Slobodno živuće amebe

Autor: Richard D. Pearson, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Diana Didović, dr. med.

Slobodno živuće amebe su paraziti koji slobodno žive u tlu ili vodi i nije im potreban ljudski ili životinjski domaćin. Za razliku od parazita Entamoebe histolytice, koja je česti uzročnik crijevnih infekcija (amebiaza), slobodne amebe rijetko uzrokuju bolest. Patogene slobodno živuće amebe su iz rodova Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia i Sappinia.

Tri glavna sindroma su:

  • Primarni amebni meningoencefalitis

  • Granulomatozni amebni encefalitis

  • Amebni keratitis

Acanthamoeba i Balamuthia mogu također uzrokovati kožne promjene ili diseminiranu bolest u imunokompromitiranih bolesnika. Acanthamoeba može uzrokovati infekciju sinusa ili pluća.

Primarni amebni meningoencefalitis

Primarni amebni meningoencefalitis je akutna, najčešće smrtonosna, infekcija SŽS-a koju uzrokuje Naegleria fowleri.

Naegleria fowleri rasprostranjena je širom svijeta i živi u slatkim vodama. Ukoliko osoba pliva u kontaminiranoj vodi, može doći do kontakta sluznice nosa s mikroorganizmom koji onda ulazi u SŽS putem olfaktornog neuroepitela i kribriformne ploče. Većina bolesnika su zdrava djeca ili mlađi odrasli.

Simptomi i znakovi

Simptomi primarnog amebnog meningoencefalitisa javljaju se 1 do 2 tjedna nakon ekspozicije, ponekad s promjenom osjeta mirisa i okusa. Potom slijedi fulminantni meningoencefalitis s glavoboljom, meningizmom i promjenom mentalnog statusa koji progredira do smrti u roku od 10 dana, najčešće uslijed hernijacije mozga. Samo nekoliko bolesnika je preživjelo amebni meningoencefalitis.

Dijagnoza

  • Analiza likvora

Na primarni amebni meningoencefalitis se treba posumnjati ukoliko postoji podatak o plivanju u slatkoj vodi. Međutim, iako su rutinske pretrage likvora i CT nužni za isključivanje drugih uzroka, nespecifični su te je potvrda dijagnoze otežana.

Potrebno je učiniti vlažni (nativni) razmaz likvora u kojem se mogu uočiti pokretni amebni trofozoiti. Trofozoiti se mogu uočiti i u preparatima obojenima po Giemsi, ali bivaju uništeni bojenjem po Gramu.

U specijaliziranim referentnim laboratorijima može se raditi imunohistokemija, kultivacija ameba, PCR likvora i/ili biopsija mozga.

Liječenje

  • Različiti modaliteti liječenja

  • Više lijekova, uključujući miltefozin, antifungike i antibiotike

Optimalno liječenje je nejasno.

Razuman režim liječenja uključuje antilišmenijski lijek miltefozin koji se pokazao učinkovitim za liječenje granulomatoznog amebnog encefalitisa. Miltefozin je dostupan putem konzultacija s CDC-em (vidi CDC information on Naegleria).

Ostali lijekovi koji se koriste u kombinaciji za liječenje infekcija uzrokovanih s Naegleria uključuju:

Antikonvulzivi i deksametazon se često primjenjuju radi kontrole epileptičkih napadaja i moždanog edema.

Ključne točke

Granulomatozni amebni encefalitis

Granulomatozni amebni encefalitis je najčešće smrtonosna, subakutna infekcija SŽS–a u imunokompromitiranih ili oslabljenih domaćina, koju uzrokuju Acanthamoeba sp. ili Balamuthia mandrillaris.

Acanthamoeba sp. i Balamuthia mandrillaris nalaze se diljem svijeta u vodi, tlu i prašini. Izlaganje ljudi tim vrstama je često, no, infekcija je rijetka. Infekcija SŽS-a s Acanthamoebaom karakteristična je za imunokopromitirane ili pothranjene bolesnike dok se infekcija s B. mandrillaris može javiti i u zdravih pojedinaca. Sappinia pedata je bila uzročnik jednog slučaja amebnog encefalitisa u Teksasu.

Životni ciklus Acanthamoebae uključuje samo dvije faze: ciste i trofozoite (infektivni oblik). Trofozoiti formiraju ciste s dvostrukom stijenkom koje su izrazito otporne. Ulaznim mjestom se smatra koža ili donji respiratorni trakt s posljedičnom hematogenom diseminacijom u SŽS. U inficiranih bolesnika, ciste i trofozoiti mogu se naći u tkivima.

Simptomi

Početak bolesti je podmukao, često sa žarišnim neurološkim ispadima. Poremećaji svijesti, konvulzije i glavobolja su česti.

Acanthamoeba spp. i B. mandrillaris mogu zahvatiti kožu i uzrokovati kožne promjene. Ponkad se prvo prezentiraju ulcerirajućim kožnim lezijama, nakon čega se razviju neurološki simptomi. U nekoliko HIV pozitivnih bolesnika, diseminirana infekcija uzrokovana s Acanthamoeba manifestirala se samo kožnim promjenama.

Preživljenje je neuobičajeno. Smrt nastupa najčešće između 7. i 120. dana od početka simptoma.

Dijagnoza

  • CT s kontrastom i MR

  • Analiza likvora

  • Biopsija kožne lezije

Dijagnoza granulomatoznog amebnog encefalitisa postavlja se najčešće nakon smrti.

Dijagnoza infekcije uzrokovane s Acanthamoeba

U bolesnika s Acanthamoeba infekcijom, CT s kontrastom i MR mogu pokazati solitarne ili multiple lezije s prstenastom imbibicijom, najčešće u temporalnim i parijetalnim režnjevima. U likvoru je broj leukocita (pretežno limfocita) povišen, a trofozoiti se rijetko vide. Ovim testovima isključuju se drugi mogući uzroci, ali najčešće se ne potvrđuje dijagnoza.

U kožnim lezijama se često nalaze amebe i takve bi kožne promjene trebalo bioptirati. Ukoliko se u njima detektiraju amebe, uzorke je potrebno kultivirati i odrediti antimikrobnu osjetljivost. Biopsija mozga je često pozitivna.

Molekularne metode (PCR) dostupni su u specijaliziranim referentnim laboratorijima.

Dijagnoza B. mandrillaris infekcije

U bolesnika s B. mandrillaris infekcijom, CT i MR tipično pokazuju multiple nodularne, prstenasto imbibirane lezije. Važan radiološki nalaz je krvarenje unutar lezije.

Liječenje

  • Kombinacija lijekova, najčešće uključujući miltefozin.

  • Savjetovanje s CDC-om

Nije jasno koji bi lijekovi bili optimalni za liječenje encefalitisa uzrokovanog Acanthamoebama. Nekoliko lijekova (najčešće više od 5) tipično se koriste u kombinaciji. Iako je broj bolesnika liječenih kombinacijom lijekova koja uključuje miltefozin malen, smatra se da bolesnici liječeni miltefozinom imaju dulje preživljenje. Miltefozin je dostupan izravno iz CDC-a.

Ostali lijekovi koji se koriste u kombinaciji za liječenje Acanthamoeba encefalitisa su pentamidin, sulfadiazin ili sulfametoksazol/trimetoprim, flucitozina, azol (flukonazol, itrakonazol ili vorikonazol), rifampicin i amfotericin B.

Za encefalitis uzrokovan s B. mandrillaris korišten je miltefozin u kombinaciji s lijekovima poput flucitozina, pentamidina, flukonazola i/ili sulfadiazina uz azitromicin ili klaritromicin te kirurško liječenje.

Opisan je slučaj Sappinia pedata encefalitisa koji je uspješno liječen kombinacijom azitromicina, pentamidina, itrakonazola i flucitozina uz kirurških resekciju lezija SŽS-a. Treba uzeti u obzir dodavanje miltefozina ovom režimu.

Za sve slučajeve amebnog encefalitisa, preporuča se neposredna konzultacija s CDC-om (poziv na 770-488-7100).

Infekcije kože uzrokovane s Acanthamoeba spp. ili B. mandrillaris najčešće se liječe kombinacijom istih lijekova uz kiruršku terapiju.

Ključne točke

  • Granulomatozni amebni encefalitis je rijetka, ali najčešće fatalna infekcija SŽS-a.

  • Encefalitis uzrokovan s Acanthamoeba razvija se gotovo isključivo u imunokompromitiranih ili na drugi način osšećenih bolesnika, no B. mandrillaris može uzrokovati bolest u zdravih pojedinaca.

  • Potrebno je učiniti CT s kontrastom, MR i analizu likvora kako bi se isključili drugi uzroci, ali i biopsiju kožnih lezija ili CT sa kontrastom, MRI, i testove likvora kako bi se isključiti drugi uzroci te biopsiju kožnih promjene radi provjere prisutnosti ameba.

  • Posavjetujte se s CDC-om o optimalnoj terapiji.

  • Liječi se miltefozin uz ostale lijekove (pentamidin, sulfadiazin, flucitozin, azol).

Amebni keratitis

Amebni keratitis je infekcija rožnice s Acanthamoeba sp., do koje u pravilu dolazi u osoba koje nose kontaktne leće.

Acanthamoeba spp. može uzrokovati kronični i progresivni destruktivni keratitis u zdravih bolesnika. Glavni čimbenik rizika (85% slučajeva) je nošenje kontaktnih leća, pogotovo ako se leće nose prilikom plivanja ili ako se za čišćenje leća koristi nesterilna otopina. Neke infekcije javljaju se nakon abrazije rožnice.

Acanthamoeba sp. i Balamuthia mandrillaris nalaze se diljem svijeta u vodi, tlu i prašini. Životni ciklus Acanthamoebae uključuje samo dvije faze: ciste i trofozoite (infektivni oblik). Trofozoiti formiraju ciste dvostruke stijenke, koje su izrazito otporne. Oba oblika mogu ući u tijelo domaćina na različite načine (npr. oči, sluznica nosa, oštećenja na koži). Acanthamoeba može uzrokovati teški keratitis ukoliko uđe u oči. U inficiranih bolesnika, ciste i trofozoiti se mogu naći u tkivima.

Simptomi i znakovi

Promjene su u pravilu vrlo bolne uz osjećaj stranog tijela u oku. U početku, promjene imaju dendritičan izgled sličan herpes simpleks keratitisu. Kasnije se pojavljuju mrljasti i stromalni infiltrati, a ponekad i karakteristične prstenaste promjene. Prednji uveitis je obično prisutan. Vid je oslabljen.

Dijagnoza

  • Ispitivanje i kultura strugotina rožnice

Savjetovanje s oftalmologom je važno za dijagnostiku i liječenje.

Dijagnoza amebnog keratitisa potvrđuje se mikroskopijom strugotina rožnice obojenih po Giemsi ili trikromnom metodom te kultivacijom uzročnika na posebnim hranilištima. Kultivacija virusa se radi ukoliko se sumnja na infekciju herpes virusom.

Liječenje

U ranom stadiju bolesti, površne infekcije bolje odgovaraju na liječenje. Cistični stadij životnog ciklusa je najproblematičniji.

Epitelne lezije se uklanjanju te se koristi intenzivna farmakoterapija. Prvi izbor terapije je:

  • Topikalni klorheksidin 0,02%

  • Topikalni poliheksametilen bigvanid 0,02%

  • Oba lijeka

Tijekom prva 3 dana, lijekovi se primjenjuju svakih 1 do 2 sata. Ostali topikalni lijekovi koji se primjenjuju kao adjuvantna terapija uključuju propamidin i heksamidin dilsetionat.

Sistemsko liječenje s itrakonazolom ili ketokonazolom se koristi zajedno s topikalnom terapijom, posebice u bolesnika s prednji uveitisom ili zahvaćanjem sklere. Sistemska primjena ketokonazola može uzrokovati oštećenje jetre i adrenalnih žlijezda te ga treba primjenjivati samo ukoliko alternativni antifungalni lijekovi nisu dostupni ili ih bolesnik ne tolerira (vidi FDA Drug Safety Communication: Ketoconazole).

Rano prepoznavanje i liječenje smanjili su potrebu za terapijskom keratoplastikom u većini slučajeva, ali keratoplastika ostaje kao opcija ukoliko je farmakoterapija neuspješna. Intenzivno liječenje nužno je tijekom prvih mjesec dana. Liječenje se modificira sukladno s kliničkim odgovorom, ali najčešće traje 6 do 12 mjeseci. Relapsi su česti ukoliko se liječenje prerano prekine.

Prevencija

Otopina za kontaktne leće treba biti čista. Ne smiju se koristiti nesterilne otopine za kontaktne leće koje nisu proizvedene u laboratoriju. Nošenje kontaktnih leća tijekom plivanja ili tuširanja se treba izbjegavati.

Ključne točke
Politika privatnosti