Preosjetljivost na lijekove je imunosni posredovana reakcija na lijek. Simptomi se kreću od blagih do ozbiljnih i uključuju osip, anafilaksiju i serumsku bolest. Dijagnoza je klinička; kožno testiranje je ponekad korisno. Liječenje je ukidanje lijeka, potporno liječenje (npr. s antihistaminikom) i ponekad desenzitizacija.

Preosjetljivost na lijekove razlikuje se od toksičnih učinaka i nuspojava koje se mogu očekivati od lijeka kao i od problema kod interakcija lijekova.

Nejasno je kako nastaje primarna senzitizacija i kako dolazi do uključenja imunosnog sustava u početku, ali kad jednom lijek potakne imunosni odgovor, mogu se pojaviti i križne reakcije s drugim lijekovima unutar ili između klasa lijekova. Na primjer, pacijenti osjetljivi na penicilin vrlo vjerojatno će reagirati na polusintetske peniciline (npr. amoksicilin, karbenicilin, tikarcilin). U ranim, slabo dizajniranim studijama, oko 10% pacijenata koji su imali nejasnu povijest osjetljivosti na penicilin reagirali su na cefalosporine, koji imaju sličnu beta-laktamsku strukturu; ovaj zaključak se navodi kao dokaz križne reaktivnosti između ovih klasa lijekova. Međutim, u novijim, bolje dizajniranim studijama, samo oko 2% pacijenata s alergijom na penicilin otkrivenom tijekom kožnih testiranja reagira na cefalosporine; otprilike sličan postotak pacijenata reagira i na strukturno nepovezane antibiotike (npr. sulfa lijekove). Ponekad ovakve i druge križne reakcije (npr. između sulfonamidnih antibiotika i neantibiotika) nastaju prije zbog sklonosti alergijskoj reakciji nego zbog specifične imunosne križne reakcije. Također, nije svaka reakcija alergijska; na primjer amoksicilin može izazvati osip koji nije imunosno posredovan i to ne sprječava buduće korištenje lijeka.

Simptomi i znakovi alergija na lijekove ovise o pacijentu i lijeku, te jedan lijek može uzrokovati različite reakcije u različitih pacijenata. Najozbiljnija je anafilaksija; egzantem (npr. morbiliformna erupcija), urtikarija, i vrućica su česte. Fiksne reakcije na lijek — reakcije koje se ponavljaju na istom dijelu tijela svaki put kada je pacijent izložen istom lijeku—su rijetke.

Postoje neki jasni klinički sindromi:

• Serumska bolest: ova reakcija se u pravilu javlja 7 do 10 dana nakon izloženosti i uzrokuje vrućicu, artralgije i osip. Mehanizam uključuje komplekse lijek–protutijelo i aktivaciju komplementa. Neki pacijenti imaju jasno vidljiv artritis, edem ili GI simptome. Simptomi su samoograničavajući, traju 1 do 2 tj. Beta-laktamski i sulfonamidski antibiotici, željezo–dekstran i karbamazepin najčešće dovode do takvih simptoma.

• Hemolitična anemija: ovaj poremećaj se može razviti kada se dogodi protutijelo-lijek-eritrocit interakcija ili kada lijek (npr. metildopa) promijeni membranu eritrocita, razotkrivajući antigen koji inducira stvaranje protutijela.

• DRESS (osip uzrokovan lijekom s eozinofilijom i sustavnim simptomima, prema engl. drug rash with eosinophilia and systemic symptoms): ova reakcija, također nazvana sindrom preosjetljivosti induciran lijekovima (DHS, prema engl. drug hypersensitivity syndrome), može započeti do 12 tjedana nakon početka liječenja lijekom i može se pojaviti nakon povećanja doze. Simptomi mogu trajati ili se ponoviti za nekoliko tjedana nakon prestanka liječenja lijekovima. Pacijenti imaju istaknutu eozinofiliju i često razvijaju hepatitis, egzantem, oticanje lica, generalizirani edem i limfadenopatiju. Često su uključeni karbamazepin, fenitoin, alopurinol i lamotrigin.

• Učinci na pluća: neki lijekovi izazivaju respiratorne simptome (različite od piskanje u prsima koje se može pojaviti kod preosjetljivosti tip I), pogoršanje plućne funkcije, i druge plućnih promjena ( vidi: Bolest pluća izazvana lijekovima).

• Učinci na bubreg: tubulointersticijalni nefritis je najčešća alergijska renalna reakcija; obično su uključeni meticilin, antimikrobna sredstva i cimetidin.

• Ostale autoimune pojave: hidralazin, proplltiouracil i prokainamid mogu uzrokovati sindrom sličan SLE. Sindrom može biti blag (s artralgijom, vrućicom i osipom) ili prilično dramatičan (sa serositisom, visokom vrućicom i slabost), ali je sklon pošteđivanju bubrega i središnjeg živčanog sustava. Test na antinuklearna protutijela je pozitivan. Penicilamin može izazvati SLE i druge autoimune poremećaje (npr. miasteniju gravis). Neki lijekovi mogu uzrokovati vaskulitis povezan s perinuklearnim antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima (p-ANCA, prema engl. perinuclear antineutrophil cytoplasmic autoantibodies). Navedena autoprotutijela su usmjerena protiv mijeloperoksidaze (MPO).

U razlikovanju preosjetljivosti na lijekove od toksičnih učinaka ili nuspojava lijekova i od problema zbog interakcije lijekova može pomoći

• Vrijeme početka

• Poznati učinci lijeka

• Rezultati ponavljane provokacije lijekom

Na primjer, reakcija vezana uz doziranje je često toksičnost lijeka, ne preosjetljivosti na lijekove.

Dijagnoza preosjetljivosti na lijekove je vjerojatna kada nakon primjene lijeka u roku od nekoliko minuta do sati dođe do reakcije. Međutim, mnogi pacijenti prijavljuju prošle reakcije iz prošlosti nejasne prirode. U tim slučajevima, ako nema ekvivalentne zamjene (npr. penicilin u sklopu liječenja sifilisa), pacijenta je potrebno testirati.

Kožno testiranje na penicilin potrebno je ako pacijent s anamnezom rane reakcije preosjetljivosti mora primiti penicilin. Konjugat BPO–polilizin i penicilin G se koriste s histaminom i fiziološkom otopinom kao kontrole. Prvo se radi ubodni test. Ukoliko pacijent u anamnezi ima nagle eksplozivne reakcije, reagens bi trebalo razrijediti 100 puta kod inicijalnog testiranja. Ako je ubodni test negativan, može se prijeći na intradermalno testiranje. Ako su kožni testovi pozitivni, liječenje pacijenata penicilinom može izazvati anafilaktičnu reakciju. Ako su testovi negativni, mala je vjerojatnost da se ozbiljna reakcija dogodi, ali nije isključena. Iako penicilinski kožni test kod pacijenata ne inducira de novo osjetljivost, pacijente bi trebalo testirati samo neposredno prije nego se započne neophodna terapija penicilinom.

Za testiranje kože ksenogenskim serumom, kod pacijenata koji nisu atopičari i koji nisu prethodno primili ksenogenski (npr. konjski) serum treba prvo napraviti ubodni test korištenjem razrjeđenja 1:10; ako je test negativan, 0,02 mL od 1:1000 razrjeđenja se injektira potkožno. Urtika promjera > 0,5 cm se kod osjetljivih pacijenata razvija unutar 15 min. U početku, za sve pacijente koji su možda već primili serum—svejedno jesu li ili nisu reagirali—i za one sa sumnjom na alergijske povijesti, ubodni test bi trebalo činiti korištenjem razrjeđenja 1:1000; ako su rezultati negativni, koristi se 1:100, te ako su rezultati opet negativni, koristi se 1:10 kao što je prije navedeno. Negativni rezultati isključuju mogućnost anafilaksije ali ne predvide nastanka posljedične serumske bolesti.

• Prekid lijeka

• Potporno liječenje (npr. antihistaminici, kortikosteroidi, adrenalin)

• Ponekad desenzitizacija

Liječenje alergije na lijekove je prekid s odgovornim lijekom; većina simptoma i znakova prolazi u roku od nekoliko dana nakon što se lijek prekinuo.

Simptomatsko i potporno liječenje akutne reakcije može uključivati

• Antihistaminike za pruritus

• NSAIL za artralgije

• Kortikosteroidi za ozbiljne reakcije (npr. eksfolijativni dermatitis, bronhospazam)

• Epinefrin za anafilaksije

Stanja poput vrućice uzrokovane lijekovima, nepruritičnog osipa ili blage reakcije organskih sustava ne zahtijevaju liječenje (za liječenje određenih kliničkih reakcija pogledaj drugdje u Priručnik).

Brza desenzitizacija može biti potrebna ako je osjetljivost potvrđena i ako je liječenje neophodno i druga alternativa ne postoji. Brza desenzitizacija samo privremeno smanjuje osjetljivost. Ako je moguće, desenzitizaciju bi trebalo provesti u suradnji s alergologom. Postupak ne bi trebalo pokušavati u pacijenata koji su imali Stevens–Johnsonov sindrom. Kad se koristi desenzitizacija uvijek pri ruci mora biti kisik, epinefrin i oprema za oživljavanje radi brze intervencije u slučaju anafilaksije.

Desenzitizacija se temelji na inkrementalno doziranje antigena svakih 15 do 20 min, započinje se sa sićušnom dozom da se inducira subklinička anafilaksija prije izlaganja terapijskim dozama. Ovaj postupak ovisi o stalnoj prisutnosti lijeka u serumu i zato se ne smije zaustavljati; desenzitizacija odmah slijedi s punom terapijskom dozom. Preosjetljivost se obično vraća 24 do 48 sata nakon prekida liječenja. Blage reakcije (npr. svrbež, osip) su česte tijekom desenzitizacije.

Za penicilin, mogu se koristiti oralni ili IV režimi; SC ili IM režimi se ne preporučuju. Ako je intradermalni kožni test jedini pozitivan, prvo treba vrlo polako (npr. < 1mL/min) dati 100 jedinica (mcg)/mL IV u vrećici od 50 mL (ukupno 5.000 jedinica). Ako se simptomi ne pojave nakon 20 do 30 min, brzina davanja se postupno može povećati dok se vrećica ne isprazni. Postupak se tada ponavlja s koncentracijama od 1.000 jedinica/mL i 10.000 jedinica/mL, slijedi puna terapijska doza. Ako se razviju bilo koji alergijski simptomi, treba smanjiti brzinu davanja i pacijentu se daje prikladna terapija (vidi gore). Ako je ubodni test na penicilin bio pozitivan ili je pacijent imao tešku anafilaktičnu reakciju, početna doza bi trebala biti manja.

Desenzitizacija oralnim penicilinom počinje s 100 jedinica (mcg); doze se udvostručuju svakih 15 min do 400.000 jedinica (doza 13). Zatim, terapijska doza lijeka se daje parenteralno za liječenje infekcije i ako se pojave simptomi preosjetljivosti lijeka, koriste se prikladni antianafilaktički lijekovi.

Za alergije na trimetoprim–sulfametoksazol i vankomicin, može se koristiti režimi slični onome za penicilin.

Ukoliko je kožni test na ksenogenični serum pozitivan, rizik od anafilaksije je visok. Ako je liječenje serumom neophodno, prije primjene treba provesti desenzitizaciju.