Lajmsku bolest uzrokuje spiroheta Borrelia burgdorferi, a prenose je krpelji. Simptom rane bolesti jest promjena na koži zvana erythema migrans, a tjednima ili mjesecima poslije mogu se pojaviti neurološki simptomi te znakovi zahvaćenosti srca i zglobova. U ranom stadiju bolesti dijagnoza se postavlja klinički, a serološko testiranje može pomoći u dijagnosticiranju srčanih, neuroloških i reumatoloških komplikacija koje se javljaju kasnije u bolesti. Liječenje se provodi doksiciklinom ili ceftriaksonom.

Za porodicu Spirochaetales karakterističan je spiralni oblik bakterije. Patogene spirohete uključuju bakterije Treponema, Leptospira i Borrelia. Treponema i Leptospira su pretanke da bi bile vidljive mikroskopiranjem u svjetlom bolju ali se jasno vide mikroskopiranjem u tamnom polju. Borrelia bakterije su deblje, mogu se obojiti i vidjeti mikroskopiranjem u svijetlom polju.

Epidemiologija

Epidemiologija Lajmske bolesti

Lajmska bolest je prvi put prepoznata 1976. godine u Lymeu, državi Connecticut, kad se istodobno pojavila u više ljudi, a danas je u SAD-u to najčešća bolest koju prenose krpelji. Do sada je registrirana u 49 država, a >90% oboljelih bilježi se na području od države Maine do Virginie te u Wisconsinu, Minnesoti i Michiganu. Na Zapadnoj obali većina slučajeva se bilježi u sjevernoj Kaliforniji i Oregonu. Bolest se pojavljuje i u Europi, u zemljama bivšeg Sovjetskog Saveza, te u Kini i Japanu.

U SAD-u je lajmska bolest prvenstveno uzrokovana Borrelia burgdorferi a manjim dijelom po B. mayonii, koji je nedavno pronađen u gornjim državama srednjeg zapada. U Europi i Aziji lajmsku bolest prvenstveno uzrokuje B. afzelii, B. garinii, i B. burgdorferi. Najčešće se pojavljuje ljeti ili u ranu jesen. Većina bolesnika su djeca ili mlađi odrasli koji žive u šumovitim područjima.

Lajmsku bolest uglavnom prenose 4 Ixodes spp. diljem svijeta:

• Ixodes scapularis (jelenji krpelj) u sjeveroistočnom i sjevernom dijelu središnjeg SAD-u

• I. pacificus u zapadnom SAD-u

• I. ricinus u Europi

• I. persulcatus u Aziji

U SAD-u, primarni životinjski rezervoar B. burgdorferi je bjelonogi miš, a on je ujedno i preferirani domaćin za nimfalne i larvalne oblike jelenjeg krpelja. Jeleni su domaćini za odrasle oblike krpelja ali nisu nositelji Borrelia bakterije. Drugi sisavci (npr. psi) mogu biti slučajni domaćini i razviti lajmsku bolest. U Europi su ovce domaćini odraslih krpelja.

Ixodes scapularis

Slika prikazuje odrasli oblik jelenjeg krpelja - Ixodes scapularis, koji prenosi bakteriju Borrelia burgdorferi, uzročnika Lajmske bolesti.

Slika ustupljena ljubaznošći James Gathany, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Patofiziologija

Patofiziologija lajmske bolesti

B. burgdorferi ulazi u kožu na mjestu ugriza krpelja. Nakon 3 do 32 dana mikroorganizam migrira lokalno u koži oko mjesta ugriza, širi se limfogeno uzrokujući regionalnu limfadenopatiju ili se diseminira krvnom strujom u organe ili druga područja kože. U početku se javlja upalna reakcija (erythema migrans), prije značajnog odgovora antitijela na infekciju (serološke konverzije).

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi lajmske bolesti

Lajmska bolest ima tri stadija:

• Rani lokalizirani

• Rani diseminirani

• Kasni

Rani i kasni stadiji obično su jasno razdvojeni asimptomatskim razdobljem.

Manifestacije erythema migransErythema migrans

Erythema migrans je karakterističan nalaz ranog stadija lajmske bolesti. Javlja se u obliku crvene makule na mjestu ugriza Ixodes krpelja. U klasičnoj kliničkoj slici, makula se postupno širi periferno s vidljivim zaostalim centralnim bljedilom, iako valja napomenuti da se u mnogih pacijenata to bljedilo uopće ne pojavi. Kod nekih pacijenata vidljivo je centralno crvenilo okruženo blijedim prstenom, a kod ponekih se razvije i centralna vezikula ili ulceracija.

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Thomas Habif.

Varijante erythema migrans

Erythema migrans može se manifestirati kao osip s centralnim eritemom okružen blijedim prstenom.

LARRY MULVEHILL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Erythema migrans (osip bikovog oka; engl. "bull's eye rash")

Erythema migrans može nalikovati na bikovo oko - centralni eritem okružen blijedim prstenom i vanjskim eritematoznim haloom.

CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Rani lokalizirani stadij

Erythema migrans (EM), karakteristični i najvažniji klinički pokazatelj lajmske bolesti, prvi je znak bolesti. Nalazi se u barem 75% bolesnika, a pojavljuje se kao crvena makula ili papula na mjestu ugriza krpelja, obično na proksimalnim dijelovima ekstremiteta ili trupa (osobito na bedrima, stražnjici ili aksilama) između 3. i 32. dana nakon ugriza krpelja. Budući da su nimfe krpelja toliko malene, većina bolesnika niti ne primijeti ugriz.

Područje crvenila se širi, često dio između centra i periferije izblijedi, nalik meti, do promjera ≤ 50 cm. Eritem u centru može potamniti te biti topliji na dodir i induriran. Bez terapije, EM obično nestaje u roku od 3 do 4 tjedna.

Prolazne kožne se mogu pojavljivati dok EM nestaje. Nema promjena na sluznici. Prividni recidivi EM lezija nakon liječenja uzrokovani su reinfekcijom, a ne relapsom jer se genotip identificiran u novoj promjeni razlikuje od onog kod prvotnog organizma.

Rani diseminirani stadij

Simptomi ranog diseminiranog stadija bolesti počinju danima ili tjednima nakon pojave primarne lezije, kad se bakterije prošire tijelom. Ubrzo gotovo polovica neliječenih bolesnika razvije višestruke, obično manje, anularne sekundarne kožne lezije bez centralne induracije. Kultivacijom bioptičkog materijala iz sekundarnih kožnih lezija može se izolirati uzročnik, što ukazuje na diseminaciju infekcije.

Pacijenti također razvijaju muskuloskeletne simptome slične gripi poput opće slabosti, umora, zimice, vrućice, glavobolje, ukočenosti vrata, mialgija i artralgija, koji mogu trajati tjednima. Budući da su simptomi često nespecifični, dijagnozu je lako predvidjeti ako je EM odsutan; potreban je visok indeks kliničke sumnje. Jasno izražen artritis rijedak je u ovom stadiju bolesti. Katkad se mogu pojaviti bolovi u leđima, mučnina, povraćanje, grlobolja, limfadenopatija i splenomegalija.

Simptomi se pojavljuju na mahove i različitog su intenziteta, no slabost i umor mogu trajati tjednima. Neki bolesnici razviju simptome fibromialgije. Ponekad se može zapaziti ponovno pojavljivanje kožnih promjena i u kasnijem stadiju bolesti, prije rekurirajućih ataka artritisa.

Neurološki simptomi se pojavljuju u oko 15% bolesnika tjednima ili mjesecima nakon EM (općenito prije pojave artritisa), uobičajeno traju mjesecima i u pravilu u potpunosti regrediraju. Najčešći su limfocitni meningitis (pleocitoza u cerebrospinalnom likvoru oko 100 stanica/μL) ili meningoencefalitis, kranijalni neuritis (osobito Bellova paraliza, koja može biti i bilateralna) i senzorna ili motorička radikuloneuropatija koja se može pojaviti zasebno ili u kombinaciji s ostalim manifestacijama.

Poremećaji miokarda se pojavljuju u otprilike 8% bolesnika, nekoliko tjedana nakon EM. Uključuju različite stupnjeve atrioventrikularnih blokova (1. stupanj, Weckenbach ili 3. stupanj) te rijetko mioperikarditis s bolovima u prsištu, reduciranom ejekcijskom frakcijom i kardiomegalijom.

Kasni stadij bolesti

Ako se lajmska bolest ne liječi, mjesecima ili godinama nakon prvotne infekcije pojavljuje se kasni stadij bolesti. Artritis se razvije u otprilike 60% bolesnika unutar nekoliko mjeseci (ponekad i do dvije godine) od početka bolesti (EM). Karakteristični su rekurirajući bolovi s otokom nekoliko većih zglobova, poglavito koljena, koji se pojavljuju godinama. Zahvaćena koljena su često puno izraženije otečena nego bolna; često su toplija, ali rijetko crvena. Može se formirati i rupturirati Bakerova cista. Slabost, umor i subfebrilitet mogu prethoditi ili se pojaviti istodobno s artritisom. U oko 10% bolesnika razvija se kronični artritis koljena (simptomi prisutni ≥ 6 mj).

Ostali znakovi kasne infekcije (koji se pojavljuju godinama nakon početka bolesti) su kožne promjene (acrodermatitis chronica atrophicans) koje se mogu liječiti antibioticima i kronično oštećenje SŽS u vidu polineuropatije i/ili blage encefalopatije s promjenama raspoloženja, poremećajima pamćenja i spavanja.

Neki pacijenti nakon uspješnog liječenja antibioticima imaju simptome kao što su umor, glavobolja, bolovi u zglobovima i mišićima te kognitivne probleme. Ovi se simptomi zajedno nazivaju sindrom lajmske bolesti nakon liječenja (PTLDS). Iako je nekim pacijentima s takvim subjektivnim simptomima dodijeljena dijagnoza kronične lajmske bolesti, nema jasnih dokaza da takav entitet postoji ili da ti pacijenti imaju održivu bolest. Borrelia ostajući u njihovom tijelu.

Dijagnoza

Dijagnoza lajmske bolesti

• Klinička slika, potvrđena parnim serološkim ispitivanjem.

Erythema migrans dijagnosticira se isključivo klinički, budući da se razvija i prije no što su serološki testovi pozitivni (1, 2).

Hemokulture i kulture ostalih relevantnih tjelesnih tekućina (npr. cerebrospinalni likvor, zglobna tekućina) mogu se uzeti, prvenstveno u svrhu isključenja drugih patogena.

Akutni (IgM) i rekonvalescentni (IgG) titar protutijela uzeti u razmaku od 2 tjedna mogu biti od pomoći u dijagnostici. Pozitivni imunoenzimski test (ELISA) potrebno je potvrditi Western blot testom. Serokonverzija se može pojaviti i kasnije (npr. i nakon 4 tjedna) ili može izostati (npr. ako je pacijent ranije primao antibiotsku terapiju), a pozitivan titar jedino IgG protutijela može biti znak prijašnje infekcije. Ako su pozitivna samo IgM protutijela na Western blotu, posebice dugo nakon izlaganja, takav rezultat je često lažno pozitivan. Lančana reakcija polimeraze (PCR) iz likvora ili zglobne tekućine često daje pozitivan rezultat ako su infekcijom zahvaćeni ti organi.

Zaključno, dijagnoza se postavlja na temelju laboratorijskih nalaza i prisutnosti tipičnih znakova bolesti. Klasični EM izrazito upućuje na dijagnozu lajmske bolesti, osobito kad u prilog dijagnozi govore i drugi čimbenici (ugriz krpelja, boravak u endemskom području, tipični sistemski simptomi).

Testovi za lajmsku bolest

U područjima gdje je lajmska bolest endemska mnogi bolesnici imaju simptome artralgije, kroničnog umora, smetnje koncentracije ili druge nespecifične simptome. Mali broj bolesnika s ovim simptomima, a bez anamnestičkog podatka o pojavi EM ili drugih simptoma rane lokalizirane ili rane diseminirane bolesti, zbilja i imaju lajmsku bolest. U tih bolesnika, povišene vrijednosti titra IgG protutijela (s urednim IgM titrovima) znak su prijašnje izloženosti uzročniku, a ne trenutačne ili perzistentne infekcije te ako se krivo interpretiraju dovode do dugotrajnog i nepotrebnog uzimanja antibiotika. Nema dokaza koji povezuju infekciju B. burgdorferi s takvim sindromom fibromialgije ili kroničnog umora, a koji se često svrstavaju u kroničnu lajmsku bolest.

Diferencijalna dijagnoza

Ako je osip odsutan, dijagnozu je teže postaviti.

Rani diseminirani oblik može oponašati juvenilni idiopatski artritis u djece te reaktivni artritis i atipični reumatoidni artritis u odraslih. Simptomi koji su često prisutni u reumatoidnom artritisu, ali izostaju u lajmskoj bolesti su jutarnja zakočenost zglobova, potkožni čvorići, iridociklitis, promjene na sluznicama, pozitivni reumatoidni faktor i pozitivna antinuklearna protutijela. Kasniji se stadij lajmske bolesti razlikuje od spondiloartropatija sa zahvaćanjem perifernih zglobova po tome što ne zahvaća aksijalni skelet.

U SAD-u, humanu granulocitnu anaplazmozu (rikecijska infekcija), babeziozu, Borrelia miyamotoi relapsirajuću vrućicu te Powassan virusni encefalitis također prenosi I. scapularis a one imaju i zajedničku geografsku distribuciju u sjevernoistočnom i gornjem Srednjem Zapadu. Kod bolesnika zaraženih jednom od bolesti koje prenosi I. scapularis moguća je koinfekcija s bilo kojom drugom bolesti koju prenosi. Međutim, klinička koinfekcija anaplazmozom je rijetkost. Kliničar treba posumnjati da pacijenti s lajmskom bolest također imaju

• Babeziozu, ako imaju hemolitičku anemiju i trombocitopeniju

• Humanu granulocitnu anaplazmozu, ako su povišene razine aminotransferaza, imaju leukopeniju, inkluzijska tjelešca u neutrofilima i/ili trombocitopeniju

Diferencijalnodijagnostički treba uzeti u obzir i akutnu reumatsku vrućicu u bolesnika s migrirajućim poliartralgijama i produljenim PR intervalom ili korejom (kao kliničkom manifestacijom meningoencefalitisa). Oboljeli od lajmske bolesti rijetko imaju šum na srcu ili dokaz prethodne streptokokne infekcije.

Humana monocitotropna erlihioza, koju uzrokuje Ehrlichia chaffeensis a prenosi Amblyomma americanum (Lone Star krpelj), javlja se ponajviše u jugoistočnom i južnom središnjem dijelu SAD-a i nerijetko se zamijeni s lajmskom bolesti.

U južnim i srednjeatlantskim državama SAD-a, ugriz A. americanum krpelja može rezultirati s osipom nalik na erythema migrans uz popratne nespecifične samolimitirajuće sustavne simptome i znakove. Još nije identificiran uzročnik ove bolesti (zvane južna osipna bolest povezana s ugrizom krpelja).

Lajmska bolest s Bellovom paralizom i fibromialgijama te aseptičkim meningitisom može oponašati druge uzroke limfocitnog meningitisa ili periferne neuropatije.

Literatura u vezi dijagnostike

• 1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284

• 2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Bolest koju prenose krpelji — lajmska bolest. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007

Liječenje

Liječenje lajmske bolesti

• Postoji više terapijskih opcija koje ovise o stadiju bolesti, ali obično uključuju amoksicilin, doksiciklin i ceftriakson

Većina oblika lajmske bolesti reagira na liječenje antibioticima, ali najuspješnije je liječenje ranog stadija bolesti. U kasnom stadiju bolesti eradikacijom bakterija antibioticima u većine bolesnika dolazi do nestanka simptoma artritisa. Međutim, manji broj bolesnika s genetskom predispozicijom zbog kronične upale može imati perzistentni artritis i nakon eliminacije bakterija. Tablica vidi tablicu prikazuje režime liječenja različitih manifestacija lajmske bolesti u odraslih Liječenje djece je slično s iznimkom izbjegavanja doksiciklina u djece < 8 godina. Potrebna je prilagodba doze ovisno o tjelesnoj masi djeteta ( vidi: Uobičajene doze često propisivanih antibiotika[a]).

Za simptomatsko liječenje koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi. Kod pojave kompletnog AV bloka ponekad je potrebna ugradnja privremenog elektrostimulatora srca. Kod izljeva u zglobu koljena indicirana je aspiracija. U genetički predisponiranih bolesnika s perzistentnim artritisom koljena unatoč antimikrobnoj terapiji može biti učinkovita artroskopska sinovektomija.

Prevencija

Prevencija lajmske bolesti

Ljudi u endemskim područjima trebaju provoditi mjere prevencije ugrize krpelja ( link ). Nimfe jelenskog krpelja koje napadaju ljude vrlo su male i teško ih je vidjeti. Kad se pričvrste na kožu, danima se hrane krvlju. Prijenos B. burgdorferi najčešće se ne događa ako je inficirani krpelj pričvršćen na koži kraće od 36 sati. Sukladno tome, pretraživanje kože u potrazi za krpeljima nakon mogućeg izlaganja i njihovo odstranjivanje pomažu u prevenciji infekcije.

Rutinska primjena antimikrobne profilakse za prevenciju razvoja lajmske bolesti nakon ugriza krpelja se ne preporučuje. Bolesnici koji su primijetili ugriz krpelja trebali bi motriti ubodno mjesto i potražiti pomoć ako se pojavi osip ili drugi simptomi; dijagnostička dilema lajmske bolesti je najveća kad izostaje anamnestički podatak o ujedu krpelja. Pokazalo se da jedna doza doksiciklina od 200 mg po. smanjuje vjerojatnost pojave lajmske bolesti nakon uboda jelenjeg krpelja. Prema smjernicama Američkog društva za infektivne bolesti (Infectious Diseases Society of America - IDSA) iz 2006. godine, profilaksa antibiotikom treba biti ponuđena samo kada su prisutni svi dolje navedeni uvjeti:(1):

• Pričvršćeni krpelj pouzdano je identificiran kao adultni ili nimfalni oblik I. scapularis.

• Krpelj je bio pričvršćen na kožu ≥ 36 h (procjena na temelju stupnja bubrenja krpelja krvlju ili vremena izloženosti).

• Profilaksu je moguće započeti unutar 72 sata od uklanjanja krpelja. (Vidjeti Kako ukloniti krpelja.)

• Pacijenti žive ili su posjetili područja u kojima je ≥ 20% krpelja zaraženo s B. burgdorferi (odnosi se samo na dijelove Nove Engleske, dijelove srenjeatlantskih država i dijelove Minnesote i Winsconsina).

• Doksiciklin nije kontraindiciran. Kontraindiciran je u trudnica i dojilja, djece <8 godina i ljudi koji su imali alergijsku reakciju na tetraciklinski antibiotik.

Literatura o prevenciji

• 1. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 43(9):1089–1134, 2006. doi: 10.1086/508667. Clarification and additional information. Clin Infect Dis 45(7):941, 2007.

Ključne točke

• U SAD-u se > 90% slučajeva lajmske bolesti javlja u području od Mainea do Virginije te u Wisconsinu, Minnesoti, i Michiganu; Ixodes scapularis (jelenji krpelj) je glavni vektor u tim područjima.

• U SAD-u je bjelonogi miš glavni primarni životinjski rezervoar bakterije Borrelia burgdorferi te preferirani domaćin nimfalnih i larvalnih oblika jelenjeg krpelja. Jeleni su domaćini odraslih oblika krpelja ali ne prenose bakteriju Borrelia.

• Lajmska bolest ima 3 stadija: rani lokalizirani, rani diseminirani i kasni.

• Erythema migrans je prvi stadij i najbolji klinički biljeg; javlja se u ≥ 75% bolesnika.

• Vrlo mali broj bolesnika u endemskim područjima koji imaju artralgije, umor, poteškoće s koncentracijom ili druge nespecifične simptome, a koji nemaju pozitivan anamnestički podatak o EM ili drugim simptomima rane lokalizirane ili rane diseminirane bolesti zbilja ima lajmsku bolest.

• Ako je prisutan tipičan osip, dijagnoza se postavlja klinički; u suprotnom je potrebno učiniti parnu serologiju (ELISA potvrđena Western blot testom).

• Antibiotska terapija može biti peroralna ili parenteralna, ovisno o stadiju bolesti.