Wilsonova bolest

Autor: Larry E. Johnson, MD, PhD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Tajana Pavić, dr. med.
Prijevod: Petra Ćaćić, dr. med.

Wilsonova bolest posljedica je nakupljanja bakra u jetri i drugim organima, što rezultira hepatičkim i neurološkim simptomima Dijagnoza se temelji na niskoj koncentarciji ceruloplazmina u serumu, povećanom izlučivanju bakra mokraćom, i ponekad rezultatima biopsije jetre. Liječenje se sastoji od dijetetskog režima s niskim udjelom bakra u prehrani i lijekovima kao što su penicilamin ili trientin.

Wilsonova bolest je poremećaj metabolizma bakra koji zahvaća muškarce i žene; prevalencija je oko 1 na 30.000 osoba. Bolesnici su homozigoti za mutirani recesivni gen smješten na kromosomu 13. Heterozigotni nosioci, koji čine oko 1,1% populacije su asimptomatski.

(Vidi također: Pregled nedostatka minerala i toksičnosti)

Patofiziologija

Genetski defekt u Wilsonovoj bolesti narušava transport bakra. Poremećaj u transportu bakra smanjuje izlučivanje bakra putem žuči, zbog čega dolazi do nakupljanja bakra u jetri, koje počinje od rođenja. Poremećaj u transportu bakra također ometa i inkorporiranje bakra u ceruloplazmin, čime se smanjuju serumske razine ceruloplazmina.

Tijekom razvoja bolesti nastaje fibroza jetre, koja dovodi do jetrene ciroze. Bakar se potom iz jetre otpušta u krv, a potom i u druga tkiva. Nakupljanje bakra najpogubnije djeluje u mozgu, no također oštećuje bubrege i reproduktivne organe te uzrokuje hemolitičnu anemiju. Neki dio nagomilanog bakara odlaže se oko ruba rožnice i šarenice, uzrokujući Kayser-Fleischerov prsten. Prsten se doima kao da okružuje šarenicu.

Simptomi i znakovi

Simptomi Wilsonove bolesti obično se razvijaju u dobi od 5 do 35 godina, ali se mogu nastati od druge do 72 godine života.

U gotovo polovice bolesnika, osobito adolescenata, prvi simptom je

  • Hepatitis - akutni, kronični aktivni ili fulminantni

Hepatitis se može razviti bilo kada.

U oko 40% bolesnika, osobito mladih odraslih osoba, prvi simptomi uključuju

  • zahvaćenost CNS-a

Česti su motorički poremećaji, uključujući kombinaciju tremora, distonije, disartrije, disfagije, koreje, slinjenja i nekoordinacije. Ponekad su prvi simptomi poremećaji kognitivnih funkcija ili pshihijatrijske abnormalnosti.

U 5 do 10% bolesnika, prvi su simptomi slučajno uočeni zlatni ili zelenkasti Kayser–Fleischerovi prstenovi ili polumjeseci (zbog odlaganja bakra u rožnici), amenoreja ili opetovani spontani pobačaji ili hematurija.

Dijagnoza

Na Wilsonovu bolest treba posumnjati u osoba mlađih od 40 god. koji imaju bilo što od navedenoga:

  • Neobjašnjivi jetreni, neurološki ili psihijatrijski poremećaj

  • Neobjašnjivo perzistentno povećanje jetrenih transaminaza

  • pozitivnu obiteljsku anamnezu (brat ili sestra, roditelj ili rođak) na Wilsonovu bolest

  • Fulminantni hepatitis

Ako se sumnja na Wilsonovu bolest, potreban je oftalmološki pregled procjepnom lampom na Kayser–Fleischerov prsten, te određivanje razine ceruloplazmina i bakra u serumu, a treba odrediti i količinu izlučenog bakra u 24–satnoj mokraći. Serumske koncentracije bakra mogu se određivati, ali koncentracije ceruloplazmina u serumu su obično dovoljne za postavljanje dijagnoze. Povišene koncentracije aminotransferaza su u skladu s dijagnozom.

Kayser-Fleischerov prsten

Kayser–Fleischerovi prstenovi u kombinaciji s tipičnim neuromotornim poremećajima ili sniženom koncentracijom ceruloplazmina su gotovo patognomonični za Wilsonovu bolest. Rijetko, KF prstenovi se javljaju u drugim poremećajima jetre (npr. atrezija žučnih vodova, primarna bilijarna ciroza), ali koncentracija serumskog ceruloplazmina bi trebala biti nepromijenjena.

Ceruloplazmin

Ceruloplazmin u serumu bolesnika s Wilsonovom bolesti je obično nizak (normalna vrijednost od 20 do 35 mg/dL), ali može biti i normalan. Također serumski ceruloplazmin može biti nizak u heterozigotnih nosioca i onih s nekom od drugih bolesti jetre (npr. virusni hepatitis, lijekovima ili alkoholom inducirana bolest jetre). Niska koncentracija serumskog ceruloplazmina u bolesnika s Kayser-Fleischerovim prstenom je dovoljna za dijagnozu. Također, koncentracija < 5 mg/dL je vrlo sugestivna, bez obzira na ostale kliničke nalaze.

Serumska vrijednost bakra

Ponekad se mjere i serumske koncentracije bakra; međutim, one mogu biti visoke, normalne ili niske.

Izlučivanje bakra

U Wilsonovoj bolesti je izlučivanje bakra mokraćom (normalno ≤30 μg/dan) povećano, obično >100 μg/dan. Ako je ceruloplazmin u serumu nizak, a izlučivanje bakra mokraćom povećano, dijagnoza je jasna. Ako su koncentracije bakra u serumu ili urinu dvojbene, dijagnoza se može potvrditi mjerenjem izlučivanja bakra mokraćom nakon primjene penicilamina (penicilaminski provokacijski test); ovaj test se međutim rutinski ne upotrebljva zbog toga što nisu točno precizirane granične vrijednosti za postavljanje dijagnoze.

Biopsija jetre

U nejasnim slučajevima (npr. povišene aminotransferaze, bez Kayser-Fleischerovog prstena, neodređene vrijednosti za ceruloplazmin u serumu i bakar u mokraći), potrebno je učiniti biopsiju jetre, te mjerenje koncentracije bakra u jetri. Međutim, mogući su lažno negativni rezultati zbog pogreške prilikom uzimanja uzorka (velike različitosti koncentracija bakra u jetri) ili fulminantnog hepatitisa (uzrokuje nekrozu uz oslobađanje velike količine bakra).

Screening Wilsonove bolesti

Budući da je rano započinjanje liječenja najučinkovitije, za sve osobe koje imaju brata ili sestru, rođaka ili roditelja s Wilsonovom bolešću, indicirano je podvrgavanje probiru. Probir se sastoji od oftalmološke pretrage procjepnom lampom, testovima jetrenih proba u serumu i mjerenjem bakra i ceruloplazmina u serumu, te bakra u 24–satnom urinu. Ako je bilo koji rezultat izvan referentnih vrijednosti, radi se biopsija jetre u svrhu mjerenja koncentracije bakra u jetri.

Djeca se ne testiraju sve dok ne navrše prvu godinu jer su koncentracije ceruloplazmina niske tijekom prvih nekoliko mjeseci života. Djeca <6 godina s normalnim rezultatima pretraga trebala bi biti podvrgnuta pretragama nakon 5 do 10 godina.

Genetsko testiranje je trenutno u fazi istraživanja.

Prognoza

Prognoza za bolesnike s Wilsonovom bolesti je uobičajno dobra, osim ukoliko bolest nije uznapredovala već prije početka liječenja.

Neliječena Wilsonova bolest je smrtonosna, obično do tridesete godine života.

Liječenje

Kontinuirano, doživotno liječenje Wilsonove bolesti je obavezno bez obzira da li su simptomi prisutni ili ne. Dijeta s niskim unosom bakra (primjerice, izbjegavanje jetrice govedine, indijskih oraščića, graška, soka od povrća, školjki, gljiva i kakaoa) te terapija penicilaminom, trientinom, a ponekad i oralnim cinkom može spriječiti akomulaciju bakra. Treba provjeriti sadržaj bakra u pitkoj vodi, a bolesnike treba savjetovati da ne konzumiraju vitaminske ili mineralne dodatke prehrani koji sadrže bakar.

Penicilamin je najčešće korišteni kelatni lijek, ali ima značajne nuspojave (npr. vrućica, osip, neutropenija, trombocitopenija, proteinurija). Križna reaktivnost može se pojaviti u osoba koje su alergične na penicilin. Bolesnicima > 5 godina daje se oralna doza od 62,5 mg svakih 6 sati do 250 mg svakih 12 h (250 do 500 mg / dan u 2 do 4 doze) i polako se povećava do maksimalno 250 mg svakih 6 sati do 750 mg svakih 12 h ( 1000-1500 mg / dan u 2 do 4 doze). Mlađoj djeci se daje 10 mg/kg ili 6,7 mg/kg (20 mg / kg / dan) peroralno. Uz penicilamin se primjenjuje piridoksin u dozi od 25 mg peroralno jednom/dan. Ponekad je primjena penicilamina povezana s pogoršavanjem neuroloških simptoma.

Trientin hidroklorid, Također kelatni lijek, je alternativa za liječenje umjesto penicilniamin. Doze su od 375 do 750 mg peroralno pa do 250- 500 mg (750 do 1500 mg / dan).

Cinkov acetat u dozi od 50 mg peroralno 3 puta dnevno može spriječiti ponovno nakupljanje bakra u bolesnika koji ne podnose penicilamin ili trientin, ili koji imaju neurološke simptome koji ne odgovaraju na druge lijekove. (Pažnja! Penicilamin ili trientin se ne smiju primjenjivati zajedno s cinkom jer oba ova lijeka mogu vezati cink, stvarajući spoj koji nema terapijskog učinka.)

Nedekvatno dugoročno pridržavanje terapije je često. Nakon 1 do 5 godina terapije, u svrhu terapije održavanja mogu se razmotriti niže doze lijeka. Redovito praćenje od strane specijalista hepatologa je svakako preporučeno.

Bolesnicima s Wilsonovom bolešću i fulminantnim zatajenjem jetre ili teškom jetrenom insuficijencijom koja ne odgovara na lijekove, život može spasiti transplatacija jetre.

Ključne poruke
Politika privatnosti