Osteomijelitis je upala kosti s razaranjem, uzrokovana bakterijama, gljivama ili mikobakterijama. Javlja se lokalizirana bol i osjetljivost s općim simptomima (kod akutnog osteomijelitisa) ili bez njih (u kroničnom obliku). Dijagnoza se postavlja RTG i kulturama. Liječenje je antimikrobno, ponekad i kiruško.
Etiologija
Etiologija osteomijelitisa
Osteomijelitis je uzrokovan:
-
kontinuiranim širenjem (od zaraženih tkiva ili proteza)
-
hematogeno (hematogeni osteomijelitis)
-
otvorenim ranama (otvoreni prijelomi, operacije na kostima)
Trauma, ishemija i strana tijela predisponiraju osteomijelitis. Zna se razviti ispod dubokih dekubitusa.
Kontinuirano širenje iz okolnih inficiranih tkiva ili otvorenih rana
Kontinuirano širenje iz okolnih inficiranih tkiva ili otvorenih rana uzrokuje 80 % osteomijelitisa, učestalo je polimikrobne prirode. Staphylococcus aureus (uključujući senzitivne i rezistentne meticilin sojeve) je prisutan u ≥ 50 % bolesnika; drugi česti uzročnici su streptokoki, gram-negativne crijevne bakterije i anaerobi.
Osteomijelitis koji nastaje kontinuiranim širenjem obično se javlja na nogama (u bolesnika s dijabetesom ili perifernom vaskularnom bolešću), na mjestima ozljede kosti (trauma, operacija ili radijacija) te ispod dubokih ulkusa (npr. kukovi, krstača). Infekcije paranazalnih sinusa, desni ili zuba mogu dovesti do osteomijelitisa lubanje.
Hematogeni osteomijelitis
Uzrokovan je obično jednim mikroorganizmom. U djece, to su gram-pozitivne bakterije, koje obično zahvaćaju metafizu tibije, femura i humerusa, dok je u odraslih zahvaćena kralježnica. Rizični faktori u odraslih su starija životna dob, iscrpljenost, hemodijaliza, drepanocitoza i zloupotreba IV droga. Najčešći uzročnici su:
-
u odraslih koji su starije životne dobi, iscrpljeni ili provode hemodijalizu: S. aureus (meticillin-resistentan S. aureus [MRSA] je čest) i crijevne gram negativne bakterije
-
u IV ovisnika: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa i Serratia sp
-
u bolesnika s drepanocitozom, bolestima jetre ili imunokompromitiranima: Salmonella sp
Gljive i mikobakterije uzrokuju u pravilu hematogeni osteomijelitis, obično u imunokompromitiranih bolesnika ili u endemskim područjima histoplazmoze, blastomikoze ili kokcidiodomikoze. Većinom su zahvaćeni kralješci.
Patofiziologija
Patofiziologija osteomijelitisa
Osteomijelitis pogoduje tromboziranju lokalnih krvnih žila pa dolazi do nekroze kosti i daljnjeg propagiranja infekcije, koja kroz korteks može prodrijeti u periost sa stvaranjem potkožnih apscesa sa spontanim vanjskim dreniranjem.
Kod osteomijelitisa kralježnice može nastati paravertebralni ili epiduralni apsces.
Ukoliko liječenje akutnog osteomijelitisa nije uspješno, prelazi u kronični oblik.
Klinička slika
Simptomi i znakovi osteomijelitisa
Akutni osteomijelitis perifernih kostiju uzrokuje mršavljenje, umor, vrućicu uz lokalnu toplinu, oteklinu, crvenilo i osjetljivost.
Vertebralni osteomijelitis uzrokuje lokaliziranu bol u leđima i osjetljivost paravertebralne muskulature koji su refraktorni na konzervatino liječenje. Agresivnije kliničke slike mogu uzrokovati kompresiju na kralježničku moždinu ili radikse živaca s pojavom radikularne boli, slabosti ekstremiteta ili ukočenosti. Bolesnici su često afebrilni.
Kronični osteomijelitis uzrokuje intermitentne bolove u kostima, koji traju mjesecima i godinama uz osjetljivost i fistuliranje.
Dijagnoza
Dijagnoza osteomijelitisa
-
brzina sedimentacije eritrocita (SE) ili C-reaktivni protein (CRP)
-
RTG, MR ili scintigrafija kostiju
-
mikrobiološke kulture kostiju i/ili apscesa
(See also the 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults.)
Na akutni osteomijelitis ukazuju bolovi u perifernim kostima, vrućica, slabost ili lokalizirana bol u kralježnici, posebno kod bolesnika s faktorom rizika za bakteremiju.
Na kronični osteomijelitis treba posumnjati u osoba s lokaliziranim koštanim bolovima, posebno s faktorima rizika.
Pri sumnji na osteomijelitis, potrebno je učiniti KKS, SE ili CRP te standardni radiogram zahvaćene kosti. Leukocitoza i povišeni upalni parametri govore u prilog dijagnoze osteomijelitisa. Međutim, povišeni mogu biti prisutni i u drugim upalnim stanjima, kao što je RA; te u granicama normale kod infekcija uzrokovanih indolentnim uzročnicima. Potrebno je uklopiti laboratorijske nalaze u kliničku sliku i učinjene radiološke nalaze.
Radiološki ispadi se opažaju nakon 2 do 4 tjedna, nalazi se odizanje periosta, razaranje kosti, oteklina mekih tkiva; na kralježnici se vidi urušavanje (gubitak visine trupa) ili suženje susjednog intervertebralnog prostora uz razarenje pokrovnih ploha iznad i ispod diska.
Osteomijelitis
Radiogram pokazuje osteomijelitis sa jasno naznačenim sekvestrumom u lijevom mandibularnom kvadrantu (strelica).
Image courtesy of Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.
Ukoliko su nalazi radiograma nejasni ili su simptomi akutni, čine se CT ili MR za identifikaciju abnormalnosti i okolnih infekcija, kao što su paravertebralni i epiduralni apscesi ili inficirani fasetni zglobovi.
Alternativa je scintigrafija kostiju tehnecijem-99m, koja ranije otkriva promjene nego na radiogramu, ali ne razlikuje infekciju, prijelom ili tumor.
Leukociti obilježeni indijem-111 preciznije identicifiraju mjesta infekcije od scintigrafije kosti.
Za ciljano liječenje presudna je bakteriološka dijagnoza; tkivo za kulturu i antibiogram može se dobiti široko-iglenom biopsijom, kiruškom ekscizijom i aspiracijom ili debridmanom apscesa. Kulture iscjetka iz fistule nisu pouzdane za otkrivanje koštanog patogena. Uzimanje uzoraka mora prethoditi primjeni antibiotske terapije, jedino u slučaju šoka ili neurološke disfunkcije (npr. kod zahvaćenosti kralježaka i leđne moždine).
Liječenje
Liječenje osteomijelitisa
Antibiotici
Inicijalno, nakon uzimanja kultura, daju se antibiotici širokog spektra, koji pokrivaju gram-pozitivne i gram-negativne uzročnike. Po prispjeću antibiograma, čini se korekcija antibiotika.
Za akutni hematogeni osteomijelitis inicijalna antibotska terapija je polusintetski penicilin otporan na penicilinazu (npr. nafcillin ili oksacillin 2g IV/ 4h) ili vankomicin 1g IV/ 12h (kada je MRSA česta u zajednici) i 3. ili 4. generacija cefalosporina (ceftazidim 2g IV/8h ili cefepim 2g IV/12h).
Za kronični osteomijelitis koji nastaje iz inficiranog tkiva, posebno u bolesnika s dijabetesom empirijsko liječenje mora biti široko, pokrivajući anaerobe, gram-negativne i gram-pozitivne uzročnike. Ampicilin/sulbactam 3g IV/ 6h ili piperacilin/tazobactam 3.375 g IV/ 6h se često koristi. Ukoliko je učestala infekcija MRSA-e u populaciji uvodi se vankomicin 1g IV/ 12h. Antibiotike, prema antibiogramu, treba davati parenteralno 4-8 tjedana.
Kirurgija
Ukoliko postoje opći simptomi (vrućica, slabost, gubitak na tjelesnoj težini), ili ako su razoreni veliki dijelovi kosti, treba izvršiti kirušku nekrektomiju. Kiruška intervencije je potrebna za drenažu paravertebralnog ili epiduralnog apscesa te stabilizaciju kralježnice kako bi se spriječile ozljede. Veliki kiruški defekti pokrivaju se režnjastim ili slobodnim transplantatima. Antibiotici širokog spektra daju se još > 3 tjedna nakon operacije. Za liječenje kroničnog osteomijelitisa potrebna je dugotrajna antibiotska terapija.
Ključne poruke
-
Većina osteomijelitisa nastaje kao posljedica kontinuiranog širenja ili otvorene rane s polimikrobnim uzročnicima koji često uključuju S. aureus.
-
Sumnjaj na osteomijelitis kod bolesnika s lokaliziranom perifernom koštanom boli, vrućicom, slabošću ili lokaliziranom boli u kralježnici s napetošću, posebno kod bolesnika s čimbenicima rizika nedavnih bakterijemija.
-
Učini CT ili MR jer se znakovi osteomijelitisa vide na radiogramu nakon 2 tjedna.
-
Inicijalno liječi sa antibioticima širokog spektra.
-
Po prispjeću antibiograma kulture tkiva, korigiraj antibiotsku terapiju.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
-
2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis (NVO) in Adults: Uključuje preporuke utemeljene na dokazima i mišljenju za dijagnozu i liječenje pacijenata s NVO liječenih antimikrobnom terapijom, sa ili bez kirurške intervencije
-
Schmitt SK: Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 31(2):325-338, 2017. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010