Apendicitis je akutna upala crvuljka koja u pravilu izaziva abdominalnu bol, gubitak teka i osjetljivost abdomena na palpaciju. Dijagnoza se postavlja klinički, često poduprta CT-om ili ultrazvukom. Liječi se kirurškim uklanjanjem crvuljka.
(Vidi također Akutna bol u trbuhu.)
U SAD-u je apendicitis najčešći razlog abdominalne boli koji zahtjeva kiruršku intervenciju. Preko 5% populacije u određenom trenutku razvije apendicitis. Može se dogoditi u svakoj životnoj dobi ali najčešće u tinejdžera i u dvadesetim godinama.
Druga stanja koja zahvaćaju crvuljak su karcinoid, rak, vilozni adenom i divertikuli. Kod pankolitisa, crvuljak može biti zahvaćen Crohnovom bolešću ili ulceroznim kolitisom.
Etiologija
Smatra se da apendicitis nastaje zbog opstrukcije lumena crvuljka, u pravilu limfoidnom hiperplazijom, ali povremeno i fekolitom, stranim tijelom ili čak glistama. Opstrukcija vodi u distenziju, prekomjeran rast bakterija, ishemiju i upalu. Ukoliko se ne liječi razvije se nekroza, gangrena i perforacija. Ako se perforacija ograniči omentumom razvije se apsces crvuljka.
Simptomi i znakovi
Klasični simptomi apendicitisa su
Nakon nekoliko sati bol se premješta u desni donji kvadrant. Bol se pojačava kašljanjem i pokretom.
Klasični znakovi apendicitisa su
Dodatni znaci su bolna osjetljivost u donjem desnom kvadrantu kod palpacije lijevog kvadranta (Rovsingov znak), pojačanje boli kod pasivne ekstenzije desnog kuka što rasteže mišić iliopsoas (znak psoasa) ili bol koju proizvodi rotacija flektiranog bedra (znak obturatora). Česta je blago povišena temperatura (rektalna temperatura od 37,7 do 38,3°C).
Nažalost, ovi klasični znakovi javljaju se u <50% bolesnika. Brojne su varijacije u simptomima i znakovima. Bol ne mora biti lokalizirana, osobito u dojenčadi i djece. Osjetljivost na dodir može biti difuzna ili, u rijetkim slučajevima, odsutna. Stolice su obično manje česte ili ih nema; ako postoji proljev, treba posumnjati na retrocekalni crvuljak. U mokraći se mogu pojaviti crvene ili bijele krvne stanice. Netipični simptomi su uobičajeni među starijim bolesnicima i trudnicama; točnije, bol je slabija i osjetljivost je manje izražena.
Dijagnoza
Kada postoje klasični simptomi i znakovi dijagnoza se postavlja klinički. U takvih bolesnika odgađanje laparotomije zbog izvođenja slikovnih pretraga povećava vjerojatnost perforacije i posljedičnih komplikacija.
U bolesnika s atipičnim ili nejasnim nalazima slikovne pretrage treba uraditi bez odgađanja. CT s kontrastom posjeduje priličnu točnost u dijagnosticiranju apendicitisa kao i otkrivanju drugih uzroka akutnog abdomena. Ultrazvuk s postupnim povećanjem pritiska može se brže izvesti i ne zrači (od posebne važnosti kod djece); obično je i ograničen u odnosu na CT zbog prisutnih plinova u crijevu, a imanje je koristan u prepoznavanju uzroka boli koji nisu od strane crvuljka.
Apendicitis ostaje prije svega klinička dijagnoza. Selektivno i razumno korištenje radiografskog ispitivanja može smanjiti stopu negativnih laparotomija.
Laparoskopija se može koristiti za dijagnozu, kao i konačnu obradu apendicitisa; to može biti posebno korisno kod žena sa boli u donjem dijelu abdomena nejasne etiologije. Laboratorijska istraživanja obično pokazuju leukocitozu (12.000 do 15.000 /μL), ali ovaj nalaz je vrlo promjenjiv; uredan broj leukocita se ne smije korisititi za isključivanje dijagnoze.
Prognoza
Bez operacije ili antibiotika (primjerice, u udaljenom mjestu ili povijesno), stopa smrtnosti apendicitisa je > 50%.
Kod ranog zahvata mortalitet je <1% te je brz i potpun oporavak uobičajen. S komplikacijama (ruptura i razvoj apscesa ili peritonitisa) i/ili u starijoj dobi, prognoza je lošija: mogu uslijediti ponavljanje operacije i dug oporavak.
Liječenje
Liječenje akutne upale crvuljka uključuje otvorenu ili laparoskopsku operacija crvuljka; iz razloga što kašnjenje povećava smrtnost, negativna stopa apendektomije od 15% smatra se prihvatljivom. Kirurg može ukloniti crvuljak i kad je perforirao. Ponekad je crvuljak teško locirati: u tom slučaju najčešće leži iza cekuma, ileuma ili mezenterija desnog kolona.
Kontraindikaciju za apendektomiju predstavlja upalna bolest crijeva koja zahvaća cekum. Ipak, u slučajevima terminalnog ileitisa s normalnim cekumom, crvuljak treba ukloniti.
Apendektomiji trebaju prethoditi IV antibiotici. Izbor su cefalosporini treće generacije. Za neperforirani apendicitis daljnji antibiotici nisu potrebni. Ukoliko je crvuljak perforirao, s antibioticima treba nastaviti dok se temperatura i broj leukocita ne normaliziraju ili treba nastaviti, ovisno o preferenciji kirurga. Ukoliko je nemoguće operirati, antibiotici-iako nisu kurativni-značajno poboljšavaju stopu preživljenja. Iako su neke studije o neoperativnom liječenju upale slijepog crijeva (tj. samo uz uporabu antibiotika) pokazale visoke stope rezolucije tijekom početne hospitalizacije, značajan broj pacijenata ima recidiv i zahtijevaju apendektomiju tijekom sljedeće godine. Stoga se preporuča apendektomija (1).
Kada se nađe velika upalna masa koja uključuje crvuljak, terminalni ileum i cekum izbor je u resekciji cijele tvorbe i formiranju ileostome. U kasnom tijeku bolesti, kada se već formirao perikolični apsces, isti se drenira ultrazvučno navođenim perkutanim kateterom ili kirurški (uz apendektomiju koja slijedi kasnije).
Literatura
-
1. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y. eCollection 2017.
Ključne poruke
-
Bolesnici s klasičnim simptomima i znakovima trebali bi biti podvrguti laparotomiji umjesto provođenja slikovnih pretraga.
-
Bolesnicima s netipičnim nalazima trebalo bi učiniti CT ili, osobito za djecu, ultrazvuk.
-
Potrebno je dati cefalosporin 3. generacije preoperativno, a ako crvljuak peforira nastaviti ga i postoperativno.