Ugrizi pauka

Autori: Robert A. Barish, MD, MBA
Thomas Arnold, MD
Urednik poglavlja: prof. dr. sc. Miroslav Šimunić, dr. med.
Prijevod: Dora Božić, Iris Mašković, Ivan Šustić, Ivo Visković, Piero Živkovic, Marin Šimunić dr. med.

Skoro svih 40.000 vrsta pauka su otrovni. Međutim, zubi većine vrsta su prekratki ili previše krhki da bi probili kožu. Ozbiljne sistemske reakcije najčešće se javljaju kod ugriza

  • Smeđi pauci: violina pauk, mediteranski pauk, smeđi pauk samotnjak (Loxosceles sp)

  • Pauka udovica: crna udovica (Latrodectus sp), smeđa udovica (L. geometricus)

Smeđi pauci su prisutni na srednjem zapadu i jugu SAD-a, ali ne u obalnim državama kao ni u onima koje graniče s Kanadom, osim ukoliko su donešeni putem odjeće ili prtljage. Crna udovica je rasprostranjena po cijelom teritoriju SAD–a. Rasprostranjenost smeđe udovice se nedavno proširila iz Floride u sve države Amerike smještene uz Meksički zaljev. Pojedine druge otrovne vrste pauka (npr. Pamphobeteus, Cupiennius, Phoneutria) nisu autohtone za SAD, ali mogu biti uvezene poljoprivrednim putem ili nekim drugim materijalima ili komercijalnom prodajom pauka kao neobičnih kućnih ljubimaca. Ugrizi pauka uzrokuju < 3 smrtna ishoda godišnje u SAD-u, obično u djece.

Samo nekoliko otrova pauka je detaljnije proučavano. Od velike su važnosti oni koji imaju

  • Nekrotizirajuće učinke (smeđi i neki kućni pauci)

  • Neurotoksične učinke (crne udovice)

Sfingomijelinaza D je proteinska komponenta koja je najvjerojatnije odgovorna za većinu razaranja tkiva i hemolizu uzrokovanu otrovom smeđeg pauka. Najtoksičniji sastojak otrova crne udovice je peptid, alfa-latrotoksin, koji zahvaća neuromuskularni prijenos.

Simptomi i znakovi

U SAD su najčešći ugrizi smeđeg pauka. Neki ugrizi su bezbolni u početku, ali se bol, koja može biti jaka i prisutna u cijelom ekstremitetu, razvija unutar 30 do 60 minuta. Područje ugriza postane eritematozno i ekhimotično i može svrbjeti. Može nastati i generalizirani svrbež. Središnji mjeurić se formira na mjestu ugriza, često okružen nepravilnim ekhimozama (lezija poput bikova oka). Promjena može sličiti na pyodermu gangrenosum. Središnji mjehurić raste, ispunjava se krvlju, puca i ostaje ulkus preko kojeg se stvara crna krasta koja se naposljetku odljušti. Na ulkusu se formira crna krasta i na kraju otpadne

Većina ugriza ostavlja minimalne ožiljke, ali neki mogu ostaviti veliki defekt tkiva, koji može zahvatiti i mišiće. Rijetko nastaje loksoscelizam (po lat. nazivu za pauka = Loxosceles reclusa), otrovom izazvani sistemski sindrom, koji može nastati tek 24 do 72 sata nakon ugriza i češći je u djece i adolescenata. Sistemski učinci (npr. temperatura, zimica, mučnina, povraćanje, artralgije, mijalgije, generalizirani osip, napadaji, hipotenzija, DIK, trombocitopenija, hemoliza, zatajenje bubrega) su odgovorni za sve prijavljene smrtne ishode.

Ugriz crne udovice obično uzrokuje naglu i oštru bol poput uboda igle. Bol se može opisivati kao tupa i biti u neskladu s kliničkim znakovima. Sat vremena nakon ubrizgavanja otrova bol može napredovati u trajnu lokalnu bol, znojenje, eritem i piloerekciju. Ponekad se razviju udaljeni i / ili sistemski simptomi.

Otrovanja ugrizom crne udovice se klasificiraju kao blaga, umjerena ili teška.

  • Blaga: Bol ograničena na mjestu ugriza, normalni vitalni znakovi

  • Umjerena: Znojenje i piloerekcija u području ugriza, grčevita bol mišićima trupa, normalni vitalni znakovi

  • Teška (koji se nazivaju latrodektizam): znojenje na udaljenom mjestu; intenzivna generalizirana grčevita bol u mišićima trupa; hipertenzija i tahikardija; često glavobolja, mučnina i povraćanje.

Latrodektizam, sindrom prouzročen neurotoksičnim komponentama otrova crne udovice, manifestira se nemirom, anksioznošću, znojenjem, glavoboljom, vrtoglavicom, mučninom, povraćanjem, hipertenzijom, salivacijom, slabošću, osipom i svrbežom kože, ptozom, edemom očnih kapaka i udova, zatajenjem disanja, povećanom temperaturom kože u zahvaćenom području, te grčevitim bolovima i ukočenošću mišića trbuha, ramena, prsa i leđa. Bol u trbuhu može biti vrlo jaka i oponašati akutni abdomen, bjesnoću ili tetanus. Simptomi slabe nakon 1 do 3 dana, ali još tjednima i mjesecima mogu zaostati spazmi, parestezije, agitacija i slabost.

Ugrizi tarantula sa sjevera ili juga Amerike su izuzetno rijetki i neotrovni. Međutim, nemiran pauk može izbacivati dlačice poput iglica. One mogu djelovati kao strana tijela u očima i na koži i izazvati degranulaciju mastocita s anafilaktoidnom reakcijom (npr. urtikarija, angioedem, bronhospazam, hipotenzija) u senzibiliziranih osoba, uglavnom vlasnika pauka kućnih ljubimaca. Vrste tarantula koje potječu iz ne-američkih kontinenata ( "starog svijeta" tarantula) se povremeno čuvaju kao kućni ljubimci. Oni su agresivnije od tarantula iz novog svijeta, mogu biti otrovne i nemaju dlačice poput iglica.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Pažljivo razmatranje alternativnih dijagnoza

Bolesnici vrlo često bez razloga sumnjaju na ugriz pauka. Uglavnom se na ugriz posumnja na osnovu anamneze i kliničkih znakova, ali je potpuna potvrda rijetka jer je za to potreban svjedok ugriza i identifikacija pauka uz isključenje drugih uzroka.

Ugriz smeđeg pauka se nebi trebao dijagnosticirati bez njegove identifikacije. Mnogi pacijenti pogrešno pripisuju mnogo češće infekcije kože uzrokovane meticilin-rezistentnim Staphylococcus aureus (MRSA) ugrizima smeđeg pauka. Takve infekcije treba isključiti, kao i druga stanja koja oponašaju ugrize pauka. Teške oblike latrodektizma treba razlikovati od akutnog abdomena, bjesnoće ili tetanusa.

Pauke se može identificirati prema lokaciji i posebnim obilježjima. Crne udovice žive na otvorenom na zaštićenim mjestima (npr. gomile kamenja, cjepanica, sijeno, ostave) i prepoznaju se po crvenim ili narančastim oznakama na prednjem abdomenu. Smeđi pauci žive u zatvorenom prostoru ili na zaštićenim mjestima (npr. u staji, na potkrovlju, iza namještaja, ispod podova) i imaju znak nalik violini na cefalotoraksu, koji se proteže od očiju do trbuha. Ovu oznaku može biti teško prepoznati čak i u netaknutog pauka.

Bolesti koje oponašaju ugrize pauka

Kategorija

Primjeri

Ugrizi kukaca

Ugriz mrava

Ugriz stjenice

Ugriz buhe

Ugriz muhe

Ugriz stjenica ubojica

Ugrizi ostalih paučnjaka

Ugriz grinje

Ugriz krpelja

Kožne bolesti

Erythema migrans chronicum

Nodozni eritem

Leukocitoklastični vaskulitis

Pyoderma gangrenosum

Sporotrihoza

Toksična epidermalna nekroliza

Infekcije

Kronični herpes simplex

Kožni antraks

Diseminirana gonokokna infekcija

Meticilin-rezistentni Staphylococcus aureus

Septička embolija kod endokarditisa ili iv uporabe droga

Trauma

Samoozljeđivanje

Potkožno ubrizgavanje droge

Liječenje

  • Rutinsko zbrinjavanje rane

  • Odgođena ekscizija nekrotičnog tkiva kod ugriza smeđeg pauka

  • Parenteralno opioidi, benzodiazepini, i protuotrov za teške i ponekad umjereno teške ugrize crne udovice

Zajedničko liječenje za sve ugrize pauka uključuje čišćenje rane, stavljanje leda radi ublažavanja bola, elevaciju ekstremiteta, profilaksu tetanusa i promatranje. Većina lokalnih reakcija dobro reagira na navedene mjere.

Kod ugriza smeđeg pauka razborito je ograničavanje intervencija na rutinsko zbrinjavanje rana i mjera koje minimaliziraju rizik infekcije rana:

Ograničavanje intervencija dokazano smanjuje morbidited i poboljšava ishod kod ugriza smeđeg pauka. Najčešće slabo istražene opcije liječenja su kontroverzne ili potencijalno štetne. Dapson (npr, 100 mg po jednom / dan do upala splasne) se često razmatra za ulkuse >2 cm, ali njegova korist nije dokazana i gotovo uvijek se razvija hemoliza povezana s dozom; zabilježeni su agranulocitoza, aplastična anemija i methemoglobinemija. Tetraciklin je predložen da bi se spriječila nekroza kože uzrokovana ugizom smeđeg pauka ali djelotvornost nije dokazana. Kortikosteroidi, kolhicin, nitroglicerin, elektrošok terapija i kirurška ekscizija nemaju nikakvu vrijednost.

Kod ugriza crne udovice medicinska pomoć je potrebna ako su simptomi umjereni ili teški; početno liječenje je parenteralna primjena opioida i benzodiazepina. Mijalgije i mišićni spazmi koji proizlaze iz ugriza crne udovice slabo reagiraju na miorelaksanse i kalcijeve soli.

Simptomatsko otrovanje nakon ugriza crne udovice se u početku liječi potporno. Protuotrov dobiven iz konjskog seruma je dostupan a novi F(ab)2 protuotrov se trenutačno proučava. Mnogi stručnjaci preporučuju savjetovanje s toksikologom prije davanja protuotrova. Obzirom da su smrtni slučajevi nakon ugriza crne udovice rijetki i da je oskudica protuotrova, liječenje protuotrovom je bilo rezervirano za pacijente u krajnjoj dobi i one sa komorbiditetima. No, budući da simptomi mogu trajati tjednima ili mjesecima, protuotrov se koristi u širem smislu, primjerice, ako je otrovanje teško ili ponekad i umjereno. Protuotrov je najučinkovitiji kada se koristi rano, ali može biti djelotvoran do 36 sati nakon ugriza. Klinički odgovor je obično dramatičan. Doza za djecu i odrasle je jedna bočica (6000 j) iv u 50 ml fiziološke otopine 15 minuta. Proizvođač preporučuje kožno testiranje prije primjene protuotrova ali oni ponekad ne mogu predvidjeti neželjene reakcije (npr anafilaksiju).

Ugrizi tarantula se liječe potporno.

Ključne točke

  • Smeđi pauci (npr violina, smeđi pustinja-Loxosceles SP) su prisutni na Srednjem zapadu i jugu SAD-a, ali ne u obalnim državama, kao ni u onima koje graniče s Kanadom.

  • Udovica pauci (npr. crna udovica-Latrodectus sp) prisutne su u cijelom SAD-u.

  • Ugriz smeđeg pauka obično uzrokuje bol (ponekad odgođeno za 30 do 60 minuta), eritem, ekhimoze, stvaranje mjehurića, ponekad s okolnim ulceracijama.

  • Ugrizi crne udovice uzrokuju trenutnu bol i ponekad regionalne ili generalizirane manifestacije poput grčeva u mišićima, znojenja, hipertenzije, tahikardije i slabosti.

  • Bolesnici vrlo često bez razloga sumnjaju na ugriz pauka.

  • Kod ugriza smeđeg pauka se savjetuje zbrinjavanje rane, lokalne simptomatske mjere i ponekad odgođena ekscizija.

  • Kod ugriza crne udovice se savjetuje zbrinjavanje rane, lokalne simptomatske mjere i ponekad parenteralni opioida, benzodiazepini i protuotrov.

Politika privatnosti