Dijabetička nefropatija je poremećaj karakteriziran razvojem glomerularne skleroze i fibroze, uzrokovan metaboličkim i hemodinamskim promjenama u sklopu šećerne bolesti. Ispoljava se kao sporo progresivna albuminurija s pogoršavanjem hipertenzije i bubrežnog zatajivanja. Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom nalazu, analizi urina i omjeru albumina/kreatinina u porciji urina. Liječenje uključuje strogi nadzor glikemije, primjenu ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora te kontrolu arterijskog tlaka i lipidemije.
(Vidi također Dijabetička nefropatija.)
Dijabetička nefropatija (DN) predstavlja najčešći uzrok nefrotskog sindroma u odraslih. Dijabetčka nefropatija također je najčešći uzrok završnog stupnja bubrežne bolesti u SAD-u, gdje je odgovorna za do 80% slučajeva. Prevalencija bubrežnog zatajivanja je vjerojatno oko 40% kod bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti. Smatra se da je prevalencija zatajivanja bubrega u pacijenata s tipom 2 šećerne bolesti 20-30%, ali taj je udio vjerojatno podcijenjen. Zatajivanje bubrega je posebno često u nekim etničkim skupinama, kao što su crnačka populacija, latinoamerikanci, Polinežani, te Pima Indijanaci. Ostali faktori rizika uključuju sljedeće:
-
Trajanje i stupanj hiperglikemije
-
Hipertenzija
-
Dislipidemija
-
Pušenje
-
Određeni polimorfizmi koji utječu na renin-angiotenzin-aldosteronsku os
-
Obiteljska anamneza dijabetičke nefropatije
-
Genetske varijable (smanjen broj glomerula)
Kako je šećerna bolest tip 2 često prisutna nekoliko godina prije nego što se prepozna, nefropatija se često razvije < 10 godina od postavljanja dijagnoze šećerne bolesti.
Obično je potrebno ≥ 10 god od početka nefropatije do zatajivanja bubrega.
Patofiziologija
Patogeneza počinje s bolesti malih krvnih žila. Patofiziologija je složena, a uključuje glikoziliranje bjelančevina, hormonski potaknuto oslobađanje citokina (npr. TGF–β), odlaganje mezangijskog matriksa i promjene glomerularne hemodinamike. Hiperfiltracija, rana funkcijska abnormalnost, nije osobito prediktivna za razvoj bubrežnog zatajenja.
Hiperglikemija uzrokuje glikoziliranje glomerularnih proteina, koje vjerojatno potiče umnažanje mezangijskih stanica, širenje mezangija i oštećenje žilnog endotela. Glomerularna bazalna membrana klasično postaje zadebljana.
Lezije difuzne ili nodularne međukapilarne glomeruloskleroze su osebujne; područja nodularne glomeruloskleroze se nazivaju Kimmelstiel-Wilsonove lezije. Naznačena je hijalinoza aferentnih i eferentnih arteriola, kao i arterioskleroza; intersticijska fibroza i tubularna atrofija mogu biti prisutne. Čini se da samo širenje mezangijskog matriksa korelira s progresijom do završnog stupnja bubrežne bolesti.
Prikazi dijabetičke nefropatijeDijabetička nefropatija (proliferacija mezangijskih stanica i širenje matriksa)
Umnažanje mezangijskih stanica i širenje matriksa s oštećenjem endotela očituju se ovdje kao zadebljanje glomerularnih bazalnih membrana bez vidljivih depozita imunoloških kompleksa (periodic acid-Schiff bojenje, ×400).
Slika omogućena ljubaznošću dr. Agnes Fogo i Atlas of Renal Pathology, časopisa American Journal of Kidney Diseases' (vidi www.ajkd.org).
Dijabetička nefropatija (noduli)
Stvaranje acelularnih nodula unutar mezangijskog matriksa prepoznatljivo je obilježje dijabetičke nefropatije (periodic acid-Schiff bojenje, ×200).
Slika omogućena ljubaznošću dr. Agnes Fogo i Atlas of Renal Pathology, časopisa American Journal of Kidney Diseases' (vidi www.ajkd.org).
Dijabetička nefropatija (hijalinoza)
Hijalinoza aferentnih i eferentnih arteriola.
Slika omogućena ljubaznošću dr. Agnes Fogo i Atlas of Renal Pathology, časopisa American Journal of Kidney Diseases' (vidi www.ajkd.org).
Dijabetička nefropatija započinje glomerularnom hiperfiltracijom (povećana stopa glomerularne filtracije - GFR); GFR se normalizira s ranim bubrežnim oštećenjem i blagom hipertenzijom, koja se s vremenom pogoršava. Potom se javlja mikroalbuminurija, izlučivanje albumina mokraćom u rasponu od 30 do 300 mg albumina dnevno. Albuminurija u ovim koncentracijama naziva se mikroalbuminurija jer otkrivanje proteinurije test trakom na rutinskoj analizi urina obično zahtijeva >300 mg albumina dnevno. Mikroalbuminurija napreduje do makroalbuminurije (proteinurija > 300 mg / dan u varijabilnom tijeku), obično tijekom godina. Nefrotski sindrom (proteinurija ≥ 3 g / dan) prethodi završnom stupnju bubrežne bolesti u prosjeku 3 do 5 godina, no ovaj vremenski okvir je vrlo varijabilan.
Uobičajene abnormalnosti mokraćnog sustava koje prate dijabetičku nefropatiju i mogu ubrzati pogoršanje funkcije bubrega uključuju papilarnu nekrozu, renalnu tubularnu acidozu tipa IV i infekcije mokraćnog sustava. U dijabetičkoj nefropatiji, bubrezi su obično normalne veličine ili uvećani (duljine > 10 do 12 cm).
Simptomi i znakovi
Dijabetička nefropatija je u početku asimptomatska. Trajna mikroalbuminurija je najraniji znak upozorenja. Hipertenzija i neki stupanj edema razvijaju se kod većine neliječenih pacijenata.
Kasnije nastupaju simptomi uremije (npr. gubitak teka, mučnina, povraćanje) i to ranije, odnosno uz više vrijednosti stupnja glomerularne filtracije, nego u bolesnika koji nemaju dijabetičku nefropatiju, moguće zbog kombinacije zatajivanja bubrega i dijabetičnih oštećenja drugih ciljnih organa (npr. neuropatija).
Dijagnoza
Godišnji probir svih bolesnika s dijabetesom na omjer albumina/ kreatinina u porciji urina
Analiza urina za otkrivanje znakova drugih bubrežnih bolesti (npr. hematurija, eritrocitni cilindri)
Na dijanozu treba posumnjati u bolesnika sa šećernom bolesti koji imaju proteinuriju, osobito uz utvrđenu dijabetičku retinopatiju (koja ukazuje na bolest malih krvnih žila) ili rizične čimbenike za dijabetičku nefropatiju. Druge bubrežne bolesti treba uzeti u obzir ako je prisutno nešto od sljedećeg:
Teška proteinurija s kratkom povijesti dijabetesa
Odsustvo dijabetičke retinopatije
Brzi početak teške proteinurije
Makrohematurija
Eritrocitni cilindri
Brzi pad glomerularne filtracije
Mala veličina bubrega
Proteini u urinu
Ako se rutinskom analizom mokraće dokaže proteinurija, suvišno je tražiti mikroalbuminuriju s obzirom na već utvrđeni veći stupanj gubitka proteina urinom koji govori u prilog postojanja dijabetičke bolesti bubrega. Bolesnicima bez proteinurije u standardnoj analizi mokraće treba odrediti omjer albumina/kreatinina u jutarnjem urinu. Omjer ≥ 30 mg/g (≥ 34 mg/mmol) ukazuje na mikroalbuminuriju ako je prisutan u najmanje 2 od 3 uzorka unutar 3 do 6 mjeseci i ako se ne može objasniti infekcijom ili vježbanjem.
Neki stručnjaci preporučuju mjerenje mikroalbuminurije u 24–satnom urinu, no takav je pristup složeniji, a mnogi bolesnici ne mogu ispravno prikupljati uzorak. Omjer albumina/kreatinina u nasumičnom uzorku precjenjuje rezultate 24–satne proteinurije u do 30% u bolesnika starijih od 65 godina zbog smanjenog stvaranja kreatinina uslijed smanjene mišićne mase. Netočne rezultati se također mogu pojaviti u vrlo mišićavih bolesnika ili ako snažna tjelovježba prethodi prikupljanju urina.
Za većinu bolesnika s dijabetesom koji imaju proteinuriju, dijagnoza je klinička. Biopsija bubrega može potvrditi dijagnozu, ali je rijetko potrebna.
Procjena izlučivanja proteina u urinu
Probir
Kod dijabetičara tipa 1 bez poznate bubrežne bolesti treba provjeravati albuminuriju i proteinuriju počevši od 5. godine nakon postavljanja dijagnoze i nakon toga bar jednom godišnje.
Dijabetičarima tipa 2 takav probir valja izvršiti odmah po postavljanju dijagnoze i nakon toga provjeravati svake godine.
Prognoza
Pažljivo liječeni i kontrolirani bolesnici imaju dobru prognozu. Međutim, takva skrb često je teška u praksi, te većina pacijenata polako gubi funkciju bubrega; već prehipertenzija (krvni tlak 120-139/80-89 mmHg) ili 1. stupanj hipertenzije (krvni tlak 140- 159/90-99 mmHg) mogu ubrzati oštećenja. Sustavna aterosklerotska bolest (moždani udar, infarkt miokarda, periferna arterijska bolest) prediktor je povećane smrtnosti.
Liječenje
Održavanje glikoziliranog Hb (HbA1c) ≤ 7.0
Agresivna kontrola krvnog tlaka, počevši s angiotenzinskom inhibicijom
Kontrola razine šećera u krvi
Osnovna terapija je stroga regulacija glukoze u krvi radi održavanja HbA1c<7.0; održavanje euglikemije smanjuje mikroalbuminuriju, ali ne usporava uvijek napredovanje već postojeće dijabetičke nefropatije.
Kontrola krvnog tlaka
Uz kontrolu glikemije, treba održavati krvni tlak (KT) na <130/80 mmHg, iako neki stručnjaci preporučaju razine KT <140/90 mmHg. Neki preporučuju da bi KT trebao biti 110-120/65-80 mmHg, osobito u bolesnika s proteinurijom >1 g/dan; međutim, drugi tvrde da su vrijednosti KT <120/85 mmHg povezane s povećanom kardiovaskularnom smrtnosti i zatajenjem srca.
Angiotenzinska inhibicija je prva linija terapije. Dakle, ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih II receptora su antihipertenzivi izbora; smanjuju KT i proteinuriju i usporavaju progresiju dijabetičke nefropatije. ACE inhibitori su obično manje skupi, ali blokatori angiotenzinskih II receptora se mogu koristiti ukoliko ACE inhibitori uzrokuju uporan kašalj. Liječenje treba započeti kada se otkrije mikroalbuminurija, bez obzira na prisutnost hipertenzije; neki stručnjaci preporučuju korištenje lijekova čak i prije nego se pojave znakovi bubrežne bolesti.
Diuretici su potrebni kod većine bolesnika kao dodatna terapija uz angiotenzinsku inhibiciju za postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka. Dozu treba smanjiti ako se pojave simptomi ortostatske hipotenzije ili serumski kreatinin poraste za više od 30%.
Nedihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala (diltiazem i verapamil) također su antiproteinurijski i renoprotektivni te se mogu koristiti ako se proteinurija značajno ne smanji kada se dosegne ciljni krvni tlak odnosno kao alternativa za bolesnike s hiperkalemijom ili drugim kontraindikacijama za ACE inhibitore ili ARB-ove.
Nasuprot tome, dihidropiridinski blokatori kalcijskih kanala (npr. nifedipin, felodipin, amlodipin) ne smanjuju proteinuriju, iako su korisni dodaci za kontrolu krvnog tlaka i mogu biti kardioprotektivni u kombinaciji s ACE inhibitorima. Kombinacijom ACE inhibitora i nedihidropiridinskih blokatora kalcijskih kanala postižu se još veći renoprotektivni i antiproteinurički učinci, koji se dodatno pojačavaju restrikcijom unosa natrija. Nedihidropiridinske blokatore kalcijskih kanala treba koristiti s oprezom u bolesnika koji uzimaju beta-blokatore jer mogu pogoršati bradikardiju.
Dislipidemija
Dislipidemiju također treba liječiti.
Statine treba koristiti kao prvu liniju liječenja kod bolesnika s dijabetičkom nefropatijom, jer oni smanjuju kardiovaskularnu smrtnost i proteinuriju.
Drugi oblici liječenja:
Ograničenje unosa bjelančevina prehranom pokazalo je oprečne rezultate. Američko dijabetološko društvo (ADA) preporuča da osobe s dijabetesom i jasnom proteinurijom ograniče unos proteina na 0,8-1,2 g/kg/dan. Značajno ograničenje unosa proteina se ne preporučuje.
Nadoknada vitamina D, obično kolekalciferolom (vitamin D3).
Natrijev bikarbonat, koji se daje za održavanje koncentracije serumskih bikarbonata > 22 mEq/L (22 mmol/L), može usporiti progresiju bolesti u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti i metaboličkom acidozom.
Liječenje edema uključuje sljedeće:
Ograničenje unosa natrija (npr. <2 g / dan)
Ograničenje unosa tekućine
Diuretici Henleove petlje, prema potrebi, uz pažljivo titriranje kako bi se izbjegla hipovolemija
Transplantacija bubrega
Transplantacija bubrega sa ili bez simultane ili naknadne transplantacije gušterače opcija je za bolesnike sa završnim stupnjem bubrežne bolesti. Petogodišnje preživljenje za dijabetičare tipa 2 nakon transplantacije iznosi gotovo 60%, za razliku od svega 2% za bolesnike ovisne o dijalizi (ovakvi su podaci izgleda ipak odraz znatne pristranosti u izboru bolesnika). Preživljenje bubrežnog alografta nakon 2 god. iznosi >85%.
Ključne točke
Dijabetička nefropatija je vrlo česta, asimptomatska je do kasne faze, te se treba razmotriti u svih bolesnika s dijabetesom.
Treba činiti periodični probir analizom urina kod svih pacijenata s dijabetesom, a ako je proteinurija je odsutna, potrebno je odrediti omjer albumina/kreatinina iz jutarnjeg urina.
Potrebno je agresivno liječenje KT, obično počevši s angiotenzinskom inhibicijom.
Potrebna je kontrola razine glukoze, s ciljem održavanja HbA1cat ≤ 7.0.
Više informacija
Sljedeći alat na engleskom jeziku bi mogao biti koristan. Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.