Akutni gubitak vida

Autor: Christopher J. Brady, MD

Urednik sekcije: prof. dr. sc. Zoran Vatavuk, dr. med.

Prijevod: Ante Vukojević, dr. med.

Gubitak vida obično se smatra akutnim ako se razvije u roku od nekoliko minuta do nekoliko dana. Moze zahvatiti jedno ili oba oka i utjecati na gubitak cijelog ili dijela vidnog polja. Pacijenti s malim defektima vidnog polja (npr., uzrokovani malim odvajanjem mrežnice) mogu opisivati svoje simptome kao zamućeni vid.

Patofiziologija

Neki od uzroka akutnog gubitka vida

Akutni gubitak vida ima 3 opća uzroka:

Opacifikacija (zamućenje) prozirnih struktura kroz koje zrake svjetlosti prolaze do mrežnice (npr rožnica, staklasto tijelo)
Poremećaji mrežnice
Poremećaji koji zahvaćaju optički živac ili vidne puteve

Etiologija

Neki od uzroka akutnog gubitka vida

Najčešći uzroci akutnog gubitka vida su

Vaskularne okluzije mrežnice (okluzija centralne mrežnične arterije, okluzija centralne mrežnične vene)
Ishemična optička neuropatija (često u bolesnika s temporalnim arteritisom)
Krvarenje u vitreusu (staklastom tijelu) (uzrokovano dijabetičkom retinopatijom ili traumom)
Trauma

Dodatno, u početku iznenadni nastup gubitka vida može biti zapravo samo naglo osvještavanje gubitka vida prisutnog duže vremena (lažno-nagli gubitak vida). Na primjer, pacijent s dugotrajnim smanjenjem vidne oštrine na jednom oku (vjerojatno uzrokovane gustom kataraktom) odjednom je svjestan smanjene vidne oštrine zahvaćenog oka kada prekrije nezahvaćeno oko.

Prisutstvo ili odsutstvo boli pomaže kategorizaciji gubitka vida (vidi tablicu Neki od uzroka akutnog gubitka vida).

Mnogi poremećaji koji uzrokuju potpuni gubitak vida kada zahvate cijelo oko mogu zahvatiti samo dio oka i uzrokovati samo ispad vidnog polja (npr. okluzija grane mrežnične arterije ili vene, parcijalno odvajanje mrežnice).

Manje česti uzroci akutnog gubitka vida uključuju

Prednji uveitis (čest poremećaj, ali obično uzrokuje bol oka dovoljno izraženu da se dijagnosticiranje započne prije gubitka vida)
Agresivni retinitis
Određeni lijekovi (npr. metanol, salicilati, ergot-alkaloidi, kinin)

Neki od uzroka akutnog gubitka vida

Uzrok	Ukazujući nalazi	Dijagnostički pristup
Akutni gubitak vida bez boli u oku
Amaurosis fugax	Monokularana sljepoća u trajanju nekoliko minuta do nekoliko sati (obično <5 min uslijed cerebrovaskularnih bolesti)	Razmotriti Ultrazvuk karotidnih arterija Ehokardiografiju Potrebno je učiniti MRI ili CT mozga. elektrokardiografiju (EKG) Kontinuirano praćenje srčanog ritma
Arteritična ishemična optikoneuropatija (obično u bolesnika s gigantocelularnim temporalnim arteritisom )	Ponekad glavobolja, klaudikacija čeljusti ili jezika, osjetljivost ili otečenost temporalne arterije, blijed i otečen optički disk s okolnim krvarenjima, okluzija retinalne arterije ili njenih grana Ponekad proksimalne mijalgije s ukočenošču (uslijed reumatske polimijalgije) Ponekad samo gubitak vida	SE, C-reaktivni protein (CRP), broj trombocita Biopsija temporalne arterije
Funkcionalni gubitak vida (neuobičajen)	Normalni refleks zjenice na svjetlosni podražaj, pozitivan optokineticki nistagmus, bez objektivnih abnormalnosti oka na pregledu Često nemogućnost pisanja imena ili testa primicanja ispruženih ruku Ponekad ravnodušnost, unatoč ozbiljnosti tvrdnje o gubitku vida Ponekad pretjerana težina organskog poremećaja oka	Klinička procjena Ako je dijagnoza upitna, oftalmološka evaluacija i vidni evocirani potencijali
Makularno krvarenje zbog neovaskularizacije u makularnoj degeneraciji povezanoj s dobi	Krvarenje duboko u mrežnici ili oko makule	Klinička procjena
Nearteritična ishemična optikoneuropatija	Edem i krvarenja optičkog živca Ponekad gubitak inferiornog i centralnog dijela vidnog polja Čimbenici rizika (npr. dijabetes, hipertenzija, hipotenzivne epizode)	SE, CRP, i broj trombocita Razmatranje biopsije temporalne arterije za isključivanje gigantocelularnog arteritisa
Očna migrena	Scintilirajući skotomi, uzorak mozaika, ili potpuni gubitak vida u trajanju 10-60 min koji bude praćen glavoboljom Obostrano, ali se može činiti monokularnim ako je skotom izvan središta (tj. poremećaj vida u desnoj polutki oba oka može se percipirati samo kao u desnom oku) Često u mlađih bolesnika	Klinička procjena
Okluzija mrežnične arterije	Gotovo trenutna pojava, blijeda mrežnica, fovea crvena kao trešnja, povremeno vidljivi Hollenhorstovi plakovi (refraktivne čestice na mjestu arterijske okluzije) Čimbenici rizika za bolesti krvnih žila	SE, CRP, i broj trombocita za isključenje arteritisa velikih stanica Ultrazvuk karotidnih arterija Ehokardiografija Razmatriti MR ili CT EKG Kontinuirano praćenje srčanog ritma
Odignuće mrežnice	Nedavni porast plutajućih čestica, fotopsija (svjetlucanja) ili oboje Defekt vidnog polja, nabori retine Čimbenici rizika (npr. traume, operacije oka, visoka kratkovidnost; kod muškaraca, podmakla dob)	Klinička procjena Kolor dopler ultrazvuk
Okluzija mrežnične vene	Učestala, mnogobrojna ,rasprostranjena krvarenja mrežnice Faktori rizika (npr, diabetes, hipertenzija, sindrom hiperviskoznosti, anemija srpastih stanica)	Klinička procjena
Tranzitorna ishemična ataka ili moždani udar	Bilateralna simetrična (homonimna) oštećenja vidnog polja, bez utjecaja na vidnu oštrinu u intaktnim dijelovima vidnog polja (bilateralne okcipitalne lezije su iznimka i rijetke su, ali se mogu pojaviti zbog začepljenja bazilarne arterije) Čimbenici rizika za aterosklerozu	Ultrazvuk karotidnih arterija Ehokardiografija Razmotriti MR ili CT EKG Kontinuirano praćenje srčanog ritma
Krvarenja u staklastom tijelu	Prethodno zamjećivanje plutajućih čestica ili paukove mreže Čimbenici rizika (npr, diabetes, puknuće retine, anemija srpastih stanica, trauma)	Ultrazvuk oka dolayi u obzir u svrhu procjene mrežnice
Akutni gubitak vida uz bol u oku
Akutni glaukom zatvorenog kuta	Haloi oko izvora svjetla, mučnina, glavobolja, fotofobija, injekcija spojnice, edem rožnice, plitka prednja sobica, očni tlak obično > 40	Hitni oftalmološki pregled Gonioskopija
Ulkus (vrijed) rožnice	Ulkus je vidljiv fluoresceinskim bojanjem, biomikroskopskim pregledom, ili oboje Čimbenici rizika (npr. ozljede, korištenje kontaktnih leća)	Oftalmološki pregled
Endoftalmitis	Plutajuće čestice, injekcija spojnice, smanjeni crveni refleks, hipopion ili kombinacija Čimbenici rizika (infekcija nakon operacije oka, traumatska ruptura bulbusa, intraokularno strano tijelo [npr nakon udaranja metal o metal], fungemija ili bakterijemija)	Mikrobiološka analiza (primjerice, bojenje po Gramu i kultura aspirata za endogeni endoftalmitis, hemokultura i urinokultura)
Optički neuritis (često bolno, ali ne uvijek)	Blaga bolnost uz pokrete očiju, aferentni pupilarni defekt (javlja se rano) Defekt vidnog polja, u pravilu centralni Poremećaj kolornog vida Ponekad edem glave vidnog živca	MRI pojačan gadolinijem za dijagnosticiranje multiple skleroze i povezanih poremećaja

Procjena

Neki od uzroka akutnog gubitka vida

Anamneza

Anamnestički Povijest bolesti nam treba dati detaljan opis gubitka vidne oštrine u smislu nastupa, trajanja, progresije i lokalizacije ispada (monokularno ili binokularno i da li se odnosi na cijelo vidno polje ili na dio vidnog polja i točno koji dio). Oftalmološki simptomi koji su od važnosti su plutajuće mutnine, pojava iskrica, haloi koji se nalaze oko izvora svjetla, poremećaji kolornog vida, mozaični ili šiljasti uzorci (scintilirajući skotomi). Pacijente treba pitati da li osjećaju bolnost oka i ako da, je li prisutna konstantno ili se javlja samo prilikom pokreta očiju.

Pregled sustava treba tražiti ekstraokularne simptome mogućih uzroka, uključujući klaudikaciju čeljusti ili jezika, temporalnu glavobolju, bol u proksimalnim mišićima i ukočenost (arteritis gigantskih stanica); i glavobolje (očna migrena).

U anamnezi treba tražiti poznate čimbenike rizika za poremećaje oka (npr. korištenje kontaktnih leća, jaka kratkovidnost, nedavna operacija ili ozljeda oka), čimbenike rizika za vaskularne bolesti (npr., diabetes, hipertenzija), i hematološke poremećaje (npr., anemija srpastih stanica ili poremećaje kao Waldenströmova makroglobulinemija ili multipli mijelom koji mogu uzrokovati hiperviskozni sindrom.

Obiteljska anamneza treba sadržavati podatke o migrenskim glavoboljama.

Fizikalni pregled

Ispituju se vitalni znakovi, uključujući mjerenje temperature.

Ako postoji sumnja na dijagnozu tranzitorne ishemijske atake, potreban je kompletan neurološki pregled. Palpiraju se temporalne arterije na sljepoočnici radi ispitivanja pulsa, osjetljivosti ili postojanja čvorova uz tijek krvne žile. Međutim, većina ispitivanja fokusirana je na oko.

Oftalmološki pregled uključuje sljedeće

Ispitivanje vidne oštrine
Ispitivanje perifernog vida testom konfrontacije.
Ispitivanje centralnog vida Amsler rešetkom.
Zjenične rekacije, direktne i indirektne ispituju se naizmjeničnim osvjetljavanjem.
Ispituje se bulbomotorika.
Ispituje se kolorni vid pomoću kolornih tablica.
Vjeđe, bjeloočnica i spojnica se ispituju biomikroskopom ako je moguće.
Rožnica se ispituje fluoresceinskom bojom.
U pacijenata koji javljaju bolnost oka i imaju konjunktivalnu injekciju ispituje se postojanje upalnih stanica i mutnina (flare) u prednjoj očnoj sobici.
Pregledava se leća i postojanje katarakte upotrebom oftalmoskopa, biomikroskopa ili kombinacijom.
Mjerenje očnog tlaka.
Pregled očne pozadine, nakon midrijaze ( dilatacije zjenice) simpatomimetikom (npr. 2,5% fenilefrin), cikloplegikom (npr. 1% ciklopentolat ili 1% tropikamid), ili kombinacijom; midrijaza je potpuna nakon otprilike 20 minuta. Pregledava se kompletna očna pozadina (fundus), što uključuje mrežnicu, makulu, foveu, krvne žile, glavu vidnog živca sa opisom rubova glave vidnog živca.
Ako su reakcija zjenice na svjetlo uredne, a sumnja se na funkcionalni ispad vida (rijetko), provjerava se optokinetički nistagmus. Ako nam nije dostupan instrument za ispitivanje optokinetičkog nistagmusa (optokinetički bubanj) može se postaviti ogledalo koje se lagano pomiče u blizinu očiju pacijenta. Ako pacijent može vidjeti, oči obično prate pokretanje ogledala (smatra se da je optokinetički nistagmus prisutan).

Upozoravajući znakovi

Akutni gubitak vida je sam po sebi upozoravajući znak: uzroci su ozbiljni.

Interpretacija nalaza

Dijagnoza akutnog gubitka vida se postavlja sistematski. Specifični uzorci ispada vidnog polja pomoći ce u pronalasku uzroka. Ostali klinički nalazi također pomažu u pronalasku razloga akutnog gubitka vida:

Poteškoće s uočavanjem crvenog refleksa tijekom oftalmoskopije sugeriraju zamućenje prozirnih struktura (npr. uzrokovano ulkusom rožnice, krvarenjem u staklovinu, ili teškim endoftalmitisom).
Teški poremećaji mrežnice koji mogu dovesti do akutnog gubitka vida mogu se uočiti tijekom oftalmoskopije, osobito pregledom u midrijazi. Odvajanje mrežnice može pokazati nabore mrežnice; okluzija retinalne vene može pokazati izražena retinalna krvarenja; a okluzija retinalne arterije može pokazati blijedu retinu s trešnjasto-crvenom foveom.
Aferentnih pupilarni defekt (izostanak zjenične reakcije na direktno osvjetljenje, ali normalni kosenzualni odgovor) s urednim kliničkim nalazom ( osim povremeno promijenjenog izgleda glave vidnog živca) upućuje na patologiju vidnog živca ili retine ( tj. anteriorno od hijazme).

Dodatni podaci mogu biti od pomoći:

Monokularani simptomi ukazuju na lezije anteriorno od optičke hijazme.
Bilateralni, simetrični (homonimni) ispadi vidnog polja ukazuju na lezije posteriorno od optičke hijazme.
Perzistentna bol oka ukazuje na leziju rožnice (ulkus ili abraziju), upalni preces u prednjoj očnoj sobici, ili povišeni intraokularni tlak, dok bolnost oka koja se javlja uz pokrete oka ukazuje na optički neuritis.
Temporalne glavobolje ukazuju na arteritis velikih stanica ili migrene.

Testiranje

SE, C-reaktivni protein i broj trombocita se testirajuu svih pacijenata sa simptomima (npr. temporalne glavobolje, klaudikacije čeljusti, proksimalne mijalgije, ukočenosti) ili znakovima (npr. osjetljiva ili zadebljana temporalna arterija, blijeda mrežnica, papiledem) ukazujući zahvaćenost vidnog živca ili mrežničnu ishemiju za isključenje arteritisa velikh stanica.

Ostala testiranja su u tablici Neki od uzroka akutnog gubitka vida. Sljedeće je od posebnog značenja:

Ultrazvuk se indicira za prikaz mrežnice u slučajevima kada se mrežnica i u midrijazi pregledom oftalmoskopom od strane oftalmologa ne može u potpunosti vizualizirati.
Gadolinium-enhanced MRI of the brain and orbits is done for patients who have eye pain with movement or afferent pupillary defect, particularly with optic nerve swelling on ophthalmoscopy, to diagnose multiple sclerosis.

Liječenje

Neki od uzroka akutnog gubitka vida

Uzročni poremećaji se liječe. Liječenje obično treba započeti odmah ako se uzrok može liječiti. U mnogim slučajevima (npr. vaskularni poremećaji), malo je vjerovatno da će liječenje spasiti zahvaćeno oko, ali se može smanjiti rizik istog događaja na drugom oku ili komplikacije uzrokovane istim procesom (npr. ishemijski moždani udar).

Ključne poruke

Postavljanje dijagnoze i liječenje treba početi što je brže moguće.
Akutni monokularan gubitak vida s prisutnim aferentnih pupilarnim defektom ukazuje na leziju oka ili očnog živca anteriorno od optičke hijazme.
Lezija vidnog živca, osobito ishemična, razmatra se u pacijenata s akutnim monokularnim gubitkom vida ili s aferentnim pupilarnim defektom i u onih s ili bez abnormalnosti izgleda glave vidnog živca na oftalmoskopskom pregledu, ali bez abnormalnosti očnih struktura.
Ulkus rožnice, glaukom zatvorenog kuta, endoftalmitis, ili teški prednji uveitis dolaze u obzir kod bolesnika s akutnim monokularnim gubitkom vida, bolovima u oku i konjunktivalnom injekcijom.