Skrotalna bol se može pojaviti u muškaraca svih dobi, od novorođenčadi do starijih.
Etiologija
Etiologija skrotalne boli
Najčešći uzroci skrotalne boli uključuju
Postoji i određeni broj manje čestih uzroka (vidjeti tablicu Neki uzroci skrotalne boli). Dob, nastup simptoma i ostali nalazi mogu pomoći u utvrđivanju uzroka.
Neki uzroci skrotalne boliUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup |
|---|
Torzija testisa | Iznenadni nastup jake, jednostrane, stalne boli Odsustvo refleksa mišića kremastera Asimetrični, poprečno orijentirani, visoko položeni testis na zahvaćenoj strani Obično se javlja kod novorođenčadi i postpubertetnih dječaka, ali se može pojaviti i u odraslih | Color Doppler ultrazvuk |
Torzija apendiksa testisa (vezikularna nepedunkularna struktura priključena na cefalički pol testisa) | Subakutna pojava boli tijekom nekoliko dana Bolovi u gornjem polu testisa Prisutan refleks mišića kremastera Moguće reaktivna hidrokela, znak plave točke (plava ili crna mrlja na koži iznad gornjeg dijela testisa ili epididimisa) Obično se javlja kod dječaka u dobi 7-14 god. | Color Doppler ultrazvuk |
Epididimitis ili epididimo-orhitis, obično infektivni, uzrokovan gram-negativnim uzročnicima u dječaka u pubertetu i starijih muškaraca ili u spolno aktivnih mškaraca, spolno prenosivim infekcijama Može biti neinfektivni, uzrokovan refluksom urina u ejakulatorne kanale | Akutni ili subakutni nastanak bolova u epididimisu, a ponekad i testisu Moguće urinarna frekvencija, dizurija, nedavno naprezanje Prisutan refleks mišića kremastera Često skrotalno otvrdnuće, oteklina, crvenilo Ponekad iscjedak iz penisa Obično se pojavljuje kod postpubertetnih dječaka i muškaraca | Pretraga urina urinokultura PCR test na Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis |
Postvazektomijski, akutni i kronični (sindrom postvazektomijske boli) | Anamnestički podatak o vazektomiji Bol tijekom spolnog odnosa, ejakulacije ili oboje Bol tijekom fizičkog napora Bolno osjetljiv ili pun epididimis | Klinička procjena |
Trauma | Jasna anamneza ozljede genitalija Često oteklina, moguće intratestikularni hematom ili hematokela | Color Doppler ultrazvuk |
Ingvinalna kila (strangulirana) | Dugotrajna anamneza bezbolnog oticanja (često poznata dijagnoza kile) s akutnom ili subakutnom boli Skrotalna tvorba, obično velika, kompresibilna, ponekad uz čujnu peristaltiku crijeva Nereducibilna | Klinička procjena |
Vaskulitis povezan s imunoglobulinom A (Henoch-Schönleinova purpura) | Opipljiva purpura (obično donjih ekstremiteta i stražnjice), artralgija, artritis, bolovi u trbuhu, bolest bubrega Obično se javlja kod dječaka u dobi 3-15 god. | Klinička procjena Ponekad biopsija kožnih lezija |
Poliarteritis nodoza | Vrućica, gubitak težine, bol u trbuhu, hipertenzija, edem Kožne lezije, uključujući opipljivu purpuru i potkožne čvoriće Može biti akutni ili kronični Može izazvati ishemiju i infarkt testisa Najčešće se javlja u muškaraca u dobi 40-50 god. | Angiografija Ponekad biopsija zahvaćenog organa |
Prenesena bol (aneurizma abdominalne aorte, urolitijaza, zahvačanje živaca donjih lumbalnih ili sakralnih segmenata kralješničke moždine, retrocekalni apendicitis, retroperitonealni tumor) | Uredan nalaz pregleda skrotuma Ponekad bolna osjetljivost u abdomenu, ovisno o uzroku | Prema nalazima pregleda i predmnijevanim uzrokom |
Orhitis (obično virusni-npr. infekcija virusom zaušnjaka , rubeole, Coxsackievirusom, Echovirusom ili parvovirusom) | Skrotalna i abdominalna bol, mučnina, vrućica Jednostrana ili obostrana oteklina, crvenilo skrotuma | Akutni i konvalescentni virusni titri |
Fournierova gangrena (nekrotizirajući fasciitis međice) | Jaka bol, groznica, eritem, stvaranje mjehura ili nekrotičnih lezija Ponekad opipljiv potkožni plin Ponekad nedavni kirurški zahvat u abdomenu u anamnezi Češći kod starijih ljudi sa šećernom bolesti, perifernom vaskularnom bolesti, ili oboje | Klinička procjena |
Obrada
Procjena skrotalne boli
Potrebna je brza evaluacija, dijagnostika i liječenje jer neliječena torzija testisa može dovesti do gubitka organa.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba utvrditi lokalizaciju (jednostrana ili obostrana), početak simptoma (akutna ili subakutna) i trajanje boli. Važni pridruženi simptomi su vrućica, disurija, iscjedak iz penisa i prisutnost skrotalne tvorbe. Bolesnike treba pitati o prethodnim događajima, uključujući ozljede, naprezanje ili dizanje tereta, kao i spolnim kontaktima.
U fizikalnom pregledu i anamnezi potrebno je tragati za simptomima uzročnih poremećaja, uključujući purpurični osip, abdominalnu bol i artralgiju (imunoglobulin A vaskulitis [Henoch-Schönlein purpura]); intermitentne skrotalne mase, oticanje prepona ili oboje (ingvinanalna hernija); vrućicu i otok parodita (mumps orhitis); te lumbalnu bol ili hematuriju (bubrežni kamenci).
U anamnezi prijašnjih bolesti obratititi pažnju na poznate poremećaje koji mogu uzrokovati takvu bol, uključujući hernije , aneurizmu abdominalne aorte, bubrežne kamence i rizične faktore za ozbiljne poremećaje, uključujući dijabetes i perifernu vaskularnu bolest (Fournierova gangrena).
Fizikalni pregled:
Fizikalni pregled počinje s pregledom vitalnih znakova i procjenom težine boli. Pregled se usmjerava na trbuh, ingvinalne regije i genitalije.
Pregledom trbuha utvrđuju se bolna osjetljivost ili tvorbe (uključujući distenzija mokraćnog mjehura ). Lumbalnom sukusijom ispituje se bolna osjetljivost kostovertebralnih uglova.
Preponski i genitalni pregled treba obaviti s bolesnikom u stojećem položaju. Ingvinalno područje se pregledava i opipava radi utvrđivanja adenopatije, otekline ili eritema. Pregledom penisa treba otkriti ulceracije, uretralni iscjedak, piercinge i tetovaže (izvori bakterijskih infekcija). Pregledom skrotuma treba zabilježiti asimetriju, oticanje, eritem ili promjene boje kože i pozicioniranje testisa (horizontalno ili vertikalno, visoko ili nisko). Refleks mišića kremastera treba ispitati na obje strane. Testise, epididimise i sjemenske vrpce treba palpirati radi utvrđivanja otekline ili bolne osjetljivosti. Ako je oteklina prisutna, treba ju ispitati na prosijavanje kako bi se utvrdilo je li oteklina cistična ili solidna.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Iznenadna pojava boli; izrazite osjetljivosti i visoko horizontalno položen testis (torzija testisa)
Ingvinalna ili skrotalna nereducibilna tvorba uz jaku bol, povraćanje i konstipaciju (inkarcerirana kila)
Skrotalni ili perinealni eritem, nekrotične ili mjehuraste lezije kože (Fournierova gangrena)
Iznenadna pojava boli, hipotenzija, oslabljen puls, bljedilo, vrtoglavica i konfuzija (ruptura aneurizme abdominalne aorte)
Interpretacija nalaza
Ključno je razlikovati uzroke koji zahtijevaju hitno liječenje od drugih uzroka. Fizikalni znakovi koji ukazuju na važne zaključke (vidjeti tablicu Neki uzroci skrotalne boli).
Rupture aneurizme aorte i Fournierova gangrena javljaju se uglavnom u bolesnika > 50 god; ostala stanja koja zahtijevaju hitno liječenje mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi. Torzija testisa je najčešća kod novorođenčadi i postpubertetnih dječaka, torzija testikularnog apendiksa najčešće se javlja kod predpubertetnih dječaka (7 do 14 godina), a epididimitis je najčešći kod adolescenata i odraslih.
Pojava jake, iznenadne boli pobuđuje sumnju na postojanje torzije testisa ili bubrežnih kamenaca. Bol zbog epididimitisa, inkarcerirane hernije ili apendicitisa se javlja postupnije. Bolesnici s torzijom apendiksa testisa prezentiraju se umjerenom boli koja se razvija tijekom nekoliko dana; bol je lokalizirana na gornji pol testisa. Bilateralna bol ukazuje na infekciju (npr. orhitis, osobito ako je popraćena vrućicom i simptomima virusnih infekcija) ili prenesenu bol. Bol u slabini koja se širi prema skrotumu ukazuje na bubrežni kamenac ili, u muškaraca > 55 god, na aneurizmu abdominalne aorte.
Normalni nalaz pregleda skrotuma i perineuma ukazuje na prenesenu bol. Pozornost tada treba usmjeriti na ekstraskrotalne poremećaje, osobito, apendicitis, bubrežne kamence i, u muškaraca > 55, aneurizmu abdominalne aorte.
Abnormalan nalaz pregleda skrotuma i perineuma obično ukazuje na uzrok. Ponekad, rano u sklopu epididimitisa, osjetljivost i otvrdnuće mogu biti lokalizirani u epididimisu; rano u sklopu torzije, testis može biti jasno visoko položen, horizontalno usmjeren, a epididimis nije bolno osjetljiv. Međutim, često su i testis i epididimis natečeni i osjetljivi, prisutan je skrotalni edem, i palpacijski nije moguće razlikovati epididimitis od torzije. Međutim, refleks mišića kremastera je odsutan ko torzije testisa, kao i kod spolno prenosivih infekcija (npr. gnojne uretrelna sekrecija); pojava oboje s velikom vjerojatnošću upućuje na epididimitis.
Ponekad, skrotalna tvorba uzrokovana kilom može biti palpabilna u ingvinalnom kanalu; u drugim slučajevima, kilu može biti teško razlikovati od otekline testisa.
Bolan eritem skrotuma, bez osjetljivisti testisa ili epididimisa treba pobuditi sumnju na infekciju ili cellulitis ili Fournierova gangrenu .
Vaskulitični osip, abdominalna bol i artralgije javljaju se kod sistemskih vaskulitisa kao što su such as immunoglobulin A vaskulitis ili poliarteritis nodosa.
Pretrage
Najčešće pretrage
Analiza urina i urinokultura (svi bolesnici)
Testiranje na SPB (svi bolesnici s pozitivnim nalazom analize urina, iscjetkom ili dizurijom)
Color Doppler ultrazvuk kako bi se isključila torzija (nema jasni alternativni uzrok)
Ostali testovi indicirani ovisno o nalazima (vidjeti tablicu Neki uzroci skrotalne boli)
Uvijek je potrebno učiniti pretragu mokraće i urinokulturu. Nalazi IMS (npr. piurija, bakteriurija) ukazuju na epididimitis. Bolesnike sa nalazima koji upućuju na postojanje infekcija mokraćnog sustava i uretralnim iscjetkom ili dizurijom treba testirati na spolno prenosive bolesti.
Pravovremeno postavljanje dijagnoze torzije testisa je iznimno važno. Ako su rezultati vrlo indikativni za torziju, hitni eksplorativni kirurški zahvat ima prednost u odnosu na provođenje daljnjih pretraga. Ako je nalaz nejasan i nema jasnog alternativnog uzroka akutne skrotalne boli, potrebno je učiniti color doppler ultrazvuk. Ako doppler ultrazvuk nije dostupan, mogu se učiniti radionuklidne pretrage, ali one su manje osjetljive i specifične.
Liječenje
Liječenje skrotalne boli
Liječenje ovisi o uzroku i može varirati od hitnog kirurškog zahvata ( kod torzije testisa) do mirovanja (torzija testikularnog apendiksa). Ako je prisutna torzija testisa, obično je potreban žurni kirurški zahvat (< 12 h nakon pojave simptoma). Odgođen kirurški zahvat može dovesti do infarkta testisa, dugoročnog oštećenja testisa ili gubitka testisa. Kirurška detorzija testisa odmah ublažava bol, a istodobna bilateralna orhidopeksija sprječava ponovnu pojavu torzije.
Analgetici, kao što su morfin ili drugi opioidi, indicirani su za ublažavanje akutne boli. Antibiotici su indicirani u slučajevima bakterijskog epididimitis ili orhitisa.
Važno za stariju populaciju
Torzija testisa je neuobičajena kod starijih muškaraca, a kad je prisutna, klinička slika je obično atipična i stoga je dijagnoza odgođena. Epididimitis, orhitis i trauma su češći u starijih muškaraca. Ponekada ingvinalna hernija, perforacija kolona ili bubrežna kolika mogu biti uzrok skrotalne boli u starijih muškaraca.
Ključne poruke
Uvijek treba uzeti u obzir torziju testisa u bolesnika s akutnom skrotalnom boli, posebno u djece i adolescenata; brza, točna dijagnoza je najbitnija.
Drugi česti uzroci skrotalne boli su torzija apendiksa testisa i epididimitis.
Color Doppler ultrazvuk se obično radi kada je dijagnoza nejasna.
Normalni nalaz pregleda skrotuma i perineuma ukazuju na prenesenu bol.