Gestacijska trofoblastična bolest je proliferacija tkiva trofoblasta u trudnica ili žena koje su nedavno bile trudne. Manifestacije mogu uključivati pretjerano povećanje maternice, povraćanje, krvarenje iz rodnice i preeklampsiju, osobito u ranoj trudnoći. Za postavljanje dijagnoze potrebno je mjerenje β–podjedinice humanog korionskog gonadotropina te ultrazvučna pretraga zdjelice i potvrda biopsijom. Tumori se uklanjaju vakum aspiracijom. Ako bolest traje nakon uklanjanja, indicirana je kemoterapija.
Gestacijska trofoblastična bolest je tumor koji se razvija iz trofoblasta koji okružuje blastocistu i razvija se u korion i amnion (vidi ( vidi: Amnijska vreća i posteljica:)). Ova se bolest može pojaviti tijekom ili nakon intrauterine ili izvan maternične trudnoće. Ako se bolest razvije tijekom trudnoće, tipično dolazi do spontanog pobačaja, eklampsije ili smrti fetusa; plod rijetko preživi.
Neki oblici trofoblastične bolesti su maligni; neki su benigni ali agresivnog karaktera.
Patologija
Gestacijska trofoblastičnabolest klasificira se na slijedeći način:a
-
Hidatiformna mola, može biti kompletna ili parcijalna
-
Gestacijska trofoblastična neoplazija, koja uključuje destruirajući korioadenom (invazivna mola), koriokarcinom, trofoblastični tumor sijela posteljice (vrlo rijetko), i epitelijalnii trofoblastični tumor (iznimno rijetko)
Morfološka klasifikacijagestacijske trofoblastične bolesti
-
Hidatidozna mola: kod ove trudnoće korionske resice postaju edematozne (hidropične), a tkivo trofoblasta proliferira.
-
Invazivna mola: hidatiformna mola invadira lokalno miometrij.
-
Koriokarcinom: Ovaj invazivni, obično metastatski tumor građen je od zloćudnih stanica trofoblasta u kojem nedostaju hidropične resice; većina ovih tumora razvija se nakon hidatiformne mole.
-
Trofoblastični tumori sijela posteljice: Ovi rijetki tumori sastoje se od intermedijarnih stanica trofoblasta koje perzistiraju nakon terminske trudnoće; mogu invadirati priležeće tkivo ili metastazirati
-
Epiteloidni trofoblastični tumor: Ova rijetka varijanta trofoblastičnog tumora sijela posteljice sastoji se od intermedijarnih stanica trofoblasta. Slično trofoblastičnim tumorima sijela posteljice, mogu invadirati priležeće tkivo ili metastazirati. Poput trofoblastičnih tumora na mjestu posteljice, može upasti u susjedna tkiva ili metastazirati.
Hidatidozne mole najčešće su među ženama < 17 ili > 35 i među onima oni koji su ranije imale gestacijsku trofoblastičnu bolest. One se pojavljuju u oko 1/2000 trudnoća u SAD–u. Iz nepoznatih razloga, incidencija se u zemljama Azije približava 1/200.
Najviše (> 80%) hidatidiformnih mola su benigne. Ostatak može perzistirati i postati invazivan; 2 do 3% hidatidoznih mola prijeđe u koriokarcinom.
Simptomi i znakovi
Početne manifestacije hidatidozne mole ukazuju na ranu trudnoću, no maternica se obično povećava više nego što bi se očekivalo za 10 do 16 tjedana trudnoće. Uobičajeno, žene sa pozitivnim testom na trudnoću imaju krvarenje iz rodnice i teško povraćanje, a fetalni pokreti i otkucaji fetalnog srca su odsutni. Ispadanje grozdastog tkiva signifikantno je za dijagnozu.
Komplikacije, kao što su sljedeće, mogu se pojaviti tijekom rane trudnoće:
-
Infekcija maternice
-
Sepsa
-
Hemoragični šok
-
Preeklampsija
Trofoblastični tumor sijela posteljice često uzrokuje krvarenje.
Koriokarcinom se obično manifestira simptomima uzrokovanim metastazama.
Gestacijska trofoblastična bolest ne utječe na fertilitet niti predisponira prenatalnim ili perinatalnim komplikacijama (npr. prirođenim malformacijama, spontanim pobačajima).
Dijagnoza
Na gestacijsku trofoblastičnu bolest posumnjat ćemo kod žena sa pozitivnim testom na trudnoću i slijedećim nalazima:
-
Veličina maternice znatno veća nego što se bi očekivalo za realno trajanje trudnoće
-
Simptomi i znakovi preeklampsije
-
Ispadanje tkiva sa grozdastim nakupinama
-
Sugestivni ultrazvučni nalazi (npr.,tkivo koje sadrži multiple cistične tvorbe, odsustvo fetusa i amnionske tekućine) koji se detektiraju tijekom evaluacije trudnoće
-
Neobjašnjivi nalaz metastaza u žena reproduktivne dobi
-
Neočekivano visoke razine beta-hCG-a otkrivene tijekom testiranja na trudnoću (osim za trofoblastični tumor sijela posteljice i epiteloidni trofoblastični tumor, što rezultira niskim razinama beta-hCG-a)
-
Neobjašnjive komplikacije u trudnoći
Savjeti i zamke
-
Napraviti ultrazvuk tijekom rane trudnoće ako je maternica veća nego što bi se očekivalo za realno trajanje trudnoće, ako žene imaju simptome ili znakove preeklampsije, ili ako je razina beta-hCG-a neočekivano visoka.
|
Ako se sumnja na gestacijsku trofoblastičnu bolest, u pretrage treba uključiti mjerenje β– podjedinice humanog korionskog gonadotropina (β–hCG) u serumu, ako do tad nije određen, i ultrazvuk zdjelice. Nalazi (npr. vrlo visoke razine β–hCG–a, karakteristični ultrazvučni nalazi) mogu upućivati na dijagnozu, ali je potrebna biopsija.
Invazivne mola i koriokarcinom diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir, ako rezultati biopsije ukazuju na invazivnu bolest ili ako razina β-hCG-a ostaje veća nego što se očekivalo nakon liječenja hidatidozne mole (vidi dolje).
Stupnjevanje
The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): FIGO klasifikacija za gestacijsku trofoblastičku bolest (vidi tablicu).
FIGO anatomska klasifikacija gestacijske trofoblastične bolesti
|
Stadij
|
Opis
|
|
Temeljeno na International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Committee on Gynecologic Oncology: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. International Journal of Gynaecology and ObstetricsInternational Journal of Gynaecology and Obstetrics 105 (1):3–4, 2009.
|
|
I
|
Ograničen na tijelo maternice
|
|
II
|
Širenje izvan maternice, ali ograničeno na spolne organe (adneksa, rodnica, široki ligament)
|
|
III
|
Zahvaćenost pluća, sa ili bez zahvaćanja spolnog sustava
|
|
IV
|
Zahvaćenost udaljenjih mjesta (npr. mozak, jetra, bubrezi, probavni sustav)
|
Prognoza
U metastatskoj bolesti, prognostički sustav bodovanja Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) za proširenu gestacijsku trofoblastičnu bolest može pomoći u predviđanju ishoda, uključujući procjenu rizika od smrti (vidi tablicu).
Bodovni kriteriji szo za metastatsku gestacijskutrofoblastičnu bolest
|
Prognostički čimbenik
|
Opis
|
Zbroj†
|
|
* Ne odnosi se na trofoblastičnu bolest sijela posteljice ili epiteloidni trofoblastični tumor.
|
|
†* Ukupan rezultat dobiva se zbrajanjem bodova za svaki prognostički čimbenik:
-
≤ 6 = niski rizik
-
≥ 7 = visoki rizik
|
|
‡
†Između kraja prethodne trudnoće i početka kemoterapije.
|
|
hCG = humani korionski gonadotropin.
|
|
Prilagođeno iz International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Oncology Committee: FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000. International Journal of Gynecology and Obstetrics 77 (3): American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer, 2010.
|
|
DOB (god.)
|
< 40
|
0
|
|
≥ 40
|
1
|
|
Prethodna trudnoća
|
Mola
|
0
|
|
Pobačaj
|
1
|
|
Termin
|
2
|
|
Interval (mjeseci)†‡
|
< 4
|
0
|
|
4–6
|
1
|
|
7–12
|
2
|
|
> 12
|
4
|
|
Razina serumskog hCG-a prije liječenja (IU / ml)
|
< 1000
|
0
|
|
1,000−< 10,000
|
1
|
|
10,000−< 100,000
|
2
|
|
≥ 100,000
|
4
|
|
Najveći tumor, uključujući bilo koji tumor maternice
|
3−< 5 cm
|
1
|
|
≥ 5 cm
|
2
|
|
Mjesto metastaza
|
Pluća:
|
0
|
|
Slezena, bubrezi
|
1
|
|
Probavni sustav
|
2
|
|
Mozak, jetra
|
4
|
|
Broj identificiranih metastaza
|
1−4
|
1
|
|
5−8
|
2
|
|
> 8
|
4
|
|
Broj neuspješnih kemoterapeutskih lijekova
|
1
|
2
|
|
≥ 2
|
4
|
Loša prognoza pretpostavlja se prema slijedećim kriterijima (kriterij National Institutes of Health [NIH]):
-
Izlučivanje hCG-a u urinu > 100.000 IU u 24 h
-
Trajanje bolesti > 4 mjeseca (interval od prethodne trudnoće)
-
Metastaze u mozgu ili jetri
-
Bolest nakon terminske trudnoće
-
hCG u serumu > 40,000 mIU / mL
-
Neuspješna prethodna kemoterapija
-
SZO rezultat ≥ 7
Liječenje
-
Uklanjanje tumora vakum aspiracijom ili histerektomijom
-
Daljnja evaluacija perzistirajuće bolesti i širenje tumora
-
Kemoterapija kod perzistirajuće bolesti
-
Kontracepcija nakon liječenja perzistirajuće bolesti
Hidatiformna mola, invazivna mola, trofoblastični tumor sijela posteljice, epiteloidni trofoblastični tumor odstranjuju se kiretažom pod negativnim tlakom. Druga mogućnost je histerektomija, ako se ne planira trudnoća u budućnosti.
Nakon odstranjenja tumora, gestacijska trofoblastična bolest se klinički klasificira kako bi se odredilo da li potrebno daljnje liječenje. Sustav kliničke klasifikacije se ne podudara sa sustavom morfološke klasifikacije. Invazivna mola i koriokarcinom klasificiraju se klinički kao perzistirajuća bolest. Klinička klasifikacija se koristi zato što se invazivna mola i koriokarcinom liječe na sličan način i zato što točna histološka dijagnoza može zahtijevati histerektomiju.
Potrebno je napraviti RTG srca i pluća i odrediti β–hCG u serumu. Ako se razina β–hCG–a ne normalizira za 10 tj., bolest se klasificira kao perzistentna. Kod perzistentne bolesti potrebno je učiniti CT mozga, prsišta, abdomena i zdjelice. O rezultatima nalaza ovisi hoće li se bolest klasificirati kao ograničena ili metastatska.
Perzistentna bolest obično se liječi kemoterapijom. Liječenje se smatra uspješnim ako su barem 3 uzastopna mjerenja serumskog β– hCG–a, u razmacima od tjedan dana u granicama normale. Trudnoću treba spriječiti 6 mjeseci nakon liječenja jer bi trudnoća povećala razinu beta-hCG, što bi otežalo utvrđivanje uspješnosti liječenja. Tipično, oralni kontraceptivi (bilo koji su prihvatljivi) daju se tijekom 6 mjeseci; alternativno se može koristiti bilo koja djelotvorna kontracepcijska metoda.
Ograničena bolest se može liječiti jednim kemoterapeutikom (metotreksat ili daktinomicin). Kao druga mogućnost, u pacijentica >40 god., kao i kod onih koje žele sterilizaciju dolazi u obzir histerektomija, koja može biti potrebna i kod pacijnetica s teškom infekcijom ili nekontroliranim krvarenjem. Ako je liječenje jednim kemoterapeutikom neučinkovito, indicirana je histerektomija ili kemoterapija s više lijekova. Praktički se 100% bolesnica s ograničenom bolesti može izliječiti.
Metastatska bolest niskog rizika može se liječiti kemoterapijom s jednim ili više lijekova. Kod metastatske bolesti visokog rizika potrebno je agresivno liječenje s više kemoterapeutika. Stope izliječenja iznose 90 do 95% kod bolesti niskog i 60 do 80% kod bolesti visokog rizika.
Hidatiformna mola recidivira u oko 1% slijedećih trudnoća. Pacijentice koje su imale molu zahtijevaju rani ultrazvuk u slijedećim trudnoćama, a posteljicu treba poslati na patološku analizu.
Ključne točke
-
Posumnjati na gestacijsku trofoblastičnu bolest ako je veličina maternice znatno veća nego što se očekiva za realno trajanje trudnoće, ako žene imaju simptome ili znakove preeklampsije ili su razine β-hCG neočekivano visoke za trajanje trudnoće ili ako ultrazvučni nalazi upućuju na gestacijsku trofoblastičnu bolest.
-
Mjeriti razinu ß-hCG-a, napraviti zdjelični ultrazvuk, a ako rezultati sugeriraju gestacijsku trofoblastičnu bolest, potvrditi dijagnozu biopsijom.
-
Ukloniti tumor (npr. sukcijskom kiretažom), a zatim klasificirati tumor na temelju kliničkih kriterija.
-
Ako bolest perzistira, liječiti pacijenticu kemoterapijom i provesti kontracepciju u trajanju od 6 mjeseci nakon liječenja
Više informacija