Unutarnji čimbenici

Promjene vezane uz dob mogu loše utjecati na sustave održavanja ravnoteže i stabilnosti (npr u stojećem stavu, hodajući ili sjedeći stav) i povećati rizik od padova. Oštrina vida, osjetljivost na kontraste, percepcija dubine i adaptacija na tamu se smanjuju. Promjene u obrascima aktivacije mišića i sposobnost da se proizvede dovoljna snaga mišića i i brzina mogu narušiti sposobnost održavanja ili povrat ravnoteže kao odgovor na perturbacije (npr stupanje na neravnu površinu, sudaranje). Zapravo, slabost mišića bilo kojeg tipa je jedan od glavnih prediktora pada.

Vanjski čimbenici

Vanjski čimbenici mogu povećati rizik od padova samostalno ili, što je još važnije, u interakciji s unutarnjim čimbenicima. Rizik je najviši kada okolina zahtijeva veću kontrolu u održavanju položaja i mobilnosti (npr. pri hodanju na skliskoj površini) i kada je okolina nepoznata (primjerice, kod preseljenja u novi dom).

Situacijski čimbenici

Određene aktivnosti ili odluke mogu povećati rizik od padova i ozljeda vezanih uz padove. Primjeri su hodanje prilikom razgovaranja ili ometanje za vrijeme obavljanja više aktivnosti pri čemu se propusti pimijetiti neku vanjsku opasnost (npr. rubnik ili stepenicu), žurni odlazak u kupaonicu (osobito noću u snenom stanju ili ako je rasvjeta nedovoljna) te žurenje prilikom javljanja na telefon.

Komplikacije

Padovi, posebno ponavljajući padovi, povećavaju rizik od ozljeda, hospitalizacija i smrti, osobito u starijih krhkih ljudi koji imaju već postojeće komorbiditete (npr. osteoporoza) i deficite u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života (npr. inkontinenciju). Dugoročne komplikacije mogu uključivati smanjenu tjelesnu funkciju, strah od padova i smještaj u instituciju. Izvještaji navode da padovi doprinose u 40% slučajeva smještaja u dom.

Više od 50% padova među starijim osobama rezultira ozljedom. Iako većina ozljeda nisu ozbiljne (npr nagnječenja, ogrebotine), ozljede vezane uz padove uzrokuju oko 5% hospitalizacija u bolesnika ≥ 65g. Oko 5% padova rezultira frakturama nadlaktične kosti, zapešća ili zdjelice. Oko 2% padova dovodi do frakture kuka. Druge teške ozljede (npr glava i unutarnje ozljede, razderotine) javlja se u oko 10% padova. Neke ozljede vezane uz padove mogu biti fatalne. Oko 5% starijih osoba s prijelomom kuka umire tijekom boravka u bolnici. Ukupna smrtnost u 12 mjeseci nakon prijeloma kuka iznosi u rasponu od 18 do 33%.

Oko polovice starijih ljudi koji padnu ne mogu ustati bez pomoći. Ležanje na podu > 2 sata nakon pada povećava rizik od dehidracije, dekubitusa, rabdomiolize, hipotermije i upale pluća.

Funkcija i kvaliteta života može se drastično smanjiti nakon pada; najmanje 50% starijih osoba koje su bile pokretne prije prijeloma kuka ne dosegnu svoju prijašnju razinu pokretnosti. Nakon pada starije osobe mogu se bojati ponovnog pada pa je pokretljivost ponekad smanjena jer je izgubljena sigurnost. Neke osobe mogu čak izbjegavati određene aktivnosti (npr. odlazak u nabavke, čišćenje) zbog spomenutog straha. Smanjena aktivnost može povećati krutost zglobova i slabost, što dovodi do daljnjeg smanjenja pokretljivosti.

Anamneza i fizikalni pregled

Kada je potrebna potpunija procjena rizičnih čimbenika, fokus je na identificiranju vanjskih, unutarnjih i situacijskih čimbenika koji se mogu smanjiti ciljnim intervencijama.

Bolesnici se ispitiuju širim pitanjima u vezi nedavnog pada ili padova te u nastavku s više specifičnim upitima o vremenu i mjestu nastupa pojedinog pada te onoga što su oni radili. Svjedocima se postavljaju ista pitanja. Bolesnike treba ispitati da li su imali neke prethodne ili pridružene simptome (np. lupanje srca, otežano disanje, bol u prsima, vrtoglavicu, omaglicu) i da li su izgubili svijest. Pacijenti također treba ispitati da li su uključeni neki očiti vanjski ili situacijski čimbenici. Anamneza treba sadržavati pitanja o prošlim i sadašnjim medicinskim problemim, korištenju lijekova na recept i bezreceptnih lijekova, te konzumaciju alkohola. Budući da je nemoguća eliminacija svih rizika od budućih padova, pacijente treba ispitati da li su bili u mogućnosti ustati nakon pada bez tuđe pomoći i da li je bilo posljedičnih ozljeda; cilj je reduciranje rizika od komplikacija nastalih budućim padom.

Fizički pregled bi trebao biti dovoljno obuhvatan da se isključe očiti unutarnji uzroci padova. Ako je pad bio nedavan, treba izmjeriti tjelesnu temperaturu, kako bi se utvrdilo da li je povišena temperatura bila jedan od faktora. Broj srčanih otkucaja i ritam treba procijeniti da bi se otkrila očita bradikardija, tahikardija u mirovanju ili nepravilan ritam. Krvni tlak treba treba izmjeriti pacijentima ležeći i nakon 1 i 3 minute u stojećem položaju kako bi se isključila ortostatska hipotenzija. Auskultacija može otkriti mnoge vrste bolesti srčanih zalistaka. Vidnu oštrinu treba procijeniti kod pacijenata koji nosi svoje uobičajene korektivne leće, ako ih trebaju. Abnormalnosti u vidnoj oštrini trebaju potaknuti detaljniji pregled vida kod oftalmologa. Vrat, kralježnica i udovi (posebno noge i stopala) trebaju se procijeniti vezano uz slabosti, deformitete, boli i ograničenja u rasponu pokreta.

Izvedbeni testovi

Procjena mobilnosti orijentirana na izvedbu ili vremenski ograničeni test ustani-i-hodaj može identificirati probleme ravnoteže i stabilnosti tijekom hodanja i drugih pokreta koji mogu ukazivati na povećani rizik od pada. Ovi testovi su posebno korisni ako je pacijent imao poteškoća prilikom izvođenja osnovnog ustani- i- hodaj testa.

Laboratorijske pretrage

Ne postoji standardna dijagnostička obrada. Ispitivanje treba temeljiti na anamnezi i pregledu te pokušaju isključenja različitih uzročnika:

• KKS za anemiju ili leukocitozu

• Određivanje glukoze u krvi radi otkrivanja hipo– ili hiperglikemije;

• Mjerenje elektrolita radi dehidracije

Testovi kao što su EKG, 24-h Holter EKG-a, UZV srca se preporučuju samo kada se sumnja na srčani uzrok. Masaža karotidnog sinusa u kontroliranim uvjetima (prisutan iv pristup i srčano monitoriranje) predlaže se da bi se utvrdila preosjetljivost karotidnog sinusa i probrali bolesnici koji bi mogli reagirati na liječenje elektrostimulatorom. Rtg snimanje kralježnice i CT ili MRI glave su indicirani samo u slučaju kada anamneza i fizikalni pregled otkriju nove neurološke abnormalnosti.

Mjesta upućivanja

• 1. National Institute for Health and Care Excellence: Falls in older people: Assessing risk and prevention (Clinical Guideline [CG] 161), 2013.

• 2. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF): Final Evidence Summary: Falls prevention in older adults: Counseling and preventive medication. Ann Intern Med, 2012.

Fizikalna terapija i vježbanje

Pacijente koji su pali više od jednog puta ili koji imaju problema u uspostavljanju početne ravnoteže i testiranju hoda treba uputiti na fizikalnu terapiju ili neki program vježbanja. Fizikalna terapija i programi vježbanja se mogu održavati u kući, ukoliko su pacijenti ograničeno pokretni.

Fizioterapeuti prilagođavaju programe vježbanja u poboljšanju ravnoteže i hoda i popravljanju određenih specifičnih problema koji pridonose riziku za pad.

Više općih programa vježbanja u zdravstvenoj skrbi i u društvenim zajednicama također mogu poboljšati ravnotežu i hod. Na primjer, tai chi može biti učinkovit i može se raditi pojedinačno ili u grupama. Najučinkovitiji programi vježbi za smanjenje rizika od pada su oni koji

• su prilagođeni deficitu pacijenta

• koje pruža profesionalno trenirana osoba

• koji imaju dovoljnu komponentu izazova za održavanje ravnoteže

• koji se provode tijekom dužeg perioda (npr ≥ 4 mjeseca)