Bilo koja srčana valvula može postati stenotična ili insuficijentna te izazvati hemodinamske promjene dugo prije pojave objektivnih simptoma. Najčešće se insuficijencija ili stenoza događa odvojeno i na jednom zalistku, ali istodobno mogu postojati razne kombinacije poremećaja srčanih zalistaka kako na jednom tako i na više njih.
Poremećaji srčanih zalisktaka uključuju
-
Aortna insuficijencija (aortna regurgitacija) je neadekvatno zatvaranje aortnog zalistka koja uzrokuje povrat krvi iz aorte u lijevu klijetku u dijastoli.
-
Aortna stenoza (AS) je suženje aortnog zaliska s opstrukcijom protoka krvi iz lijeve klijetke u uzlaznu aortu tijekom sistole.
-
Mitralna insuficijencija (MI; mitralna regurgitacija) je neadekvatno zatvaranje mitralnog zaliska što uzrokuje povratni tok krvi iz lijeve klijetke u lijevi atrij u sistoli.
-
Mitralna stenoza (MS) je suženje mitralnog ušća koje ometa protok krvi iz lijevog atrija u lijevi ventrikul.
-
Prolaps mitralne valvule (PMV) podrazumijeva prekomjerno spuštanje listića mitralnog zaliska u lijevi atrij tijekom sistole.
-
Pulmonalna insuficijencija (PI) je neadekvatno zatvaranje pulmonalnog zalistka koje uzrokuje povratni tok krvi iz plućne arterije u desnu klijetku u dijastoli.
-
Pulmonalna stenoza (PS) je suženje pulmonalnog zalistka te izlaznog trakta desne klijetke koje uzrokuje opstrukciju protoka krvi iz desne klijetke u plućnu arteriju tijekom sistole.
-
Trikuspidalna insuficijencija (TI) je nepotpuno zatvaranje trikuspidalnog zaliska koje uzrokuje vraćanje krvi iz desnog ventrikula u desni atrij tijekom sistole.
-
Trikuspidalna stenoza (TS) je suženje trikuspidalnog ušća koje uzrokuje opstrukciju protoka krvi iz desnog atrija u desni ventrikul.
Povijesno gledano, dijagnosticiranje valvularnih poremećaja promatranjem, palpacijom i auskultacijom bio težak zadatak za ambiciozne kliničare (1). Danas, je pored fizikalnog pregleda potrebno učiniti srčani ultrazvuk i dijagnoza je razmjerno jednostavna. Standardni 2-dimenzionalni ehokardiografski prikaz pokazuje anatomiju srca. Doppler ehokardiografija procjenjuje gradijent tlaka i protoke krvi. Evaluacija također uključuje EKG (Određuje se srčani ritam te promjene srčanih šupljina i stijenki) RTG prsnih organa (otkriva veličine srčanih šupljina, kongestiju i drugu plućnu patologiju).
Literatura
Liječenje
Bolesti srčanih zalistaka obično zahtijevaju samo periodične kontrole, bez aktivnog tretmana kroz dulje vremensko razdoblje. U principu, niti promjena stila života niti lijekovi ne mijenjaju prirodni tijek valvulnih bolesti. Intervencija je obično potrebna samo kada umjereno ili teško oštećenje zalistaka uzrokuje simptome ili srčanu disfunkciju. Budući da zbog sporog početka bolesnici često ne prepoznaju simptome bolesti, mnogi liječnici koristite testove opterećenja kao pomoć pri praćenju bolesnika.
Intervencija može uključivati valvuloplastiku odnosno popravak zalistka, ili zamjenu zalistka koji mogu biti učinjeni perkutano ili kirurški. Bolesti zalistaka trenutno su predmet intenzivnih istraživanja za razvoj perkutanih metoda zamjene zalistka. Osim toga u tijeku su brojne randomizirane i kontrolirane studije različitih valvularnih intervencija. To u konačnici dovodi do većeg broj terapijskih opcija za samog bolesnika uz više dokaza koji oblik liječenja odabrati. Poovećana složenost zahvata sada zahtijeva multidisciplinarni pristup liječenju srčanog zaliska angažmanom tima koji se sastoji od kirurga, kardiologa i drugih specijalista koji zajedno donese odluku koji zahvat je najbolji za određenog bolesnika.
Ako je potrebna i kirurška revaskluralzacija miokarda, uobičajeno je da se u istom zahvatu kirurški liječe i sve umjerene ili teške valvularne greške, čak i ako je bolesnik asimptomatski.
Profilaksa endokarditisa je indicirana u bolesnika s protezama srčanih zalistaka i kada postoji anamneza endokarditisa.
Izbor proteze srčanog zalistka
U upotrebi su dvije vrste valvularnih proteza:
Obje vrste imaju slične stope preživljavanja i rizik od tromboze. Mehaničke proteze imaju veću stopu komplikacija krvarenja, a bioproteze će najvjerojatnije nakon nekog vremena zahtijevati reintervenciju. Oba tipa zalistka je potrebno ehokardiografski procijeniti 30 dana i 1 god nakon implantacije, te kasnije svakih 1 do 3 godine.
Mehanička proteza se koristi (1) u bolesnica koje ne planiraju trudnoću i onih koji ispunjavaju jedan ili više od sljedećih kriterija:
-
Već uzimaju antagonist vitamina K (npr. Za fibrilaciju atrija) i dobro su reguliranog INR-a
-
Mlađi su od 55 godina (za aortnu protezu)
-
Mlađi su od 70 godina (za mitralnu protezu)
Biološka proteza se obično koristi u ostalih bolesnika. Ove preporuke ovise i o sklonosti bolesnika te mogu odstupati, osobito ovisno o tome kako bolesnik percipira moguće komplikacije posebice krvarenja kod mehaničkih proteza nasuprot potrebi za budućom reintervencijom kod bioloških proteza.
Antikoagulacija u bolesnika s protezama srčanih zalistaka
Antikoagulacija je potrebna kako bi se spriječila tromboembolija. Trajanje i vrsta antikoagulantne terapije razlikuje se ovisno o vrsti proteze:
-
Mehanička proteza: doživotna antikoagulantna terapija antagonistom vitamina K (VKA)
-
Biološke proteze: 3 do 6 mjeseci antikoagulantne terapije s VKA
-
Transkateterski aortni zalistak: 3 do 6 mjeseci antikoagulantne terapije s bilo VKA ili dvostrukom antiagregacijskom terapijom trombocita, nakon čega slijedi doživotna terapija jednog antitrombocitnog lijeka
Noviji novi oralni antikoagulansi (NOAC) su neučinkoviti u tih bolesnika te se u toj indikaciji ne smiju koristiti.
Ciljni INR za većinu suvremenih proteza s dva listića je 2,5, s time da ga treba korigirati na 3,0 u bilo kojem od sljedećih slučajeva:
-
Ukoliko je na mitralnoj ili tricuspidnoj poziciji
-
kod prethodnih tromboembolija
-
Fibrilacija atrija
-
Istisna frakcija lijeve klijetke ≤ 35%
Bolesnici koji mogu samostalno nadzirati svoj INR ili ga pratiti u specijalnim ambulantama za antikoagulacijsko liječenje imaju manje varijabilnosti u INR-u i manje nuspojava.
Ako bolesnici imaju tromboemboliju unatoč odgovarajućem INR-u, treba razmotriti dodavanje niske doze acetil salicilne kiseline (75 do 100 mg po jednom / dnevno).
Kada se liječenje VKA prekine, indicirano je premoštavanje s nefrakcioniranim ili niskomolekularnim heparinom, osim u bolesnika s mehaničkom aortnom protezom tipa dva listića a bez drugih faktora rizika za trombozu (prethodna tromboembolija, fibrilacija atrija, LVEF <35%,> 1 mehaničke proteze1).
Žene u reproduktivnoj dobi kod kojih je potrebna zamjena zalistka a koje planiraju zatrudnjeti moraju uravnotežiti teratogeni rizik varfarina nakon ugradnje mehaničke proteze naspram rizika ubrzanog propadanja zalistka kada se koriste biološke valvule. Teratogeni rizici se mogu smanjiti zamjenom varfarina heparinom u prvih 12 i zadnjih 12 tjedana trudnoće što je ipak izrazito zahtjevno te se s time treba upoznati bolesnika prije kardijalne operacije.
Kada je bolesnika s umjetnim zalistkom a koji uzima VKA potrebno ugraditi koronarni stent, uključuje se trojna terapija niskim dozama aspirina , klopidogrelom od 75 mg jednom / dnevno, a indiciran je i nastavak VKA. Aspirin se prekida nakon 1 mj, a klopidogrel se nastavlja kroz 1 godinu. U bolesnika s visokim rizikom od krvarenja može se izostaviti prvi mjesec trostruke terapije.
Literatura
-
1. Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, et alGoldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, et alMehaničke ili biološke proteze za zamjenu aortnog ventila i mitralnog zalistka. N Engl J Med 377:1847–1857, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613792.