Apendicitis je akutna upala crvuljka koja u pravilu izaziva abdominalnu bol, gubitak teka i osjetljivost abdomena na palpaciju. Dijagnoza se postavlja klinički, često poduprta CT-om ili ultrazvukom. Liječi se kirurškim uklanjanjem crvuljka.

(Vidi također Akutna bol u trbuhu.)

U SAD-u je apendicitis najčešći razlog abdominalne boli koji zahtjeva kiruršku intervenciju. Preko 5% populacije u određenom trenutku razvije apendicitis. Može se dogoditi u svakoj životnoj dobi, ali najčešće u tinejdžera i u dvadesetim godinama.

Druga stanja koja zahvaćaju crvuljak su karcinoid, rak, vilozni adenom i divertikuli. Crvuljak može biti zahvaćen i Crohnovom bolesti ili ulceroznim kolitisom s pankolitisom (upalne bolesti crijeva).

Etiologija

Etiologija apendicitisa

Smatra se da apendicitis nastaje zbog opstrukcije lumena crvuljka, u pravilu limfoidnom hiperplazijom, ali povremeno i fekolitom, stranim tijelom ili čak glistama. Opstrukcija vodi u distenziju, prekomjeran rast bakterija, ishemiju i upalu. Ukoliko se ne liječi razvije se nekroza, gangrena i perforacija. Ako se perforacija ograniči omentumom razvije se apsces crvuljka.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi apendicitisa

Klasični simptomi apendicitisa su

• Epigastrična ili paraumbilikalna bol koju prati mučnina, povraćanje i gubitak teka

Nakon nekoliko sati bol se premješta u desni donji kvadrant. Bol se pojačava kašljanjem i pokretom.

Klasični znakovi apendicitisa su

• Direktna i prenesena osjetljivost u McBurneyevoj točki (spoj srednje i vanjske trećine crte koja spaja pupak sa spinom anterior superior ilijačne kosti).

Dodatni znaci su bolna osjetljivost u donjem desnom kvadrantu kod palpacije lijevog kvadranta (Rovsingov znak), pojačanje boli kod pasivne ekstenzije desnog kuka što rasteže mišić iliopsoas (znak psoasa) ili bol koju proizvodi rotacija flektiranog bedra (znak obturatora). Česta je blago povišena temperatura (rektalna temperatura od 37,7 do 38,3°C).

Nažalost, ovi klasični znakovi javljaju se u <50% bolesnika. Brojne su varijacije u simptomima i znakovima. Bol ne mora biti lokalizirana, osobito u dojenčadi i djece. Osjetljivost na dodir može biti difuzna ili, u rijetkim slučajevima, odsutna. Stolice su obično manje česte ili ih nema; ako postoji proljev, treba posumnjati na retrocekalni crvuljak. U mokraći se mogu pojaviti crvene ili bijele krvne stanice. Netipični simptomi su česti među starijim bolesnicima i trudnicama; točnije, bol je slabija i osjetljivost je manje izražena.

Dijagnoza

Dijagnoza apendicitisa

• Klinička procjena

• Abdominalni CT, ako je potrebno

• Ultrazvuk kao alternativa CT-u

Kada postoje klasični simptomi i znakovi dijagnoza se postavlja klinički. U takvih bolesnika odgađanje laparotomije zbog izvođenja slikovnih pretraga povećava vjerojatnost perforacije i posljedičnih komplikacija.

U bolesnika s atipičnim ili nejasnim nalazima slikovne pretrage treba uraditi bez odgađanja. CT s kontrastom posjeduje priličnu točnost u dijagnosticiranju apendicitisa kao i otkrivanju drugih uzroka akutnog abdomena. Ultrazvuk s postupnim povećanjem pritiska može se brže izvesti i ne zrači (od posebne važnosti kod djece); obično je i ograničen u odnosu na CT zbog prisutnih plinova u crijevu, a i manje je koristan u prepoznavanju uzroka boli koji nisu od strane crvuljka.

Apendicitis ostaje prije svega klinička dijagnoza. Selektivno i razumno korištenje slikovnih tehnika može smanjiti stopu negativnih laparotomija.

Akutni apendicitis

Ova slika prikazuje dilatirani, zadebljali zid crvuljka (strelica) okružen upalnim promjenama.

Sliku ustupio by Parswa Ansari, MD.

Laparoskopija se može koristiti za dijagnozu, kao i konačnu obradu apendicitisa; to može biti posebno korisno kod žena sa boli u donjem dijelu abdomena nejasne etiologije. Laboratorijski nalazi obično pokazuju leukocitozu (12,000 to 15,000/mcL [12.00 to 15.00 × 10⁹/L]), ali ovaj je nalaz vrlo varijabilan te normalan broj bijelih krvnih stanica ne bi smio služiti za isključivanje dijagnoze apendicitisa.

Prognoza

Prognoza za upalu slijepog crijeva

Bez operacije ili antibiotika (primjerice, u udaljenom mjestu ili povijesno), stopa smrtnosti apendicitisa je > 50%.

Kod ranog zahvata mortalitet je <1% te je brz i potpun oporavak uobičajen. S komplikacijama (ruptura i razvoj apscesa ili peritonitisa) i/ili u starijoj dobi, prognoza je lošija: mogu uslijediti ponavljanje operacije i dug oporavak.

Liječenje

Liječenje apendicitisa

• Kirurško uklanjanje crvuljka

• IV tekućine i antibiotici

Liječenje akutne upale crvuljka uključuje otvorenu ili laparoskopsku operacija crvuljka; iz razloga što kašnjenje povećava smrtnost, negativna stopa apendektomije od 15% smatra se prihvatljivom. Kirurg može ukloniti crvuljak i kad je perforirao. Ponekad je crvuljak teško locirati: u tom slučaju najčešće leži iza cekuma, ileuma ili mezenterija desnog kolona.

Kontraindikaciju za apendektomiju predstavlja upalna bolest crijeva koja zahvaća cekum. Ipak, u slučajevima terminalnog ileitisa s normalnim cekumom, crvuljak treba ukloniti.

Apendektomiji trebaju prethoditi IV antibiotici. Lijekovi izbora su treća generacija cefalosporina. Za neperforirani apendicitis daljnji antibiotici nisu potrebni. Ako je slijepo crijevo perforirano, s antibioticima treba nastaviti 4 dana (1). Ukoliko je nemoguće operirati, antibiotici-iako nisu kurativni-značajno poboljšavaju stopu preživljenja. Iako nekoliko studija prikazuje dobru stopu razriješenja apendicitisa bez operativnog zahvata tijekom inicijalne hospitalizacije (npr. upotrebom samo antibiotika), veliki broj bolesnika u daljnjim godinama razvije relaps i zahtjeva apendektomiju (2). Stoga se i dalje preporuča apendektomija, posebice ukoliko je apendikolit vidljiv na CT-u.

Kada se nađe velika upalna masa koja uključuje crvuljak, terminalni ileum i cekum izbor je u resekciji cijele tvorbe i formiranju ileostome. U kasnom tijeku bolesti, kada se već formirao perikolični apsces, isti se drenira ultrazvučno navođenim perkutanim kateterom ili kirurški (uz apendektomiju koja slijedi kasnije).

Literatura

• 1. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 372(21):1996–2005, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1411162

• 2. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y

Ključne poruke

• Bolesnici s klasičnim simptomima i znakovima trebali bi biti podvrguti laparotomiji umjesto provođenja slikovnih pretraga.

• Bolesnicima s netipičnim nalazima trebalo bi učiniti CT ili, osobito za djecu, ultrazvuk.

• Potrebno je dati cefalosporin 3. generacije preoperativno, a ako crvuljak peforira nastaviti ga i postoperativno.