Skrotalna bol

Autor: Anuja P. Shah, MD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: Luka Vidović, dr. med.

Skrotalna bol se može pojaviti u muškaraca svih dobi, od novorođenčadi do starijih.

Etiologija

Najčešći uzroci skrotalne boli uključuju

Postoje brojni manje učestali uzroci (vidi tablicu). Dob, nastup simptoma i ostali nalazi mogu pomoći u utvrđivanju uzrok.

Neki uzroci skrotalne boli

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup

Torzija testisa

Iznenadni nastup jake, jednostrane, stalne boli

Odsustvo kremasteričkog refleksa

Asimetrični, poprečno orijentirani, visoko položeni testis na zahvaćenoj strani

Obično se javlja kod novorođenčadi i postpubescentnih dječaka, ali se može pojaviti i u odraslih

Color Doppler ultrazvuk

Torzija apendiksa testisa (vezikularna nepedunkularna struktura priključena na cefalički pol testisa)

Subakutni početak boli, tijekom nekoliko dana

Bolovi u gornjem polu testisa

Prisutan kremasterički refleks

Moguće reaktivna hidrokela, znak plave točke (plava ili crna mrlja na koži iznad gornjeg dijela testisa ili epididimisa)

Obično se javlja kod dječaka u dobi 7-14 god.

Color Doppler ultrazvuk

Epididimitis ili epididimoorhitis, obično infektivni, uzrokovan gram-negativnim organizmima kod prepubescentnih dječaka i starijih muškaraca ili, u spolno aktivnih muškaraca, spolno prenosiva bolest

Može biti neinfektivni, uzrokovan refluksom urina u ejakulatorne kanale

Akutni ili subakutni nastanak bolova u epididimisu, a ponekad i testisu

Moguće frekvencija, disurija, nedavno podizanje tereta ili naprezanje

Kremasterički refleks prisutan

Često skrotalno otvrdnuće, oteklina, crvenilo

Ponekad iscjedak iz penisa

Obično se pojavljuje kod postpubescentnih dječaka i muškaraca

Analiza mokraće i urinokultura:

PCR za Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis

Postvazektomijski, akutni i kronični (sindrom postvazektomijske boli)

Anamnestički podatak o vazektomiji

Bol tijekom spolnog odnosa, ejakulacije, ili oboje

Bol tijekom fizičkog napora

Bolno osjetljiv ili pun epididimis

Klinička obrada

Trauma

Jasna anamneza ozljede genitalija

Često oteklina, moguće intratestikularni hematom ili hematokela

Color Doppler ultrazvuk

Ingvinalna kila (strangulirana)

Dugotrajna anamneza bezbolnog oticanja (često poznata dijagnoza kile) s akutnom ili subakutnom boli

Skrotalna tvorba, obično velika, kompresibilna, ponekad uz čujnu peristaltiku crijeva

Nereducibilna

Klinička obrada

Vaskulitis povezan s imunoglobulinom A (Henoch-Schönleinova purpura)

Opipljiva purpura (obično donjih ekstremiteta i stražnjice), artralgija, artritis, bolovi u trbuhu, bolest bubrega

Obično se javlja kod dječaka u dobi 3-15 god.

Klinička obrada

Ponekad biopsija kožnih lezija

Nodozni poliarteritis

Vrućica, gubitak težine, bol u trbuhu, hipertenzija, edem

Kožne lezije, uključujući opipljivu purpuru i potkožne čvoriće

Može biti akutni ili kronični

Može izazvati ishemiju i infarkt testisa

Najčešće se javlja u muškaraca u dobi 40-50 god.

Angiografija

Ponekad biopsija zahvaćenog organa

Prenesena bol (aneurizma abdominalne aorte, urolitijaza, "impingement" korijena nižih lumbalnih živaca, retrocekalni apendicitis, retroperitonealni tumor, postherniorafijska bol)

Uredan nalaz pregleda skrotuma

Ponekad bolna osjetljivost u abdomenu, ovisno o uzroku

Upravljano nalazima pregleda i predmnijevanim uzrokom

Orhitis (obično virusni-npr. infekcija virusom zaušnjaka , rubella, Coxsackievirus, Echovirus ili parvovirus)

Skrotalna i abdominalna bol, mučnina, vrućica

Jednostrana ili obostrana oteklina, crvenilo skrotuma

Akutni i konvalescentni virusni titri

Fournierova gangrena (nekrotizirajući fasciitis međice)

Jaka bol, groznica, izgled otrovanosti, eritem, stvaranje mjehura ili nekrotičnih lezija

Ponekad opipljiv potkožni plin

Ponekad nedavna abdominalna operacija u anamnezif

Češći kod starijih ljudi sa šećernom bolesti, perifernom vaskularnom bolesti, ili oboje

Klinička obrada

Obrada

Žurna obrada, dijagnoza i liječenje su neophodni, jer ukoliko se torzija testisa ne liječi, može uzrokovati gubitak testisa.

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti treba utvrditi lokalizaciju (jednostrana ili obostrana), početak simptoma (akutna ili subakutna) i trajanje boli. Važni pridruženi simptomi su vrućica, disurija, iscjedak iz penisa i prisutnost skrotalne tvorbe. Pacijenti bi trebali biti upitani o prethodnim događajima, uključujući ozljede, naprezanje ili dizanje tereta, kao i seksualni kontakt.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući purpurični osip, bol u trbuhu i artralgije (vaskulitis povezan s IgA [Henoch-Schönleinova purpura]); intermitentne skrotalne tvorbe, oticanje prepona, ili oboje (ingvinalna kila); vrućica i oteklina parotidne žlijezde (orhitis u sklopu zaušnjaka); i slabinska bol ili hematurija (bubrežni kamenac).

Anamneza dosadašnjih bolesti treba identificirati poznate bolesti koje mogu uzrokovati prenesenu bol, uključujući kile, aneurizmu abdominalne aorte, bubrežne kamence, i čimbenike rizika za ozbiljne bolesti, uključujući šećernu bolest i bolesti perifernih krvnih žila (Fournierova gangrena).

Fizikalni pregled:

Fizikalni pregled počinje s pregledom vitalnih znakova i procjenom težine boli. Pregled se usmjerava na trbuh, ingvinalne regije i genitalije.

Pregledom trbuha utvrđuju se bolna osjetljivost ili tvorbe (uključujući distenzija mokraćnog mjehura ). Lumbalnom sukusijom ispituje se bolna osjetljivost kostovertebralnih uglova.

Preponski i genitalni pregled treba obaviti s bolesnikom u stojećem položaju. Ingvinalno područje se pregledava i opipava radi utvrđivanja adenopatije, otekline ili eritema. Pregledom penisa treba otkriti ulceracije, uretralni iscjedak, piercinge i tetovaže (izvori bakterijskih infekcija). Pregledom skrotuma treba zabilježiti asimetriju, oticanje, eritem ili promjene boje kože i pozicioniranje testisa (horizontalno ili vertikalno, visoko ili nisko). Kremasterički refleks treba ispitati na obje strane. Testise, epididimise i sjemenske vrpce treba palpirati radi utvrđivanja otekline ili bolne osjetljivosti. Ako je oteklina prisutna, treba ju ispitati na prosijavanje kako bi se utvrdilo je li oteklina cistična ili solidna.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Iznenadna pojava boli; izuzetna bolna osjetljivost; i visoko položeni, horizontalno malponirani testis (torzija testisa)

  • Ingvinalna ili skrotalna nereducibilna tvorba uz jaku bol, povraćanje i konstipaciju (inkarcerirana kila)

  • Skrotalni ili perinealni eritem, nekrotične ili mjehuraste lezije kože i toksični izgled (Fournierova gangrena)

  • Iznenadna pojava boli, hipotenzija, oslabljen puls, bljedilo, vrtoglavica i konfuzija (ruptura aneurizme abdominalne aorte)

Interpretacija nalaza

Ključno je razlikovati uzroke koji zahtijevaju hitno liječenje od drugih uzroka. Klinički nalazi služe kao važni orijentiri(vidi tablicu).

Aortne katastrofe i Fournierova gangrena javljaju se uglavnom u bolesnika > 50 god; ostala stanja koja zahtijevaju hitno liječenje mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi. Međutim, torzija testisa se najčešće javlja u novorođenčadi i postpubescentnih dječaka, torzija apendiksa testisa se javlja najčešće u prepubescentntih dječaka (7 do 14 god.), a epididimitis se najčešće javlja u adolescenata i odraslih.

Iznenadna pojava jake boli sugerira torziju testisa ili bubrežni kamenac. Bol u sklopu epididimitisa, inkarcerirane kile ili apendicitisa ima polaganiji nastup. Bolesnici s torzijom apendiksa testisa prezentiraju se umjerenom boli koja se razvija tijekom nekoliko dana; bol je lokalizirana na gornji pol testisa. Bilateralna bol ukazuje na infekciju (npr. orhitis, osobito ako je popraćena vrućicom i simptomima virusnih infekcija), ili prenesenu bol. Bol u slabini koja se širi prema skrotumu ukazuje na bubrežni kamenac, ili, u muškaraca > 55 god, na aneurizmu abdominalne aorte.

Normalni nalaz pregleda skrotuma i perineuma ukazuje na prenesenu bol. Pozornost se tada mora usmjeriti na vanskrotalne poremećaje, posebice apendicitis, bubrežne kamence, a kod muškaraca > 55, na aneurizmu abdominalne aorte.

Abnormalan nalaz pregleda skrotuma i perineuma obično ukazuje na uzrok. Ponekad, rano u sklopu epididimitisa, osjetljivost i otvrdnuće mogu biti lokalizirani u epididimisu; rano u sklopu torzije, testis može biti jasno visoko položen, horizontalno usmjeren, a epididimis nije bolno osjetljiv. Međutim, često su i testis i epididimis natečeni i osjetljivi, prisutan je skrotalni edem, i palpacijski nije moguće razlikovati epididimitis od torzije. Međutim, kremasterički refleks je odsutan u torziji, kao i nalazi spolno prenosivih bolesti (SPB-npr. gnojni iscjedak iz uretre); prisutnost oba navedena nalaza čini epididimitis vrlo vjerojatnim.

Ponekad, skrotalna tvorba uzrokovana kilom može biti palpabilna u ingvinalnom kanalu; u drugim slučajevima, kilu može biti teško razlikovati od otekline testisa.

Bolan eritem skrotuma bez bolne osjetljivosti testisa ili epididimisa upućuje na infekciju -celulitis ili ranu Fournierovu gangrenu.

Vaskulitični osip, bol u trbuhu i artralgije su u skladu sa sindromom sistemskog vaskulitisa, poput vaskulitisa povezanog s IgA i nodoznog poliarteritisa.

Pretrage

Pretrage se obično obavljaju.

Uvijek je potrebno učiniti pretragu mokraće i urinokulturu. Nalazi IMS (npr. piurija, bakteriurija) ukazuju na epididimitis. Bolesnici s nalazima koji upućuju na IMS i bolesnici s iscjetkom uretre ili disurijom trebaju se testirati na spolno prenosive bolesti, kao i na druge bakterijske uzročnike IMS.

Pravovremena dijagnoza testisa torzije je krucijalna. Ako su rezultati vrlo indikativni za torziju, hitni eksplorativni kirurški zahvat ima prednost u odnosu na pretrage. Ako je nalaz nejasan i ne postoji jasan alternativni uzrok akutne skrotalne boli, radi se Color Doppler ultrazvuk. Ako Doppler UZV nije dostupan, može poslužiti i radionuklidni scintigram, premda je manje osjetljiv i specifičan.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok, a može biti u rasponu od hitne operacije (torzija testisa) do mirovanja (torzija apendiksa testisa). Ako je prisutna torzija testisa, obično je potreban žurni kirurški zahvat (< 12 h nakon pojave simptoma). Odgođen kirurški zahvat može dovesti do infarkta testisa, dugoročnog oštećenja testisa ili gubitka testisa. Kirurška detorzija testisa odmah ublažava bol, a istodobna bilateralna orhidopeksija sprječava ponovnu pojavu torzije.

Analgetici, kao što su morfin ili drugi opioidi, indicirani su za ublažavanje akutne boli. Antibiotici su indicirani za slučajeve bakterijskog epididimitisa ili orhitisa.

Važno za stariju populaciju

Torzija testisa je neuobičajena kod starijih muškaraca, a kad je prisutna, klinička slika je obično atipična i stoga je dijagnoza odgođena. Epididimitis, orhitis i trauma su češći u starijih muškaraca. Povremeno, ingvinalna kila, perforacija debelog crijeva ili bubrežne kolike mogu uzrokovati skrotalnu bol u starijih muškaraca.

Ključne poruke

  • Uvijek treba uzeti u obzir torziju testisa u bolesnika s akutnom skrotalnom boli, posebno u djece i adolescenata; brza, točna dijagnoza je najbitnija.

  • Drugi česti uzroci skrotalne boli su torzija apendiksa testisa i epididimitis.

  • Color Doppler ultrazvuk se obično radi kada je dijagnoza nejasna.

  • Normalni nalaz pregleda skrotuma i perineuma ukazuju na prenesenu bol.

Politika privatnosti