Dekompresijska bolest nastaje kada naglo smanjenje vanjskog tlaka, primjerice tijekom izrona, izlaska iz kesona ili hiperbarične komore ili naglog povećanja nadmorske visine, uzrokuje stvaranje mjehurića od plina koji je prethodno bio otopljen u krvi i tkivima. Tipični simptomi uključuju bol, neurološke ispade ili oboje. Teški slučajevi mogu biti smrtonosni. Dijagnoza se postavlja klinički. Definitivno liječenje jest rekompresijska terapija. Prevencija se temelji na strogom pridržavanju pravila i tehnika ronjenja.
Vidi Pregled ronilačkih ozljeda.
Prema Henryjevu zakonu, topljivost plina u tekućini izravno je proporcionalna parcijalnom tlaku tog plina iznad tekućine. Stoga se količina inertnih plinova, primjerice dušika i helija, otopljenih u krvi i tkivima povećava s porastom tlaka.
Tijekom izrona vanjski se tlak smanjuje te se mogu stvoriti mjehurići, uglavnom dušika. Oslobođeni mjehurići plina mogu nastati u bilo kojem tkivu i uzrokovati lokalne simptome ili se krvlju prenijeti u udaljene organe (arterijska plinska embolija). Mjehurići uzrokuju simptome:
-
Začepljenjem krvnih žila
-
Rupturom ili kompresijom tkiva
-
Oštećenjem endotela i ekstravazacijom plazme
-
Aktivacijom koagulacijskih i upalnih kaskada
Budući da se dušik lako otapa u masnom tkivu, tkiva s visokim sadržajem masti, primjerice središnji živčani sustav, osobito su osjetljiva.
Čimbenici rizika za dekompresijsku bolest
Dekompresijska bolest javlja se u približno 2 do 4 na 10.000 rekreativnih zarona. Incidencija je veća među profesionalnim roniocima, koji često imaju blaže koštano-mišićne ozljede. Čimbenici rizika uključuju:
Budući da višak dušika ostaje otopljen u tjelesnim tkivima najmanje 12 sati nakon svakog zarona, ponavljani zaroni tijekom istog dana zahtijevaju posebne tehnike te planiranje zarona i dekompresije i vjerojatnije će uzrokovati dekompresijsku bolest. Dekompresijska bolest može nastati i kada tlak padne ispod atmosferskog, primjerice pri izlaganju velikoj nadmorskoj visini.
Klasifikacija dekompresijske bolesti
Općenito postoje dvije vrste dekompresijske bolesti:
-
Tip I blaži je oblik koji zahvaća zglobove, kožu i limfne žile te obično nije opasan za život
-
Tip II teži je oblik koji ponekad ugrožava život i zahvaća različite organske sustave
Kralježnična moždina osobito je osjetljiva. Također mogu biti zahvaćeni mozak, dišni sustav, primjerice plućna cirkulacija, i krvožilni sustav, primjerice nastankom zatajenja srca ili kardiogenog šoka.
„Pregibi” (engl. the bends) naziv su za lokaliziranu bol u zglobovima ili mišićima uzrokovanu dekompresijskom bolešću, ali se izraz često upotrebljava i kao sinonim za samu bolest.
Literatura
-
1. Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, et al: Decompression illness. Lancet 377(9760):153–164, 2011. PMID: 21215883. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61085-9
Simptomi i znakovi
Teški simptomi mogu se pojaviti nekoliko minuta nakon izranjanja. U većine bolesnika simptomi počinju postupno, ponekad uz prodromalne simptome poput malaksalosti, umora, anoreksije i glavobolje. U približno 50% bolesnika simptomi se pojavljuju unutar jednog sata nakon izranjanja, a u 90% unutar šest sati. Simptomi se rijetko pojavljuju 24 do 48 sati nakon izranjanja, osim ako je nakon ronjenja došlo do izlaganja velikoj nadmorskoj visini, primjerice tijekom leta.
Dekompresijska bolest tipa I obično uzrokuje progresivno pogoršanje boli u zglobovima, najčešće u laktovima i ramenima, leđima i mišićima. Bol se pojačava pri pokretu i opisuje se kao duboka i tupa. Ostale manifestacije uključuju limfadenopatiju, mramorizaciju kože, svrbež i osip.
Dekompresijska bolest tipa II uzrokuje neurološke, a ponekad i respiratorne simptome. Obično se očituje parezom, utrnulošću, trncima, otežanim mokrenjem te gubitkom kontrole nad pražnjenjem crijeva ili mokraćnog mjehura. Glavobolja i umor mogu biti prisutni, ali nisu specifični. Ako je zahvaćeno unutarnje uho, mogu se javiti vrtoglavica, tinitus i gubitak sluha. Mogu se pojaviti i teški simptomi poput konvulzija, nerazgovijetnog govora, gubitka vida, smetenosti i kome. Moguć je smrtni ishod.
„Gušenje” (engl. chokes), odnosno respiratorna dekompresijska bolest, rijetka je, ali ozbiljna manifestacija. Simptomi uključuju nedostatak zraka, bol u prsima i kašalj. Masivna embolizacija mjehurićima u plućnoj cirkulaciji može uzrokovati brz kardiovaskularni kolaps i smrt.
Disbarična osteonekroza kasna je manifestacija dekompresijske bolesti. To je podmukao oblik osteonekroze uzrokovan produljenim ili učestalo ponavljanim izlaganjem povišenom tlaku, najčešće u osoba koje rade u uvjetima komprimiranog zraka i profesionalnih dubinskih ronilaca, a rjeđe u rekreativnih ronilaca. Trajno oštećenje zglobnih površina ramena i kuka može uzrokovati kroničnu bol i tešku invalidnost.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja klinički. CT i MR mogu biti korisni za isključivanje drugih bolesti koje uzrokuju slične simptome, primjerice hernije intervertebralnog diska, ishemijskog moždanog udara ili krvarenja u središnjem živčanom sustavu. Iako mogu prikazati promjene u mozgu ili kralježničnoj moždini, nisu dovoljno osjetljivi te liječenje treba započeti na temelju kliničke sumnje.
Arterijska plinska embolija može imati slične manifestacije (za usporedbu obilježja vidi tablicu Usporedba plinske embolije i dekompresijske bolesti). Međutim, početno liječenje obaju stanja slično je.
Usporedba plinske embolije i dekompresijske bolesti
|
Značajka
|
Plinska embolija
|
Dekompresijska bolest
|
|---|
|
* Često nakon ponavljanih zarona.
|
|
Bolesnici bez pulsa ili mjerljivoga krvnog tlaka zahtijevaju hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju.
|
|
Simptomi i znakovi
|
Često: gubitak svijesti, često praćen konvulzijama (za svakog ronioca koji izgubi svijest neposredno nakon izranjanja treba pretpostaviti da ima arterijsku plinsku emboliju te ga hitno uputiti na rekompresiju)
Rijetko: simptomi i znakovi blaže cerebralne disfunkcije te znakovi plućne barotraume, primjerice medijastinalni ili potkožni emfizem i pneumotoraks
|
Izrazito promjenjivi: bolovi, najčešće u zglobu ili njegovoj blizini, neurološke manifestacije gotovo bilo koje vrste ili težine te gušenje, odnosno respiratorni distres praćen cirkulacijskim kolapsom (iznimno hitno stanje), koje se može javiti samostalno ili s drugim simptomima
|
|
Početak
|
Iznenadan, obično tijekom izrona ili nekoliko minuta nakon njega.
|
Uobičajeno: postupno ili iznenadno; u približno 50% bolesnika simptomi nastaju ≥ 1 sat nakon izranjanja. Mogu se pojaviti do 24 sata nakon ronjenja na dubini > 10 m (> 33 ft) ili nakon izlaganja hiperbaričnom tlaku > 2 atm aps*
Rijetko: simptomi se rijetko razvijaju > 24 sata nakon izranjanja, iako izlaganje nadmorskoj visini, primjerice let komercijalnim zrakoplovom, može uzrokovati odgođeni početak
|
|
Uzrok
|
Uobičajeno: zadržavanje daha ili opstrukcija dišnih putova tijekom izrona, čak i s dubine od samo nekoliko metara, osobito pri vrlo brzom izronu. Zrak zarobljen u plućima širi se tijekom izrona i uzrokuje ozljedu plućnog tkiva.
Povremeno: teška dekompresijska bolest ili intrapulmonalno zadržavanje plina zbog postojeće plućne bolesti, primjerice bula ili intersticijske bolesti pluća
|
Uobičajeno: ronjenje ili izlaganje hiperbaričnom tlaku, osobito izvan granica ronjenja bez obveznih dekompresijskih zaustavljanja
Povremeno: ronjenje ili izlaganje visokom tlaku unutar sigurnosnih granica, uz poštivanje pravila izrona i odgovarajućih dekompresijskih zaustavljanja, nakon čega slijedi izlaganje niskom tlaku, primjerice letenje nakon ronjenja
|
|
Mehanizam
|
Uobičajeno: prekomjerno širenje pluća koje uzrokuje ulazak slobodnog plina u plućne krvne žile, nakon čega slijedi embolizacija cerebralnih arterija
Povremeno: opstrukcija koronarne, bubrežne ili kožne cirkulacije slobodnim plinom iz bilo kojeg izvora
|
Stvaranje mjehurića iz viška otopljenog plina u krvi ili tkivima pri smanjenju vanjskog tlaka
|
|
Hitno liječenje
|
Osnovno hitno zbrinjavanje prema potrebi, primjerice osiguravanje prohodnosti dišnih putova, zaustavljanje krvarenja, kardiopulmonalna reanimacija ili mehanička ventilacija
Hitan prijevoz u najbližu rekompresijsku komoru
Ležeći položaj; nestabilne bolesnike prema potrebi postaviti u bočni dekubitalni položaj radi zaštite dišnih putova
100%-tni kisik preko dobro prianjajuće maske za lice
Nadoknada tekućine peroralno ako je bolesnik pri svijesti, a u protivnom intravenski
|
Osnovno hitno zbrinjavanje prema potrebi, primjerice osiguravanje prohodnosti dišnih putova, kardiopulmonalna reanimacija ili mehanička ventilacija
Hitan prijevoz u najbližu barokomoru
Vodoravan ili bočni dekubitalni položaj za nestabilne bolesnike
100%-tni kisik preko dobro prianjajuće maske za lice
Nadoknada tekućine peroralno ako je bolesnik pri svijesti, a u protivnom intravenski
|
Kod disbarične osteonekroze rendgenske snimke kostiju mogu pokazati degenerativne promjene zglobova koje se ne mogu razlikovati od promjena uzrokovanih drugim bolestima. MR je tada obično dovoljan za postavljanje konačne dijagnoze.
Liječenje
Približno 80% bolesnika potpuno se oporavi.
Što prije treba započeti primjenu 100%-tnog kisika visokog protoka. Kisik ubrzava uklanjanje dušika povećanjem gradijenta parcijalnog tlaka dušika između pluća i krvotoka, čime se ubrzava resorpcija mjehurića.
Radi nadoknade izgubljenoga intravaskularnog volumena budnim bolesnicima s blagim simptomima indicirana je peroralna primjena rehidracijske tekućine ili obične vode. Bolesnicima s teškim manifestacijama indicirane su izotonične intravenske otopine bez glukoze.
Rekompresijska terapija indicirana je u svih bolesnika, osim možda u onih čiji su simptomi ograničeni na svrbež, mramorizaciju kože i umor, koji se mogu liječiti samo kisikom; te bolesnike treba promatrati zbog mogućeg pogoršanja (1). Bolesnike treba uputiti u odgovarajuću ustanovu s barokomorom. Budući da su vrijeme do početka liječenja i težina bolesti važne odrednice ishoda, prijevoz se ne smije odgađati radi izvođenja postupaka koji nisu nužni.
Ako je potreban zračni prijevoz, poželjno je upotrijebiti zrakoplov koji može održavati tlak u kabini jednak tlaku na razini mora. Ako to nije moguće, treba letjeti na maloj visini, nižoj od 609 m (< 2000 ft). U kabini komercijalnog zrakoplova pri uobičajenoj visini leta tlak je obično jednak atmosferskom tlaku na približno 2438 m nadmorske visine, što može pogoršati simptome. Let komercijalnim zrakoplovom ubrzo nakon ronjenja može potaknuti pojavu simptoma.
Literatura
Prevencija
Znatno stvaranje mjehurića obično se može izbjeći ograničavanjem dubine i trajanja zarona unutar granica za koje nisu potrebna dekompresijska zaustavljanja tijekom izrona, odnosno ronjenjem unutar granica bez obvezne dekompresije, ili izranjanjem uz dekompresijska zaustavljanja prema objavljenim smjernicama, primjerice dekompresijskim tablicama. Mnogi ronioci danas upotrebljavaju ronilačko računalo koje neprekidno prati dubinu i vrijeme provedeno pod vodom te izračunava potreban raspored dekompresije.
Osim pridržavanja smjernica i izračuna ronilačkog računala, mnogi ronioci izvode sigurnosno zaustavljanje u trajanju od nekoliko minuta na dubini od 4,6 m (15 ft). Međutim, opisani su slučajevi dekompresijske bolesti i nakon pravilno izvedenih zarona unutar granica bez obveznih dekompresijskih zaustavljanja. Učestalost dekompresijske bolesti također se nije smanjila unatoč širokoj primjeni ronilačkih računala.
Zaroni s razmakom kraćim od 24 sata, odnosno ponavljani zaroni, zahtijevaju posebne tehnike radi određivanja odgovarajućih dekompresijskih postupaka.
Ključne točke
-
Simptomi dekompresijske bolesti razvijaju se unutar jednog sata nakon izranjanja u približno 50% oboljelih, a unutar šest sati u približno 90%.
-
Ako se sumnja na dekompresijsku bolest, treba odmah započeti primjenu 100%-tnog kisika visokog protoka i organizirati najbrži mogući prijevoz u barokomoru, kopnenim putem ili zrakoplovom koji može održavati tlak u kabini jednak tlaku na razini mora.
-
Ronioce treba savjetovati da se pridržavaju preporučenih smjernica, uključujući ograničenja dubine i trajanja zarona te izvođenje potrebnih dekompresijskih zaustavljanja tijekom izrona, kako bi smanjili rizik od dekompresijske bolesti.
Više informacija
Sljedeći izvori mogu biti korisni. Napominjemo da PRIRUČNIK nije odgovoran za njihov sadržaj.
-
Divers Alert Network: 24-satna hitna telefonska linija, 919-684-9111
-
Duke Dive Medicine: konzultacije između liječnika, 919-684-8111
-
Undersea and Hyperbaric Medical Society: znanstvene i medicinske informacije iz područja podmorske i hiperbarične medicine dostupne putem dvomjesečnoga recenziranog časopisa Undersea and Hyperbaric Medicine i drugih izvora
-
US Navy Diving Manual: detaljan referentni priručnik Američke ratne mornarice s informacijama o obuci ronilaca i ronilačkim operacijama