Dekompresijska bolest nastaje kada naglo smanjenje vanjskog tlaka (npr. pri izronu, izlasku iz kesona ili hiperbarične komore ili pri naglom porastu nadmorske visine) uzrokuje da se plin, prethodno otopljen u krvi i tkivima, izdvoji u obliku mjehurića u krvnim žilama i tkivima. Tipični simptomi su bol i/ili neurološki ispadi. Teški slučajevi mogu biti smrtonosni. Dijagnoza je klinička. Definitivno liječenje je rekompresijsko liječenje. Prevencija se postiže strogim pridržavanjem pravila i tehnika ronjenja.
Vidi Pregled ronilačkih ozljeda
Prema Henryjevu zakonu, topljivost plinova u tekućini proporcionalna je tlaku koji djeluje na plin i tekućinu. Stoga se količina inertnih plinova (npr. dušika, helija) otopljenih u krvi i tkivima povećava s porastom tlaka.
Pri izronu se vanjski tlak smanjuje i mogu nastati mjehurići (uglavnom dušika). Oslobođeni plin može nastati u bilo kojem tkivu i uzrokovati lokalne simptome ili putem krvi dospjeti u udaljene organe (vidi arterijsku plinsku emboliju). Mjehurići uzrokuju simptome zbog:
-
oštećenja i mehaničke opstrukcije krvnih žila
-
pucanja ili kompresije tkiva
-
oštećenja endotela i ekstravazacije plazme
-
aktivacije koagulacijskih i upalnih kaskada
Budući da se dušik lako otapa u masnom tkivu, tkiva s visokim udjelom masti (npr. SŽS) osobito su osjetljiva.
Faktori rizika za dekompresijsku bolest
Dekompresijska bolest javlja se u približno 2–4/10 000 rekreativnih zarona. Incidencija je veća u profesionalnih ronilaca, koji često imaju mikrotraume koštano-mišićnog sustava. Čimbenici rizika su:
Kako višak N2 ostaje otopljen u tkivima ≥ 12 h nakon svakog zarona, ponavljani zaroni u istom danu zahtijevaju posebno planiranje; povećavaju vjerojatnost dekompresijske bolesti. Može nastati i pri izlaganju sniženom tlaku (npr. na velikoj nadmorskoj visini).
Klasifikacija dekompresijske bolesti
Općenito se razlikuju dvije vrste:
-
Tip I – blaži, zahvaća zglobove, kožu i limfni sustav; obično nije životno ugrožavajući.
-
Tip II – teži, može ugrožavati život; zahvaća živčani sustav, dišni i/ili kardiovaskularni sustav.
Leđna moždina je osobito osjetljiva; osjetljivi su i mozak, dišni (npr. plućna embolizacija mjehurićima) i cirkulacijski sustav (npr. srčano zatajenje, kardiogeni šok).
„Savijanja” (eng. the bends) – lokalizirana bol u zglobovima ili mišićima uslijed DKB; izraz se često kolokvijalno koristi za čitav poremećaj.
Literatura
-
1. Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, et al. Decompression illness. Lancet 377(9760):153–164, 2011. PMID: 21215883. doi:10.1016/S0140-6736(10)61085-9
Simptomi i znakovi
Teški simptomi mogu nastati već nekoliko minuta nakon izrona. U većine bolesnika početak je postupan, ponekad s prodromima (malaksalost, umor, anoreksija, glavobolja). Oko 50% razvije simptome unutar 1 h, a 90% unutar 6 h od izrona. Rijetko se simptomi pojavljuju nakon 24–48 h, osim nakon izlaganja visokoj nadmorskoj visini (npr. let).
Tip I najčešće uzrokuje progresivnu bol u zglobovima (osobito laktovi, ramena), leđima i mišićima; bol se pojačava pri pokretu i opisana je kao „duboka”, „tupa”. Ostalo: limfadenopatija, mramoriranje kože, svrbež, osip.
Tip II uzrokuje neurološke i ponekad respiratorne simptome: parezu, utrnulost, trnce, retenciju mokraće, inkontinenciju, vrtoglavicu, tinitus i gubitak sluha (zahvaćenost unutarnjeg uha). Teški simptomi mogu uključivati konvulzije, dizartriju, gubitak vida, smetenost, komu i mogući smrtni ishod.
„Gušenja” (eng. chokes) – rijetka, ali ozbiljna respiratorna manifestacija: dispneja, bol u prsima, kašalj. Masivna embolizacija mjehurićima u plućnoj cirkulaciji može brzo dovesti do kardiovaskularnog kolapsa i smrti.
Disbarična osteonekroza – kasna manifestacija. Podmukli oblik osteonekroze zbog produljenih ili često ponavljanih izlaganja povišenom tlaku (tipično rad u komprimiranom zraku i duboko komercijalno ronjenje). Trajno oštećenje zglobnih ploha ramena i kuka uzrokuje kroničnu bol i tešku invalidnost.
Dijagnoza
Dijagnoza je primarno klinička. CT/MRI mogu pomoći u isključenju diferencijalnih dijagnoza (npr. hernija diska, ishemijski moždani udar, intracerebralno krvarenje). Iako mogu pokazati promjene u mozgu ili leđnoj moždini, osjetljivost je ograničena pa liječenje ne treba odgađati zbog snimanja.
Arterijska plinska embolija može imati slične manifestacije (usporedbu vidjeti u tablici Usporedba plinske embolije i dekompresijske bolesti). Hitno početno liječenje je u velikoj mjeri slično.
Usporedba plinske embolije i dekompresijske bolesti
|
Značajka
|
Plinska embolija
|
Dekompresijska bolest
|
|---|
|
* Često kod ponavljanih zarona.
|
|
Pacijenti bez pulsa ili krvnog tlaka zahtijevaju hitnu KPR.
|
|
Simptomi i znakovi
|
Često: gubitak svijesti, često s konvulzijama (svakog ronioca koji izgubi svijest ubrzo nakon izrona treba smatrati da ima arterijsku plinsku emboliju i odmah provesti rekompresiju)
Rjeđe: blaži neurološki ispadi; znakovi plućne barotraume (npr. medijastinalni/potkožni emfizem, pneumotoraks)
|
Izrazito varijabilni — „savijanja” (bol, najčešće u/oko zgloba), neurološke manifestacije gotovo bilo koje vrste/stupnja te „gušenja” (respiratorni distres s cirkulacijskim kolapsom — ekstremna hitnost); može se javiti samostalno ili uz druge simptome
|
|
Početak
|
Iznenadan; tijekom ili unutar nekoliko minuta nakon izrona.
|
Uobičajeno: postupan ili nagao; u ~50% nastup ≥ 1 h nakon izrona, do 24 h nakon ronjenja* (> 10 m) ili hiperbaričnog izlaganja (> 2 atm aps)
Rijetko: > 24 h nakon izrona; češće nakon izlaganja visini (npr. let).
|
|
Uzrok
|
Uobičajeno: zadržavanje daha ili opstrukcija dišnih putova pri izronu (moguće i s nekoliko metara, osobito vrlo brz izron); širenje zraka zarobljenog u plućima ozljeđuje plućno tkivo.
Povremeno: teška dekompresijska bolest ili intrapulmonarno zarobljavanje plina zbog postojeće plućne bolesti (npr. bule, intersticijska bolest pluća)
|
Uobičajeno: ronjenje/hiperbarično izlaganje izvan granica bez zaustavljanja
Povremeno: i unutar sigurnosnih granica uz kasnije izlaganje sniženom tlaku (npr. letenje nakon ronjenja)
|
|
Mehanizam
|
Uobičajeno: prekomjerna inflacija pluća → ulazak slobodnog plina u plućne vene → embolizacija moždanih žila
Povremeno: opstrukcija plinom u koronarnom, bubrežnom ili kožnom krvotoku iz bilo kojeg izvora
|
Nastanak mjehurića iz viška otopljenog plina u krvi/tkivu pri padu vanjskog tlaka
|
|
Hitno liječenje
|
Osnovna hitna skrb prema potrebi (npr. osiguranje dišnog puta, hemostaza, KPR ili mehanička ventilacija)
Brz transport u najbližu barokomoru
Položaj: lijevi bočni dekubitus za nestabilne
100% kisik preko dobro prianjajuće maske
Nadoknada tekućine per os ako je bolesnik pri svijesti, inače IV
|
Osnovna hitna skrb prema potrebi (npr. osiguranje dišnog puta, KPR ili mehanička ventilacija)
Hitni transport u najbližu barokomoru
Položaj: horizontalno ili bočni dekubitus za nestabilne
100% kisik preko dobro prianjajuće maske
Nadoknada tekućine per os ili IV (ovisno o stanju)
|
Kod disbarične osteonekroze RTG može pokazati degenerativne promjene zgloba nespecifične etiologije; MRI je obično dovoljan za konačnu dijagnozu.
Liječenje
Oko 80% bolesnika u potpunosti se oporavi.
Što ranije započeti primjenu 100% kisika visokog protoka: povećava tlakni gradijent za dušik između pluća i krvotoka te ubrzava resorpciju mjehurića.
Za nadoknadu volumena: peroralne tekućine (ili voda) kod budnih s blagim manifestacijama; izotonične IV otopine bez glukoze kod težih.
Rekompresijsko liječenje indicirano je za sve bolesnike osim možda onih sa simptomima ograničenima na svrbež, mramoriranje kože i umor, koji se ponekad mogu liječiti samim kisikom uz pomno promatranje (1). Bolesnika treba uputiti u ustanovu s barokomorom. Budući da su vrijeme do liječenja i težina bolesti ključni za ishod, prijevoz se ne smije odgađati radi nepotrebnih postupaka.
Ako je potreban zračni transport, poželjan je zrakoplov s mogućnošću tlaka u kabini ≈ 1 atm. Ako to nije moguće, održavati što nižu visinu (< 609 m [< 2000 ft]). U komercijalnim letovima tlak u kabini tipično odgovara ≈ 2438 m, što može pogoršati simptome. Let ubrzo nakon ronjenja može precipitirati simptome.
Literatura
Prevencija
Stvaranje mjehurića najčešće se izbjegava ograničavanjem dubine i trajanja zarona unutar granica bez dekompresijskih zaustavljanja ili izvođenjem izrona s odgovarajućim zaustavljanjima prema objavljenim smjernicama (npr. dekompresijske tablice u poglavlju Dijagnoza i liječenje dekompresijske bolesti US Navy Diving Manual). Mnogi ronioci koriste ronilačka računala koja kontinuirano prate dubinu/vrijeme i izračunavaju dekompresijski raspored.
Uz pridržavanje smjernica i izračuna ronilačkog računala, mnogi rade sigurnosnu stanku od nekoliko minuta na ≈ 4,6 m (15 ft). Ipak, DKB je opisana i nakon pravilno izvedenih zarona bez dekompresijskih stanki; učestalost se nije bitno smanjila unatoč širokoj uporabi ronilačkih računala.
Ponavljani zaroni u razmaku < 24 h zahtijevaju posebne tehnike planiranja dekompresije.
Ključne točke
-
Simptomi u 50% započinju unutar 1 h, u 90% unutar 6 h od izrona.
-
Pri sumnji započeti 100% O2 visokog protoka i organizirati najbrži prijevoz do barokomore; prednost ima kopneni transport ili zrakoplov s kabinskim tlakom ≈ 1 atm.
-
Savjetovati pridržavanje preporučenih smjernica (dubina, trajanje, dekompresijska zaustavljanja) radi smanjenja rizika.
Više informacija
Mogu biti korisni sljedeći izvori (PRIRUČNIK ne odgovara za njihov sadržaj):
-
Divers Alert Network (DAN): 24-satni telefoni, +1-919-684-9111
-
Duke Dive Medicine: konzultacije, +1-919-684-8111
-
Undersea and Hyperbaric Medical Society: znanstvene/medicinske informacije (časopis Undersea and Hyperbaric Medicine i dr.)
-
US Navy Diving Manual: detaljni referentni vodič s tablicama i smjernicama