Lajmsku bolest uzrokuje spiroheta Borrelia burgdorferi, a prenose je krpelji. Simptom rane bolesti jest promjena na koži zvana erythema migrans, a tjednima ili mjesecima poslije mogu se pojaviti neurološki simptomi te znakovi zahvaćenosti srca i zglobova. U ranom stadiju bolesti dijagnoza se postavlja klinički, a serološko testiranje može pomoći u dijagnosticiranju srčanih, neuroloških i reumatoloških komplikacija koje se javljaju kasnije u bolesti. Liječenje se provodi doksiciklinom ili ceftriaksonom.
Za porodicu Spirochaetales karakterističan je spiralni oblik bakterije. Spirohete su pretanke da bi se mogle zapaziti običnim mikroskopom, ali se mogu vidjeti mikroskopiranjem u tamnom polju. Postoje 3 roda: Treponema, Leptospira i Borrelia.
Epidemiologija
Lajmska bolest je prvi put prepoznata 1976. godine u Lymeu, državi Connecticut, kad se istodobno pojavila u više ljudi, a danas je u SAD-u to najčešća bolest koju prenose krpelji. Do sada je registrirana u 49 država, a >90% oboljelih bilježi se na području od države Maine do Virginie te u Wisconsinu, Minnesoti i Michiganu. Na Zapadnoj obali većina slučajeva se bilježi u sjevernoj Kaliforniji i Oregonu. Bolest se pojavljuje i u Europi, u zemljama bivšeg Sovjetskog Saveza, te u Kini i Japanu. Najčešće se pojavljuje ljeti ili u ranu jesen. Većina bolesnika su djeca ili mlađi odrasli koji žive u šumovitim područjima.
Lajmsku bolest uglavnom prenose 4 Ixodes spp. diljem svijeta:
U SAD–u je bjelonogi miš primarni životinjski rezervoar B. burgdorferi i važan domaćin nimfe i ličinke jelenskog krpelja. Jelen je domaćin odraslog krpelja, ali ne nosi borelije. Drugi sisavci (npr. psi) mogu biti slučajni domaćini i razviti lajmsku bolest. U Europi su ovce domaćini odraslih krpelja.
Patofiziologija
B. burgdorferi ulazi u kožu na mjestu ugriza krpelja. Nakon 3 do 32 dana mikroorganizam migrira lokalno u koži oko mjesta ugriza, širi se limfogeno uzrokujući regionalnu limfadenopatiju ili se diseminira krvnom strujom u organe ili druga područja kože. U početku se javlja upalna reakcija (erythema migrans), prije značajnog odgovora antitijela na infekciju (serološke konverzije).
Simptomi i znakovi
Lajmska bolest ima tri stadija:
-
Rani lokalizirani
-
Rani diseminirani
-
Kasni
Rani i kasni stadiji obično su jasno razdvojeni asimptomatskim razdobljem.
Rana lokalizirana infekcija
Erythema migrans (EM), karakteristični i najvažniji klinički pokazatelj lajmske bolesti, prvi je znak bolesti. Nalazi se u barem 75% bolesnika, a pojavljuje se kao crvena makula ili papula na mjestu ugriza krpelja, obično na proksimalnim dijelovima ekstremiteta ili trupa (osobito na bedrima, stražnjici ili aksilama) između 3. i 32. dana nakon ugriza krpelja. Budući da su nimfe krpelja toliko malene, većina bolesnika niti ne primijeti ugriz.
Područje crvenila se širi, često dio između centra i periferije izblijedi, nalik meti, do promjera ≤ 50 cm. Eritem u centru može potamniti te biti topliji na dodir i induriran. Bez terapije, EM obično nestaje u roku od 3 do 4 tjedna.
Prolazne kožne se mogu pojavljivati dok EM nestaje. Nema promjena na sluznici. Prividni recidivi EM lezija nakon liječenja uzrokovani su reinfekcijom, a ne relapsom jer se genotip identificiran u novoj promjeni razlikuje od onog kod prvotnog organizma.
Rana diseminirana infekcija
Simptomi ranog diseminiranog stadija bolesti počinju danima ili tjednima nakon pojave primarne lezije, kad se bakterije prošire tijelom. Ubrzo gotovo polovica neliječenih bolesnika razvije višestruke, obično manje, anularne sekundarne kožne lezije bez centralne induracije. Kultivacijom bioptičkog materijala iz sekundarnih kožnih lezija može se izolirati uzročnik, što ukazuje na diseminaciju infekcije.
Pacijenti također razvijaju muskuloskeletne simptome slične gripi poput opće slabosti, umora, zimice, vrućice, glavobolje, ukočenosti vrata, mialgija i artralgija, koji mogu trajati tjednima. Budući da su simptomi često nespecifični, dijagnozu je lako predvidjeti ako je EM odsutan; potreban je visok indeks kliničke sumnje. Jasno izražen artritis rijedak je u ovom stadiju bolesti. Katkad se mogu pojaviti bolovi u leđima, mučnina, povraćanje, grlobolja, limfadenopatija i splenomegalija.
Simptomi se pojavljuju na mahove i različitog su intenziteta, no slabost i umor mogu trajati tjednima. Neki bolesnici razviju simptome fibromialgije. Ponekad se može zapaziti ponovno pojavljivanje kožnih promjena i u kasnijem stadiju bolesti, prije rekurirajućih ataka artritisa.
Neurološki simptomi se pojavljuju u oko 15% bolesnika tjednima ili mjesecima nakon EM (općenito prije pojave artritisa), uobičajeno traju mjesecima i u pravilu u potpunosti regrediraju. Najčešći su limfocitni meningitis (pleocitoza u cerebrospinalnom likvoru oko 100 stanica/μL) ili meningoencefalitis, kranijalni neuritis (osobito Bellova paraliza, koja može biti i bilateralna) i senzorna ili motorička radikuloneuropatija koja se može pojaviti zasebno ili u kombinaciji s ostalim manifestacijama.
Poremećaji miokarda se pojavljuju u otprilike 8% bolesnika, nekoliko tjedana nakon EM. Uključuju različite stupnjeve atrioventrikularnih blokova (1. stupanj, Weckenbach ili 3. stupanj) te rijetko mioperikarditis s bolovima u prsištu, reduciranom ejekcijskom frakcijom i kardiomegalijom.
Kasna infekcija
Ako se lajmska bolest ne liječi, mjesecima ili godinama nakon prvotne infekcije pojavljuje se kasni stadij bolesti. Artritis se razvije u otprilike 60% bolesnika unutar nekoliko mjeseci (ponekad i do dvije godine) od početka bolesti (EM). Karakteristični su rekurirajući bolovi s otokom nekoliko većih zglobova, poglavito koljena, koji se pojavljuju godinama. Zahvaćena koljena su često puno izraženije otečena nego bolna; često su toplija, ali rijetko crvena. Može se formirati i rupturirati Bakerova cista. Slabost, umor i subfebrilitet mogu prethoditi ili se pojaviti istodobno s artritisom. U oko 10% bolesnika razvija se kronični artritis koljena (simptomi prisutni ≥ 6 mj).
Ostali znakovi kasne infekcije (koji se pojavljuju godinama nakon početka bolesti) su kožne promjene (acrodermatitis chronica atrophicans) koje se mogu liječiti antibioticima i kronično oštećenje SŽS u vidu polineuropatije i/ili blage encefalopatije s promjenama raspoloženja, poremećajima pamćenja i spavanja.
Dijagnoza
EM se najčešće dijagnosticira klinički jer se razvija prije nego serološki testovi postanu pozitivni (1).
Hemokulture i kulture ostalih relevantnih tjelesnih tekućina (npr. cerebrospinalni likvor, zglobna tekućina) mogu se uzeti, prvenstveno u svrhu isključenja drugih patogena.
Akutni (IgM) i rekonvalescentni (IgG) titar protutijela uzeti u razmaku od 2 tjedna mogu biti od pomoći u dijagnostici. Pozitivni imunoenzimski test (ELISA) potrebno je potvrditi Western blot testom. Serokonverzija se može pojaviti i kasnije (npr. i nakon 4 tjedna) ili može izostati (npr. ako je pacijent ranije primao antibiotsku terapiju), a pozitivan titar jedino IgG protutijela može biti znak prijašnje infekcije. Ako su pozitivna samo IgM protutijela na Western blotu, posebice dugo nakon izlaganja, takav rezultat je često lažno pozitivan. Lančana reakcija polimeraze (PCR) iz likvora ili zglobne tekućine često daje pozitivan rezultat ako su infekcijom zahvaćeni ti organi.
Zaključno, dijagnoza se postavlja na temelju laboratorijskih nalaza i prisutnosti tipičnih znakova bolesti. Klasični EM izrazito upućuje na dijagnozu lajmske bolesti, osobito kad u prilog dijagnozi govore i drugi čimbenici (ugriz krpelja, boravak u endemskom području, tipični sistemski simptomi).
U područjima gdje je lajmska bolest endemska mnogi bolesnici imaju simptome artralgije, kroničnog umora, smetnje koncentracije ili druge nespecifične simptome. Mali broj bolesnika s ovim simptomima, a bez anamnestičkog podatka o pojavi EM ili drugih simptoma rane lokalizirane ili rane diseminirane bolesti, zbilja i imaju lajmsku bolest. U tih bolesnika, povišene vrijednosti titra IgG protutijela (s urednim IgM titrovima) znak su prijašnje izloženosti uzročniku, a ne trenutačne ili perzistentne infekcije te ako se krivo interpretiraju dovode do dugotrajnog i nepotrebnog uzimanja antibiotika. Nema dokaza koji povezuju infekciju B. burgdorferi s takvim sindromom fibromialgije ili kroničnog umora, a koji se često svrstavaju u kroničnu lajmsku bolest.
Diferencijalna dijagnoza
Ako je osip odsutan, dijagnozu je teže postaviti.
Rani diseminirani oblik može oponašati juvenilni idiopatski artritis u djece te reaktivni artritis i atipični reumatoidni artritis u odraslih. Simptomi koji su često prisutni u reumatoidnom artritisu, ali izostaju u lajmskoj bolesti su jutarnja zakočenost zglobova, potkožni čvorići, iridociklitis, promjene na sluznicama, pozitivni reumatoidni faktor i pozitivna antinuklearna protutijela. Kasniji se stadij lajmske bolesti razlikuje od spondiloartropatija sa zahvaćanjem perifernih zglobova po tome što ne zahvaća aksijalni skelet.
U SAD-u humanu granulocitnu anaplazmozu (rikecijska infekcija) i babeziozu također prenosi I. scapularis te imaju zajedničku geografsku distribuciju na sjeveroistočnom i gornjem Srednjem zapadu s lajmskom bolesti. Kod bolesnika zaraženih jednom od bolesti koje prenosi I. scapularis moguća je koinfekcija s bilo kojom drugom bolesti koju prenosi. Međutim, klinička koinfekcija anaplazmozom je rijetkost. Kliničar treba posumnjati da pacijenti s lajmskom bolest također imaju
-
Babeziozu, ako imaju hemolitičku anemiju i trombocitopeniju
-
Humanu granulocitnu anaplazmozu, ako su povišene razine aminotransferaza, imaju leukopeniju, inkluzijska tjelešca u neutrofilima i/ili trombocitopeniju
Diferencijalnodijagnostički treba uzeti u obzir i akutnu reumatsku vrućicu u bolesnika s migrirajućim poliartralgijama i produljenim PR intervalom ili korejom (kao kliničkom manifestacijom meningoencefalitisa). Oboljeli od lajmske bolesti rijetko imaju šum na srcu ili dokaz prethodne streptokokne infekcije.
Humana monocitropna erlihioza koju uzrokuje Ehrlichia chaffeensis i prenosi je krpelj Amblyomma americanum, javlja se uglavnom u jugoistočnom i južnom središnjem dijelu SAD-a i teško se može zamijeniti s lajmskom bolesti.
U državama južnog i srednjeg Atlantika ugriz A. americanum može dovesti do osipa sličnog EM praćenog nespecifičnim samoograničavajućim simptomima i znakovima. Još nije identificiran uzročnik ove bolesti (zvane južna osipna bolest povezana s ugrizom krpelja).
Lajmska bolest s Bellovom paralizom i fibromialgijama te aseptičkim meningitisom može oponašati druge uzroke limfocitnog meningitisa ili periferne neuropatije.
Literatura
-
1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi:10:1001/jama.2016.2284.
Liječenje
Većina oblika lajmske bolesti reagira na liječenje antibioticima, ali najuspješnije je liječenje ranog stadija bolesti. U kasnom stadiju bolesti eradikacijom bakterija antibioticima u većine bolesnika dolazi do nestanka simptoma artritisa. Međutim, manji broj bolesnika s genetskom predispozicijom zbog kronične upale može imati perzistentni artritis i nakon eliminacije bakterija. tablicu TABLICA 174–1 prikazuje smjernice liječenja odraslih bolesnika s različitim kliničkim oblicima lajmske bolesti. Liječenje djece je slično osim što se davanje doksiciklina izbjegava u djece < 8 godina, a doze se određuju prema tjelesnoj masi ( vidi: Uobičajene doze često propisivnih antibiotika).
Za simptomatsko liječenje koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi. Kod pojave kompletnog AV bloka ponekad je potrebna ugradnja privremenog elektrostimulatora srca. Kod izljeva u zglobu koljena indicirana je aspiracija. U genetički predisponiranih bolesnika s perzistentnim artritisom koljena unatoč antimikrobnoj terapiji može biti učinkovita artroskopska sinovektomija.
Smjernice za antimikrobno liječenje lajmske bolesti u odraslih
|
Lijek
|
Doziranje
|
|
*Trudnice se mogu liječiti amoksicilinom, 3×500 mg kroz 21 dan. Nije potrebno liječiti seropozitivne trudnice koje nemaju simptome.
|
|
††Bez zahvaćenosti SŽS-a, srca ili zglobova. Za rani stadij lajmske bolesti s erythema migrans dovoljno je 10 dana liječenja.
|
|
‡‡Nije utvrđeno optimalno trajanje liječenja. Ne postoje kontrolirana klinička istraživanja o liječenju neuroloških manifestacija lajmske bolesti dulje od 4 tjedna.
|
|
§§Za blage karditise s 1. stupnjem srčanog bloka, PR intervalom ≤ 30 sec, i normalnom funkcijom klijetke.
|
|
║║Liječenje počinje peroralnom primjenom antibiotika te se ponavlja ako odgovor na terapiju nije adekvatan. Ako nema odgovora na terapiju ili se simptomi pogoršaju, daje se parenteralni ceftriakson.
|
|
Prilagođeno iz Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis. Clinical practice guidelines by Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 43:1089–1134, 2006.
|
|
Rani stadij lajmske bolesti ††
|
|
Amoksicilin
|
500 mg po. 3x dnevno tijekom 14-21 dan
|
|
Doksiciklin
|
100 mg po. 2x dnevno tijekom 14-21 dan
|
|
Cefuroksim aksetil
|
500 mg po. 2× dnevno tijekom 14-21 dan
|
|
Neurološke manifestacije
|
|
Bellova paraliza (bez drugih neuroloških simptoma):
|
|
|
Doksiciklin
|
Kao i za rani stadij
|
|
Meningitis (s radikuloneuropatijama i encefalitisom ili bez njih)
|
|
|
Ceftriakson
|
2 g iv. 1x dnevno tijekom 14-28 dana
|
|
Cefotaksim
|
2 g iv. svakih 8 sati tijekom 14-28 dana
|
|
Penicilin G
|
3-4 milijuna i.j. iv. svaka 4 sata tijekom 14-28 dana
|
|
Doksiciklin
|
100-200 mg po. 2x dnevno tijekom 14-28 dana
|
|
Kardijalne manifestacije
|
|
Ceftriakson
|
2 g iv. 1x dnevno tijekom 14-21 dan
|
|
Penicilin G
|
3-4 milijuna i.j. iv. svaka 4 sata tijekom 14-21 dan
|
|
Doksiciklin
|
100 mg po. 2x/dan tijekom 14-21 dan§
|
|
Amoksicilin
|
500 mg po. 3x dnevno tijekom 14-21 dan§
|
|
Artritis (bez neuroloških manifestacija)║║
|
|
Amoksicilin
|
500 mg po. 3x dnevno tijekom 28 dana
|
|
Doksiciklin
|
100 mg po. 2x dnevno tijekom 28 dana
|
|
Cefuroksim aksetil
|
500 mg po. 2× dnevno tijekom 28 dana
|
|
Ceftriakson
|
2 g iv. jednom dnevno tijekom 28 dana
|
|
Penicilin G
|
3-4 milijuna i.j. iv. svaka 4 sata tijekom 28 dana
|
|
Acrodermatitis chronica atrophicans
|
|
Amoksicilin
|
500 mg po. 3x dnevno tijekom 21 dan
|
|
Doksiciklin
|
100 mg po. 2x dnevno tijekom 21 dan
|
Prevencija
Ljudi u endemskim područjima trebaju provoditi mjere prevencije ugrize krpelja ( link ). Nimfe jelenskog krpelja koje napadaju ljude vrlo su male i teško ih je vidjeti. Kad se pričvrste na kožu, danima se hrane krvlju. Prijenos B. burgdorferi najčešće se ne događa ako je inficirani krpelj pričvršćen na koži kraće od 36 sati. Sukladno tome, pretraživanje kože u potrazi za krpeljima nakon mogućeg izlaganja i njihovo odstranjivanje pomažu u prevenciji infekcije.
Prevencija krpeljnog ugriza
|
Sprječavanje pristupa krpelja koži uključuje
-
Ostanak na označenim stazama
-
Uvlačenje hlača u čizme ili čarape
-
Nošenje majica dugih rukava
-
Primjenu repelenata s dietiltoluamidom (DEET) na površinu kože
DEET treba koristiti oprezno u vrlo male djece jer su opisane toksične reakcije. Permetrin na odjeći učinkovito ubija krpelje. Česta potraga za krpeljima neophodna je u endemskim područjima, posebno u dlakavim dijelovima kože i kod djece, .
Nabrekle krpelje treba pažljivo ukloniti, a ne slomiti između prstiju jer drobljenje krpelja može dovesti do prijenosa bolesti. Tijelo krpelja ne bi trebalo biti uhvaćeno niti stisnuto. Postupno povlačenje glave krpelja malom pincetom uklanja krpelja. Mjesto ugriza potrebno je dezinficirati alkoholom. Vazelin, alkohol, upaljene šibice i drugi iritansi nisu učinkovit način za uklanjanje krpelja i ne treba ih se koristiti.
Nije moguće eliminirati krpelje iz čitavih područja, ali njihova populacija se može smanjiti u endemskim područjima kontroliranjem populacija malih šumskih životinja.
|
Rutinska primjena antimikrobne profilakse za prevenciju razvoja lajmske bolesti nakon ugriza krpelja se ne preporučuje. Bolesnici koji su primijetili ugriz krpelja trebali bi motriti ubodno mjesto i potražiti pomoć ako se pojavi osip ili drugi simptomi; dijagnostička dilema lajmske bolesti je najveća kad izostaje anamnestički podatak o ujedu krpelja. Pokazano je da jedna doza doksiciklina od 200 mg po. smanjuje vjerojatnost pojavnosti lajmske bolesti nakon uboda jelenskog krpelja. Prema smjernicama Američkog društva za infektivne bolesti (IDSA) iz 2006. godine, antibiotsku profilaksu treba ponuditi samo kada postoje sve sljedeće okolnosti:
-
Pričvršćeni krpelj se može pouzdano identificirati kao adultni ili nimfalni I. scapularis.
-
Procijenjeno se da je krpelj bio pričvršćen na kožu ≥ 36 h (na temelju stupnja bubrenja krpelja krvlju ili vremena izloženosti).
-
Profilaksa se može započeti unutar 72 sata od uklanjanja krpelja.
-
Pacijenti žive ili su posjetili područje gdje je ≥ 20% krpelja zaraženo B. burgdorferi (Uglavnom samo u dijelovima Nove Engleske, dijelovima država srednjeg Atlantika i dijelovima Minnesote i Wisconsina).
-
Doksiciklin nije kontraindiciran; kontraindiciran je u trudnica i dojilja, djece <8 god i ljudi koji su imali alergijsku reakciju na tetraciklinski antibiotik.
Literatura o prevenciji
-
1. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al: The clinical assessment, treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 43 (9):1089–1134, 2006.
Ključne točke
-
U SAD-u se > 90% slučajeva lajmske bolesti javlja u području od Mainea do Virginije te u Wisconsinu, Minnesoti, i Michiganu; Ixodes scapularis (jelenski krpelj) je glavni vektor u tim područjima.
-
U SAD–u je bjelonogi miš primarni životinjski rezervoar B. burgdorferi i važan domaćin nimfe i ličinke jelenskog krpelja; jeleni su domaćini odraslih oblika krpelja, ali ne nose Borreliu.
-
Lajmska bolest ima 3 stadija: rani lokalizirani, rani diseminirani i kasni.
-
Erythema migrans je prvi stadij i najbolji klinički biljeg; javlja se u ≥ 75% bolesnika.
-
Vrlo mali broj bolesnika u endemskim područjima koji imaju artralgije, umor, poteškoće s koncentracijom ili druge nespecifične simptome, a koji nemaju pozitivan anamnestički podatak o EM ili drugim simptomima rane lokalizirane ili rane diseminirane bolesti zbilja ima lajmsku bolest.
-
Ako je prisutan tipičan osip, dijagnoza se postavlja klinički; u suprotnom je potrebno učiniti parnu serologiju (ELISA potvrđena Western blot testom).
-
Antibiotska terapija može biti peroralna ili parenteralna, ovisno o stadiju bolesti.