Zbrinjavanje razderotina
-
Omogućuje pravovremeno cijeljenje
-
Smanjuje rizik od infekcije
-
Poboljšava estetski ishod
Fiziologija
Cijeljenje započinje odmah nakon ozljede stvaranjem krvnog ugruška i mobilizacijom bijelih krvnih stanica; neutrofili i makrofagi uklanjaju stanični debris (uključujući devitalizirano tkivo) i bakterije. Makrofagi također potiču dijeljenje fibroblasta i neovaskularizaciju. Fibroblasti odlažu kolagen, počinjući uglavnom unutar 48 h, a dostižući vrhunac za otprilike 7 dana. Odlaganje kolagena je u osnovi završeno nakon 1 mjeseca, no snaga kolagenih vlakana se razvija polako, umreživanjem vlakana. Otpornost rane na razvlačenje iznosi tek oko 20% konačne otpornosti nakon 3 tjedna, 60% nakon 4 mjeseca, a najveću doseže nakon 1 godine; otpornost nikad ne postaje jednaka onoj prije oštećenja.
Ubrzo nakon ozljede epitelne stanice s ruba rane migriraju unutar rane. Kod kirurški obrađenih rana (koje cijele primarnom nakanom ili per primam intentionem), one čine učinkovitu prepreku vodi i bakterijama u prvih 24–48 h, a postaju slične normalnom epidermisu nakon 5 dana. Kod rana koje nisu kirurški obrađene (odnosno koje cijele drugom nakanom ili per secundam intentionem) epitelizacija je produljena razmjerno veličini oštećenja.
Uslijed prirodne elastičnosti kože i podležećeg sloja mišićnog tkiva unutar kože djeluju statičke sile. Budući da ožiljno tkivo nije jednake čvrstoće kao okolna neoštećena koža, te sile razvlače ožiljak, dovodeći ponekad do estetski neprihvatljivih rezultata nakon očigledno odgovarajućeg zatvaranja rane. Proširenje ožiljka je najčešće kad sile djeluju okomito na rubove rane. Ova tendencija (koja rezultira promjenom ožiljka) se lako primjećuje kod svježe rane; razmaknuti rubovi ukazuju na okomitu napetost, a relativno dobro spojeni rubovi ukazuju na paralelno djelovanje sila.
Linije minimalne napetosti kože
|
Sila djeluje uzduž svake linije. Najveća je vjerojatnost razilaženja razderotina koje su okomito na te linije jer na njih djeluju najjače sile razvlačenja.
|
Ožiljci su crveni i uočljivi oko 8 tjedana. Za vrijeme remodeliranja kolagena ožiljak se stanjuje i blijedi. Međutim, kod nekih bolesnika ožiljci hipertrofiraju te postaju neugledni i uzdignuti. Keloidi su hipertrofični ožiljci koji se proširuju izvan granica početne rane i najčešći su kod pripadnika crne i žute rase.
Najčešći faktori koji ometaju zacjeljivanje rana uključuju ishemiju tkiva, infekcije ili oboje; ishemija tkiva pogoduje razvoju infekcije.
Donji ekstremiteti su pod povećanim rizikom od infekcije i lošeg cijeljenja zbog oslabljene cirkulacije. Vlasište i lice su pod najmanjim rizikom. Određeni lijekovi i bolesti također mogu utjecati na zacjeljivanje rana.
Ugrizne rane su obično jako zagađene.
Čimbenici koji ometaju cijeljenje rane
|
Čimbenik
|
Primjeri
|
|
Ishemija tkiva (zbog karakteristika rane ili lokalno slabije cirkulacije)
|
Poremećaji perifernih krvnih žila (npr. dijabetes, arterijska insuficijencija)
Vrsta ozljede (npr. crush-ozljeda zbog oštećenja mikrovaskulature)
Tehnika šivanja (npr. pretjerano zategnuti šavovi)
Kauterizacija
|
|
Porast bakterija
|
Hematom
Strani materijal (uključujući i duboko dermalno postavljene šavove)
Odgođeno zbrinjavanje (npr. > 6 h za ozljede donjih ekstremiteta; > 12 - 24 h za ozljede lica i vlasišta)
Značajno onečišćenje rane (npr. ugrizne rane)
|
|
Lijekovi
|
Antitrombocitni lijekovi i antikoagulansi
Protuupalni lijekovi (npr. kortikosteroidi, imunosupresivi)
|
|
Ostali poremećaji
|
Poremećaji koji suprimiraju imunološki sustav ili ometaju cijeljenje (npr. kronična bubrežna bolest)
Pothranjenosti (npr. proteinsko-energetska pothranjenost, nedostaci pojedinih nutrijenata kao što je vitamin C)
Poremećaji sinteze kolagena (npr. Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom)
|
Procjena
Nužni koraci u procjeni:
Kliničari moraju pronaći i zbrinuti teške ozljede prije nego što se posvete razderotinama kože, bez obzira na to kako dramatično one izgledale.
Rane koje aktivno krvare zahtijevaju hemostazu prije daljnje procjene. Hemostaza se najbolje postiže direktnim pritiskom te, kad je moguće, uzdizanjem ozlijeđenog djela; stezanje krvnih žila instrumentima u pravilu se izbjegava zbog mogućnosti oštećenja živaca u njihovoj blizini. Primjena lokalnih anestetika s adrenalinom također može pomoći smanjiti krvarenje. Pažljivim i privremenim smještajem proksimalne poveske može se poboljšati vizualizacija rana šake i prstiju.
Također, procjena rane zahtijeva dobro osvjetljenje. Povećanje (npr. povećalom) može pomoći, posebno kod kratkovidnih osoba. Potpuna procjena rane može zahtijevati sondiranje ili manipulaciju te samim time lokalnu anesteziju, stoga ispitivanje osjeta treba prethoditi davanju lokalne anestezije.
Pridružene ozljede
Kod rane se procjenjuje oštećenje podležećih tkiva uključujući živce, tetive, krvne žile, zglobove i kosti, te se traži strano tijelo ili prodor u tjelesne šupljine (npr. peritoneum, prsni koš). Neprepoznavanje ovih komplikacija predstavlja najznačajniju pogrešku pri zbrinjavanju rane.
Ozljedu živca sugerira senzorni ili motorički poremećaj distalno od rane; razderotine u blizini tijeka značajnih živaca trebaju pobuditi sumnju na oštećenje živca. Pregledom treba ispitati osjet nježnog dodira i motoričku funkciju. Diskriminacija dvije točke je korisna metoda za ozljede šake i prstiju; kliničar istovremeno dodiruje kožu s 2 kraja savijene spajalice da odredi minimalni razmak koji omogućuje opažanje 2 točke (obično 2 do 3 mm). Normalne su varijacije među pacijentima i položaju na ruci; identičan položaj na neozlijeđenoj strani je najbolja kontrola.
Na ozljedu tetive treba posumnjati kod svake laceracije iznad tetive. Potpuna laceracija tetive obično dovodi do deformacije u mirovanju (npr. viseće stopalo kod razdora Ahilove tetive, gubitak normalne fleksije prstiju kod razdora fleksora prstiju) jer ne postoji suprotstavljanje mišićima antagonistima. Kod djelomičnog razdora tetive ne dolazi do deformacije u mirovanju, može se očitovati samo s boli ili relativnom slabošću prilikom ispitivanja snage ili se otkriva prilikom eksploracije rane. Ozlijeđeno područje treba ispitati kroz puni opseg pokreta; ozlijeđena tetiva se ponekad može povući i nije vidljiva prilikom inspekcije ili eksploracije rane kada je ozlijeđeno područje u položaju mirovanja. Point-of-care ultrazvuk (ultrazvuk na mjestu pružanja skrbi) također može pomoći identificirati ozljede tetiva.
Na ozljedu krvnih žila ukazuju znakovi ishemije kao što su bljedilo, oslabljeni pulsevi ili produljeno kapilarno punjenje distalno od razderotine (u usporedbi s neozlijeđenom stranom tijela). Ponekad treba posumnjati na vaskularnu ozljedu u nedostatku ishemije, ali kada je razderotina u području velike arterije, kada je smještena duboko ili ako je rezultat penetrantne ozljede. Ostali znakovi ozljede krvne žile mogu uključivati brzorastuću ili pulzirajuću masu ili vaskularni šum.
Ozljeda kosti je moguća, osobito nakon tupe traume ili kad je ozljeda iznad koštanog izbočenja. Ako su mehanizam nastanka ili sijelo ozljede zabrinjavajući, radi se rendgenska pretraga kako bi se isključio prijelom.
Ovisno o načinu njihova djelovanja,u ranama su ponekad prisutna strana tijela. Rane nastale staklom često sadrže strana tijela, dok laceracije nastale oštrim metalom vrlo rijetko. Rane nastale na druge načine imaju srednje velik rizik. Premda nije jako osjetljiv pokazatelj, bolesnikov osjećaj o postojanju stranog tijela u rani je prilično specifičan i ne smije se zanemariti. Lokalizirana bol ili osjetljivost kod rane visokog rizika također treba pobuditi sumnju, osobito ako se bol pogoršava tijekom aktivnih ili pasivnih pokreta. Pregled i eksploracija rane nisu dovoljno osjetljivi kod stranih tijela male veličine osim kod površinske rane ili ako je vidljiva cijela dubina rane.
Na penetrantnu ozljedu zgloba treba posumnjati kada su prisutne duboke rane u blizini zgloba ili ako je riječ o penetrantnoj ozljedi. Kada ste u nedoumici, u zglob se može ubrizgati fiziološka otopina u sterilnim uvjetima. Vizualizacija ubrizgane tekućine unutar susjedne rane potvrđuje penetraciju u zglob te takve rane treba oprezno ispirati specijalist u operacijskoj sali.
Kod svih rana iznad područja abdominalne ili prsne šupljine čije dno nije jasno vidljivo, u obzir dolazi i penetracija ovih šupljina. Takve rane se ne bi trebale slijepo sondirati, jer je nepouzdano i može izazvati dodatnu ozljedu. Bolesnicima kod kojih se sumnja na torakalne razderotine treba u početku obrade učiniti Rtg prsnog koša, pa snimanje ponoviti nakon 4 do 6 sati promatranja; sporonapredujući pneumotoraks bi trebao biti vidljiv u tom vremenu. Kod bolesnika s abdominalnim razderotinama eksploraciju olakšava lokalna anestezija (razderotine se mogu, ako je potrebno, vodoravno rastegnuti). Bolesnici s ranama koje prodiru kroz fasciju treba promatrati u bolnici; ponekad se CT abdomena koristi za identifikaciju hemoperitoneuma. "Ultrazvuk uz krevet bolesnika" također može pomoći u prepoznavanju ozljede kao što je pneumotoraks, hematotoraks ili hemoperitoneum, pogotovo kod nestabilnih bolesnicima koji ne mogu biti transportirani na CT.
Slikovne pretrage
Izvođenje slikovnih pretraga se preporučuje kod obrade svih rana nastalih staklom, kod kojih se sumnja na prisutnost stranog tijela s obzirom na način nastanka ili kod kojih je nemoguće pregledati cijelu dubinu rane. Ako se sumnja da je strano tijelo staklo ili anorganski materijal (npr. kamenčići, komadići metala) izvode se obične rendgenske snimke; komadići stakla veličine 1 mm su uglavnom vidljivi. Organski materijal (npr. komadići drveta ili plastike) rijetko se otkrije na običnom RTG–u (premda se obrisi većeg komada mogu vidjeti po tome što potiskuju normalno tkivo) te se stoga koriste različite pretrage poput UZV, CT, MR. Niti jedna od njih nema 100%–tnu osjetljivost, ali CT nudi najbolju ravnotežu između točnosti i praktičnosti. Postavljanje sumnje na prisutnost stranog tijela i pažljiva eksploracija svih rana su uvijek od koristi.
Liječenje
Liječenje uključuje:
S tkivom treba rukovati što je nježnije moguće.
Čišćenje razderotina
Čiste se i rana i okolna koža. Subepidermalno tkivo u rani je relativno osjetljivo i ne smije ga se izlagati jakim kemikalijama (npr. nerazrijeđenom povidon–jodidu, klorheksidinu, vodikovom peroksidu) niti snažno ribati.
Odstranjenje dlaka s rubova laceracije nije nužno za higijenu rane, ali olakšava obradu rane na područjima kože s puno dlaka (npr. na mekom oglavku). Ako je potrebno, kosa se uklanja električnim škarama ili škarama, bez brijanja jer britvice uzrokuju mikrotraumu koja omogućuje ulazak patogena s kože i povećava rizik od infekcije. Dlake se odstranjuju prije ispiranja rane, jer se tako odstranjuju i sve dlake koje su možda šišanjem upale u ranu. Obrve se nikad ne šišaju jer je granica između njih i kože potrebna zbog pravilnog poravnavanja rubova rane. Također, obrve mogu abnormalno narasti ili ne narasti uopće.
Iako čišćenje rane nije osobito bolan postupak, obično se lokalna anestezija daje prije postupka, osim kod jako zagađenih rana koje je najbolje očistiti tekućom vodom i blagim sapunom prije davanja lokalne anestezije. Voda iz slavine je čista, ne sadrži tipične patogene za rane te korištena na ovaj način ne povećava opasnost od infekcije. Rane se potom ispiru jakim mlazom tekućine i ponekad prebrišu mekanom spužvicom; četkanje i grubi materijali se izbjegavaju. Odgovarajući mlaz tekućine se može postići korištenjem šprice od 20, 35 ili 50 ml s iglom od 20 G ili iv kateterom; također postoje komercijalno dostupne naprave sa zaštitom od prskanja. 0,9% fiziološka otopina je učinkovita za ispiranje, specijalizirana namjenska sredstva za ispiranje su skupa i od upitnog učinka. Kod sumnje na bakterijsko zagađenje (npr. kod ugriznih, starih rana ili rana koje sadrže organski detritus), korisna je otopina povidon jodida razrijeđena u omjeru 1:10 s 0,9%–tnom fiziološkom otopinom, a u ovoj koncentraciji ne šteti tkivima. Potrebna količina ovisi o slučaju. Ispiranje se nastavlja sve dok se vidljivo zagađenje ne odstrani i dok se ne primijeni barem 100 do 300 ml tekućine (za veće rane i veća količina).
Premazivanje kože mješavinom klorheksidina i alkohola prije šivanja može reducirati floru kože, ali pripravak ne smije ući u ranu.
Lokalna anestezija kod liječenja razderotina
Uglavnom se koriste lokalni anestetici koji se injektiraju. Topikalni anestetici su korisni u određenim slučajevima, posebno za rane lica i vlasišta te u slučajevima kada se za zatvaranje rana koriste ljepila za kožu.
U obliku injekcije najčešće se primjenjuju lidokain od 0,5%, 1% i 2%, te bupivakain od 0,25% i 0,5%, a oba spadaju u amidnu skupinu lokalnih anestetika dok u estersku skupinu spadaju prokain, tetrakain i benzokain. Najčešće se rabi lidokain. Bupivakain nešto sporije počinje djelovati (nekoliko minuta nasuprot gotovo trenutnom), a učinak traje znatno dulje (2–4 h nasuprot 30–60 min). Djelovanje oba se može produljiti dodavanjem vazokonstriktora adrenalina u razrjeđenju od 1:100 000. Budući da vazokonstrikcija može ugroziti vaskularnu opskrbu i obrambene mehanizme rane, adrenalin se obično primjenjuje samo u jako prokrvljenim područjima (npr. na licu ili vlasištu). Iako je tradicionalno učenje nalagalo da se korištenje adrenalina izbjegava u distalnim područjima (npr, nos, uši, prsti, penis) kako bi se spriječila ishemija tkiva, komplikacije korištenja na distalnim dijelovima su rijetke te se takva upotreba danas smatra sigurnom. Adrenalin može biti osobito koristan za postizanje hemostaze kod rana koje jako krvare.
Maksimalna doza lidokaina iznosi 3–5 mg/kg (1%–tna otopina = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), a bupivakaina 2,5 mg/kg. Dodavanjem adrenalina dozvoljena doza lidokaina se povećava na 7 mg/kg, a bupivakaina na 3,5 mg/kg.
Nepoželjni učinci lokalnih anestetika su alergijske reakcije (urtikarija, a katkad i anafilaksija) te simpatomimetički učinci adrenalina (npr. palpitacije, tahikardija). Prave alergijske reakcije su rijetkost, osobito kod amidnih anestetika; većinu prijavljenih incidenata čine anksioznost te vagalne reakcije. Nadalje, alergijske su reakcije često posljedica metilparabena, konzervansa koji se rabi u višedoznim ampulama anestetika. Ako se alergen može identificirati, sigurno je primijeniti anestetik iz druge skupine (npr. ester umjesto amida). U suprotnom se može intradermalno primijeniti test doza od 0,1 ml lidokaina koji ne sadrži konzervans (ampula koja sadrži samo jednu dozu); ako ne dođe do reakcije unutar 30 min, anestetik se može primijeniti.
Preporučene tehnike za smanjivanje boli prilikom davanja injekcije su:
-
Korištenje male igle (27 G igla je najbolja, 25 G prihvatljiva dok 30 G može biti previše savitljiva)
-
Polako davanje injekcije
-
Davanje injekcije u potkožno tkivo umjesto intradermalno
-
Puferiranje lidokaina s 1 ml NaHCO3 (koncentracija od 4,2 do 7,4%) za svakih 9 do 10 mL otopine lidokaina (Napomena: puferiranje smanjuje vijek trajanja lidokaina u ampulama; puferiranje bupivakaina je manje učinkovito)
-
Zagrijavanje anestetika na tjelesnu temperaturu
-
Prethodna obrada rane topikalnom anestetikom
-
Kratkotrajno hlađenje rubova rane ledom
Regionalni blokovi živaca ponekad imaju prednost pred aplikacijom anestetika u području rane. Blokovi živaca uzrokuju manje izobličenje rubova rane nakon ubrizgavanja anestetika; smanjenje izobličenja je važno kada priljubljivanje rubova rane mora biti osobito precizno (npr. infraorbitalni blok živca za razderotine kroz rubove usana) ili kada je injektiranje u područje rane otežano zbog male površine (npr. digitalni blok živca za razderotine prstiju). Također, velika područja mogu biti anestezirana bez upotrebe toksičnih doza anestetika. Blagi nedostaci blokada živaca su sporiji nastup anestezije, a ponekad < 100% djelotvornosti prve injekcije.
Primjenom topičkih anestetika izbjegava se injekcija te je potpuno bezbolno, što je poželjno u djece i bojažljivih odraslih. Najčešće korištena otopina je LET, koja se sastoji od lidokaina 2 do 4%, adrenalina 1: 1000 ili 1: 2000, te tetrakaina 0,5 do 2%. Odgovarajuća anestezija se obično postiže zubarskom rolicom vate (ili kuglicom od vate) duljine rane, namočenom u nekoliko mililitara otopine i stavljenom u ranu te ostavljenom tako 30 min. Ako je anestezija nepotpuna nakon nanošenja topikalnih anestetika, dodatno se može injektirati lokalni anestetik u parcijalno anestezirane rubove rane, obično s minimalnom boli.
Eksploracija razderotina
Ranu je potrebno u cijelosti pregledati u potrazi za stranim materijalom i mogućom ozljedom tetive. Strani materijal se često može razaznati laganom palpacijom vrhom tupe pincete u potrazi za diskretnim objektom i osluškivanjem karakterističnih zvukova staklenih ili metalnih stranih tijela. Povremeno, onečišćene ubodne rane (npr. ljudske ugrizne rane u blizini metakarpofalangealnog zgloba) moraju biti proširene kako bi mogle biti adekvatno eksplorirane i očišćene. Duboke rane blizu velikih arterija treba eksplorirati kirurg u operacijskoj dvorani.
Debridman razderotina
Za debridman rane rabi se skalpel, škare ili oboje, kako bi se odstranilo nekrotično i odumrlo tkivo (npr. tkivo s uskom bazom i nedovoljnom krvnom opskrbom), te ponekad čvrsto prianjajuća prljavština (npr. masnoća, boja). Macerirani ili razderani rubovi rana trebaju biti izrezani, a obično je dovoljno 1 do 2 mm. Debridman se ne izvodi u svrhu pretvorbe nepravilnih rana u ravnu crtu. Oštri kosi rubovi rane se ponekad izravnavaju kako bi postali okomiti.
Zatvaranje razderotina
Odluka da se rana zatvori ovisi o njenom sijelu, starosti, uzroku, stupnju zagađenja i rizičnim faktorima bolesnika.
Većina rana se može zatvoriti odmah (primarno zatvaranje). Primarno zatvaranje uglavnom je prikladno za neinficirane i relativno nezagađene rane starosti < 6 do 8 h (< 12 do 24 h za rane lica i vlasišta).
Mnoge druge rane mogu se zatvoriti nakon nekoliko dana (odgođeno primarno zatvaranje). Odgođeno primarno zatvaranje je prikladno za rane koje su prestare za primarno zatvaranje, osobito ako su se pojavili znakovi infekcije te za osobito kontaminirane rane bilo koje starosti, posebno ako sadržavaju organski materijal. Vremenska granica što se tiče primarnog zatvaranja je snižena u bolesnika s faktorima rizika za neadekvatno cijeljenje.
Prilikom prijema se treba dati anesteziju, izvršiti eksploraciju i debridman barem kao i za ostale rane, a rana se treba rahlo ispuniti vlažnom gazom natopljenom fiziološkom otopinom. Zavoj se mijenja barem jednom dnevno, a rana se pregledava zbog mogućnosti zatvaranja nakon 3–5 dana. Ako ne postoje znakovi infekcije, razderotina se zatvara na uobičajeni način. “Labavo” početno zatvaranje takvih rana je neučinkovito i neodgovarajuće jer se rubovi rane ionako zatvaraju unutar 12 do 24 h.
Neke se rane ne smiju zatvoriti:
Materijali i metode za korekciju razderotina
Običaj je za zatvaranje rana koristiti šavove, no danas se za zatvaranje nekih vrsta rana (npr. linearne razderotine pod malom napetošću) rabe metalne kopče, ljepljive trake i tekuća tkivna ljepila. Neovisno o korištenom materijalu, primarna obrada rane je ista, a česta je pogreška izvođenje površne eksploracije bez debridmana jer se planira neinvazivno zatvaranje bez potrebe za lokalnom anestezijom.
Kopče je brzo i lako postaviti, a budući da u koži predstavljaju malo stranog materijala, vjerojatnost izazivanja infekcije manja nego kod postavljanja šavova. Međutim, one su dobre uglavnom za ravne, glatke porezotine okomitih rubova u područjima male sile razvlačenja. Najčešća pogreška je nepravilno priljubljivanje rubova rane što ponekad izaziva preklapanje rubova rane.
Topikalna ljepila za kožu obično sadrže oktil cijanoakrilat, butil cijanoakrilat, ili oboje. Ona se stvrdnu u roku od jedne minute, snažna su, netoksična i vodootporna, formiraju mikrobnu barijeru i imaju neka antibakterijska svojstva. Međutim, ne smije se dopustiti da ljepilo uđe u ranu. Vjerojatnost infektivnih komplikacija je mala, a mogući su dobri estetski rezultati.
Ljepilo je najbolje za jednostavne, pravilne razderotine, a ne bi trebalo biti korišteno za rane pod velikom napetosti, osim ako napetost popušta postavljanjem dubokih kožnih šavova, imobilizacijom, ili oboje. Kod rana kod kojih je potreban debridman, duboko dermalno postavljanje šavova ili eksploracija u lokalnoj anesteziji, prednosti korištenja ljepila u smislu smanjenja boli i vremena su minimalne. Međutim, bolesnici ne zahtijevaju ponovnu procjenu za odstranjivanje šavova ili kopči. Kod razderotina većih duljina, rubove kože može priljubiti druga osoba ili se mogu priljubiti ljepljivim trakama za vrijeme nanošenja ljepila. Prema preporuci proizvođača uglavnom se nanosi 1 sloj. Ljepilo se spontano oguli za oko tjedan dana. Višak ljepila ili neadekvatno naneseno ljepilo se odstranjuje pomoću masti na bazi petroleja ili acetonom u područjima daleko od očiju ili otvorenih rana.
Ljepljive trake su vjerojatno najbrža metoda zatvaranja rane s vrlo malom učestalošću infekcija. One su korisne za rane koje ne podliježu napetosti. No, primjena na labavim tkivima (npr. dorzumu šake) je teška jer rubovi imaju sklonost uvrtanju. Ljepljive trake se ne mogu koristiti na dlakavim područjima. Ljepljive trake su osobito korisne za razderotine na ekstremitetima koje je potrebno imobilizirati gipsanim zavojem (koji sprječava pravovremeno odstranjivanje šavova). Ljepljive trake također se mogu koristiti za osnaživanje rane nakon odstranjivanja šavova ili kopči. Prije nanošenja koža mora biti suha. Kako bi poboljšali lijepljenje, mnogi kliničari nanose tinkturu benzoina. Nepravilna primjena može dovesti do formiranja mjehura. Ljepljive trake može ukloniti sam bolesnik ili će na kraju otpasti same.
Šavovi su najbolji izbor za:
Budući da šavovi mogu poslužiti bakterijama kao mjesto ulaska, te se ispod kože nalazi značajna količina stranog materijala, najčešće se inficiraju od svih načina zatvaranja rana. Materijali za šavove mogu biti monofilamentni ili pleteni i resorbirajući ili neresorbirajući. Karakteristike i namjena variraju (vidi Tablicu Materijali za šavove); resorbirajući se materijal općenito koristi za potkožne šavove, a neresorbirajući za kožne. Ishod korištenja brzo resorbirajućih šavova je usporediv s korištenjem neresorbirajućih šavova. Brzo resorbirajući šavovi dolaze u obzir kada je uklanjanje šavova nepoželjno, primjerice kod djece i nesuradljivih pacijenata. Pleteni materijal u pravilu je praćen nešto većom opasnošću od infekcije nego monofilamentni, ali je mekan, s njim je lako raditi i čvorovi su čvrsti. Resorbirajući šavovi koji sadrže antiseptička sredstva kao što je triklosan su dostupni i mogu pomoći smanjiti upalu.
Materijali za šavove
|
Kategorija
|
Materijal
|
Komentari
|
|
Neresorbirajući (poželjni za korekciju kože)
|
|
Monofilamentni
|
Najlon
|
Jak
Krut
Umjereno teško rukovanje
|
|
|
Polipropilen
|
Najslabija sigurnost čvora
Mekši, podatniji
Najteži za rukovanje
|
|
|
Polibutester
|
Relativno elastičan, rasteže se kod edema rane, a steže pri povlačenju edema
|
|
Pleteni
|
Poliester
|
Niska reaktivnost
Nema prednosti u odnosu na monofilamentni za šivanje kože
|
|
|
Svila
|
Meka, laka za rukovanje
Dobra sigurnost čvora
Izaziva jaku reakciju tkiva
Primjena ograničena na šivanje usta, usana, kapaka i usne šupljine gdje je udobnost pacijenta znatno bolja (uklanjanje šavova u usnoj šupljini može biti otežano stoga većina liječnika koristi resorbirajuće šavove u tom području).
|
|
Resorbirajući (poželjni za duboke kožne šavove)
|
|
Monofilamentni
|
Poliglekapron 25
|
Ponaša se kao neresorbirajući šav
Lako prolazi kroz tkiva
Niski stupanj tkivne reaktivnosti
Brza apsorpcija (1-2 tjedana)
|
|
|
Polidioksanon
|
Vrlo čvrst i dugotrajan (resorpcija 180 dana);
Krući; njime je teže šivati nego s drugim resorbirajućim materijalima
Najniža reaktivnost tkiva među resorbirajućim šavovima
Može se izbočiti s vremenom
|
|
Prirodni
|
Crijevo, kromirano crijevo
|
Od ovčje intime
Slab, brzo resorbirajući (1 tjedan)
Slaba sigurnost čvora
Izaziva jaku reakciju tkiva
Ne preferira se
|
|
Pleteni
|
Poliglikolna kiselina
|
Jednostavna za rukovanje
Dobra sigurnost čvora
Izaziva blagu reakciju tkiva
Većina jačine nestaje za 1 tjedan
Prvi resorbirajući šav
|
|
|
Poliglaktična kiselina
|
Jednostavna za rukovanje
Dobra sigurnost čvora
Izaziva blagu reakciju tkiva
Većina jačine nestaje za 3 tjedna
Trenutno se najviše preferira
|
Tehnike šivanja za korekciju razderotina
Opći ciljevi uključuju sljedeće:
-
Usko približavanje rubova kože
-
Izvrtanje rubova rane
-
Eliminiranje mrtvog prostora
-
Smanjenje napetosti u rani i pojedinačnih šavova
-
Smanjenje količine stranog materijala
Relativna važnost smanjivanja napetosti rane i količine materijala smještenog ispod kože (npr. duboki kožni šavovi) ovisi o lokaciji rane. Na primjer, kod rana lica kozmetički ishod je vrlo važan, a zbog odlične vaskularne opskrbe, rizik od infekcije je nizak. Stoga je kod razjapljenih rana poželjno korištenje dubokih kožnih šavova, koji smanjuju napetost i poboljšavaju estetski rezultat, a rizik od infekcije je nizak čak i ako se oni koriste. U područjima gdje je manja važnost vaskularne opskrbe ili kozmetičkog rezultata, korištenje dubokih kožnih šavova je manje poželjno.
Šavovi se mogu postavljati i vezati pojedinačno (prekinuti šav) ili se mogu protezati uzduž cijele rane (neprekinuti šav). Mogu u potpunosti biti prekriveni kožom (potkožni, duboki kožni šavovi) ili ulaziti i izlaziti iz kože te biti vezani izvana (perkutani šavovi).
Jednostavni duboki kožni šav
|
Šav započinje i završava u dnu rane, tako da je čvor smješten duboko u rani.
|
Kod razjapljenih rana prvo se koriste duboki kožni šavovi rezultirajući uskim epidermalnim procjepom koji se zatvara perkutanim šavovima. Za rane lica, kod rascjepa rane > 5 do 10 mm može biti korisno postaviti duboke kožne šavove (ne koristiti na nosu i kapcima); u drugim dijelovima tijela, širi rascjep je prihvatljiv. Najčešće se postavljaju prekinuti šavovi od resorbirajućeg materijala (poliglaktična kiselina, poliglekapron 25), veličine 4–0 ili 5–0 (manji brojevi ukazuju na deblji materijal veće čvrstoće). Postavljaju se s čvorom na dnu rane, čime se izbjegava opipljivo zadebljanje i ne smiju biti previše zategnuti. Ponekad se koristi neprekinuti subkutikularni šav, osobito za kozmetičke popravke.
Jednostavni kožni šav
|
Šav započinje i završava na jednakoj udaljenosti od rubova rane. Točke A i B su na istoj dubini. Šav je dalje od ruba rane u području dubine rane. Rubove kože treba izvrnuti tako da na najdubljem dijelu rane širina postavljanja šava bude veća nego na površini.
|
Epidermis se tipično zatvara jednostavnim, prekinutim šavovima od neresorbirajućeg monofilamenta (npr. najlon, polipropilen). Veličina konca ovisi o tome gdje se nalazi rana.
-
U područjima iznad velikih zglobova i vlasišta koriste se veličine šavova 3-0 ili 4-0
-
Za rane lica koriste se veličine šavova 5-0 ili 6-0
-
Za rane šake koristi se veličina šavova 5-0
-
U većini drugih područja koriste se veličine šavova 4-0 ili 5-0
Veličina šava može umjereno varirati ovisno o predviđenoj statičkoj i dinamičkoj napetosti (npr. za razderotine lica zbog učestalih pokreta ili visoke napetosti koristi se veličina šavova 5-0).
Šavovi se postavljaju otprilike onoliko duboko koliko su široki, na onoj udaljenosti jedan od drugoga kolika je udaljenost od mjesta uboda iglom do ruba rane. Uži šavovi (šav postavljen 1 do 3 mm od ruba rane) se koriste za popravke u područjima gdje je estetski rezultat osobito važan i kada su tkiva tanka. Kod ostalih zahvata se postavljaju širi šavovi ovisno o debljini tkiva. Rubovi rane mogu biti izvrnuti tako da je širina postavljanja šava u dubini rane veća nego na površini. Izvrtanje je lakše postići ako je kut ulaska iglom 90 °i blago okrenut od ruba kože.
Razmak između šavova
|
Razmak između šavova je uglavnom jednak udaljenosti od uboda iglom do ruba rane. Šavovi bi trebali ulaziti i izlaziti na jednakoj udaljenosti od ruba rane.
|
Okomiti povratni šav se ponekad koristi umjesto slojevita zatvaranja, ako ne postoji napetost kože, on također pomaže osigurati odgovarajuće izvrnuće rubova kod rahlih tkiva. Neprekinuti se šav (Vidi sliku Neprekinuti šav) postavlja brže od pojedinačnih šavova i može se postaviti kad su rubovi rane pravilno poravnani.
Okomiti povratni šav
|
Prvi šav je jednak kao kod velikog jednostavnog šava, ali umjesto da se napravi čvor, učini se još jedan manji ubod poprijeko rane koji završava na početnoj strani. Oba kraja se zategnu kako bi se rubovi rane približili. Točke A i B moraju biti na istoj dubini, kao i točke C i D; ovaj položaj rezultira ispravnim okomitim poravnavanjem.
|
Neprekinuti šav
|
Započinje jednostavnim šavom na jednom kraju rane. Kraj koji ne sadrži iglu se reže, a zatim se nastavlja šivanje; ubod pod kožu okomito u odnosu na ranu, a na suprotnu stranu pod kutem oko 65 °. Šavovi treba biti ravnomjerno razmaknuti i stegnuti po završetku, osim posljednjeg, koji se ostavlja kao petlja koja je vezana uz kraj s iglom.
|
U svim slučajevima šivanjem epidermisa se mora precizno vodoravno poravnati rubove, koristeći pritom prirodne linije kože (npr. nabore, brazde, rubove usnica) kad god je moguće. Okomito poravnanje je jednako važno, kako bi se izbjegle deformacije uslijed smicanja. Prejako zatezanje nakon zatvaranja rane se primjećuje po uvlačenju kože ili “kobasičastom” izgledu. Tako zašivenu ranu treba otvoriti i ponovno zašiti, dodajući duboke dermalne šavove, perkutane šavove ili, ako je potrebno, oboje. Prilagodbe tehnike šivanja su potrebne kako bi se postiglo optimalno poravnavanje kada su rubovi rane smješteni ukoso. Na primjer, rubovi mogu biti uklonjeni debridmanom ili se širina postavljanja šava može razlikovati od jedne strane rane do druge.
Kontrola
Cijepljenje protiv tetanusa se daje ako je potrebno. vidi: Profilaksa tetanusa kod rutinske obrade rane
Topikalna antibiotska mast primjenjuje se jednom dnevno te može smanjiti rizik od infekcije i pomoći u održavanju vlažnosti rane koja optimizira cijeljenje. Međutim, mast se ne nanosi preko tkivnog ljepila niti ljepljivih traka.
Profilaksa sistemskim antibioticima nije indicirana osim u sljedećim slučajevima:
-
Ugrizne rane na ekstremitetima
-
Ljudski ugrizi
-
Rane koje zahvaćaju tetive, kosti ili zglobove
-
Moguće intraoralne razderotine
-
Jako zagađene rane
Ako se procijeni da je to potrebno, antibiotici se primjenjuju što je ranije moguće, a prva se doza može primijeniti parenteralno.
Rane je potrebno imobilizirati jer pretjerano pomicanje ozlijeđenog područja ometa cijeljenje. Rane u blizini zglobova treba imobilizirati udlagama. Za imobilizaciju prstiju i šake koriste se debeli zavoji. Rane treba uzdignuti iznad razine srca kada je to moguće u prvih 48 sati nakon šivanja. Omča može pomoći zadržati određeni stupanj povišenja za rane gornjih ekstremiteta. Bolesnici s razderotinama distalnih dijelova donjih ekstremiteta (osim kod manjih razderotina) se ne bi trebali oslanjati na ozlijeđenu nogu nekoliko dana (npr. pomoću štaka); ograničenje hodanja vjerojatno rezultira boljim cijeljenjem.
Njega rane treba biti pedantna. Rana treba biti čista i suha, obično se primjenjuju neljepljivi zavoji otporni na bakterije. Antibiotska mast se primjenjuje jednom dnevno do uklanjanja šavova. Pouzdani bolesnik može sam pregledati manje, čiste razderotine, no u nepouzdanih bolesnika i kod rizičnijih rana je bolje da to učini liječnik. Nakon 12 sati, rane koje dobro cijele mogu biti nježno očišćene vodom od zaostalih sekreta, razrijeđenim vodikovim peroksidom ili sapunom i vodom. Kratko vlaženje prilikom tuširanja je bezopasno, no dugotrajno namakanje treba izbjegavati.
Infekcija rane se javlja u 2 do 5% razderotina; stalno rastuća bol ≥ 12 sati nakon zatvaranja je često najranija manifestacija, ostali početni znakovi su crvenilo više od oko 0,5 cm od ruba rane, otok, bolna osjetljivost i toplina. Kasniji znakovi mogu uključivati vrućicu, gnojnu sekreciju i uzlazni limfangitis. Sustavni antibiotici učinkoviti protiv flore kože koji se koriste su cefalosporini 1. generacije (npr. cefaleksin 500 mg oralno 4 puta dnevno) ili, za intraoralne infekcije, penicilin 500 mg oralno 4 puta dnevno. Infekcija koja započinje >5–7 dana nakon ozljede ukazuje na strano tijelo unutar rane.
Materijal kojim je rana zatvorena (osim tkivnog ljepila) odstranjuje se nakon određenog perioda, ovisno o sijelu ozljede. Za razderotine lica, šavovi se uklanjaju za 3 do 5 dana da se spriječi ukrižavanje i vidljivost uboda iglom; neki liječnici primjenjuju ljepljive trake za pojačanje rane kroz idućih nekoliko dana. Šavovi i kopče na prsima i gornjim ekstremitetima odstranjuju se za 7–10 dana. Šavove i kopče na šakama i prstima, ekstenzornim površinama lakta, koljena, kao i na svim područjima potkoljenice treba ostaviti 10–12 dana.