Bilo koja srčana valvula može postati stenotična ili insuficijentna (također se naziva regurgitantna ili inkompetentna) te izazvati hemodinamske promjene dugo prije pojave objektivnih simptoma. Najčešće se insuficijencija ili stenoza događaju odvojeno i na jednom zalisku, ali istodobno mogu postojati razne kombinacije poremećaja srčanih zalistaka na jednom ili više njih.
Poremećaji srčanih zalistaka uključuju
-
Aortnu insuficijenciju (aortnu regurgitaciju), neadekvatno zatvaranje aortnog zaliska koje uzrokuje povrat krvi iz aorte u lijevu klijetku u dijastoli.
-
Aortnu stenozu (AS), suženje aortnog zaliska s opstrukcijom protoka krvi iz lijeve klijetke u uzlaznu aortu tijekom sistole.
-
Mitralnu insuficijenciju (MI; mitralnu regurgitaciju), neadekvatno zatvaranje mitralnog zaliska koje uzrokuje povratni tok krvi iz lijeve klijetke u lijevu pretklijetku u sistoli.
-
Mitralnu stenozu (MS), suženje mitralnog ušća koje ometa protok krvi iz lijeve pretklijetke u lijevu klijetku.
-
Prolaps mitralnog zaliska (PMZ), prekomjerno spuštanje listića mitralnog zaliska u lijevu pretklijetku tijekom sistole.
-
Pulmonalnu insuficijenciju (PI), neadekvatno zatvaranje pulmonalnog zaliska koje uzrokuje povratni tok krvi iz plućne arterije u desnu klijetku u dijastoli.
-
Pulmonalnu stenozu (PS), suženje pulmonalnog zaliska i izlaznog trakta desne klijetke koje uzrokuje opstrukciju protoka krvi iz desne klijetke u plućnu arteriju tijekom sistole.
-
Trikuspidalnu insuficijenciju (TI), nepotpuno zatvaranje trikuspidalnog zaliska koje uzrokuje vraćanje krvi iz desne klijetke u desnu pretklijetku tijekom sistole.
-
Trikuspidalnu stenozu (TS), suženje trikuspidalnog ušća koje uzrokuje opstrukciju protoka krvi iz desne pretklijetke u desnu klijetku.
Povijesno gledano, dijagnosticiranje valvularnih poremećaja promatranjem, palpacijom i auskultacijom bio je težak zadatak za ambiciozne kliničare (1). Danas, s fizikalnim pregledom dopunjenim ultrazvukom srca (uključujući katkad i ručni ultrazvučni pregled koji obavlja kliničar), dijagnoza je relativno jednostavna. Standardni 2-dimenzionalni ehokardiografski prikaz pokazuje anatomiju srca. Doplerska ehokardiografija procjenjuje gradijent tlaka i protoke krvi. Evaluacija također uključuje EKG (određuje se srčani ritam te promjene srčanih šupljina i stijenki) i RTG prsnih organa (otkriva veličinu srčanih šupljina, kongestiju i drugu plućnu patologiju).
Literatura
Liječenje
Bolesti srčanih zalistaka obično zahtijevaju samo periodične kontrole, bez aktivnog liječenja tijekom duljeg vremenskog razdoblja. U načelu, ni promjena stila života ni lijekovi ne mijenjaju prirodni tijek valvularnih bolesti. Intervencija je obično potrebna samo kada umjereno ili teško oštećenje zaliska uzrokuje simptome ili srčanu disfunkciju. Budući da zbog sporog početka bolesnici često ne prepoznaju simptome bolesti, mnogi liječnici koriste testove opterećenja kao pomoć pri praćenju bolesnika.
Intervencija može uključivati valvuloplastiku odnosno popravak zaliska ili zamjenu zaliska, koji mogu biti učinjeni perkutano ili kirurški. Bolesti zalistaka trenutačno su predmet intenzivnih istraživanja radi razvoja perkutanih metoda zamjene zaliska. Osim toga, u tijeku su brojne randomizirane i kontrolirane studije različitih valvularnih intervencija. To u konačnici dovodi do većeg broja terapijskih opcija za bolesnika uz više dokaza o tome koji oblik liječenja odabrati. Povećana složenost zahvata sada zahtijeva multidisciplinarni pristup liječenju bolesti srčanih zalistaka, uz angažman tima koji se sastoji od kirurga, kardiologa i drugih specijalista koji zajedno donose odluku koji je zahvat najbolji za određenog bolesnika.
Ako je potrebna i kirurška revaskularizacija miokarda, uobičajeno je da se u istom zahvatu kirurški liječe i sve umjerene ili teške valvularne greške, čak i ako je bolesnik asimptomatski.
Profilaksa endokarditisa indicirana je u bolesnika s protezama srčanih zalistaka i kada postoji anamneza endokarditisa.
Izbor proteze srčanog zaliska
U uporabi su dvije vrste valvularnih proteza:
Obje vrste imaju slične stope preživljenja i rizik od tromboze. Mehaničke proteze imaju veću stopu komplikacija krvarenja, a bioproteze će najvjerojatnije nakon nekog vremena zahtijevati reintervenciju jer propadaju brže nego mehanički zalisci.
Mehanička proteza koristi se (1) u bolesnika koji ne planiraju trudnoću i u onih koji ispunjavaju jedan ili više od sljedećih kriterija:
-
već uzimaju antagonist vitamina K (npr. zbog fibrilacije atrija) i dobro su reguliranog INR-a
-
mlađi su od 50 godina (za aortnu protezu)
-
mlađi su od 65 godina (za mitralnu protezu)
Biološka proteza obično se koristi u ostalih bolesnika. Za bolesnike u dobi između 50 i 65 godina preporuke su samo smjernice jer bolesnikove preferencije mogu odstupati, osobito ovisno o tome kako percipiraju komplikacije krvarenja u odnosu na potrebu za ponovnom intervencijom.
Antikoagulacija u bolesnika s protezama srčanih zalistaka
Antikoagulacija je potrebna kako bi se spriječila tromboembolija. Trajanje i vrsta antikoagulantne terapije razlikuju se ovisno o vrsti proteze:
-
mehanički zalistak: doživotna antikoagulantna terapija antagonistom vitamina K (VKA) u skladu s ciljevima međunarodnog normaliziranog omjera (INR) u nastavku
-
bioprotetski zalistak: doživotna terapija aspirinom (oni s niskim rizikom od krvarenja mogu imati 3 do 6 mjeseci antikoagulacije VKA prije promjene na aspirin)
-
transkateterski aortni zalistak: doživotno je potreban aspirin. Dodavanje klopidogrela ili VKA (ciljani INR 2,5) može se razmotriti 3 do 6 mjeseci nakon implantacije u bolesnika s povećanim rizikom od tromboze.
Direktni oralni antikoagulansi (DOAK) neučinkoviti su za gore navedene indikacije i ne bi se trebali koristiti.
Ciljni INR za većinu suvremenih mehaničkih proteza s dva listića je 2,5, s time da ga treba korigirati na 3,0 u bilo kojem od sljedećih slučajeva:
Bolesnici koji mogu samostalno nadzirati svoj INR ili ga pratiti u specijalnim ambulantama za antikoagulacijsko liječenje imaju manju varijabilnost INR-a i manje nuspojava.
Ako bolesnici imaju tromboemboliju unatoč odgovarajućem INR-u, treba razmotriti dodavanje niske doze acetilsalicilne kiseline (75 do 100 mg peroralno jednom dnevno).
Kada se liječenje VKA prekine, indicirano je premoštavanje nefrakcioniranim ili niskomolekularnim heparinom, osim u bolesnika s mehaničkom aortnom protezom s dva listića i bez drugih čimbenika rizika za trombozu (prethodna tromboembolija, fibrilacija atrija, LVEF < 35%, > 1 mehanička proteza 1).
Žene u reproduktivnoj dobi kod kojih je potrebna zamjena zaliska, a koje planiraju zatrudnjeti, moraju uravnotežiti teratogeni rizik varfarina nakon ugradnje mehaničke proteze naspram rizika ubrzanog propadanja zaliska kada se koriste biološki zalisci. Teratogeni rizici mogu se smanjiti primjenom heparina umjesto varfarina u prvih 12 tjedana i posljednja 2 tjedna trudnoće, ali upravljanje je teško, komplikacije su povećane i potreban je pažljiv razgovor prije operacije.
Praćenje protetskih zalistaka
Praćenje protetskih zalistaka olakšava se dobivanjem ranog postoperativnog osnovnog transtorakalnog ehokardiograma (TTE) i usmjeravanjem na normalne ehokardiografske parametre (npr. transvalvularne gradijente) za tip i veličinu bolesnikove proteze. Ako je postoperativna osnovna studija zadovoljavajuća i nije bilo kliničkih promjena u intervalima, tada mehaničkim zaliscima nije potreban rutinski TTE. Bolesnici s bioprotetskim zaliscima trebaju imati kontrolni TTE nakon 5 i 10 godina, a zatim jednom godišnje. Bolesnici s transkateterskim protezama aortnog zaliska trebaju imati godišnji TTE jer dugoročna trajnost ovih proteza još nije sigurna.
Sve prepoznatiji problem je stvaranje tromba na bioprotetskim zaliscima, što uzrokuje hemodinamsko pogoršanje. To je teško dijagnosticirati; CT i transezofagealna ehokardiografija (TEE) često su potrebni uz TTE. Važno je razlikovati stvaranje tromba od drugih uzroka stenoze zaliska jer antagonizam vitamina K obično rezultira ublažavanjem opstrukcije uzrokovane stvaranjem tromba.
Literatura
-
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932