Razderotine su poderotine u mekom tjelesnom tkivu.
Zbrinjavanje razderotina
-
Omogućuje pravodobno cijeljenje
-
Smanjuje rizik od infekcije
-
Poboljšava estetski ishod
Fiziologija
Fiziologija cijeljenja rane
Cijeljenje započinje odmah nakon ozljede stvaranjem krvnog ugruška i mobilizacijom bijelih krvnih stanica; neutrofili i makrofagi uklanjaju stanični detritus (uključujući devitalizirano tkivo) i bakterije. Makrofagi također potiču proliferaciju fibroblasta i neovaskularizaciju. Fibroblasti odlažu kolagen, počinjući uglavnom unutar 48 h, a vrhunac dosežu za otprilike 7 dana. Odlaganje kolagena u osnovi je završeno nakon 1 mjeseca, no snaga kolagenskih vlakana razvija se polako, umreživanjem vlakana. Otpornost rane na razvlačenje iznosi tek oko 20% konačne otpornosti nakon 3 tjedna, 60% nakon 4 mjeseca, a najveću vrijednost doseže nakon 1 godine; otpornost nikad ne postaje jednaka onoj prije oštećenja.
Ubrzo nakon ozljede epitelne stanice s ruba rane migriraju u ranu. Kod kirurški obrađenih rana (koje cijele primarnom nakanom ili per primam intentionem), one čine učinkovitu prepreku vodi i bakterijama u prvih 24 do 48 h, a nakon 5 dana postaju slične normalnom epidermisu. Kod rana koje nisu kirurški obrađene (odnosno koje cijele sekundarnom nakanom ili per secundam intentionem) epitelizacija je produljena razmjerno veličini oštećenja.
Na kožu djeluju statičke sile zbog njezine prirodne elastičnosti i podležećih mišića (vidjeti sliku Reprezentativne linije minimalne napetosti kože). Budući da ožiljno tkivo nije jednake čvrstoće kao okolna neoštećena koža, te sile razvlače ožiljak, dovodeći ponekad do estetski neprihvatljivih rezultata nakon naizgled odgovarajućeg zatvaranja rane. Proširenje ožiljka najčešće je kada sile djeluju okomito na rubove rane. Ova sklonost (koja rezultira promjenom ožiljka) lako se primjećuje kod svježe rane; razmaknuti rubovi upućuju na okomitu napetost, a relativno dobro spojeni rubovi upućuju na paralelno djelovanje sila.
Linije minimalne napetosti kože
|
Smjer sile je duž svake linije. Rezovi okomiti na te linije stoga su pod najvećom napetošću i najvjerojatnije će se proširiti.
 |
Ožiljci su crveni i uočljivi oko 8 tjedana. Tijekom remodeliranja kolagena ožiljak se stanjuje i blijedi. Međutim, kod nekih bolesnika ožiljci hipertrofiraju te postaju neugledni i uzdignuti. Keloidi su hipertrofični ožiljci koji se šire izvan granica početne rane i najčešći su kod osoba crne i azijske rase.
Najčešći čimbenici koji ometaju cijeljenje rane uključuju ishemiju tkiva, infekciju ili oboje (vidjeti tablicu Čimbenici koji ometaju cijeljenje rane); ishemija tkiva predisponira infekciji.
Donji ekstremiteti imaju povećan rizik od infekcije i lošeg cijeljenja zbog oslabljene cirkulacije. Vlasište i lice imaju najmanji rizik. Određeni lijekovi i bolesti također mogu utjecati na zacjeljivanje rana.
Ugrizne rane obično su jako kontaminirane.
Čimbenici koji ometaju cijeljenje rane
|
Čimbenik
|
Primjeri
|
|---|
|
Ishemija tkiva (zbog obilježja rane ili lokalno oslabljene cirkulacije)
|
Poremećaji perifernih krvnih žila (npr. dijabetes, arterijska insuficijencija)
Vrsta ozljede (npr. nagnječenje zbog oštećenja mikrovaskulature)
Tehnika šivanja (npr. pretjerano zategnuti šavovi)
Kauterizacija
|
|
Porast broja bakterija
|
Hematom
Strani materijal (uključujući duboko postavljene dermalne šavove)
Odgođeno zbrinjavanje (npr. > 6 h za ozljede donjih ekstremiteta; > 12 do 24 h za ozljede lica i vlasišta)
Značajna kontaminacija rane (npr. ugrizne rane)
|
|
Lijekovi
|
Antitrombocitni lijekovi i antikoagulansi
Protuupalni lijekovi (npr. kortikosteroidi, imunosupresivi)
|
|
Ostali poremećaji
|
Poremećaji koji suprimiraju imunološki sustav ili ometaju cijeljenje (npr. kronična bubrežna bolest)
Pothranjenost (npr. proteinsko-energetska pothranjenost, nedostatak pojedinih nutrijenata, kao što je vitamin C)
Poremećaji sinteze kolagena (npr. Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom)
|
Procjena
Eksploracija razderotina
Nužni koraci u procjeni:
Kliničari moraju pronaći i liječiti teške ozljede prije usmjeravanja na kožne razderotine, koliko god one dramatično izgledale.
Rane koje aktivno krvare zahtijevaju hemostazu prije daljnje procjene. Hemostaza se najbolje postiže izravnim pritiskom te, kada je moguće, podizanjem ozlijeđenog dijela; stezanje krvnih žila instrumentima u pravilu se izbjegava zbog mogućnosti oštećenja obližnjih živaca. Primjena lokalnih anestetika s adrenalinom također može pomoći smanjiti krvarenje. Pažljivo i privremeno postavljanje proksimalnog podveza može poboljšati vizualizaciju rana šake i prstiju.
Procjena rane također zahtijeva dobro osvjetljenje. Povećanje (npr. povećalom) može pomoći, osobito kod kratkovidnih kliničara. Potpuna procjena rane može zahtijevati sondiranje ili manipulaciju, a time i lokalnu anesteziju, stoga ispitivanje osjeta treba prethoditi davanju lokalne anestezije.
Pridružene ozljede
Kod rane se procjenjuje oštećenje podležećih tkiva, uključujući živce, tetive, krvne žile, zglobove i kosti, te se traži strano tijelo ili prodor u tjelesne šupljine (npr. peritoneum, prsni koš). Neprepoznavanje ovih komplikacija predstavlja najznačajniju pogrešku pri zbrinjavanju rane.
Ozljedu živca sugerira senzorni ili motorički poremećaj distalno od rane; razderotine u blizini tijeka značajnih živaca trebaju pobuditi sumnju na oštećenje živca. Pregledom treba ispitati osjet nježnog dodira i motoričku funkciju. Diskriminacija dvije točke korisna je metoda za ozljede šake i prstiju; kliničar istodobno dodiruje kožu s 2 kraja savijene spajalice kako bi odredio najmanji razmak koji omogućuje opažanje 2 točke (obično 2 do 3 mm). Normalne su varijacije među bolesnicima i položajima na ruci; identičan položaj na neozlijeđenoj strani najbolja je kontrola.
Na ozljedu tetive treba posumnjati kod svake razderotine iznad tetive. Potpuna razderotina tetive obično dovodi do deformacije u mirovanju (npr. viseće stopalo kod razdora Ahilove tetive, gubitak normalne fleksije prstiju kod razdora fleksora prstiju) jer ne postoji suprotstavljanje mišića antagonista. Kod djelomičnog razdora tetive ne dolazi do deformacije u mirovanju; može se očitovati samo boli ili relativnom slabošću pri ispitivanju snage ili se otkriva prilikom eksploracije rane. Ozlijeđeno područje treba ispitati kroz puni opseg pokreta; ozlijeđena tetiva ponekad se može povući i nije vidljiva pri inspekciji ili eksploraciji rane kada je ozlijeđeno područje u položaju mirovanja. Point-of-care ultrazvuk (ultrazvuk na mjestu pružanja skrbi) također može pomoći identificirati ozljede tetiva.
Na ozljedu krvnih žila upućuju znakovi ishemije, kao što su bljedilo, oslabljeni pulsevi ili produljeno kapilarno punjenje distalno od razderotine (u usporedbi s neozlijeđenom stranom tijela). Ponekad treba posumnjati na vaskularnu ozljedu u odsutnosti ishemije, kada je razderotina u području velike arterije, kada je smještena duboko ili ako je posljedica penetrantne ozljede. Ostali znakovi ozljede krvne žile mogu uključivati brzo rastuću ili pulzirajuću masu ili vaskularni šum.
Ozljeda kosti je moguća, osobito nakon tupe traume ili kada je ozljeda iznad koštanog izbočenja. Ako su mehanizam nastanka ili sijelo ozljede zabrinjavajući, učini se rendgenska pretraga kako bi se isključio prijelom.
Ovisno o mehanizmu ozljede, u ranama su ponekad prisutna strana tijela. Rane nastale staklom često sadrže strana tijela, dok razderotine nastale oštrim metalom vrlo rijetko. Rane nastale drugim mehanizmima imaju srednje velik rizik. Premda nije jako osjetljiv pokazatelj, bolesnikov osjećaj postojanja stranog tijela u rani prilično je specifičan i ne smije se zanemariti. Lokalizirana bol ili osjetljivost kod rane visokog rizika također treba pobuditi sumnju, osobito ako se bol pogoršava tijekom aktivnih ili pasivnih pokreta. Pregled i eksploracija rane nisu dovoljno osjetljivi za mala strana tijela, osim kod površinske rane ili ako je vidljiva cijela dubina rane.
Na penetrantnu ozljedu zgloba treba posumnjati kada su prisutne duboke rane u blizini zgloba ili ako je riječ o penetrantnoj ozljedi. CT zgloba vrlo je osjetljiv na male količine intraartikularnog zraka, što upućuje na penetraciju zgloba (1). Kada postoji dvojba, u zglob se može ubrizgati fiziološka otopina u sterilnim uvjetima. Vizualizacija ubrizgane tekućine unutar susjedne rane potvrđuje penetraciju u zglob; takve rane treba oprezno isprati specijalist u operacijskoj sali.
Kod svih rana iznad područja abdominalne ili prsne šupljine čije dno nije jasno vidljivo treba uzeti u obzir penetraciju tih šupljina. Takve rane ne bi se trebale slijepo sondirati jer je sondiranje nepouzdano i može izazvati dodatnu ozljedu. Bolesnicima kod kojih se sumnja na torakalne razderotine treba u početku obrade učiniti RTG prsnog koša, a snimanje ponoviti nakon 4 do 6 sati promatranja; sporonapredujući pneumotoraks trebao bi biti vidljiv u tom vremenu. Kod bolesnika s abdominalnim razderotinama eksploraciju olakšava lokalna anestezija (razderotine se mogu, ako je potrebno, vodoravno proširiti). Bolesnike s ranama koje prodiru kroz fasciju treba promatrati u bolnici; ponekad se CT abdomena koristi za identifikaciju hemoperitoneuma. Ultrazvuk uz krevet bolesnika također može pomoći u prepoznavanju ozljeda kao što su pneumotoraks, hematotoraks ili hemoperitoneum, osobito kod nestabilnih bolesnika koji se ne mogu transportirati na CT.
Slikovne pretrage
Izvođenje slikovnih pretraga preporučuje se kod obrade svih rana nastalih staklom, kod rana kod kojih se sumnja na prisutnost stranog tijela s obzirom na mehanizam nastanka ili kod kojih je nemoguće pregledati cijelu dubinu rane. Ako se sumnja da je strano tijelo staklo ili anorganski materijal (npr. kamenčići, komadići metala), učine se obične rendgenske snimke; komadići stakla veličine 1 mm uglavnom su vidljivi. Organski materijal (npr. komadići drveta ili plastike) rijetko se otkrije na običnom RTG-u (premda se obrisi većeg komada mogu vidjeti po tome što potiskuje normalno tkivo) te se stoga koriste različite pretrage, poput UZV-a, CT-a ili MR-a. Nijedna od njih nema 100%-tnu osjetljivost, ali CT nudi najbolju ravnotežu između točnosti i praktičnosti. Postavljanje sumnje na prisutnost stranog tijela i pažljiva eksploracija svih rana uvijek su korisni.
Literatura
-
1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA: Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc
Liječenje
Debridman razderotina
Liječenje razderotina uključuje
S tkivom treba rukovati što je nježnije moguće.
Čišćenje razderotina
Čiste se i rana i okolna koža. Subepidermalno tkivo u rani relativno je osjetljivo i ne smije ga se izlagati jakim kemikalijama (npr. nerazrijeđenom povidon-jodu, klorheksidinu, vodikovu peroksidu) niti snažno ribati.
Odstranjenje dlaka s rubova razderotine nije nužno za higijenu rane, ali olakšava obradu rane na područjima kože s puno dlaka (npr. na vlasištu). Ako je potrebno, dlake se uklanjaju električnim škarama ili škarama, bez brijanja, jer britvice uzrokuju mikrotraumu koja omogućuje ulazak patogena s kože i povećava rizik od infekcije. Dlake se odstranjuju prije ispiranja rane jer se tako odstranjuju i sve dlake koje su možda šišanjem upale u ranu. Obrve se nikad ne šišaju jer je granica između njih i kože potrebna radi pravilnog poravnanja rubova rane. Tradicionalno učenje je da obrva više nikad neće izrasti ili će izrasti nenormalno. Međutim, nema dokaza koji bi to poduprli ili opovrgnuli.
Iako čišćenje rane nije osobito bolan postupak, obično se lokalna anestezija daje prije postupka, osim kod jako kontaminiranih rana koje je najbolje očistiti tekućom vodom i blagim sapunom prije davanja lokalne anestezije. Voda iz slavine je čista, ne sadrži tipične patogene za rane te, korištena na ovaj način, ne povećava rizik od infekcije. Rane se potom ispiru jakim mlazom tekućine i ponekad prebrišu mekanom spužvicom; četkanje i grubi materijali se izbjegavaju. Odgovarajući mlaz tekućine može se postići korištenjem štrcaljke od 20, 35 ili 50 ml s iglom od 20 G ili IV kateterom; također postoje komercijalno dostupni uređaji sa zaštitom od prskanja. 0,9%-tna fiziološka otopina učinkovita je za ispiranje; specijalizirana namjenska sredstva za ispiranje skupa su i upitnog učinka. Kod sumnje na bakterijsku kontaminaciju (npr. kod ugriznih rana, starih rana ili rana koje sadrže organski detritus), korisna je otopina povidon-joda razrijeđena u omjeru 1:10 s 0,9%-tnom fiziološkom otopinom, a u ovoj koncentraciji ne šteti tkivima. Potrebna količina ovisi o slučaju. Ispiranje se nastavlja sve dok se vidljiva kontaminacija ne odstrani i dok se ne primijeni barem 100 do 300 ml tekućine (za veće rane i više).
Premazivanje kože mješavinom klorheksidina i alkohola prije šivanja može smanjiti floru kože, ali pripravak ne smije ući u ranu.
Lokalna anestezija kod liječenja razderotina
Uglavnom se koriste lokalni anestetici koji se injiciraju. Topikalni anestetici korisni su u određenim slučajevima, osobito za rane lica i vlasišta te u slučajevima kada se za zatvaranje rana koriste ljepila za kožu.
U obliku injekcije najčešće se primjenjuju lidokain od 0,5%, 1% i 2% te bupivakain od 0,25% i 0,5%; oba spadaju u amidnu skupinu lokalnih anestetika, dok u estersku skupinu spadaju prokain, tetrakain i benzokain. Najčešće se rabi lidokain. Bupivakain počinje djelovati nešto sporije (nekoliko minuta nasuprot gotovo trenutnom učinku), a učinak traje znatno dulje (2 do 4 h nasuprot 30 do 60 min). Djelovanje oba može se produljiti dodavanjem vazokonstriktora adrenalina u razrjeđenju od 1:100 000. Budući da vazokonstrikcija može ugroziti vaskularnu opskrbu i obrambene mehanizme rane, adrenalin se obično primjenjuje samo u dobro prokrvljenim područjima (npr. na licu ili vlasištu). Iako je tradicionalno učenje nalagalo izbjegavanje primjene adrenalina u distalnim područjima (npr. nos, uši, prsti, penis) kako bi se spriječila ishemija tkiva, komplikacije pri korištenju na distalnim dijelovima rijetke su te se takva primjena danas smatra sigurnom. Adrenalin može biti osobito koristan za postizanje hemostaze kod rana koje jako krvare.
Maksimalna doza lidokaina iznosi 3 do 5 mg/kg (1%-tna otopina = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), a bupivakaina 2,5 mg/kg. Dodavanjem adrenalina dopuštena doza lidokaina povećava se na 7 mg/kg, a bupivakaina na 3,5 mg/kg.
Nuspojave lokalnih anestetika uključuju alergijske reakcije (urtikariju i, povremeno, anafilaksiju) i simpatomimetičke učinke epinefrina (npr. palpitacije, tahikardiju). Prave alergijske reakcije rijetke su, osobito kod amidnih anestetika; većinu prijavljenih incidenata čine anksioznost i vagalne reakcije. Nadalje, alergijske reakcije često su posljedica metilparabena, konzervansa koji se rabi u višedoznim ampulama anestetika. Ako se alergen može identificirati, sigurno je primijeniti anestetik iz druge skupine (npr. ester umjesto amida). U suprotnom se može intradermalno primijeniti testna doza od 0,1 ml lidokaina koji ne sadrži konzervans (ampula koja sadrži samo jednu dozu); ako ne dođe do reakcije unutar 30 min, anestetik se može primijeniti.
Preporučene tehnike za smanjivanje boli pri davanju injekcije su:
-
Korištenje male igle (igla od 27 G je najbolja, 25 G je prihvatljiva, dok 30 G može biti previše savitljiva)
-
Polako davanje injekcije
-
Davanje injekcije u potkožno tkivo umjesto intradermalno
-
Puferiranje lidokaina s 1 ml NaHCO3 (koncentracija od 4,2 do 7,4%) na svakih 9 do 10 ml otopine lidokaina (napomena: puferiranje smanjuje rok trajanja lidokaina u ampulama; puferiranje bupivakaina manje je učinkovito)
-
Zagrijavanje anestetika na tjelesnu temperaturu
-
Prethodna obrada rane topikalnim anestetikom
-
Kratkotrajno hlađenje rubova rane ledom
Regionalni blokovi živaca ponekad imaju prednost pred aplikacijom anestetika u području rane. Blokovi živaca uzrokuju manje izobličenje rubova rane nakon ubrizgavanja anestetika; smanjenje izobličenja važno je kada priljubljivanje rubova rane mora biti osobito precizno (npr. infraorbitalni blok živca za razderotine kroz rubove usana) ili kada je injiciranje u područje rane otežano zbog male površine (npr. digitalni blok živca za razderotine prstiju). Također, velika područja mogu se anestezirati bez upotrebe toksičnih doza anestetika. Blagi nedostaci blokova živaca su sporiji nastup anestezije i ponekad < 100% djelotvornost prve injekcije.
Postupci blokade živaca
Kako učiniti blokadu mentalnog živca
Postupak prikazuje Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Snimljeno na lokaciji Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Primjena topikalne anestezije čini injekciju nepotrebnom i potpuno je bezbolna — čimbenici osobito poželjni kod djece i uplašenih odraslih osoba. Najčešće korištena otopina je LET, koja se sastoji od lidokaina 2 do 4%, adrenalina 1:1000 ili 1:2000 te tetrakaina 0,5 do 2%. Odgovarajuća anestezija obično se postiže zubarskom rolicom vate (ili kuglicom od vate) duljine rane, namočenom u nekoliko mililitara otopine, stavljenom u ranu i ostavljenom 30 min. Ako je anestezija nepotpuna nakon nanošenja topikalnih anestetika, dodatno se može injicirati lokalni anestetik u djelomično anestezirane rubove rane, obično uz minimalnu bol.
Eksploracija razderotina
Ranu je potrebno u cijelosti pregledati u potrazi za stranim materijalom i mogućom ozljedom tetive. Strani materijal često se može razaznati laganom palpacijom vrhom tupe pincete u potrazi za diskretnim objektom i osluškivanjem karakterističnih zvukova staklenih ili metalnih stranih tijela. Povremeno se kontaminirane ubodne rane (npr. ljudske ugrizne rane u blizini metakarpofalangealnog zgloba) moraju proširiti kako bi se mogle adekvatno eksplorirati i očistiti. Duboke rane blizu velikih arterija treba eksplorirati kirurg u operacijskoj dvorani.
Debridman razderotina
Za debridman rane rabi se skalpel, škare ili oboje, kako bi se odstranilo nekrotično i odumrlo tkivo (npr. tkivo s uskom bazom i nedovoljnom krvnom opskrbom) te ponekad čvrsto prianjajuća prljavština (npr. masnoća, boja). Macerirani ili razderani rubovi rana trebaju se izrezati, a obično je dovoljno 1 do 2 mm. Debridman se ne izvodi radi pretvorbe nepravilnih rana u ravnu crtu. Oštri kosi rubovi rane ponekad se izravnavaju kako bi postali okomiti.
Zatvaranje razderotina
Odluka da se rana zatvori ovisi o njezinu sijelu, starosti, uzroku, stupnju kontaminacije i rizičnim čimbenicima bolesnika.
Većina rana može se zatvoriti odmah (primarno zatvaranje). Primarno zatvaranje uglavnom je prikladno za neinficirane i relativno nekontaminirane rane starosti < 6 do 8 h (< 12 do 24 h za rane lica i vlasišta).
Mnoge druge rane mogu se zatvoriti nakon nekoliko dana (odgođeno primarno zatvaranje). Odgođeno primarno zatvaranje prikladno je za rane koje su prestare za primarno zatvaranje, osobito ako su se pojavili znakovi infekcije, te za osobito kontaminirane rane bilo koje starosti, posebno ako sadržavaju organski materijal. Vremenska granica za primarno zatvaranje snižena je u bolesnika s čimbenicima rizika za neadekvatno cijeljenje.
Pri prijemu treba dati anesteziju te učiniti eksploraciju i debridman barem kao i za ostale rane, a ranu treba rahlo ispuniti vlažnom gazom natopljenom fiziološkom otopinom. Zavoj se mijenja barem jednom dnevno, a rana se pregledava radi mogućnosti zatvaranja nakon 3 do 5 dana. Ako nema znakova infekcije, razderotina se zatvara na uobičajeni način. „Labavo” početno zatvaranje takvih rana neučinkovito je i neodgovarajuće jer se rubovi rane ionako zatvaraju unutar 12 do 24 h.
Neke se rane ne smiju zatvoriti:
Materijali i metode za korekciju razderotina
Običaj je za zatvaranje rana koristiti šavove, no danas se za zatvaranje nekih vrsta rana (npr. linearne razderotine pod malom napetošću) rabe metalne kopče, ljepljive trake i tekuća tkivna ljepila. Neovisno o korištenom materijalu, primarna obrada rane je ista, a česta je pogreška izvođenje površne eksploracije bez debridmana jer se planira neinvazivno zatvaranje bez potrebe za lokalnom anestezijom.
Kopče je brzo i lako postaviti, a budući da u koži predstavljaju malo stranog materijala, vjerojatnost izazivanja infekcije manja je nego kod postavljanja šavova. Međutim, one su dobre uglavnom za ravne, glatke porezotine okomitih rubova u područjima male sile razvlačenja. Najčešća pogreška je nepravilno priljubljivanje rubova rane, što ponekad izaziva preklapanje rubova rane.
Topikalna ljepila za kožu obično sadrže oktil-cijanoakrilat, butil-cijanoakrilat ili oboje. Ona se stvrdnu u roku od jedne minute, snažna su, netoksična i vodootporna, stvaraju mikrobnu barijeru i imaju neka antibakterijska svojstva. Međutim, ne smije se dopustiti da ljepilo uđe u ranu. Vjerojatnost infektivnih komplikacija je mala, a mogući su dobri estetski rezultati.
Ljepilo je najbolje za jednostavne, pravilne razderotine, a ne bi ga trebalo koristiti za rane pod velikom napetošću, osim ako se napetost ne smanji postavljanjem dubokih kožnih šavova, imobilizacijom ili oboje. Kod rana kod kojih su potrebni debridman, duboko dermalno postavljanje šavova ili eksploracija u lokalnoj anesteziji, prednosti korištenja ljepila u smislu smanjenja boli i vremena minimalne su. Međutim, bolesnici ne zahtijevaju ponovni dolazak radi odstranjivanja šavova ili kopči. Kod duljih razderotina rubove kože može priljubiti druga osoba ili se mogu priljubiti ljepljivim trakama tijekom nanošenja ljepila. Prema preporuci proizvođača uglavnom se nanosi 1 sloj. Ljepilo se spontano odljušti za oko tjedan dana. Višak ljepila ili neadekvatno naneseno ljepilo odstranjuje se pomoću masti na bazi petroleja ili acetonom u područjima daleko od očiju ili otvorenih rana.
Ljepljive trake vjerojatno su najbrža metoda zatvaranja rane s vrlo malom učestalošću infekcija. Korisne su za rane koje nisu pod napetošću. Primjena na labavim tkivima (npr. dorzumu šake) teška je jer rubovi imaju sklonost uvrtanju. Ljepljive trake ne mogu se koristiti na dlakavim područjima. Osobito su korisne za razderotine na ekstremitetima koje je potrebno imobilizirati gipsanim zavojem (što sprječava pravodobno odstranjivanje šavova). Ljepljive trake također se mogu koristiti za učvršćivanje rane nakon odstranjivanja šavova ili kopči. Prije nanošenja koža mora biti suha. Kako bi poboljšali lijepljenje, mnogi kliničari nanose tinkturu benzoina. Nepravilna primjena može dovesti do stvaranja mjehura. Ljepljive trake može ukloniti sam bolesnik ili će na kraju same otpasti.
Šavovi su najbolji izbor za:
Budući da šavovi mogu poslužiti bakterijama kao mjesto ulaska, a ispod kože se nalazi znatna količina stranog materijala, najčešće se inficiraju od svih načina zatvaranja rana. Šavni materijali mogu biti monofilamentni ili pleteni te resorptivni ili neresorptivni. Obilježja i primjena se razlikuju (vidjeti tablicu Šavni materijali); općenito se resorptivni materijal koristi za duboke dermalne šavove, a neresorptivni za perkutane šavove. Ishod korištenja brzo resorbirajućih šavova usporediv je s korištenjem neresorbirajućih šavova. Brzo resorbirajući šavovi dolaze u obzir kada je uklanjanje šavova nepoželjno, primjerice kod djece i nesuradljivih bolesnika. Pleteni materijal u pravilu je praćen nešto većim rizikom od infekcije nego monofilamentni, ali je mekan, njime je lako raditi i čvorovi su čvrsti. Dostupni su resorptivni šavovi koji sadrže antiseptička sredstva, kao što je triklosan, i mogu pomoći smanjiti upalu.
Šavni materijali
|
Kategorija
|
Materijal
|
Komentari
|
|---|
|
Neresorptivni (poželjni za šivanje kože)
|
|---|
|
Monofilament
|
Najlon
|
Vrlo jak
Krut
Umjereno teško rukovanje
|
| |
Polipropilen
|
Najslabija sigurnost čvora
Mekši, podatniji
Najteži za rukovanje
|
| |
Polibutester
|
Donekle elastičan, pa se produljuje s edemom rane i skuplja kako edem nestaje
|
|
Pletena
|
Poliester
|
Niska reaktivnost
Nema prednosti u odnosu na monofilamentni materijal za šivanje kože
|
| |
Svila
|
Meka, laka za rukovanje
Dobra sigurnost čvora
Visoka reaktivnost tkiva
Primjena ograničena na šivanje usta, usana, kapaka i usne šupljine, gdje je udobnost bolesnika znatno bolja (uklanjanje šavova u usnoj šupljini može biti otežano, stoga većina liječnika koristi resorptivne šavove u tom području).
|
|
Resorptivni (poželjni za duboke dermalne šavove)
|
|---|
|
Monofilament
|
Poliglekapron 25
|
Ponaša se kao neresorptivni šav
Lako prolazi kroz tkiva
Niska reaktivnost tkiva
Brza resorpcija (1 do 2 tjedna)
|
| |
Polidioksanon
|
Vrlo jak i dugotrajan (resorpcija, 180 dana)
Tvrđi, njime je teže rukovati nego ostalim resorptivnim koncima
Najniža reaktivnost tkiva među resorptivnim šavovima
Može se s vremenom izbočiti
|
|
Prirodni
|
Katgut, kromirani katgut
|
Od ovčjeg crijeva
Slab, brzo resorptivan (1 tjedan)
Slaba sigurnost čvora
Visoka reaktivnost tkiva
Nije poželjan
|
|
Pletena
|
Poliglikolna kiselina
|
Jednostavno rukovanje
Dobra sigurnost čvora
Blaga reaktivnost
Većina čvrstoće nestaje u 1 tjednu
Prvi resorptivni šav
|
| |
Poliglaktična kiselina
|
Jednostavno rukovanje
Dobra sigurnost čvora
Blaga reaktivnost
Većina čvrstoće nestaje u 3 tjedna
|
Tehnike šivanja za korekciju razderotina
Opći ciljevi uključuju sljedeće:
-
Usko približavanje rubova kože
-
Izvrtanje rubova rane
-
Eliminiranje mrtvog prostora
-
Smanjenje napetosti u rani i pojedinačnim šavovima
-
Smanjenje količine stranog materijala
Relativna važnost smanjivanja napetosti rane i količine materijala smještenog ispod kože (npr. duboki kožni šavovi) ovisi o lokaciji rane. Na primjer, kod rana lica kozmetički ishod vrlo je važan, a zbog odlične vaskularne opskrbe rizik od infekcije je nizak. Stoga je kod razjapljenih rana poželjno korištenje dubokih kožnih šavova, koji smanjuju napetost i poboljšavaju estetski rezultat, a rizik od infekcije nizak je čak i ako se oni koriste. U područjima gdje je manja važnost vaskularne opskrbe ili kozmetičkog rezultata, korištenje dubokih kožnih šavova manje je poželjno.
Šavovi se mogu postavljati i vezati pojedinačno (pojedinačni šav) ili se mogu protezati duž cijele rane (neprekinuti šav). Mogu u potpunosti biti prekriveni kožom (potkožni, duboki kožni šavovi) ili ulaziti i izlaziti iz kože te biti vezani izvana (perkutani šavovi).
Jednostavni duboki kožni šav
|
Šav počinje i završava na dnu rane tako da je čvor duboko ukopan.
 |
Ako rana zjapi, obično se najprije koriste duboki dermalni šavovi (vidjeti sliku Jednostavni duboki dermalni šav); nastali uski epidermalni razmak zatim se zatvara perkutanim šavovima. Za rane lica, kod rascjepa rane > 5 do 10 mm, može biti korisno postaviti duboke kožne šavove (ne koristiti na nosu i kapcima); u drugim dijelovima tijela prihvatljiv je i širi rascjep. Najčešće se postavljaju pojedinačni šavovi od resorptivnog materijala (poliglaktična kiselina, poliglekapron 25), veličine 4-0 ili 5-0 (manji brojevi označavaju deblji materijal veće čvrstoće). Postavljaju se s čvorom na dnu rane, čime se izbjegava opipljivo zadebljanje, i ne smiju biti previše zategnuti. Ponekad se koristi neprekinuti potkožni šav, osobito za kozmetičke popravke.
Jednostavni kožni šav
|
Šav počinje i završava jednako udaljeno od rubova rane. Točke A i B nalaze se na istoj dubini. Šav je udaljeniji od ruba rane u dubljem dijelu rane. Rubove kože treba izvrnuti tako da u najdubljem dijelu rane širina postavljenog šava bude veća nego na površini.
 |
Epidermalno zatvaranje obično se izvodi jednostavnim pojedinačnim šavovima (vidjeti sliku Jednostavni kožni šav) od neresorptivnog monofilamentnog materijala (npr. najlona, polipropilena). Veličina konca ovisi o sijelu rane.
-
U područjima iznad velikih zglobova i vlasišta koriste se veličine šavova 3-0 ili 4-0
-
Za rane lica koriste se veličine šavova 5-0 ili 6-0
-
Za rane šake koristi se veličina šavova 5-0
-
U većini drugih područja koriste se veličine šavova 4-0 ili 5-0
Veličina šava može umjereno varirati ovisno o predviđenoj statičkoj i dinamičkoj napetosti (npr. za razderotine lica zbog učestalih pokreta ili visoke napetosti koristi se veličina šavova 5-0).
Šavovi se postavljaju približno jednako duboko koliko su široki i razmaknuti su onoliko koliko iznosi udaljenost od mjesta ulaska igle do ruba rane (vidjeti sliku Razmak između šavova). Uži šavovi (šav postavljen 1 do 3 mm od ruba rane) koriste se za popravke u područjima gdje je estetski rezultat osobito važan i kada su tkiva tanka. Kod ostalih zahvata postavljaju se širi šavovi, ovisno o debljini tkiva. Rubovi rane mogu se izvrnuti tako da je širina postavljanja šava u dubini rane veća nego na površini. Izvrtanje se lakše postiže ako je kut ulaska igle 90° i ako je igla blago okrenuta od ruba kože.
Razmak između šavova
|
Razmak između šavova obično je jednak udaljenosti od mjesta ulaska igle do ruba rane. Šavovi trebaju ulaziti i izlaziti na jednakoj udaljenosti od ruba rane.
 |
Okomiti povratni šav (vidjeti sliku Okomiti povratni šav) ponekad se koristi umjesto slojevitog zatvaranja, pod uvjetom da napetost kože nije izražena; također pomaže osigurati pravilnu everziju rubova u opuštenom tkivu. Neprekinuti šav (vidjeti sliku Neprekinuti šav) postavlja se brže od pojedinačnih šavova i može se koristiti kada su rubovi rane dobro poravnani.
Okomiti povratni šav
|
Prvi šav jednak je kao kod velikog jednostavnog šava, ali umjesto da se napravi čvor, učini se još jedan manji ubod poprijeko rane koji završava na početnoj strani. Oba kraja se zategnu kako bi se rubovi rane približili. Točke A i B moraju biti na istoj dubini, kao i točke C i D; ovaj položaj rezultira ispravnim okomitim poravnanjem.
 |
Neprekinuti šav
|
Ovaj šav počinje jednostavnim šavom na jednom kraju rane. Kraj koji ne sadrži iglu se reže, a zatim se nastavlja šivanje; ubod prolazi kroz kožu okomito u odnosu na ranu, a na suprotnoj strani pod kutom od oko 65°. Šavovi trebaju biti ravnomjerno razmaknuti i zategnuti po završetku, osim posljednjeg, koji se ostavlja kao petlja koja se veže uz kraj s iglom.
 |
U svim slučajevima šivanjem epidermisa moraju se precizno vodoravno poravnati rubovi, koristeći pritom prirodne linije kože (npr. nabore, brazde, rubove usnica) kad god je moguće. Okomito poravnanje jednako je važno kako bi se izbjegle deformacije uslijed smicanja. Prejako zatezanje nakon zatvaranja rane prepoznaje se po uvlačenju kože ili „kobasičastom” izgledu. Tako zašivenu ranu treba otvoriti i ponovno zašiti, dodajući duboke dermalne šavove, perkutane šavove ili, ako je potrebno, oboje. Prilagodbe tehnike šivanja potrebne su kako bi se postiglo optimalno poravnanje kada su rubovi rane smješteni ukoso. Na primjer, rubovi mogu biti uklonjeni debridmanom ili se širina postavljanja šava može razlikovati od jedne strane rane do druge.
Kontrola
Cijepljenje protiv tetanusa daje se ako je potrebno (vidjeti tablicu Profilaksa tetanusa u rutinskom zbrinjavanju rana).
Topikalna antibiotska mast primjenjuje se jednom dnevno te može smanjiti rizik od infekcije i pomoći u održavanju vlažnosti rane koja optimizira cijeljenje. Međutim, mast se ne nanosi preko tkivnog ljepila niti ljepljivih traka.
Profilaksa sistemskim antibioticima nije indicirana osim u sljedećim slučajevima:
-
Ugrizne rane na ekstremitetima
-
Ljudski ugrizi
-
Rane koje zahvaćaju tetive, kosti ili zglobove
-
Moguće intraoralne razderotine
-
Jako kontaminirane rane
Ako se procijeni da je to potrebno, antibiotici se primjenjuju što je ranije moguće, a prva se doza može primijeniti parenteralno.
Rane je potrebno imobilizirati jer pretjerano pomicanje ozlijeđenog područja ometa cijeljenje. Rane u blizini zglobova treba imobilizirati udlagama. Za imobilizaciju prstiju i šake koriste se debeli zavoji. Rane treba držati uzdignutima iznad razine srca kada je to moguće u prvih 48 sati nakon šivanja. Omča može pomoći održati određeni stupanj elevacije kod rana gornjih ekstremiteta. Bolesnici s razderotinama distalnih dijelova donjih ekstremiteta (osim kod manjih razderotina) ne bi se trebali oslanjati na ozlijeđenu nogu nekoliko dana (npr. trebali bi koristiti štake); ograničenje hodanja vjerojatno rezultira boljim cijeljenjem.
Njega rane treba biti pedantna. Rana treba biti čista i suha; obično se primjenjuju neprianjajući zavoji otporni na bakterije. Antibiotska mast primjenjuje se jednom dnevno do uklanjanja šavova. Pouzdan bolesnik može sam pregledati manje, čiste razderotine, no u nepouzdanih bolesnika i kod rizičnijih rana bolje je da to učini liječnik. Nakon 12 sati rane koje dobro cijele mogu se nježno očistiti vodom od zaostalih sekreta, razrijeđenim vodikovim peroksidom ili sapunom i vodom. Kratko vlaženje tijekom tuširanja bezopasno je, no dugotrajno namakanje treba izbjegavati.
Infekcija rane javlja se u 2 do 5% razderotina; stalno rastuća bol ≥ 12 sati nakon zatvaranja često je najranija manifestacija, a ostali početni znakovi su crvenilo više od oko 0,5 cm od ruba rane, oteklina, bolna osjetljivost i toplina. Kasniji znakovi mogu uključivati vrućicu, gnojnu sekreciju i ascendentni limfangitis. Sustavni antibiotici učinkoviti protiv kožne flore koji se koriste su cefalosporini 1. generacije (npr. cefaleksin 500 mg oralno 4 puta dnevno) ili, za intraoralne infekcije, penicilin 500 mg oralno 4 puta dnevno. Infekcija koja započinje > 5 do 7 dana nakon ozljede upućuje na strano tijelo unutar rane.
Materijal kojim je rana zatvorena (osim tkivnog ljepila) odstranjuje se nakon određenog razdoblja, ovisno o sijelu ozljede. Za razderotine lica šavovi se uklanjaju za 3 do 5 dana kako bi se spriječilo ukrižavanje i vidljivost uboda iglom; neki liječnici primjenjuju ljepljive trake za učvršćivanje rane tijekom idućih nekoliko dana. Šavovi i kopče na prsima i gornjim ekstremitetima odstranjuju se za 7 do 10 dana. Šavove i kopče na šakama i prstima, ekstenzornim površinama lakta i koljena, kao i na svim područjima potkoljenice, treba ostaviti 10 do 12 dana.