. Preveliko unošenje određene vrste voća može također dovesti do osmotskog proljeva.
Povećana sekrecija
Sekretorni proljev nastaje kada crijeva izlučuju više elektrolita i vode nego što mogu apsorbirati. Uzroci povećane sekrecije uključuju infekcije, neapsorbirane masti, određene lijekove i razne intrinzične i ekstrinzične sekretagoge.
Infekcije (npr. gastroenteritis) su najčešći uzrok sekretornog proljev. Infekcije u kombinaciji s trovanjem hranom su najčešći uzroci akutnog proljeva (< 4 dana u trajanju). Većina enterotoksina blokiraju natrij-kalij izmjenu, koja je važna pokretačka sila za apsorpciju tekućine u tanko crijevo i debelo crijevo.
Neabsorbirane prehrambene masti i žučne kiseline (kao u malapsorpcijskom sindromu i nakon resekcije crijeva) mogu potaknuti sekreciju u kolonu i uzrokovati proljev.
Lijekovi direktno mogu utjecati na intestinalnu sekreciju (npr. kinidin, kinin, kolhicin, antrakinon, purgativi, ricinus, prostaglandini), ili neizravno narušavati apsorpciju masti (npr. orlistat).
Različiti endokrini tumori poput vipoma (vazoaktivni intestinalni peptid), gastrinoma (gastrin), mastocitoze (histamin), medularnog karcinoma štitnjače (kalcitonin i prostanglandini) i karcinoida (histamin, sertonin i polipeptidi) luče sekretagoge. Neke od ovih medijatora (npr. prostaglandini, serotonin, srodni spojevi) potiču intestinalni prijenos, prolaz kroz kolon, ili oboje.
Smanjena apsorpcija žučnih soli, koje se mogu pojaviti s nekoliko bolesti, može izazvati proljev stimuliranjem sekrecije vode i elektrolita. Stolice imaju zelenu ili narančastu boju.
Smanjeno vrijeme kontakta/površine
Brzi polaz kroz crijeva i smanjena površina narušavaju apsorpciju tekućine i uzrokuju proljev. Najčešći uzroci su resekcije tankog ili debelog crijeva ili bypass, resekcija želuca i upalne bolesti crijeva. Ostali uzroci uključuju mikroskopski kolitis (kolageni ili limfocitni kolitis) i celijakiju.
Stimulacija crijevnih glatkih mišića lijekovima (npr. antacidi koji sadrže magnezij, laksativi, inhibitori kolinesteraze, SSRI) ili humoralnim sredstvima (npr. prostaglandini, serotonin) može ubrzati prolaz sadržaja.
Neki uzroci proljeva*
|
Vrsta
|
Primjeri
|
|
*Postoje brojni uzroci. Neki koji se ne spominju vjerojatno pripadaju spomenutim podgrupama.
|
|
Akutni
|
|
Virusna infekcija
|
Norovirus, rotavirus
|
|
Bakterijska infekcija
|
Salmonella, Campylobacter ili Shigella sp; Escherichia coli; Clostridium difficile
|
|
Parazitske infekcije
|
Giardia sp, Entamoeba histolytica, Cryptosporidia sp
|
|
Trovanje hranom
|
Stafilokoki, Bacillus cereus,Clostridium perfringens
|
|
Lijekovi
|
Laksativi, antacidi koji sadrže magnezij, kofein, antineoplastični lijekovi, mnogi antibiotici, kolhicin, kinin/kinidin, analozi prostaglandina, pomoćna sredstava (npr. laktoza)
|
|
Kronični
|
|
Lijekovi
|
Pogledajte akutni (gore)
|
|
Funkcionalni
|
Sindrom iritabilnog crijeva
|
|
Dijetetski čimbenici
|
link
|
|
Upalna bolest crijeva
|
Ulcerativni kolitis, Crohnova bolest
|
|
Kirurški zahvat
|
Crijevna ili želučana premosnica ili resekcija
|
|
Malapsopcijski sindrom
|
Celijakija, insuficijencija pankreasa
Intolerancija ugljikohidrata (osobito na laktozu)
|
|
Tumore
|
Karcinom debelog crijeva, limfom, vilozni adenom debelog crijeva
|
|
Endokrini tumori
|
Vipom, gastrinom, karcinoid, mastocitoza, medularni karcinom štitnjače
|
|
Endokrini
|
Hipertireoza
Dijabetes (multifaktorijalna celijakija, insuficijencija gušterače, autonomna neuropatija)
|
Hranidbeni čimbenici koji mogu pogoršati proljev
|
Prehrambeni čimbenici
|
Izvor
|
|
Prilagođeno iz BAYLESS T: Chronic diarrhea. Hospital Practice Jan. 15, 1989, str. 131; uz odobrenje.
|
|
Kofein
|
Kava, čaj, kola, lijekovi protiv glavobolje (bez recepta)
|
|
Fruktoza (u količinama koje premašuju apsorpcijske kapacitete crijeva)
|
Sok od jabuke, sok od kruške, grožđe, med, datulje, lješnjaci, smokve, bezalkoholna pića (naročito voćna okusa), suhe šljive
|
|
Heksitoli, sorbitol i manitol
|
Žvakaće gume bez šećera, bomboni, slatke trešnje, suhe šljive
|
|
Laktoza
|
Mlijeko, sladoled, smrznuti jogurt, jogurt, mekani sirevi
|
|
Magnezij
|
Antacidi koji sadrže magnezij
|
|
Olestra
|
Određeni nemasni čips ili nemasni sladoleda
|
Procjena
Anamneza
U anamnezi sadašnje bolesti trebalo bi zabilježiti trajanje i težinu (stupanj) proljeva, okolnosti u kojima nastaje (npr. nedavno putovanje, unos određene hrane, porijeklo vode) i lijekove (uključujući upotrebu antibiotika prethodna tri mjeseca), pojavu abdominalne boli ili povraćanja, učestalost i vremenski obrazac crijevne peristaltike, promjene u karakteristikama stolice (npr. krv u stolici, promjena boje ili konzistencije; dokaz steatoreje), promjenu težine i apetita, hitan nagon na defekaciju ili pojavu grčeva. Istovremena pojava proljeva u bliskim kontaktima treba se doznati.
Pregledom sustava treba tražiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući i bolove u zglobovima (upalne bolesti crijeva, celijakija); vodenu stolicu (karcinoid, vipom, mastocitoza); kroničnu bol u trbuhu (sindrom iritabilnog crijeva, upalne bolesti crijeva, gastrinom); i GI krvarenje (ulcerozni kolitis, tumor).
Povijest prijašnjih bolesti treba identificirati poznate faktore rizika za proljev, uključujući upalnu bolest crijeva, sindrom iritabilnog crijeva, infekcije HIV-om te prethodne GI kirurške zahvate (npr. crijevnu ili želučanu premosnicu ili resekciju, resekciju gušterače). Obiteljska i socijalna anamneza treba uključiti upite o istodobnoj pojavi proljeva kod bliskih kontakata.
Fizikalni pregled
Treba procijeniti stanje hidracije organizma. Važno je obaviti kompletni pregled s naglaskom na pregled abdomena te digitorektalni pregled radi utvrđivanja funkcionalnosti sfinktera te pretragu na skriveno (okultno) krvarenje.
Upozoravajući znakovi
Određeni znakovi pobuđuju sumnju u organsku ili ozbiljnu etiologiju proljeva:
-
Krv ili gnoj u stolici
-
Groznica
-
Znakovi dehidracije
-
Kronični proljev
-
Gubitak težine
Interpretacija simptoma, znakova i nalaza
Akutni, vodenasti proljev u inače zdrave osobe vjerojatno je zarazne etiologije, osobito kada je uključeno nedavno putovanje, eventualno zaražena hrana ili zaraza s utvrđenim uzrokom.
Akutni krvavi proljev s ili bez hemodinamske nestabilnosti u inače zdrave osobe sugerira enteroinvazivne infekcije. Divertikularna krvarenja i ishemijski kolitis također se očituju s akutnim krvavim proljevom. Rekuretni napadi krvavog proljeva u mlađe osobe sugeriraju upalnu bolest crijeva.
U odsutnosti upotrebe laksativa, proljev velikog volumena (primjerice, dnevni volumen stolice > 1 L / dan) sugerira na endokrini uzrok u pacijenata s normalnom GI anatomijom. Povijest kapljica ulja u stolici, posebno ako je povezan s gubitkom težine, sugerira malapsorpciju.
Proljev koji dosljedno slijedi uzimanje određenih namirnica (npr. masti) sugerira netoleranciju hrane. Nedavna upotreba antibiotika treba podići sumnju na antibioticima uzrokovan proljev, uključujući i Clostridium difficile kolitis.
Proljev sa zelenim ili narančastim stolicama sugerira oslabljenu apsorpciju žučnih soli.
Simptomi mogu pomoći pri identifikaciji zahvaćenog dijela crijeva. Općenito u bolestima tankog crijeva stolice su obilne, vodene ili masne. Kod bolesti debelog crijeva, stolice su učestale, ponekad malog volumena, s povremenim primjesama krvi, sluzi ili gnoja te popratnom nelagodom u trbuhu. Kod sindroma iritabilnog crijeva (SIC), bol u trbuhu je povezana s defekacijom, promjenama u frekvenciji ili konzistenciji stolice ili oboje. Međutim, ovi simptomi sami ne diskriminiraju SIC od drugih bolesti (npr. upalne bolesti crijeva). Bolesnici s IBS ili promjenama na sluznici rektuma često imaju urgenciju, tenezme i male, česte stolice (pogledaj "Simptomi i znakovi SIC-a)
Nalazi izvan abdomena koji mogu upućivati na etiologiju su kožne promjene ili crvenjenje (mastocitoza), čvorovi u štitnjači (medularni karcinom štitnjače), desnostrani srčani šum (karcinoid), limfadenopatija (limfom, AIDS) i artritis (upalna bolest crijeva, celijakija).
Pretrage
U slučaju akutnog proljeva (<4 dana) obično nije potrebno činiti pretrage. Iznimke su bolesnici sa znakovima dehidracije, oni koji imaju krvave stolice, vrućicu, jake bolove, hipotenziju ili ukoliko se pojave znakovi trovanja—osobito kod onih koji su vrlo stari ili vrlo mladi. Kod takvih bolesnika treba učiniti KKS, odrediti razinu elektrolita, ureju i kreatinin. Uzorke stolice treba uzeti za mikroskopsku obradu, kulture te odrediti leukocite u stolici, a ukoliko je bolesnik u zadnje vrijeme uzimao antibiotike potrebno je učiniti pretrage na Clostridium difficile toksin.
Kronični proljev (>4 tjedna) zahtjeva obradu, kao i kraći (1–3 tjedna) proljev u imunokompromitiranih bolesnika i u onih koji djeluju teško bolesni. Početna pretraga stolice podrazumijeva mikrobiološku pretragu stolice, leukocite u stolici (koji se otkrivaju u razmazu ili mjerenjem fekalnog laktoferina), mikroskopske pretrage na jajašca i parazite, razinu pH (bakterijska fermentacija neapsorbiranih ugljikohidrata smanjuje pH stolice za <6,0) i masti (bojenjem po Sudanu) te elektrolita (Na i K). Ukoliko se ne nađu standardni patogeni, potrebno je učiniti posebne pretrage na Giardia antigen i Aeromonas, Plesiomonas, kokcidije i mikrosporidije. Za dokazivanje upalne etiologije potrebno je učiniti sigmoidoskopiju i kolonoskopiju s biopsijom. Kronična dijareja se razvija u 10% pacijenata nakon akutne infekcije (postinfektivni sindrom iritabilnog crijeva).
Ako dijagnoza nije očita, a bojenje po Sudanu je pozitivno na masti, potrebno je mjeriti ekskreciju fekalne masti, a potom učiniti enteroklizu tankog crijeva ili CT abdomena (strukturalne bolesti), odnosno endoskopsku biopsiju tankog crijeva (bolesti sluznice). Ukoliko se obradom ne nađe uzrok bolesti, potrebno je procijeniti strukturu i funkciju gušterače, kod bolesnika s neobjašnjenom steatorejom. Nerijetko, endoskopija pomoću kapsule može otkriti lezije, pretežno Crohnovu bolest ili NSAID enteropatija, koje se ne prepoznaju drugim pretragama.
Osmotski procjep (gap) u stolici, koji se računa prema formuli 290 - 2 × (Na u stolici + K u stolici), pokazuje je li proljev sekretorni ili osmotski. Osmotski gap < 50 mEq/L označava sekretorni proljev; veći gap ukazuje na osmotski proljev. Bolesnici s osmotskim proljevom mogu imati prikriveni unos Mg laksativa (koji se manifestira detektabilnim Mg u stolici) ili malapsorpciju ugljikohidrata (dijagnosticiranu izdisajnim tesom H2, analizom laktaza i revizijom unosa hrane).
Nedijagnosticirani sekretorni proljev potrebno je obraditi (npr. gastrin u plazmi, kalcitonin, razine VIP–a, histamin, urinarnu 5–hidroksiindol octenu kiselinu [5–HIAA]) radi procjene povezanosti s endokrinološkim uzrocima. Potrebno je tragati za znakovima i simptomima bolesti štitnjače i insuficijencije nadbubrega. Tajno uzimanje laksativa mora se uzeti u obzir; može se isključiti pomoću fekalnog laksativ testa.
Liječenje
Teški oblik proljeva zahtijeva nadoknadu tekućine i elektrolita kako bi se korigirala dehidracija, elektrolitski disbalans i acidoza. Najčešće su potrebne parenteralne tekućine koje sadrže NaCl, KCl i glukozu. Ukoliko je razina bikarbonata u serumu <15mEq/L, potrebno je primijeniti soli koje ispravljaju acidozu (Na laktat, acetat, bikarbonat). Oralna otopina glukoze i elektrolita može se primijeniti ukoliko proljev nije jak, a mučnina i povraćanje su minimalni. Ponekad se oralne i parenteralne tekućine daju istodobno kad se voda i elektroliti moraju nadomjestiti u velikim količinama (npr. kod kolere).
Proljev je simptom. Kad je moguće, skriveni poremećaj je potrebno liječiti, no često je potrebno simptomatsko liječenje. Proljev se može smanjiti oralnim loperamidom 2–4 mg 3–4×/dan (obično 30 minuta prije obroka), difenoksilatom 2,5–5 mg (tablete ili sirup) 3–4×/dan, kodein fosfat 15–30 mg 2– 3×/dan ili paregorik (kamforirana tinktura opijuma) 5–10 ml 1-4×/dan.
Pošto antidijarotici mogu pogoršsati C. difficile kolitis i povećati mogućnost uremijskog sindroma kod Escherichie coli koja producira Shiga toksin, ne smiju se upotrebljavati kod krvavog proljeva nepoznatog uzroka. Njihovu upotrebu trebalo bi ograničiti na bolesnike s vodenim proljevom bez znakova sistemske toksičnosti. Međutim, postoji malo dokaza koji opravdaju prethodnu zabrinutost zbog produljene ekskrecije ili mogućih bakterijskih patogena u sklopu proljeva.
Spojevi psilijuma ili metilceluloze mogu izazvati obilne stolice. Iako se obično propisuju u slučaju konstipacije, sredstva za povećavanje volumena stolice u malim količinama smanjuju vodenost tekuće stolice. Kaolin, pektin i aktivirani atapulgit apsorbiraju tekućinu. Potrebno je izbjegavati osmotski aktivne prehrambene tvari i stimulirajuće lijekove.
Ključne točke
-
U bolesnika s akutnim proljevom, pretrage stolice (kultura, pretraga na parazite, C. difficile citotiksin) potrebne su samo za one bolesnike koji imaju produljeno trajanje simptoma (tj. > 1 tjedan) ili upozoravajuće znakove.
-
Budite oprezni kod korištenja antidijarotika, ako su mogući C. difficile kolitis, Salmonella infekcija ili šigeloza.
-
Postinfektivni SIC razvija se u 10% bolesnika nakon akutnog infektivnog enteritisa.