Demencija Lewyjevih tjelešaca je kronično kognitivno propadanje karakterizirano staničnim inkluzijama u citoplazmi kortikalnih neurona koje se nazivaju Lewyjevim tjelešcima. Demencija kod Parkinsonove bolesti označava kognitivno propadanje karakterizirano Lewyjevim tjelešcima u crnoj tvari (substantia nigra); razvija se u kasnoj fazi Parkinsonove bolesti.

Vidi također: Pregled poglavlja 'Delirij i demencija i Demencija

Demencija je kronično, globalno, obično ireverzibilno propadanje kognicije.

Demencija Lewyjevih tjelešaca treća je najučestalija demencija. Obično se javlja u starijih od 60 godina.

Lewyjeva tjelešca su okruglaste, eozinofilne inkluzije u citoplazmi neurona, koje se sastoje od nakupina sinaptičkog proteina α–sinukleina. Pojavljuju se u korteksu nekih pacijenata s primarnom demencijom Lewyjevih tjelešaca. Poremećene su razine neurotransmitera i živčani putovi između striatuma i neokorteksa.

Lewyjeva tjelešca pojavljuju se i u crnoj tvari pacijenata s Parkinsonovom bolešću, te se u kasnoj fazi bolesti (demencija kod Parkinsonove bolesti), može razviti demencija. U oko 40% pacijenata s Parkinsonovom bolešću razvija se demencija kod Parkinsonove bolesti, obično nakon dobi od 70 godina te oko 10 do 15 godina nakon postavljanja dijagnoze Parkinsonove bolesti.

Budući da se Lewyjeva tjelešca pojavljuju u demenciji Lewyjevih tjelešaca i u demenciji kod Parkinsonove bolesti, neki stručnjaci smatraju da bi ova dva poremećaja mogla biti dio generalizirane sinukleinopatije koja zahvaća središnji i periferni živčani sustav. Lewyjeva tjelešca katkad se pojavljuju u pacijenata s Alzheimerovom bolešću, a pacijenti s demencijom Lewyjevih tjelešaca mogu imati neuritičke plakove i neurofibrilarne snopiće. Demencija Lewyjevih tjelešaca, Parkinsonova bolest i Alzheimerova bolest znatno se preklapaju. Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se razjasnili odnosi među njima.

I demencija Lewyjevih tjelešaca i demencija kod Parkinsonove bolesti imaju progresivan tijek s lošom prognozom.

Demenciju treba razlikovati od delirija iako je kognicija narušena u oba poremećaja. Razlikovanje demencije od delirija olakšava sljedeće:

• Demencija zahvaća prvenstveno pamćenje, obično je uzrokovana anatomskim promjenama u mozgu, ima sporiji početak i najčešće je ireverzibilna.

• Delirij zahvaća prvenstveno pažnju, obično je uzrokovan akutnom bolešću ili toksičnošću lijeka (katkad životno ugrožavajućom), a često je reverzibilan.

Druge specifične značajke pomažu razlikovati demenciju i delirij ( vidi: Razlike između delirija i demencije*).

Simptomi i znakovi

Demencija Lewyjevih tjelešaca

Početno kognitivno propadanje u demenciji Lewyjevih tjelešaca slično je kao u drugih demencija; uključuje pogoršanje pamćenja, pažnje i izvršnih funkcija te probleme u ponašanju

Pojavljuju se ekstrapiramidni simptomi (obično uključuju rigiditet, bradikineziju, nestabilnost hoda) (vidi također Pregled poglavlja 'Poremećaji pokreta i cerebelarni poremećaji'). Međutim, u demenciji Lewyjevih tjelešaca (za razliku od one kod Parkinsonove bolesti), kognitivni i ekstrapiramidalni simptomi obično počinju u razmaku od 1 godine jedan od drugoga. Također, ekstrapiramidni simptomi razlikuju se od onih u Parkinsonovoj bolesti: u demenciji Lewyjevih tjelešaca tremor se ne pojavljuje rano, rigidnost aksijalnih mišića uz nestabilnost hoda javljaju se rano, a deficiti su obično simetrični. Česti su ponavljajući padovi.

Fluktuiranje kognitivnih funkcija je relativno specifična značajka za demenciju Lewyjevih tjelešaca. Razdoblja očuvane pažnje, koherencije i orijentacije mogu se izmjenjivati s razdobljima smetenosti i nemogućnosti odgovaranja na pitanja, obično s razmakom od nekoliko dana do nekoliko tjedana, a ponekad tijekom samog razgovora s pacijentom.

Pamćenje je narušeno, ali čini se da je više posljedica deficita budnosti i pažnje nego zapamćivanja; dakle, kratkoročno prisjećanje manje je zahvaćeno nego pamćenje redoslijeda znamenki (sposobnost ponavljanja 7 znamenki unaprijed i 5 unatrag).

Pacijenti katkad bulje u prazno na duže vrijeme. Uobičajena je prekomjerna dnevna pospanost.

Vidnoprostorne i konstrukcijske sposobnosti (koje se ispituju Block design testom, testom crtanja sata ili preslikavanjem likova) su zahvaćene više nego drugi kognitivni deficiti.

Vidne halucinacije su učestale i često prijeteće, za razliku od benignih halucinacija kod Parkinsonove bolesti. Slušne, olfaktorne i taktilne halucinacije su rjeđe. Deluzije nastaju u oko 50 do 65% pacijenata i često su kompleksne i bizarne u usporedbi s jednostavnim idejama progona koje se često javljaju kod Alzheimerove bolesti.

Autonomna disfunkcijačesta je, a mogu se dogoditi i neobjašnjive sinkope. Autonomna disfunkcija može se pojaviti istovremeno s ili nakon početka kognitivnog deficita. Tipična je ekstremna osjetljivost na antipsihotike.

Česti su poremećaji spavanja. Mnogi pacijenti imaju rapid eye movement (REM) poremećaj spavanja, parasomniju karakteriziranu živim snovima bez uobičajene fiziološke paralize skeletnih mišića tijekom REM faze sna. Posljedično, snovi mogu biti popraćeni fizičkom aktivnošću, ponekad ozlijeđujući partnera u krevetu.

Demencija kod Parkinsonove bolesti

U demenciji kod Parkinsonove bolesti (za razliku od demencije Lewyjevih tjelešaca), kognitivni poremećaji koji dovode do demencije obično započinju 10 do 15 godina nakon pojave motoričkih simptoma.

Demencija kod Parkinsonove bolesti može zahvatiti više kognitivnih domena, uključujući pažnju, pamćenje i vidnoprostorne, konstrukcijske i izvršne funkcije. Izvršna disfunkcija obično se događa ranije i češće se javlja kod demencije u Parkinsonovoj bolesti nego kod Alzheimerove bolesti.

Psihijatrijski simptomi (npr. halucinacije, deluzije) pojavljuju se rjeđe i / ili manje su ozbiljne nego u demenciji Lewyjevih tjelešaca.

U demenciji kod Parkinsonove bolesti, posturalna nestabilnost i abnormalnosti hoda su češće, motoričko propadanje brže, a padovi su češći nego kod Parkinsonove bolesti bez demencije.

Dijagnoza

• klinički kriteriji

• neuroradiološke pretrage se primjenjuju kako bi se isključile druge bolesti

Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici, ali su osjetljivost i specifičnost loše.

Opća dijagnoza demencije zahtijeva sve od sljedećeg:

• Kognitivni ili bihevioralni (neuropsihijatrijski) simptomi ometaju sposobnost funkcioniranja na poslu ili izvođenja uobičajenih dnevnih aktivnosti.

• Ovi simptomi predstavljaju pad u usporedbi s prethodnim razinama funkcioniranja.

• Ovi simptomi ne mogu se objasniti delirijem ili velikim psihijatrijskim poremećajem.

Procjena kognitivnih funkcija uključuje uzimanje anamneze od pacijenta i od osobe koja poznaje pacijenta te procjenu kognitivnog statusa uz krevet bolesnika ili, ukoliko je ispitivanje uz krevet bolesnika inkonkluzivno, formalno neuropsihologijsko testiranje.

Dijagnoza demencije Lewyjevih tjelešaca smatra se vjerojatnom ako su prisutne 2 od sljedeće 3 značajke, a smatra se mogućom ako je prisutna samo jedna:

• fluktuacije u kogniciji

• vidne halucinacije

• parkinsonizam

Karakteristike koje podržavaju dijagnozu uključuju ponavljane padove, sinkope, poremećaj REM faze spavanja i osjetljivost na antipsihotike.

Preklapanje simptoma demencije Lewyevih tjelešaca i Parkinsonove bolesti može otežati postavljanje dijagnoze.

• Ako motorički deficit (npr. tremor, bradikinezija, rigiditet) prethodi i mnogo je izraženiji od kognitivnog oštećenja, obično se postavlja dijagnoza demencije kod Parkinsonove bolesti.

• Ako su izraženiji kognitivni poremećaj (osobito izvršna disfunkcija) i promjene ponašanja, obično se postavlja dijagnoza demencije Lewyjevih tjelešaca.

Budući da pacijenti s demencijom Lewyjevih tjelešaca često imaju poremećaj budnosti, što je više karakteristično za delirij nego za demenciju, potrebno je učiniti procjenu za delirij, osobito za najčešće uzroke kao što su:

• lijekovi, posebice antikolinergici, psihoaktivni lijekovi i opioidi

• dehidracija

• infekcija

CT i MR mozga obično ne pokazuju neke karakteristične promjene, ali pomažu u početku kod isključivanja drugih uzroka demencije. PET s fluor-18 deoksiglukozom i SPECT s ¹²³I-FP-CIT (N–3–fluoropropil–2b–karbometoksi–3b– [4–iodofenil]–tropan), fluoroalkilnim analogom kokaina, mogu pomoći identificirati demenciju Lewyjevih tjelešaca, ali se ne provode rutinski.

Konačnu dijagnozu je moguće postaviti iz uzorka moždanog tkiva pri obdukciji.

Liječenje

• Potporne mjere

Liječenje je uglavnom potporno. Primjerice, okolina treba biti svjetla, vesela i poznata, trebala bi biti osmišljena na način da potiče orijentaciju (npr. postavljanje velikih satova i kalendara u prostoriju). Potrebno je provesti mjere za osiguranje sigurnosti pacijenta (npr. sustavi praćenja signala za pacijente koji lutaju).

Zabrinjavajući simptomi mogu se liječiti.

Lijekovi:

Inhibitori kolinesteraze umjereno poboljšavaju kognitivnu funkciju te mogu biti korisni.

Rivastigmin, inhibitor kolinesteraze, može se koristiti za liječenje demencije Lewyjevih tjelešaca i demenciju kod Parkinsonove bolesti. Početna doza od 1,5 mg po. 2×/dan, može se titrirati do najviše 6 mg 2×/dan da bi se pokušala poboljšati kognicija. Drugi inhibitori kolinesteraze također se mogu upotrijebiti.

Kod otprilike 1/2 pacijenata, ekstrapiramidni simptomi se povlače na antiparkinsonike, ali se psihijatrijski simptomi mogu pogoršati. Ako je potrebno uvoditi antiparkinsonike, prednost se daje levodopi.

Pimavanserin, nedopaminergički, selektivni inverzni agonist serotoninskih 5-HT_2A receptora, može se koristiti za liječenje psihoze (halucinacije, deluzije) u pacijenata s Parkinsonovom bolešću.

Tradicionalni antipsihotici, čak u vrlo malim dozama, obično akutno pogoršavaju ekstrapiramidne simptome u demenciji Lewyjevih tjelešaca, stoga ih je bolje izbjegavati.

Ključne točke

• Budući da se Lewyjeva tjelešca pojavljuju i u demenciji Lewyjevih tjelešaca i u Parkinsonovoj bolesti, neki stručnjaci smatraju da su ta dva poremećaja dio iste sinukleinopatije koja zahvaća središnji i periferni živčani sustav.

• Potrebno je posumnjati na demenciju Lewyjevih tjelešaca ako se demencija razvija gotovo istodobno s parkinsonizmom te kada je demencija praćena fluktuacijom kognicije, gubitkom pažnje, psihijatrijskim simptomima (npr. vidnim halucinacijama, složenim, bizarnim deluzijama) i autonomnom disfunkcijom.

• Potrebno je posumnjati na demenciju kod Parkinsonove bolesti ako se demencija pojavi godinama nakon parkinsonizma, osobito ako se izvršna disfunkcija javlja rano.

• Razmotrite upotrebu rivastigmina i katkad ostalih inhibitora kolinesteraze kako bi se pokušala poboljšati kognicija.