Prolaps mitralnog zaliska (PMZ) podrazumijeva izvrtanje listića mitralnog zaliska u lijevu pretklijetku tijekom sistole. Najčešći uzrok je idiopatska miksomatozna degeneracija. PMZ je obično benigna bolest, no moguće komplikacije su mitralna insuficijencija, endokarditis, ruptura korde te moguće i tromboembolijski incidenti. PMZ je obično asimptomatski u nedostatku značajne regurgitacije, iako postoje izvješća da su neki bolesnici osjećali bol u prsima, dispneju, vrtoglavice i palpitacije. Znakovi su oštar mezosistolički klik, na koji se nadovezuje kasni sistolički šum ako je prisutna i insuficijencija. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Prognoza je izvrsna ako nema značajne regurgitacije, ali se mogu pojaviti puknuće korde i endokarditis. Nije potrebno specifično liječenje ako nije prisutna značajna mitralna regurgitacija.
(Vidjeti također Pregled poremećaja srčanih zalistaka.)
Prolaps mitralnog zaliska čest je i ima prevalenciju od 1 do 3% u općoj populaciji, ovisno o korištenim ehokardiografskim kriterijima. Žene i muškarci jednako su pogođeni, a početak obično slijedi nakon faze pubertetskog rasta.
Etiologija
Etiologija prolapsa mitralnog zaliska
Prolaps mitralnog zaliska najčešće je uzrokovan
U miksomatoznoj degeneraciji sloj vlaknastog kolagena u zalisku se stanjuje i akumulira se mukoidan (miksomatozan) materijal. Korde postaju dulje i tanje, a listići zaliska se povećavaju i postaju gumenasti. Ove promjene rezultiraju nastankom visećih listića zaliska koji se mogu balonirati natrag (prolaps) u lijevu pretklijetku kada se lijeva klijetka kontrahira. Rascjep degenerirane korde dovodi do toga da se dio listića praktički otvori u pretklijetku (mlatarajući listić), što obično uzrokuje ozbiljnu regurgitaciju.
Degeneracija je obično idiopatska, premda može biti naslijeđena autosomno dominantno ili, rijetko, vezano za X kromosom. Miksomatozna degeneracija može također biti uzrokovana bolestima vezivnog tkiva (npr. Marfanovim sindromom, Ehlers-Danlosovim sindromom, policističnom bolesti bubrega u odraslih, osteogenezom imperfekta, pseudoksantomom elastikom, sistemskim eritematoznim lupusom, poliarteritisom nodoza) i mišićnim distrofijama. PMZ je češći u bolesnika s Gravesovom bolesti, hipomastijom, von Willebrandovom bolesti, bolešću srpastih stanica i reumatskom bolesti srca.
Miksomatozna degeneracija rjeđe zahvaća aortni i trikuspidalni zalistak, rezultirajući aortnim ili trikuspidalnim prolapsom.
Mitralna anularna disjunkcija (MAD) djelomično je odvajanje mitralnog prstena od ventrikulskog miokarda, što omogućuje hipermobilnost mitralnog zaliska. Dijagnosticira se ehokardiografski kada pregled slike po slike posterolateralnog anulusa u transtorakalnoj parasternalnoj snimci duge osi otkrije sistoličko odvajanje anulusa i ventrikulskog miokarda za nekoliko milimetara do centimetra. MAD je snažno povezan s prolapsom mitralnog zaliska i ventrikulskim aritmijama. Identifikacija MAD-a može promijeniti kiruršku tehniku koja se koristi za popravak mitralnog zaliska.
Mitralna regurgitacija (MI), nastala zbog prolapsa mitralnog zaliska, može se pojaviti u bolesnika s naizgled normalnim listićima mitralnog zaliska (tj. nemiksomatoznim) zbog disfunkcije papilarnog mišića nastale uslijed ishemije ili reumatske rupture korde. Prolazni PMZ može se javiti u slučaju značajnog manjka intravaskularnog volumena, kao u slučaju teške dehidracije ili katkad u trudnoći (prilikom ležanja trudnice na leđima dolazi do pritiska gravidnog uterusa na donju šuplju venu, čime se smanjuje venski priljev).
Komplikacije:
Mitralna regurgitacija najčešća je komplikacija prolapsa mitralnog zaliska. MI može biti akutna (zbog rupture chordae tendineae koja uzrokuje mlohavost listića mitralnog zaliska) ili kronična. Posljedice PMZ-a s MI uključuju zatajivanje srca, infektivni endokarditis i fibrilaciju atrija s tromboembolijama. Nejasno je uzrokuje li PMZ moždani udar ili endokarditis neovisno o MI i fibrilaciji atrija.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi prolapsa mitralnog zaliska
Većina bolesnika s prolapsom mitralnog zaliska je asimptomatska. Neki se žale na nespecifične tegobe (npr. pritisak u prsištu, zaduhu, palpitacije, ošamućenost, presinkope, migrene, tjeskobu) za koje se smatra da su povezane s poremećajima adrenergičkih signalnih putova i osjetljivošću osobe, a ne izravno s patologijom mitralnog zaliska. U otprilike trećine bolesnika emocionalni stres izaziva palpitacije koje mogu biti simptom benignih aritmija (atrijski prijevremeni otkucaji, paroksizmalna atrijska tahikardija, ventrikulski prijevremeni otkucaji, kompleksna ventrikulska ektopija).
Povremeno se bolesnici prezentiraju s mitralnom regurgitacijom. Rijetko se bolesnici prezentiraju s endokarditisom (npr. vrućica, gubitak tjelesne težine, tromboembolijski incident) ili moždanim udarom. Iznenadna smrt javlja se u oko 1% slučajeva, a najčešće je posljedica rupture chordae tendineae ili mlohavosti listića mitralnog zaliska. Smrt zbog fatalnih aritmija je rijetka.
Ostali popratni fizikalni znakovi, ali bez dijagnostičke vrijednosti za PMZ, su hipomastija, pectus excavatum, sindrom ravnih leđa te uzak anteroposteriorni promjer prsnog koša.
Auskultacija:
U pravilu PMZ ne uzrokuje vidljive ili palpabilne znakove.
PMZ često uzrokuje oštar klik u sredini sistole kako se subvalvularni aparat naglo zategne. Izolirani PMZ uzrokuje hrapavi midsistolički klik, najbolje čujan dijafragmom stetoskopa položenom nad apeksom srca kada bolesnik leži na lijevom boku. PMZ u kombinaciji s MI uzrokuje klik s kasnosistoličkim šumom MI. Klik se pomiče bliže prvom srčanom tonu (S1) s manevrima koji smanjuju veličinu lijeve klijetke (LK) (npr. sjedenje, stajanje, Valsalvin manevar); isti manevri uzrokuju pojavu šuma MI ili njegovo pojačanje i produljenje. Navedeni učinci javljaju se zbog smanjene veličine LK koja dovodi do centralnog približavanja papilarnih mišića i chordae tendineae ispod zaliska, što uzrokuje brži i jači prolaps s težom regurgitacijom. Suprotno, čučanje ili izometrični stisak ruke odgađa klik prema S1 i skraćuje šum MI.
Sistolički klik može se zamijeniti s klikom kongenitalne aortne stenoze koja se pojavljuje vrlo rano u sistoli i ne mijenja se promjenom posturalnog položaja ili promjenama volumena LK. Ostali nalazi uključuju sistoličko trubljenje ili „viku”, za koje se misli da su uzrokovani vibracijama zaliska; ovi su nalazi obično prolazni i mogu varirati s respiratornom fazom. Rijetko čujan ranodijastolički klik otvaranja prouzročen je povratkom prolabiranog zaliska u normalnu poziciju. U nekih bolesnika, osobito djece, nalaz PMZ-a može biti vidljiv nakon napora.
Prolaps mitralnog zaliska (s kasnosistoličkim klikom)
Zvuk je S1 nakon kojeg slijedi kasnosistolički klik i S2.
Snimila Jules Constant, dr. med.
Prolaps mitralnog zaliska
Sistolički šum u ovom uzorku ima trubeći ili hripajući karakter, što se pripisuje vibraciji valvularnog listića.
Snimila Jules Constant, dr. med.
Dijagnoza
Dijagnoza prolapsa mitralnog zaliska
Prolaps mitralnog zaliska (ehokardiogram)
Ova ehokardiografska snimka pokazuje prolaps stražnjeg listića mitralnog zaliska u lijevu pretklijetku (LP).
© Springer Science+Business Media
Dijagnoza prolapsa mitralnog zaliska postavlja se klinički i potvrđuje ehokardiografijom. Zadebljani (≥ 5 mm), razdvojeni listići mitralnog zaliska upućuju na opsežnu miksomatoznu degeneraciju te veći rizik endokarditisa i mitralne insuficijencije.
Prognoza
Prognoza prolapsa mitralnog zaliska
PMZ obično je benigna bolest, no teška miksomatozna degeneracija zaliska može dovesti do MI. Kod bolesnika s teškom MI incidencija povećanja LK ili lijeve pretklijetke, aritmije (npr. fibrilacija atrija), infektivnog endokarditisa, moždanog udara, potrebe za zamjenom zaliska i smrtnosti iznosi oko 2 do 4% godišnje. PMZ se rjeđe javlja u muškaraca, ali oni koji ga imaju vjerojatnije će napredovati do teške MI.
Liječenje
Liječenje prolapsa mitralnog zaliska
-
obično ništa
-
katkad beta-blokatori
PMZ obično ne treba liječiti.
Beta-blokatori mogu poslužiti za ublažavanje simptoma povišenog tonusa simpatikusa (npr. palpitacije, migrene, ošamućenost) te radi smanjenja rizika od tahiaritmija, premda objektivni podaci ne potvrđuju ovu praksu. Obično se propisuje atenolol 25 do 50 mg peroralno jedanput na dan ili propranolol 20 do 40 mg peroralno dvaput na dan.
Liječenje fibrilacije atrija može biti potrebno.
Liječenje MI ovisi o težini i povezanim promjenama lijeve pretklijetke i LK.
Antibiotska profilaksa endokarditisa više se ne preporučuje. Antikoagulansi radi prevencije tromboembolijskih incidenata preporučuju se samo bolesnicima s fibrilacijom atrija, tranzitornim ishemijskim atakama (TIA) ili preboljenim moždanim udarom.
Ključne poruke
-
PMZ je najčešće posljedica miksomatozne degeneracije mitralnog zaliska i chordae tendineae.
-
Mitralna insuficijencija (MI) najčešća je komplikacija PMZ-a.
-
Srčani tonovi često uključuju oštar mezosistolički klik koji se javlja uz Valsalvin manevar.
-
Prognoza je obično benigna osim ako se razvije MI, u tom slučaju postoji povećan rizik od zatajivanja srca, fibrilacije atrija, moždanog udara i infektivnog endokarditisa.
-
Liječenje nije potrebno, osim ako se razvije teška MI.