Hipofosfatemični rahitis je poremećaj obilježen hipofosfatemijom, poremećenom crijevnom apsorpcijom Ca i rahitisom ili osteomalacijom koji ne odgovaraju na liječenje vitaminom D. To je obično nasljedna bolest. Simptomi su bol u kostima, prijelomi i poremećaji tjelesnog rasta. Dijagnoza se postavlja utvrđivanjem razine fosfata, alkalne fosfataze i 1,25–dihidroksivitamina D3 u serumu. Liječi se oralnom primjenom fosfata uz kalcitriol.
Obiteljski hipofosfatemični rahitis se obično nasljeđuje X-vezano dominantno, međutim, mogu se javiti i drugi obrasci nasljeđivanja, ali rjeđe.
Sporadični stečeni slučajevi ponekad su povezani s benignim mezenhimalnim tumorom koji proizvodi humoralni faktor koji smanjuje proksimalnu renalnu tubularnu reapsorpciju fosfata (tumor-inducirana osteomalacija).
Patofiziologija
Poremećaj se sastoji od smanjene reapsorpcije fosfata u proksimalnim tubulima bubrega što dovodi do hipofosfatemije. Ovaj defekt nastao je je zbog cirkulirajućih čimbenika koji se zovu fosfatonini. Glavni fosfatonin u nasljednom hipofosfatemičnom rahitisu je FGF-23. Također dolazi do smanjene apsorpcije Ca i fosfata u crijevu. Poremećena mineralizacija kosti posljedica je niskih razina fosfata i poremećene funkcije osteoblasta, više nego niskog Ca i povišene razine parathormona (PTH), a što je slučaj kod rahitisa uslijed nedostatka Ca ( vidi: Nedostatak vitamina D I ovisnost o njemu). Budući da su razine 1,25-dihidroksi D3 normalne do blago niske, pretpostavljeno je da se radi o poremećaju konverzije. Hipofosfatemija inače uzrokuje povišene razine 1,25-dihidroksi D3.
Oblik nasljednog hipofosfatemičnog rahitisa s hiperkalcurijom (HHRH) se javlja zbog mutacije u 2c natrij-fosfat kotransporteru u proksimalnim tubulima. Defektan transport fosfata i hipofosfatemija u ovom slučaju imaju povećanu adekvatno i povećanu razinu 1,25-dihidroksi D3 što dovodi do hiperkalciurije.
Simptomi i znakovi
Ova se bolest očituje širokim rasponom poremećaja, od same hipofosfatemije do zastoja u rastu i niskog rasta do teškog rahitisa ili osteomalacije. Simptomi u djece se obično manifestiraju kad prohodaju s iskrivljenim nogama i drugim deformitetima kostiju, pseudofrakturama (tj. RTG nalaz osteomalacije koja sliče mjestima prethodnih stres fraktura koji su zamijenjeni s nedovoljno mineraliziranim osteoidom), bolovima u kostima i niskim rastom. Izbočenja kosti na hvatištima mišića može ograničiti pokretljivost.
Rahitis kralježnice ili zdjelice, poremećaji zubne cakline i tetanija, do kojih dolazi kod prehrambenog manjka vitamina D su kod hipofosfatemičnog rahitisa rijetki.
Bolesnici s HHRH mogu se prezentirati s nefrolitijazom i / ili nefrokalcinozom.
Dijagnoza
-
Serumske razine kalcija, fosfata, alkalne fosfataze, 1,25-dihidroksi D3, PTH, FGF-23 i kreatinina
-
Razine fosfata i kreatinina u mokraći (za izračun tubularne reapsorpcije fosfata)
-
RTG kostiju
Razina fosfata u serumu je snižena, ali je izlučivanje fosfata mokraćom povećana. Ca i PTH u serumu su normalni a alkalna fosfataza je često povišena. Hipofosfatemijom inducirana proizvodnje kalcitriola se ne dogodi. Tipično, razina kalcidiola je normalna, dok je karcitriol normalan do nizak. Kod rahitisa uslijed nedostatka Ca, postoji hipokalcijemija, hipofosfatemija je blaga ili ne postoji, a razina fosfata u mokraći nije povišena.
Liječenje
Liječi se fosfatom u dozi od 10 mg/kg PO 4x/dan u obliku neutralne otopine fosfata ili tableta. Početna doza u djece je 10 mg/kg (elementarnog fosfora) PO 4x/dan. Suplementacija fosfata smanjuje koncentracije ioniziranog kalcija i koči sintezu kalcitriola što dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma i pogoršavanja gubitka fosfata mokraćom. Zbog toga se vitamin D daje kao kalcitriol, u početku 5 do 10 ng/kg PO 2x/dan. To, međutim, nije slučaj s HHRH, gdje su povišene razine 1,25-dihidroksi vitaminom D3 i terapija s kalcitriolom može biti štetna.
Doza fosfata se treba povećati kako bi se postigao rast kosti ili ublažila bol u kostima. Proljev može ograničiti oralnu dozu fosfata. Dolazi do porasta fosfata u plazmi i pada koncentracija alkalne fosfataze, poboljšanja rahitisa i poboljšanja stope rasta. Liječenje može zakomplicirati hiperkalcijemija, hiperkalciuriju i nefrokalcinozu uz smanjenje bubrežne funkcije. Bolesnici koji se podvrgavaju liječenju je potrebno češće kontrolirati.
Odrasle osobe s onkogenim rahitisom mogu se dramatično poboljšati jednom kada je mezenhimalni tumor, koji uzrokuje poremećaj, uklonjen. Inače, onkogeni rahitis se tretira sa kalcitriolom 5 do 10 ng/kg PO 2x/dan uz elementarni fosfor 250 mg do 1 g PO 3-4x/dan.
Ključne točke
-
Smanjena bubrežna reapsorpciju fosfata rezultata u bubrežnom gubitku fosfata i hipofosfatemiji.
-
Nedovoljna je mineralizacija kosti zbog snižene serumske razine fosfata i poremećene funkcije osteoblasta.
-
Djeca imaju usporen i nizak rast te bol u kostima i deformacije (npr. iskrivljene noge).
-
Bolesnici s hipofosfatemičnim rahitisom s hiperkalciurijom (HHRH) mogu se prezentirati s nefrolitijazom i / ili nefrokalcinozom.
-
Dijagnoza se postavlja nalazom niske serumske razine fosfata, povišene razine fosfata u mokraći i normalnim serumkim kalcijem i PTH.
-
Liječi se oralnom suplementacijom fosfata i, izuzev u HHRH, vitaminom D (dan u obliku kalcitriola).