Lupus nefritis je GN uzrokovan SLE. Klinički znaci su hematurija, proteinurija nefrotskog stupnja i uznapredovaloj bolesti azotemija. Dijagnoza se temelji na biopsiji bubrega. Liječi se osnovna bolest, obično kortikosteroidima, citotoksičnim i drugim imunosupresivnim lijekovima.
Lupus nefritis se dijagnosticira u oko 50% bolesnika s SLE i obično se razvija u prvoj godini od dijagnoze. Međutim, ukupna incidencija je vjerojatno >90% jer biopsija bubrega pri sumnji na SLE bez kliničkih elemenata nefropatije obično pokazuje promjene u smislu GN.
Patofiziologija
Patofiziološki je riječ o odlaganju imunih kompleksa s razvojem GN. Imuno kompleksi se sastoje od
Karakteristični su subendotelni, intramembranski subepitelni ili mezangijski depoziti. Pri taloženju imunih kompleksa imunofluorescencija je pozitivna na komplement, IgG, IgA i IgM u različitim omjerima. Epitelne stanice mogu proliferirati, stvarajući polumjesece.
Klasifikacija lupus nefritisa se temelji na histološkom nalazu (vidi tablicu).
Nefropatija u sklopu antifosfolipidnog sindroma (aPL)
Ovaj sindrom može se pojaviti sa ili bez lupus nefritisa u do jedne trećine bolesnika sa SLE. Sindrom se javlja u odsustvu bilo kojeg drugog autoimunog procesa u 30 do 50% pogođenih pacijenata. U sindromu antifosfolipidnih protutijela cirkulirajući lupus antikoagulans uzrokuje mikrotrombe, oštećuje endotel i dovodi do ishemične atrofije kore bubrega. Antifosfolipidna nefropatija u odnosu na izolirani lupus nefritis znatno povećava rizik hipertenzije i bubrežne insuficijencije, odnosno uremije.
Simptomi i znakovi
Najistaknutiji simptomi i znakovi su oni SLE; bolesnici koji imaju bolesti bubrega mogu imati edeme, pjenušav urin, hipertenziju, ili kombinaciju.
Klasifikacija lupus nefritis
|
RAZRED
|
OPIS
|
Histološki nalaz *
|
KLINIČKI NALAZI
|
Bubrežna Prognoza
|
|
* Korištenje svjetlosnim mikroskopom.
|
|
†Najčešći oblik.
|
|
ja
|
Minimalno mezangijalnih
|
Normalno (iako imuni kompleksi su ponekad vidljivi pomoću imunofluorescencije ili elektronskog mikroskopa)
|
nijedan
|
odličan
|
|
II
|
Mezangijski proliferacijski
|
Imuni kompleksi u mesangium i samo mezangijalnih hypercellularity
|
Možda mikroskopska hematurija, proteinurija, ili oboje
|
odličan
|
|
III
|
Fokalni proliferativni
|
Endokapilarna i ekstrakapilarna stanična proliferacija i upala < 50% glomerula, obično samo u nekim segmentima
|
Obično hematurija i proteinurija
Moguća hipertenzija, nefrotski sindrom, i povišeni serumski kreatinin
|
Varijabilan
|
|
IV
|
Difuzna proliferativna†
|
Endokapilarna i ekstrakapilarna stanična proliferacija i upala > 50% glomerula
|
Obično hematurija i proteinurija
Često hipertenzija, nefrotski sindrom, i povišeni serumski kreatinin
|
Varijabilan
|
|
V
|
Membranski
|
Zadebljanje glomerularne bazalne membrane s subuepitelnim i intramembranskim taloženjem imunih kompleksa
|
Obično nefrotski sindrom
Ponekad mikroskopska hematurija ili hipertenziju
Kreatinin u serumu obično normalan ili blago povišen
|
loše definiran
|
|
VI
|
sklerozirajući
|
skleroza > 90% glomerularnih kapilara
|
Miran mokraćni sediment i završni stadij bubrežne bolesti ili se polako povećanje kreatinina u serumu
|
siromašan
|
Dijagnoza
U svih bolesnika sa SLE sumnja se na ozljedu bubrega, osobito u bolesnika koji imaju proteinuriju, mikroskopske hematuriju, eritrocitne cilindre ili hipertenziju. Sumnja na tu dijagnozu se postavlja i u bolesnika s neobjašnjivom hipertenzijom, povišenim razinama kreatinina u serumu, ili abnormalnosti na nalazu urina kojima klinička slika upućuju na SLE.
Učini se analiza mokraće i odredi se kreatinin u serumu.
Ako bilo koji od ta dva nalaza nije u granicama normale obično se učini renalna biopsija kako bi potvrdili dijagnozu i klasifikacirali poremećaji histološki. Histološka klasifikacija pomaže odrediti prognozu i način liječenja.
Neki histološki podtipovi su slični drugim glomerulopatijama; npr, membranski lupus nefritis je histološki sličan idiopatskom membranskom glomerulonefritisu i difuzni proliferativni lupus nefritis je histološki sličan tipu I membranoproliferativnog glomerulonefritisa. Preklapanje između tih kategorija je znatno, a pacijenti mogu progredirati iz razreda u razred.
Lupus nefritis
Redovito treba pratiti bubrežnu funkciju i aktivnost SLE. Porast kreatinina upućuje na pogoršanje bubrežne funkcije, dok snižavanje komplementa ili porast titra anti–DNK protutijela ukazuje na povećanu aktivnost osnovne bolesti.
Prognoza
Klasa nefritisa i druge histološke značajke utječu na prognozu bubrežne bolesti (vidi tablicu). Bioptat bubrega se semikvantitativno skorira indeksom kroniciteta i indeksom aktivnosti.
Bolesnci crne rase s lupus nefritisom imaju veći rizik od progresije u završni stadij bubrežne bolesti.
Bolesnici s lupus nefritisom imaju visok rizik razvoja karcinoma, prije svega B-staničnog limfoma. Rizik aterosklerotskih komplikacija (npr, koronarna arterijska bolest, ishemijski udar) je također visok, zbog čestog vaskulitisa, hipertenzije, dislipidemije, i korištenja kortikosteroida.
Liječenje
Inhibicija angiotenzina ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora indicirana je za pacijente s blagom hipertenzijom (npr BP > 130/80 mm Hg) ili proteinurijom. Također, dislipidemija i faktore rizika za aterosklerozu treba liječiti agresivno.
Imunosupresija
Liječenje je toksičano i stoga je rezervirano za nefritis koji ima sljedeće karakteristike:
Aktivnost se procjenjuje na temelju procijenjene aktivnosti, kao i kliničkih kriterija (npr sediment urina, povećanje proteina urina, povećanje kreatinina u serumu). Mnogi stručnjaci vjeruju da je blagi do umjereni procijenjeni kronicitet, upućuje na reverzibilnost, što potencira agresivnije liječenje nego kod uznapredovalih kroničnih promijena. Nefritis s lošom prognozom je obično klase III ili IV; nije jasno je li klasa V nefritisa zahtjeva agresivno liječenje.
The Indeks aktivnosti opisuje stupanj upale. Rezultat se temelji na staničnoj proliferaciji fibrinoidoj nekrozi, staničnim polumjesecima, hijalinim trombima, lezijama poput žičane petlje, glomerularnom infiltracijom leukocitima i infiltracijom intersticija mononuklearnim stanica. Rezultat aktivnosti se više koristi za utvrđivanje aktivnosti nefritisa, a manje je za procijenu budućeg napredovanja bolesti.
indeks kroniciteta opisuje stupanj prisutnih ožiljaka. Ona se temelji na prisutnost glomerularne skleroze, fibroznih polumjeseca, tubularne atrofije i intersticijske fibroze. Indeks kroniciteta predviđa napredovanje lupus nefritisa ka zatajenju bubrega. Blagi do umjereni rezultat kroniciteta sugerira barem djelomično reverzibilnu bolest, dok teže kronične promjenei mogu ukazivati irezerzibilnu bolest.
Liječenje proliferativnog lupus nefritisa obično uključuje kombinaciju citotoksičnih lijekova, kortikosteroida, a ponekad i druge imunosupresive.
Jedan indukcijski protokol sastoji se od ciklofosfamida, koji se obično primjenjuje u iv bolusima (mjesečno do ukupno 6 mjeseci), koji započinje s dozom od 0,75 mg/m2 u fiziološkoj otopini kroz 30–60 min i povisuje se do maksimalno 1 g/m2 (ako su L >3x109/L). Davanje tekućine peroralno ili IV povećava protok mokraće i smanjuje toksičnost ciklofosfamida za mjehur., kao što radi mesna.
Drugi indukcijski režim koristi mikofenolat mofetil s ciljanom dozom od 3 g / dan. Prednison, 60–80 mg PO 1×/dan, prema kliničkom odgovoru se snižava na 20–25 mg svaki 2. dan tijekom 6–12 mjeseci. Doza prednisona se podešava i po vanbubrežnim promjenama te po broju recidiva. Relaps se obično suzbija povećanjem doze prednisona. Induktivnu režimi su jednako učinkoviti, iako sustavna toksičnost može biti manji s mikofenolat mofetil nego s ciklofosfamid.
Mnogi eksperti zamjenjuju toksičniju terapiju održavanja ciklofosfamidom (nakon indukcije sa 6–7 mjesečnih IV bolusa ciklofosfamida) za mikofenolat (500–1000 mg PO 2×/dan) ili azatioprin (2 mg/kg PO 1×/ dan, maksimalno 150–200 mg/dan). Klorambucil, ciklosporin i takrolimus su također korišteni, a relativni Djelovanja nisu jasni. Nastavlja se s niskom dozom prednisona (0,05– 0,20 mg PO 1×/dan) i titrira prema aktivnosti bolesti. Terapija održavanja se provodi najmanje 1 god.
Drugi oblici liječenja:
Antikoagulacijsko liječenje je teorijski korisno za bolesnike s nefropatijom antifosfolipidnog sindroma, ali vrijednost takve terapije nije utvrđena.
Transplantacija bubrega je opcija za pacijente s krajnjim stadijem bubrežne bolesti zbog lupus nefritisa. Recidiv bolesti u presatku bubrega je neuobičajen (<5%), ali rizik se može povećati u ljudi crne rase, žena i mlađih osoba.
Ključne točke
Nefritis, koji je klinički vidljiv prisutan je u samo 50% bolesnika, a vjerojatno se javlja u > 90% bolesnika sa SLE.
Treba učiniti analizu urina i mjerenje serumskog kreatinina u svih bolesnika s lupusom, te napraviti biopsiju bubrega ako se nađu neobjašnjive abnormalnosti.
Treba započeti s inhibicijom angiotenzina čak i u blagoj hipertenziji i treba agresivno liječiti rizične faktore ateroskleroze.
Treba liječiti aktivan i potencijalno reverzibilni nefritis s kortikosteroidima plus ciklofosfamidom i / ili mikofenolat mofetilom.