Dekompresijska bolest

Autor: Alfred A. Bove, MD, PhD
Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
Prijevod: Ivan Ivanovski, dr. med.

Dekompresijska bolest nastaje kad naglo smanjenje vanjskog tlaka (npr. prilikom izrona, izlaska iz kesona ili hiperbarične komore ili naglog povećanja nadmorske visine) uzrokuje da plin, prethodno otopljen u krvi, stvara mjehuriće u krvnim žilama. Tipični simptomi su bol, neurološki ispadi ili oboje. Teški slučajevi mogu biti smrtonosni. Dijagnoza se postavlja klinički. Glavno liječenje je rekompresijska terapija. Prevencija se provodi strogim pridržavanjem pravilima i tehnikama ronjenja.

Vidi Pregled ronilačkih ozljeda

Prema Henryjevom zakonu topljivost plinova u tekućini direktno je proporcionalna tlaku koji djeluje na plin i tekućinu. Prema tome količina inertnih plinova (npr. N2, helija) otopljenih u krvi i tkivima se povećava povećanjem tlaka.

Prilikom izrona, vanjski tlak se smanjuje te se mogu stvoriti mjehurići (uglavnom dušika). Oslobođeni mjehurići plina mogu nastati u bilo kojem tkivu i uzrokovati lokalne simptome ili mogu krvlju otplutati u udaljene organe (arterijska plinska embolija). Mjehurići simptome izazivaju začepljenjem krvne žile, razaranjem ili pritiskom na tkivo ili aktivirajući kaskadu zgrušavanja krvi i upale. Budući da se dušik lako otapa u masnom tkivu, tkiva s visokim sadržajem masti (npr. CNS) su osobito osjetljiva.

Faktori rizika za dekompresijsku bolesti

Do dekompresijske bolesti dolazi u ~2–4/10.000 rekreativnih urona. Incidencija je veća kod profesionalnih ronioca, koji često imaju male koštano-mišićne ozljede. Čimbenici rizika su:

  • zaron u hladne vode

  • dehidracija

  • fizička aktivnost nakon ronjenja

  • umor

  • letenje nakon ronjenja

  • pretilost

  • starija dob

  • produljeni ili duboki zaron

  • nagli izron

  • desno-lijevi srčani spoj

Budući da višak N2 ostaje otopljen u tkivima tijela tijekom barem 12 h od svakog urona, ponavljani zaroni u toku jednog dana zahtijevaju posebne tehnike i planiranje zarona i dekompresije, te će vjerojatnije izazvati dekompresijsku bolest. Dekompresijska bolest može nastati i u slučaju kad tlak padne ispod atmosferskog (npr. izlaganjem visokoj nadmorskoj visini).

Klasifikacija dekompresijske bolesti

Općenito postoje dvije vrste dekompresijske bolesti:

  • Tip I je blaži oblik, zahvaća zglobove, kožu i limfne žile i u pravilu nije opasan po život

  • Tip II je teži oblik koji ponekad ugrožava život, a zahvaća različite organske sustave.

Leđna moždina je posebno osjetljiva. Također su osjetljivi mozak, dišni sustav (npr. plućna embolija) i cirkulacijski sustav (npr. zatajenje srca, kardiogeni šok).

“Presavijanja" (eng. the bends) je naziv za lokaliziranu bol u zglobovima ili mišićima uslijed dekompresijske bolesti, no često se upotrebljava kao sinonim za samu bolest.

Simptomi i znakovi

Teški simptomi se mogu očitovati nekoliko minuta nakon izranjanja. U većine bolesnika simptomi započinju postupno, ponekad uz prodrome poput malaksalosti, zamora, anoreksije i glavobolje. U ~50% bolesnika simptomi se pojavljuju unutar 1 h od izranjanja, u 90% bolesnika unutar 6 h. Simptomi se rijetko mogu pojaviti 24–48 h nakon izranjanja, osim ako je nakon ronjenja došlo do izlaganja visokim nadmorskim visinama (npr. letenje).

Tip I dekompresijske bolesti obično uzrokuje progresivno pogoršanje bolova u zglobovima (najčešće laktovi i ramena), leđima i mišićima. Bol se pojačava tijekom kretanja te je opisana kao "duboka" i "dosadna". Ostale manifestacije uključuju limfadenopatiju, pjegavosti kože, svrbež i osip.

Tip II dekompresijska bolest uzrokuje neurološke, a ponekad i respiratorne simptome. Obično se prezentira parezom, obamrlošću, trncima, otežanim mokrenjem i gubitkom kontrole nad funkcijom pražnjenja crijeva ili mokraćnog mjehura. Glavobolja i umor mogu biti prisutni ali su nespecifični znakovi. U slučaju zahvaćenosti unutarnjeg uha može doći do vrtoglavice, tinitusa i gubitka sluha. Teški simptomi kao konvulzije, nerazgovijetan govor, gubitak vida, smetenost i koma se također mogu javiti. Moguć je smrtni ishod.

"Gušenja" (eng. chokes) (Respiratorna dekompresijska bolest) je rijetka, ali ozbiljna manifestacija iste. Simptomi uključuju manjak zraka, bol u prsima i kašalj. Masivna embolizacija mjehurićima zraka u plućnom krvožilnom stablu može dovesti do brzog kardiovaskularnog kolapsa i smrti.

Disbarična osteonekroza je kasna manifestacija dekompresijske bolesti. To je podmukao oblik osteonekroze kosti uzrokovan dugotrajnim ili učestalim uzastopnim izlaganjima komprimiranom zraku (tipično u osoba koje rade pod komprimiranim zrakom i kod dubokih zarona profesionalnih ronioca, rijeđe kod rekreacijskih). Trajno oštećenje zglobnih površina ramena i kuka može uzrokovati kroničnu bol i tešku invalidnost.

Dijagnoza

  • klinička procjena

Dijagnoza se postavlja klinički. CT i MRI mogu biti korisni pri isključivanju drugih bolesti koje uzrokuju slične simptome (npr. hernija intervertebralnog diska, ishemijski moždani udar, hemoragija unutar CNS-a). Iako one mogu pokazivati promjene mozga ili leđne moždine, nisu dovoljno osjetljive pa liječenje treba započeti na osnovi kliničke sumnje.

Arterijska plinska embolija može imati slične manifestacije (za usporedbu značajki, vidi: Usporedba zračne embolije i dekompresijske bolesti).

Kod disbarične osteonekroze, RTG koštanog sustava može pokazivati zglobnu degeneraciju koju se ne može razlučiti od one uzrokovane drugim bolestima. MRI je tada uobičajeno dovoljan za konačnu dijagnozu.

Savjeti i zamke

  • Ako postoji sumnja na dekompresijsku bolest, potrebno je odmah započeti sa rekompresijskom terapijom, bez odgode radi dijagnostičkih testiranja.

Liječenje

Oko 80% bolesnika se u potpunosti oporavi.

Što ranije započeti terapiju 100% kisikom u visokom protoku. On ubrzava odstranjenje dušika tako da povećava dušikov tlačni gradijent između pluća i krvotoka, ubrzavajući na taj način resorpciju emboličnih mjehurića.

Rekompresijsko liječenje je indicirano u svih bolesnika. Sa rekompresijskim liječenjem se možda može pričekati u bolesnika čiji su simptomi ograničeni na svrbež, mramorizaciju kože i zamor ali zahtijevaju opservaciju za slučaj pogoršanja. Bolesnike se upućuje u odgovarajuću ustanovu s barokomorom. Budući da su vrijeme do liječenja i težina bolesti važne odrednice ishoda bolesnika, prijevoz ne bi trebao biti odgađan radi obavljanja ne nužnih postupaka.

Ako je potreban zračni transport, poželjno je da zrakoplov ima mogućnost održavanja unutarnjeg tlaka od 1 atmosfere. U slučaju da zrakoplov nema tu mogućnost, mora se održavati niska visina letenja (< 609 m [< 2000 ft]) . Kod komercijalnih zrakoplova, tlak za vrijeme normalne visine letenja u kabini je u pravilu jednak onome na 2438 m, što može dovesti do pogoršanja simptoma. Letenje u komercijalnom zrakoplovu ubrzo nakon ronjenja može potencirati nastanak simptoma.

Prevencija

Značajno stvaranje mjehurića obično se može izbjeći ograničavanjem dubine i trajanja zarona unutar granica za koje nisu potrebna dekompresijska zastajkivanja tijekom izrona (tzv. ronjenje bez dekopresijskih stanki) ili izranjanjem uz dekompresijsko zastajkivanje prema naputcima objavljenih smjernica (npr. dekompresijske tablice u poglavlju Dijagnoza i liječenje dekompresijske bolesti u US Navy Diving Manual vidi: www.diverlink.com/library/usn). Mnogi ronioci danas kao dio opreme imaju ronilačko računalo koje neprekidno prati dubinu i vrijeme provedeno pri zaronu, te izračunava raspored dekompresije.

Osim pridržavanja smjernicama i izračunima ronilačkog računala, mnogi ronioci rade sigurnosnu stanku od nekoliko minuta na 4,6 m (15 ft) ispod površine. Međutim, postoje nekoliko opisanih slučajeva razvoja dekompresijske bolesti nakon pravilno izvedenih zarona bez potrebe za dekompresijskim zastajkivanjima. Također učestalost dekompresijske bolesti se nije smanjila usprkos raširenoj primjeni ronilačkih računala. Ne uzimanje u obzir različitih rizikofaktora pri formiranju tablica i računalnih programa ili neprecizno pridržavanje smjernica su mogući razlozi daljnjeg pojavljivanja dekompresijske bolesti.

Zaroni s razmakom < 24 h (tzv. ponavljajući zaroni) zahtijevaju posebne tehnike kako bi se utvrdili odgovarajući dekompresijski postupci.

Ključne točke

  • simptomi dekompresijske bolesti se razvijaju u roku 1 sata od izranjanja u 50% oboljelih pacijenata i u roku od 6 sati u 90%

  • razvoj teške dekompresijske bolesti s neurološkom disfunkcijom nekoliko minuta od izranjanja može biti teško razlikovati od arterijske plinske embolije

  • ako se sumnja na poremećaj, započeti terapiju visokim protokom 100% O2 i organizirati najbrži mogući prijevoz do barokomore, koristeći kopneni prijevoz ili zrakoplovni sposoban održavati unutarnji tlak od 1 atmosfere

  • savjetovati ronioce da slijede preporučene smjernice (npr. dubinu i trajanje zarona, korištenje dekompresijskih stanki za vrijeme izrona) koje smanjuju rizik od dekompresijske bolesti

Više informacija

  • Divers Alert NetworkDivers Alert Network: 24-satni telefonski brojevi, 919-684-9111

  • Undersea and Hyperbaric Medical SocietyUndersea and Hyperbaric Medical Society

  • US Navy Diving Manual

Politika privatnosti