Limfangioleiomiomatoza

Autor: Joyce Lee, MD, MAS
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Limfangioleiomiomatoza (LAM) je polagan nemaligni rast glatkih mišićnih stanica u plućima, krvnim i limfnim žilama pluća, te pleuri. Bolest je rijetka i viđa se isključivo kod mladih žena. Simptomi su dispneja, kašalj, bol u prsima i hemoptiza; spontani pneumotoraks je čest. Na dijagnozu se posumnja na temelju simptoma i nalaza RTG snimaka pluća, a potvrđuje je CT visoke rezolucije. Prognoza je neizvjesna, ali bolest napreduje polako pa s godinama dovodi do respiratorne insuficijencije i smrti. Terapija je sirolimus ili transplantacija pluća.

Limfangioleiomiomatoza nije intersticijska bolest pluća, ali povremeno se pogrešno postavi dijagnoza intersticijske bolesti pluća (a također i astme ili KOPB-a).

LAM je rijetka bolest, isključivo žena, većinom u dobi između 20 i 40 godina. Žene bijele rase imaju najveći rizik. LAM pogađa < 1 na milijun žena. Za bolest je karakteristična nemaligna proliferacija atipičnih glatkomišićnih stanica kroz čitav prsni koš, uključujući parenhim pluća, krvne žile, limfne žile i pleuru, što dovodi do narušavanja plućne arhitektonika, buloznog emfizema i progresivnog propadanja plućne funkcije.

Etiologija

Uzrok limfangioleiomiomatoze nije poznat. Hipoteza da ženski spolni hormoni igraju ulogu u patogenezi bolesti nije dokazana.

Bolest obično nastaje spontano, ali LAM ima mnogo sličnosti s promjenama na plućima kod tuberozne skleroze (TS); kako se LAM javlja kod nekih bolesnica s TS-om, neki smatraju da je to abortivni oblik (forme fruste) TS-a. Mutacije na genu za kompleks-2 tuberozne skleroze (TSC-2), tj. na genu za protein tuberin, opisane su i kod LAM stanica i angiomiolipoma (benigni bubrežni hamartomi građeni od glatkih mišića, krvnih žila i masnog tkiva). Angiomiolipomi se javljaju u do 50% bolesnika s LAM-om. Ova zapažanja upućuju na 1 od 2 mogućnosti:

  • somatski mozaicizam za mutacije TSC-2 u plućima i bubrezima, što dovodi do stvaranja žarišta bolesti koja prekrivaju zdrave osnovne stanice unutar tih tkiva (iako se može očekivati više izoliranih žarišta bolesti)

  • LAM predstavlja diseminaciju angiomiolipomatoznog tkiva (niskodiferenciranog) u pluća, koje možda potječe iz uterusa, a širi se limfnim sustavom

Simptomi i znakovi

Početni simptomi limfangioleiomiomaze su dispneja a, rjeđe, kašalj, bol u prsima i hemoptiza. Malo je kliničkih znakova bolesti, iako neke bolesnice imaju auskultacijski nalaz: krepitacije i hropce. Mnoge bolesnice se prvo javljaju zbog spontanog pneumotoraksa. Mogu se pojaviti i manifestacije limfne opstrukcije, uključujući hilotoraks, hilozni ascites ili hiluriju. Smatra se da se simptomi bolesti pogoršavaju u trudnoći.

Renalni angiomiolipomi, premda su obično asimptomatski, mogu izazvati krvarenje, koje se obično manifestira hematurijom ili lumbalnim bolovima, ako je tumor velik (npr. > 4 cm).

Dijagnoza

  • RTG snimak pluća i CT toraksa visoke rezolucije (HRCT)

  • biopsija pluća ako HRCT nema dijagnostičku vrijednost

Na limfangioleiomiomatozu se sumnja kad se u mladih, dispnoičnih žena na RTG-u pluća nađu intersticijske promjene s normalnim ili povećanim plućnim volumenima, spontani pneumotoraks i/ili hilozni izljev. HRCT se radi svim pacijentima za koje se sumnja da imaju ovu bolest; brojne male ciste, difuzne distribucije općenito su patognomoničnan nalaz za LAM.

Biopsija (kirurška) je indicirana samo kad nalaz HRCT-a nema dijagnostičku vrijednost. Patološka proliferacija glatkih mišićnih stanica (LAM stanice) i cistične promjene u histološkom preparatu potvrđuju dijagnozu.

Testovi plućne funkcije podržavaju dijagnozu, a posebno su korisni za praćenje bolesti. Tipični nalazi su opstruktivni ili kombinirani (opstruktivno/restriktivni) poremećaj ventilacije. Pluća su obično u hiperinflaciji s povećanim totalnim kapacitetom pluća (TLC) i torakalnim zračnim volumenom. Obično je zrak zarobljen (povećanje rezidualnog volumena [RV] i omjera RV/TLC). Pao2 i difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLco) obično su smanjeni. Većina bolesnika slabo podnosi tjelesno opterećenje.

Prognoza

Prognoza limfangioleiomiomatoze je nejasna jer je bolest izuzetno rijetka, a klinički tijek promjenljiv. U biti, bolest napreduje sporo, što na kraju dovodi do respiratorne insuficijencije i smrti, ali trajanje bolesti je različito. Srednje preživljenje iznosi > 8 godina od postavljanja dijagnoze. Pluća funkcija opada 2 do 3 puta brže nego kod zdravih ljudi. Žene moraju znati da trudnoća može ubrzati bolest.

Liječenje

Standardna terapija za limfangioleiomiomatozu je transplantacija pluća, ali je u presatku moguć recidiv.

Nedavni podaci ukazuju na to da sirolimus (inhibitor mTOR) može pomoći stabilizirati ili usporiti pad plućne funkcije kod bolesnika s umjerenim oštećenjem pluća (forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi [FEV1] < 70% očekivanog). Alternativne terapije, kao što su hormonska manipulacija progestinom (progesteronom), tamoksifen i oforektomija su uglavnom nedjelotvorne.

Pneumotoraks se teže rješava jer često recidivira, bude bilateralan, a slabije odgovara na standardne terapijske postupke. Recidivirajući pneumtoraks zahtijeva abraziju pleure, pleurodezu izazvanu primjenom talka (talkažu) ili kemijsku pleurodezu, odnosno pleurektomiju. Ako su angiomiolipomi > 4 cm treba razmotriti embolizaciju kako bi se spriječilo krvarenje.

Putovanje zrakoplovom većina pacijenata dobro podnosi.

U SAD-u pacijenti se mogu za psihološku podršku obratiti Udruzi za LAM, tj. LAM Foundation.

Ključne poruke
Politika privatnosti