Dijabetička nefropatija je poremećaj karakteriziran razvojem glomerularne skleroze i fibroze uzrokovana metaboličkim i hemodinamskim promjenama u sklopu šećerne bolesti. Manifestira se kao sporo progresivna albuminurija s pogoršavanjem hipertenzije i bubrežne insuficijencije. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom nalazu, analizi mokraće i omjeru albumin/kreatinin u porciji urina. Liječenje se sastoji iz strogog nadzora glikemije, davanja ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora te kontrole arterijskog tlaka i lipidemije.
( vidi: Dijabetična nefropatija:.)
Dijabetička nefropatijea(DN) predstavlja najčešći uzrok nefrotskog sindroma u odraslih. Dijabetična nefropatija (DN) je u SAD–u najčešći uzrok terminalnog zatajenja bubrega, brojeći do 80% svih slučajeva. Prevalencija zatajenja bubrega je vjerojatno oko 40% kod bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti. Smatra se da je prevalencija zatajivanja bubrega u pacijenata s tip 2 šećernom bolesti 20-30%, ali taj udio je vjerojatno podcijenjen. Zatajenje bubrega je posebno često u nekim etničkim skupinama, kao što su crnci, hispanoamerikanci, Polinežani, i Pima Indijanaci. Ostali faktori rizika uključuju sljedeće:
-
Trajanje i stupanj hiperglikemije
-
Hipertenzija
-
Dislipidemija
-
Pušenje cigareta
-
Određeni polimorfizmi koji utječu na renin-angiotenzin-aldosteronsku os
-
Obiteljska anamneza dijabetičke nefropatije
-
Genetske varijable (smanjen broj glomerula)
Kako je tip 2 dijabetesa često prisutan nekoliko godina prije nego što se prepozna, nefropatija se često razvije < 10 god od dijagnosticiranja dijabetesa.
Obično je potrebno ≥ 10 god od početka nefropatije pa do zatajenja bubrega.
Patofiziologija
Patogeneza počinje s bolesti malih krvnih žila. Patofiziologija je složena, a uključuje glikoziliranje bjelančevina, hormonski potaknuto oslobađanje citokina (npr. TGF–β), odlaganje mezangijskog matriksa i promjene glomerularne hemodinamike. Hiperfiltracija, rana funkcijska abnormalnost, nije osobito prediktivna za razvoj bubrežnog zatajenja.
Hiperglikemija uzrokuje glikoziliranje glomerularnih proteina, koje vjerojatno potiče bujanje mezangijskih stanica, širenje mezangija i oštećenje žilnog endotela. Glomerularna bazalna membrana klasično postaje zadebljana.
Lezije difuzne ili nodularne intekapilarne glomeruloskleroze su osebujne; područja nodulare glomeruloskleroze se nazivaju Kimmelstiel-Wilsonove lezije. Tu je naznačena hijalinoza aferentnih i eferentnih arteriola, kao i arterioskleroza; intersticijska fibroza i tubularna atrofija mogu biti prisutne. Čini se da jedino ekspanzija mezangijskog matriksa korelira s progresijom prema uremiji.
Prikazi dijabetičke nefropatije
DN počinje kao glomerularna hiperfiltracija (povećani GFR); GFR se normalizira s ranim bubrežnim oštećenjem i blagom hipertenzijom koja se pogoršava tijekom vremena. Tada se javlja mikroalbuminurija (30–300 mg albumina/ dan). Izlučivanja albumina u ovim koncentracijama se naziva mikroalbuminurija jer je za otkrivanje proteinurije test trakom u rutinskoj analizi potrebno >300 mg albumin / dan. Mikroalbuminurija napreduje do makroalbuminurije (proteinurija > 300 mg / dan u varijabilnom tijeku), obično tijekom godina. Nefrotski sindrom (proteinurija ≥ 3 g / dan) prethodi terminalnoj fazi bubrežne bolesti, u prosjeku, za oko 3-5 god, ali i to vrijeme je također vrlo promjenjivo.
Javljaju se i druge promjene koje ubrzavaju proces DN, poput papilarne nekroze, renalne tubularne acidoze tipa IV i infekcija mokraćnog trakta. U DN, bubrezi su obično normalne veličine ili uvećani (> 10 do 12 cm).
Simptomi i znakovi
U početku je DN asimptomatska. Trajna mikroalbuminurija je najraniji znak upozorenja. U većine neliječenih potom se razvija hipertenzija i javljaju se edemi.
Kasnije nastupaju simptomi uremije (npr. gubitak teka, mučnina, povraćanje) i to prije, tj. uz više vrijednosti GF, nego u bolesnika koji nemaju DN, po svoj prilici zbog kombinacije zatajenja bubrega i dijabetičnih oštećenja drugih ciljnih organa (npr. neuropatija).
Dijagnoza
Godišnji probir svih bolesnika s dijabetesom na omjer albumin / kreatinin u porciji urina
Analiza mokraće za znakove drugih bubrežnih bolesti (npr hematurija, E cilindri)
Na dijagnozu treba posumnjati u bolesnika s dijabetesom koji imaju proteinuriju, osobito ako imaju dijabetičku retinopatiju (što ukazuje na bolest malih krvnih žila) ili faktore rizika za DN. Druge bubrežne bolesti treba uzeti u obzir ako je prisutno nešto od ljedećeg:
Teška proteinurija sa kratkom povijesti dijabetesa
Odsustvo dijabetičke retinopatije
Brzi početak teške proteinurije
Makrohematurija
E cilindri
Brzo smanjenje GFR
Mala veličina bubrega
Proteini u mokraći
Ako se rutinskom analizom mokraće dokaže proteinurija, suvišno je tražiti mikroalbuminuriju koja već očito postoji i govori za DN. Bolesnicima bez proteinurije u standardnoj analizi mokraće treba odrediti omjer albumini/kreatinin u prvoj jutarnjoj mokraći. Omjer ≥0,03 (≥30 mg/g) govori za mikroalbuminuriju ako se utvrdi u bar 2 od 3 navrata unutar 3–6 mjeseci i ako se ne može objasniti infekcijom ili tjelesnim naporom.
Neki stručnjaci preporučuju mjerenje mikroalbuminurije u 24–h urinu, no takav je pristup složeniji, a mnogi bolesnici ne mogu točno prikupljati mokraću. Slučajni omjer albumini/kreatinin precjenjuje rezultate 24–h proteinurije i do 30% u bolesnika >65 god. zbog smanjenog stvaranja kreatinina iz smanjenje mišićne mase. Netočne rezultati se također mogu pojaviti u vrlo mišićavih bolesnika ili ako snažna tjelovježba prethodi prikupljanju urina.
Za većinu bolesnika s dijabetesom koji imaju proteinuriju, dijagnoza je klinička. Biopsija bubrega potvrđuje dijagnozu, koja je međutim rijetko neophodna.
Probir
Dijabetičare tipa 1 bez poznate nefropatije treba provjeravati na albuminuriju i proteinuriju počešvši od 5. god. nakon postavljanja dijagnoze i nakon toga bar 1x godišnje.
Dijabetičarima tipa 2 takav probir valja izvršiti odmah po postavljanju dijagnoze i nakon toga provjeravati svake godine.
Prognoza
Pažljivo liječeni i kontrolirani bolesnici imaju dobru prognozu. Takva skrb često je teška u praksi, međutim, i većina pacijenata polako gube funkciju bubrega; čak prehipertenzija (BP 120 do 139/80 do 89 mm Hg) ili faza 1 hipertenzije (BP 140 do 159/90 do 99 mm Hg) mogu ubrzati oštećenja. Sistemske aterosklerotske komplikacije (moždani udar, IM, periferna arteriopatija) predskazuju visoku smrtnost.
Liječenje
Održavanje glikoziliranog Hb (HbA1c) ≤ 7.0
Agresivna kontrola krvnog tlaka, počevši s angiotenzinskom inhibicijom
Kontrola šećera u krvi
Osnovna terapija je stroga glukoregulacija radi održavanja HbA1c<7.0; održavanje euglikemije smanjuje mikroalbuminuriju, ali ne usporava napredovanje već postojeće DN.
Kontrola krvnog tlaka
Uz glikemiju treba održavati arterijski tlak na <130/80 mm Hg, iako neki stručnjaci preporučaju KT <140/90 mmHg. Neki sugeriraju da bi KT trebao biti 110 do 120/65 do 80 mm Hg, osobito u bolesnika s proteinurijom > 1 g / dan; međutim, drugi tvrde da su vrijednosti KT < 120/85 mm Hg povezane s povećanom kardiovaskularne smrtnosti i zatajenjem srca.
Angiotenzinska inhibicija je prva linija terapije. Dakle, ACE inhibitori ili blokatori angiotenzina II receptora su antihipertenzivi izbora; smanjuju krvni tlak i proteinuriju i usporavaju progresiju DN. ACE inhibitori su obično manje skupi, ali blokatori angiotenzin II receptora se mogu koristiti ukoliko ACE inhibitori uzrokuju uporan kašalj. Liječenje treba započeti kada se otkrije mikroalbuminurija, bez obzira na to da li je hipertenzija prisutan; neki stručnjaci preporučuju korištenje lijekova čak i prije nego se pojave znakovi bubrežne bolesti.
Diuretici su potrebni kod većine bolesnika kao dodatna terapija uz angiotenzinsku inhibiciju za postizanje ciljne vrijednosti krvnog tlaka. Dozu treba smanjiti ako se pojave simptomi ortostatske hipotenzije ili serumski kreatinin poraste za više od 30%.
Nedihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala (diltiazem, verapamil) isto pokazuju antiproteinuričke i nefroprotektivne efekte i prihvatljiva su alternativa bolesnicima s hiperkalijemijom i drugim kontraindikacijama za ACE inhibitore i blokatore angiotenzinskih receptora.
Nasuprot tome, blokatori kalcijevih kanala dihidropiridin (npr, nifedipin, felodipin, amlodipin) ne smanjuju proteinuriju, iako su korisni dodaci za BP kontrolu i mogu biti kardioprotektivni u kombinaciji s ACE inhibitorima. Kombinacijom ACE inhibitora i nedihidropiridinskih blokatora kalcijskih kanala postižu se još izdašniji nefroprotektivni i antiproteinurički efekti, koji se dodatno pojačavaju restrikcijom unosa Na. Nedihidropiridinske blokatore kalcijevih kanala treba koristiti s oprezom u bolesnika koji uzimaju beta-blokatore jer mogu pogoršati bradikardiju.
Dislipidemija
Dislipidemiju također treba liječiti.
Statine treba koristiti kao prvu liniju liječenja kod bolesnika s DN, jer oni smanjuju kardiovaskularni mortalitet i proteinuriju.
Drugi oblici liječenja:
Ograničenja unosa bjelančevina pokazuju različite rezultate. Američko dijabetološko društvo (ADA) preporuča da osobe s dijabetesom i jasnom proteinurijom ograniče unos proteina na 0,8-1,2 g/kg/dan. Značajno ograničenje unosa proteina se ne preporučuje.
Nadoknada vitamina D, obično s kolekalciferolom (vitamin D3).
Natrij bikarbonat, koji se daje s ciljem održavanja koncentracije bikarbonata u serumu > 22 mmol / L, može usporiti napredovanje bolesti u bolesnika s kroničnom bolesti bubrega i metaboličkom acidozom.
Liječenje edema uključuje sljedeće:
Ograničenje unosa natrija (npr <2 g / dan)
Ograničenje unosa tekućine
Diuretici petlje, prema potrebi, uz pažljivo titriranje kako bi se izbjegla hipovolemija
Transplantacija bubrega sa ili bez simulatne transplantacije gušterače dolazi u obzir za bolesnike u terminalnoj fazi DN. Petogodišnje preživljenje za dijabetičare tipa 2 nakon transplantacije iznosi gotovo 60%, za razliku od svega 2% za bolesnike ovisne o dijalizi (ovakvi su podaci izgleda ipak odraz znatne pristranosti u izboru bolesnika). Preživljenje bubrežnog alografta nakon 2 god. iznosi >85%.
Ključne točke
Dijabetička nefropatija je vrlo česta, asimptomatska do kasne faze, a treba se uzeti u obzir u svih bolesnika s dijabetesom.
Periodični probir urina kod svih pacijenata s dijabetesom, ako je proteinurija je odsutna, potrebno je odrediti omjer albumin/ kreatinin iz srednjeg mlaza jutaranje mokraće
POtrebno je agresivno liječenje KT, obično počevši s angiotenzinskom inhibicijom.
Kontrola glukoze s ciljnim HbA1cat ≤ 7.0.
Više informacija