Limfadenopatija je opipljivo uvećanje ≥ 1 limfnog čvora. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje ovisi o etiologiji.
(Vidjeti također Pregled imunološkog sustava.)
Limfni čvorovi dijele se na površinske i duboke. Limfni čvorovi prisutni su u cijelom tijelu, ali pojedine skupine čvorova nalaze se na vratu, u pazušnim jamama i preponama; nekoliko malih čvorova (< 1 cm) često se može palpirati u tim područjima u zdravih ljudi.
Limfadenopatija je opipljivo uvećanje (> 1 cm) ≥ 1 limfnog čvora; kategorizira se kao
Limfadenitis je limfadenopatija s boli i/ili znakovima upale (npr. crvenilom, osjetljivošću).
Ovisno o etiologiji poremećaja, mogu biti prisutni i drugi simptomi.
Patofiziologija
Neki uzroci limfadenopatije
Dio plazme i neke stanice (npr. stanice raka, infektivni mikroorganizmi) u intersticijskom prostoru, zajedno sa staničnim materijalom, antigenima i stranim česticama, ulaze u limfne žile i postaju limfna tekućina. Limfni čvorovi filtriraju limfnu tekućinu na putu do središnje venske cirkulacije, uklanjajući stanice i druge tvari. Proces filtriranja uključuje i prezentaciju antigena limfocitima koji se nalaze unutar čvorova. Imunološki odgovor tih limfocita uključuje staničnu proliferaciju, što može uzrokovati uvećanje čvorova (reaktivna limfadenopatija). Patogeni mikroorganizmi koji se prenose limfnom tekućinom mogu izravno inficirati čvorove, što uzrokuje limfadenitis, a stanice raka mogu prodrijeti u čvorove i ondje se razmnožavati.
Etiologija
Neki uzroci limfadenopatije
Budući da limfni čvorovi sudjeluju u imunološkom odgovoru tijela, velik broj infektivnih i upalnih poremećaja te karcinoma može biti uzrok limfadenopatije (vidjeti tablicu Neki uzroci limfadenopatije). Ovdje se navode češći uzroci. Najvjerojatniji uzroci ovise o dobi bolesnika, povezanim stanjima i čimbenicima rizika, ali općenito su najčešći uzroci
-
idiopatski i samoograničavajući
-
infekcija gornjeg dišnog sustava
-
lokalizirane infekcije mekih tkiva
Najopasniji uzroci su
-
rak
-
HIV infekcija
-
tuberkuloza (TB)
Međutim, u većini slučajeva riječ je o benignim poremećajima ili klinički jasnim lokalnim infekcijama. Vjerojatno < 1% nediferenciranih slučajeva pregledanih u primarnoj zdravstvenoj zaštiti uključuje rak.
Neki uzroci limfadenopatije
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|---|
|
Maligni tumori
|
|---|
|
Leukemije (obično kronična, a katkad akutna limfocitna leukemija)
|
Umor, vrućica, gubitak tjelesne težine, splenomegalija
Kod akutnih leukemija često sklonost nastanku modrica i/ili krvarenju
|
KKS, razmaz periferne krvi, protočna citometrija, analiza koštane srži
|
|
Limfomi
|
Bezbolna adenopatija (lokalizirana ili generalizirana), često čvorovi elastični poput gume
Često vrućica, noćno znojenje, gubitak tjelesne težine, splenomegalija
|
Biopsija limfnog čvora ili protočna citometrija
|
|
Metastatski karcinomi (često glave i vrata, štitnjače, dojke, pluća)
|
Jedan ili više bezbolnih lokalnih čvorova
Čvorovi su često tvrdi, katkad fiksirani za podlogu
|
Obično obrada radi identifikacije primarnog tumora
|
|
Poremećaji vezivnog tkiva
|
|---|
|
Kawasakijeva bolest
|
Bolno osjetljivi limfni čvorovi na vratu u djece
Vrućica (obično > 39 °C), osip na prsima i trbuhu, jezik nalik jagodi, ljuštenje noktiju, dlanova i tabana
|
Klinički kriteriji
|
|
Sarkoidoza
|
Bezbolna adenopatija (lokalizirana ili generalizirana)
Često kašalj i/ili dispneja, vrućica, iscrpljenost, slabost mišića, gubitak tjelesne težine, bolovi u zglobovima
|
Slikovna obrada prsnog koša (RTG ili CT)
Ako je slikovna obrada pozitivna, biopsija čvora
|
|
Sistemski eritematozni lupus
|
Generalizirana adenopatija
Tipično artritis ili artralgija
Katkad malarni osip, druge kožne promjene
|
Klinički kriteriji
Serologija
|
|
Drugi poremećaji vezivnog tkiva (npr. juvenilni idiopatski artritis, Kikuchijeva limfadenopatija [nekrotizirajući histiocitni limfadenitis], reumatoidni artritis, Sjögrenov sindrom)
|
Varira
|
Promjenjivo
|
|
Infekcije
|
|---|
|
HIV (primarna infekcija)
|
Generalizirana adenopatija
Obično povišena temperatura, malaksalost, osip, artralgija
Često anamneza izloženosti HIV-u ili rizično ponašanje
|
Određivanje HIV protutijela
Katkad test HIV-RNA (ako se sumnja na recentnu primoinfekciju)
|
|
Mononukleoza
|
Simetrična adenopatija, obično na vratu, ali katkad u pazusima i/ili preponama
Visoka temperatura, grlobolja, jaka iscrpljenost
Često splenomegalija
Obično u adolescenata i mladih odraslih osoba
|
Heterofilni test protutijela
Katkad serološko testiranje na Epstein-Barrov virus
|
|
Infekcija ždrijela (npr. faringitis, stomatitis, zubni apsces)
|
Adenopatija na vratu (uz bolnu osjetljivost)
Klinički jasna infekcija ždrijela
|
Klinička procjena
|
|
Spolno prenosive bolesti (SPB — osobito herpes simplex, klamidijske infekcije i sifilis)
|
Osim u sekundarnom sifilisu, samo ingvinalna adenopatija (fluktuacija u tom području uz drenažu upućuje na venerični limfogranulom)
Često mokraćni simptomi, uključujući iscjedak iz uretre ili cerviksa
Katkad genitalne lezije
U sekundarnom sifilisu često raširene mukokutane lezije, generalizirana limfadenopatija
|
Za herpes simplex, kultura
Za klamidijske infekcije, testiranje nukleinske kiseline
Za sifilis, serološko testiranje
|
|
Infekcije kože i mekih tkiva (npr. celulitis, apsces, bolest mačjeg ogreba), uključujući izravne infekcije limfnih čvorova
|
Obično vidljiva lokalna lezija (ili nedavna lezija) distalno od mjesta adenopatije
Katkad samo eritem i bolna osjetljivost čvora (često na vratu), bez vidljivog primarnog ulaznog mjesta
|
Uglavnom klinička procjena
Za bolest mačjeg ogreba, titar serumskih protutijela
|
|
Toksoplazmoza
|
Obostrana adenopatija na vratu ili u pazusima, bez bolne osjetljivosti
Katkad sindrom sličan gripi, hepatosplenomegalija
Često anamneza doticaja s mačjim izmetom
|
Serološke pretrage
|
|
TB (izvanplućni tuberkulozni limfadenitis)
|
Obično adenopatija na vratu ili u supraklavikularnoj regiji, katkad upala s drenažom ili bez nje
Često u bolesnika s HIV infekcijom
|
Tuberkulinski kožni test ili test otpuštanja gama-interferona
Obično aspiracija ili biopsija čvora
|
|
Infekcija gornjeg dišnog sustava
|
Adenopatija na vratu uz minimalnu bolnu osjetljivost ili bez nje
Grlobolja, curenje iz nosa, kašalj
|
Klinička procjena
|
|
Druge infekcije (npr. bruceloza, citomegalovirusna infekcija, histoplazmoza, parakokcidioidomikoza, kuga, groznica štakorskog ugriza, tularemija)
|
Varira
Često čimbenici rizika (npr. geografski položaj, izloženost)
|
Promjenjivo
|
|
Ostala stanja
|
|---|
|
Lijekovi kao što su alopurinol, antibiotici (npr. cefalosporini, penicilini, sulfonamidi), atenolol, kaptopril, karbamazepin, fenitoin, pirimetamin i kinidin
|
Anamneza uzimanja inkriminirajućih lijekova
Osim fenitoina, bolest nalik serumskoj bolesti (npr. osip, artritis i/ili artralgija, mialgija, vrućica)
|
Klinička procjena
|
|
Silikonski implantati dojke
|
Lokalizirana adenopatija u bolesnica s implantatima dojke
|
Isključenje drugih uzroka adenopatije
|
Procjena
Neki uzroci limfadenopatije
Adenopatija može biti razlog dolaska bolesnika liječniku ili može biti slučajan nalaz tijekom obrade druge bolesti.
Anamneza
Povijest sadašnje bolesti treba odrediti lokalizaciju i trajanje adenopatije te prisutnost bolnosti. Treba zabilježiti nedavne ozljede kože (osobito ogrebotinu mačke ili ugriz štakora) i infekcije u području koje dreniraju zahvaćeni čvorovi.
Pregled po organskim sustavima uključuje traženje simptoma koji upućuju na uzrok, a među njima su
-
curenje iz nosa, začepljen nos (infekcija gornjeg dišnog sustava)
-
grlobolja (faringitis, mononukleoza)
-
lezije na usnama ili u usnoj šupljini (perioralna infekcija)
-
kašalj i/ili dispneja (sarkoidoza, rak pluća, TBC, neke gljivične infekcije)
-
vrućica, koja može pratiti mnoge zarazne, maligne i bolesti vezivnog tkiva
-
genitalne lezije ili iscjedak (herpes simplex, klamidija, sifilis)
-
bol i/ili oticanje zglobova (sistemski eritematozni lupus [SLE] ili drugi poremećaji vezivnog tkiva)
-
lako krvarenje i/ili nastanak modrica (leukemija)
-
Sjögrenov sindrom
Ranija anamneza treba utvrditi čimbenike rizika za TB ili HIV infekciju i rak (ili poznatu TB, HIV infekciju ili rak), osobito uporabu alkohola i/ili duhana. Bolesnike treba pitati o kontaktima s oboljelima (radi procjene rizika od TB-a ili virusnih bolesti, kao što je Epstein-Barrov virus), spolnoj anamnezi (radi procjene rizika od spolno prenosivih infekcija), putovanjima u područja endemskih infekcija (npr. Bliski istok za brucelozu, američki jugozapad za kugu) i mogućim izloženostima (npr. mačji izmet za toksoplazmozu, domaće životinje za brucelozu, divlje životinje za tularemiju). Anamneza lijekova usmjerava se na specifične poznate uzročnike.
Fizikalni pregled
Procjenjuju se vitalni znakovi, s naglaskom na vrućicu. Palpiraju se područja veće koncentracije limfnih čvorova na vratu (uključujući okcipitalna i supraklavikularna područja), u pazušnim jamama i ingvinalnim regijama. Bilježe se veličina čvora, bolna osjetljivost i konzistencija, kao i pomičnost čvorova.
Non-Hodgkinov limfom (cervikalna limfadenopatija)
Ova fotografija prikazuje povećane limfne čvorove na vratu bolesnika s ne-Hodgkinovim limfomom.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ispituje se prisutnost osipa i lezija na koži, s posebnim naglaskom na područja koja dreniraju zahvaćeni čvorovi. Orofarinks se pregledava i traže se znakovi infekcije i potencijalno malignih lezija. Štitnjača se palpira te se procjenjuju veličina i prisutnost čvorića. Dojke (uključujući i kod muškaraca) palpiraju se radi traženja kvržica. Prisutnost krepitacija pri auskultaciji pluća može upućivati na sarkoidozu ili infekciju. Palpacijom abdomena traži se hepatomegalija ili splenomegalija. Pregledom genitalija traže se vezikule i druge lezije te znakovi abnormalnog iscjetka. Zglobovi se pregledavaju radi znakova upale.
Upozoravajući znakovi
-
Cervikalni ili ingvinalni čvor > 2 cm ili bilo koji palpabilni supraklavikularni ili aksilarni čvor bez obzira na veličinu
-
Čvor koji drenira, tvrd čvor ili čvor fiksiran za podlogu
-
Čimbenici rizika za HIV ili tuberkulozu
-
Vrućica i/ili mršavljenje
-
Splenomegalija
Interpretacija nalaza
Bolesnici s generaliziranom adenopatijom obično imaju sistemski poremećaj. Međutim, bolesnici s lokaliziranom adenopatijom mogu imati lokalizirani ili sistemski poremećaj (uključujući i onaj koji često uzrokuje generaliziranu adenopatiju).
Katkad anamneza i fizikalni pregled upućuju na uzrok (vidjeti tablicu Neki uzroci limfadenopatije) i mogu biti dijagnostički u bolesnika s jasnom virusnom infekcijom gornjeg dišnog sustava ili lokalnom infekcijom mekog tkiva ili zuba. U drugim slučajevima nalazi mogu upućivati na ozbiljnu bolest, ali nisu nužno jednoznačni.
Čvorovi koji su tvrdi, znatno uvećani (> 2 do 2,5 cm) i/ili pričvršćeni za podlogu, osobito čvorovi u supraklavikularnoj regiji ili u bolesnika s dugogodišnjom uporabom duhana i/ili alkohola, mogu upućivati na rak. Međutim, svaki palpabilni supraklavikularni ili aksilarni čvor koji se ne može pripisati infekciji, bez obzira na veličinu, trebao bi pobuditi zabrinutost zbog mogućeg intratorakalnog raka ili raka dojke. Izražena osjetljivost, eritem i toplina čvora mogu biti posljedica gnojne infekcije čvora (npr. stafilokokom ili streptokokom).
Vrućica može pratiti mnoge zarazne, maligne i bolesti vezivnog tkiva. Splenomegalija može biti znak mononukleoze, toksoplazmoze, leukemije i limfoma. Gubitak tjelesne težine javlja se u bolesnika s tuberkulozom i rakom. Čimbenici rizika, anamneza putovanja i anamneza izloženosti mogu biti sugestivni.
Konačno, adenopatija može biti jedini simptom u bolesnika koji nemaju drugih manifestacija bolesti, ali imaju ozbiljnu bolest.
Testiranje
Ako se sumnja na određeni poremećaj (npr. mononukleoza u mladog bolesnika s vrućicom, grloboljom i splenomegalijom), početno testiranje usmjerava se na taj poremećaj (vidjeti tablicu Neki uzroci limfadenopatije).
Ako anamneza i fizikalni pregled ne pokazuju vjerojatan uzrok, daljnja evaluacija ovisi o zahvaćenim čvorovima i ostalim kliničkim nalazima.
Bolesnici s upozoravajućim nalazima, kao i oni s generaliziranom adenopatijom, trebaju učiniti kompletnu krvnu sliku i rendgenogram prsnog koša. Ako krvna slika upućuje na abnormalnost bijelih krvnih stanica, potrebno je učiniti razmaz periferne krvi i protočnu citometriju radi dijagnosticiranja leukemije i limfoma. Kod generalizirane adenopatije većina liječnika učinit će i tuberkulinski test (ili test otpuštanja gama-interferona) i serološke testove na HIV, mononukleozu te katkad toksoplazmozu i sifilis. Bolesnicima s osipom ili zahvaćenošću zglobova radi se testiranje antitijela za SLE.
Većina liječnika smatra da se bolesnici s lokaliziranom adenopatijom i bez drugih nalaza mogu promatrati tijekom 3 do 4 tjedna, osim ako se sumnja na rak. Ako se sumnja na rak, bolesnicima je obično potreban CT ili MR odgovarajućeg područja prema kliničkim indikacijama i, ovisno o nalazima, biopsija čvora i bilo kojeg abnormalnog tkiva. Biopsija se radi i ako se lokalizirana ili generalizirana adenopatija ne povuče u roku od 3 do 4 tjedna.
Liječenje
Neki uzroci limfadenopatije
Početno liječenje usmjereno je na uzrok; sama adenopatija ne zahtijeva liječenje. Kratkotrajna primjena kortikosteroida nije potrebna za liječenje adenopatije nepoznate etiologije jer kortikosteroidi mogu smanjiti adenopatiju uzrokovanu leukemijom i limfomom te tako odgoditi dijagnozu; dodatno, kortikosteroidi mogu pogoršati TB. Pokušaj liječenja antibiotikom također nije indiciran, osim kada se sumnja na gnojnu infekciju limfnog čvora.
Ključne poruke
-
Većina slučajeva je idiopatska i samoograničavajuća ili proizlazi iz klinički vidljivih lokalnih uzroka.
-
Početnu obradu treba učiniti ako postoje upozoravajući znakovi, ako klinička slika ili čimbenici rizika upućuju na određeni poremećaj ili ako se pojavi generalizirana adenopatija bez očitog razloga.
-
Bolesnike s akutnom lokaliziranom limfadenopatijom i bez drugih nalaza može se promatrati tijekom 3 do 4 tjedna, nakon čega treba razmotriti biopsiju.