Chagasovu bolest uzrokoje Trypanosoma cruzi, parazit koji se prenosi ugrizima kukaca iz podporodice Triatomine ili, rjeđe, ingestijom soka šećerne trske ili hranom koja je kontaminirana inficiranim kukcima ili njihovim izlučevinama. Infekcija se također može prenijeti transplacentarno - s majke na dijete, transfuzijom krv i krvnih pripravaka te transplantacijom organa inficiranog donora. Nakon ugriza kukca javljaju se simptomi poput jednostranog periorbitalnog edema ili kožne promjene. Potom se javljaju vrućica, opća slabost, generalizirana limfadenopatija i hepatosplenomegalija. Godinama kasnije 20-30% inficiranih razvije aritmije, kronićnu kariomiopatiju ili rjeđe megaezofagus i megakolon. U bolesnika sa SIDA-om ogu biti zahvaćeni koža i središnji živčani sustav. Dijagnoza se postavlja identifikacijom tripanosoma u perifernoj krvi ili aspiratima zaraženih organa. Serološki testovi su osjetljivi i mogu biti korisni. Liječi se nifurtimoksom ili benznidazolom; međutim, antiparazitski lijekovi ne preokreću tijek srčane ili crijevne bolesti koja se razvila. Potporna terapija može imati povoljan klinički učinak.

T. cruzi se prenosi kukcima iz podporodice Triatominae (reduviid, bube koje ljube ili bube ubojice) u Jučnoj i Srednjoj Americi, Meksiku te rijetko u SAD-u. Rezervoar uključuje domaće pse, oposume, pasance, štakore, rakune i brojne druge životinje. T. cruzi se u rijetkim slučajevima može prenijeti ingestijom soka šećerne trske ili hranom koja je kontaminirana inficiranim kukcima ili njihovim izlučevinama. Infekcija se također može prenijeti transplacentarno - s majke na dijete, transfuzijom krv i krvnih pirpravaka te transplantaijom organa inficiranog donora.

Procjenjuje se da je diljem svijeta 8 milijuna ljudi zaraženo s T. cruzi. Većina ih živi u Latinskoj Americi, ali oko 300.000 zaraženih u Latinskoj Americi sada žive u SAD-u. Ostali žie u Europi ili u drugim dijelovima svijeta. Zbog boljih stambenih uvjeta, probira darivatelja krvi i organa te ostalih mjera, incidencija infekcije s T. cruzi pada u Latinskoj Americi. Procjenjuje se da ih ima oko 40.000 T. cruzi-zaražene žene generativne dobi u SAD-u. Procjenjuje se da se 1 do 5% njihove djece rađa s kongenitalnom infekcijom.

Patofiziologija

Patofiziologija Chagasove bolesti

Chagasova bolest se širi najčešće ugrizima Triatomina - bube koje najprije ugirzu zaraženog čovjeka ili životinju, a potom zdravu osobu. Tijekom ugriza, inficirani kukci odlože na kožu izmet u kojem se nalaze metaciklički tripomastigoti. Infektivni oblici ulaze kroz ugriznu ranu ili prodiru kroz konjunktive ili sluznice.

Paraziti ulaze u makrofage te se u njima pretvaraju u amastigote koji se onda dijele binarnom fizijom. Amastigoti se razvijaju u tripomastigote koji onda ulaze u krvnu struju i tkiva te inficiraju ostale stanice. Najčešće zahvaćene stanice su stanice retikuloendotelnog sustava, miokarda, mišića te živčanog sustava.

Trypanosoma life cycle.

• 1. During a blood meal, an infected Triatominae insect vector (or kissing bug) releases trypomastigotes in its feces near the site of the bite wound.

• 2. Trypomastigotes enter the host through the wound or through intact mucosal membranes (eg, conjunctiva). Inside the host, the trypomastigotes invade cells near the site of inoculation, where they differentiate into intracellular amastigotes.

• 3. The amastigotes multiply by binary fission.

• 4. They differentiate into trypomastigotes, then burst out of the cell and enter the bloodstream. Bloodstream trypomastigotes can infect cells in various tissues; there, they transform into intracellular amastigotes and cause symptomatic infection. In the bloodstream, trypomastigotes, unlike African trypanosomes, do not multiply. Multiplication resumes only when the parasites enter another cell or are ingested by another vector.

• 5. The kissing bug becomes infected by feeding on human or animal blood that contains circulating parasites.

• 6. The ingested trypomastigotes transform into epimastigotes in the vector's midgut.

• 7. The parasites multiply in the midgut.

• 8. In the hindgut, they differentiate into infective metacyclic trypomastigotes, which are excreted in feces.

Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi Chagasove bolesti

T. cruzi infection has 3 stages:

• Akutna

• Latentna (neodređena)

• Kronična

Nakon akutne faze slijedi latentna (neodređena) faza koja može biti asimptomatska ili napreduje u kroničnu bolest. Kod imunosuprimiranih bolesnika dolazi do reaktivacije infekcije s visokom razinom parazitemije, s promjenama na koži i apscesima u mozgu kod nekih osoba.

Akutna infekcija

Akutna infekcija T. cruzi u endemiskim područjima se najčešće događa u djetinjstvu i može biti asimptomatska. Ukoliko su prisutni, simptomi se javljaju 1 do 2 tjedna nakon infekcije. Na mjestu ulaska parazita javljaju se indurirane, eritematozne kožne lezije (tzv. šagomi). Romanin znak naziv je za periokularni ili palpebralni edem s konjunktivitisom i preaurikularnom limfadenopatijom koji se javlja ukoliko je mjesto inokulacije konjunktiva.

Akutna Chagasova bolest je smrtonosna u malog postotka bolesnika. Smrt je posljedica akutnog miokarditisa praćenog srčanim zatajenjem ili meningoencefalitisa. U ostalih simptomi postupno jenjavaju bez terapije.

Primarna akutna Chagasova bolest u imunokompromitiranih bolesnika (npr. HIV pozitivnih) može imati tešku i atipičnu kliničku sliku s kožnim lezijama i, rjeđe, moždanim apscesima.

Kongenitalne infekcije uglavnom su asimptomatski, ali u 10 do 40% slučajeva pojavljuju se nespecifične manifestacije, uključujući nedonoščad, nisku porođajnu težinu, vrućicu, hepatosplenomegaliju, anemiju i trombocitopeniju. Rijetko, može doći dro smrti u fulminantnim oblicima bolesti. Znakovi akutne infekcije nestaju čak i bez terapije u većini kongenitalnih infekcija.

Kronična neodređena

Bolesnici s latentnom infekcijom imaju parazitološki i/ili serološki dokaz infekcije s T. cruzi, ali nemaju simptome i znakove bolesti, niti znakove afekcije gastrointestinalnog ili kardiovaskularnog sustava što se može procijeniti EKG-om, ultrazvukom srca, rendgenogramom srca i pluća te ostalim metodama.

Kod mnogih bolesnika dijagnoza se potvrdi enzimskim-imunotestovima (ELISA) te radioimunoprecipitacijskim testovima (RIPA) kad doniraju krv.

Kronična bolest sa zahvaćanjem srca ili crijeva

Kronična Chagasova bolest se razvija u 20 do 40% bolesnika s kroničnom neodređenom fazom, koja može trajati godinama ili desetljećima. Paraziti su vjerojatno prisutni u kroničnoj bolesti; autoimuna reakcija također može pridonijeti oštećenju organa. Najvažniji oblici su:

• Kardiološki

• Gastrointestinalna

Srčana bolest obično se očituje abnormalnostima provođenja uključujući blok desne grane snopa ili lijevi prednji fascikularni blok. Kronična kardiomiopatija često dovodi do mlohavog proširenja svih srčanih komora, apikalne aneurizme i progresije lezija u provodnom sustavu. Prvi simptomi bolesti mogu biti srčano zatajenje, sinkopa, izenadna smrt zbog srčanog bloka ili ventrikularna aritmija, ili tromboembolijski incidenti. U EKG-u može biti prisutan blok desne grane ili potpuni AV blok.

Zahvaćanje probavnog sustava izaziva simptome nalik ahalaziji ili Hirschsprungovoj bolesti. Chagasov megaezofagus karakteriziran je disfagijom, ponekad i teškom malnutricijom, a zbog aspiracije i učestalim plućnim infekcijama. Megakolon može dovesti do dugotrajne opsipacije i do crijevnog volvulusa.

Dijagnoza

Dijagnoza Chagasove bolesti

• Svjetlosna mikroskopija krvnih razmaza (tanak ili gusti) ili tkiva (akutna Chagasova bolest)

• Serološki probirni test potvrđuje se drugim testom

• Testovi bazirani na lančanoj reakciji polimeraze

U akutnoj fazi bolesti, broj tripanosoma u perifernoj krvi je velik te se lako detektiraju pregledom gustog ili tankog razmaza periferne krvi. Za razliku od akutne faze, tijekom latentne infekcije u perifernoj krvi je razina parazitemije niska. Definitivna dijagnoza akutne faze Chagasove bolesti može se postaviti mikroskopijom različitih tkiva - od limfnog čvora do srčanog mišića.

U imunokompetentnih bolesnika s kroničnom Chagasovom bolesti, pretrage poput IFA (indirektnim fluorescentnim protutijelima), EIA (enzimski imunotest) ili ELISA (enzimski imunosorbentni esej) provode se radi otkrivanja protutijela na T. cruzi. Serološke pretrage su osjetljive, ali u bolesnika s lišmeniozom ili drugim bolestima mogu biti lažno pozitivne. Stoga, nakon inicijalno pozitivnog testa slijedi jedan ili više različitih testova (najčešće radioimunoprecipitacijski esej ili RIPA u SAD-u) ili svjetlosna mikroskopija razmaza krvi ili uzoraka tkiva da se potvrdi dijagnoza. Serološke pretrage za T. cruzi koriste se kao metode probira krvnih darivatelja u endemskim područjima i SAD-u.

Molekularne metode (PCR) koriste se kad je razina parazitemije visoka, kao što je to primjerice u akutnoj Chagasovoj bolesti, kongenitalnoj (transplacentalno prenesenoj) Chagasovoj bolesti ili nakon transmisije infekcije krvnim pripravcima, transplantacijom ili laboratorijskom izloženosti. U endemskim područjima koristi se ksenodijagnostika koja obuhvaća ispitivanje crijevnog sadržaja kukaca iz roda Tiatominae koje se uzgajaju u laboratoriju nakon što su imali obrok na osobi za koju se smatra da ima Chagasovu bolest.

Pomoćni testovi u bolesnika s kroničnom Chagasovom bolesti

Nakon što se postavi dijagnoza Chagasove bolesti, ovisno o nalazima, potrebno je učiniti sljedeće testove:

• Ukoliko bolesnik nema simptoma, ali ima dokazanu infekciju s T. cruzi potrebno je napraviti EKG ili snimanje u jednom odvodu radi verifikacije ritma te RTG srca i pluća

• Ukoliko se evidentiraju poremećaji srčanog ritma ili postoje simptomi koji upućuju na srčanu bolest potrebno je učiniti ehokardiografiju srca

• Disfagija ili drugi gastrointestinalni simptomi ili nalazi - GI kontrastne pretrage i/ili endoskopija

Liječenje

Liječenje Chagasove bolesti

• Benznidazol ili nifurtimoks

• Potporno liječenje:

Liječenje akutne faze Chagasove bolesti antiparazitarnim lijekovima ima sljedeće učinke:

• Brzo smanjuje razinu parazitemije

• Skraćuje trajanje bolesti

• Smanjuje rizik od smrtnosti

• Smanjuje vjerojatnost prelaska akutne infekcije u kroničnu

Antiparazitarno liječenje je indicirano u svim slučajevima akutne, kongenitalne Chagasove bolesti ili reaktivacije te za djecu do 18 godina starosti s neodređenom infekcijom. "Parazitološko izliječenje" je vjerojatnije što je bolesnik mlađi i što je liječenje ranije započeto.

Učinkovitost liječenja smanjuje se s produljenjem trajanja infekcije, a nuspojave su vjerojatnije u odraslih. Liječenje je indicirano za T. cruzi-zaražena djeca do 18 godina. Preporučuje se osobama od 18 do 50 godina osim ako nemaju znakove uznapredovale srčane ili gastrointestinalne (GI) bolesti. Za pacijente starije od 50 godina liječenje je individualizirano te se temelji naprocjeni potencijalnih rizika i koristi.

Nakon pojave uznapredovale srčane ili probavne bolesti, antiparazitarni lijekovi nisu preporučeni.

SUportivne mjere uključuju liječenje srčanog zatajenja, pacemakeri za srčane blokove, antiaritmike, transplantaciju srca, ezofagealnu dilazaciju, injekcije botulinum tokisna u donji sfinkter jednjaka ili operacija probavnog trakta za megakolon.

Jedini učinkoviti antiparazitarni lijekovi su:

• Benznidazol: za odrasle i djec > 12 godina, 2,5 do 3,5 mg/kg, dvaput dnevno tijekom 60 dana peroralno.

  Za djecu ≤ 12 god, 2,5 do 3,75 mg/kg dvaput dnevno tijekom 60 dana peroralno.

• Nifurtimoks: Za bolesnike ≥ 17 godina, 2 do 2,5 mg/kg peroralno četiri puta dnevno tijekom 90 dana.

  Za djecu u dobi od 11 do 16 godina, 3 za 3,75 mg/kg četiri puta dnevno tijekom 90 dana.

  Za djecu u dobi od 1 do 10 godina, 4 do 5 mg/kg četiri puta dnevno tijekom 90 dana.

Benzidazol se općenito bolje podnosi, a liječenje je kraće. Nifurtimoks je jedino dostupan kroz Centers for Disease Control and Prevention. I benznidazol i nifurtimoks imaju veći broj nuspojava koje se povećavaju s dobi. Kontraindikacije za liječenje uključuju tešku bolest jetre ili bubrega. Mala djeca obično bolje podnose liječenje nego odrasli. Kada se ženama dijagnosticira Chagas tijekom trudnoće, liječenje se obično odgađa do poroda, a dijete se tada liječi ako je zaraženo.

Uobičajene neželjene reakcije nakon primjene benznidazola uključuju alergijski dermatitis, anoreksiju, perifernu neuropatiju, gubitak tjelesne težine i nesanicu.

Uobičajene neželjene reakcije nakon primjene nifurtimoksa su anoreksija, gubitak tjelesne težine, polineuropatija, mučnina, povraćanje, glavobolja i vrtoglavica.

Preporučuje seizbjegavati primjenu ovih lijekova u trudnica i žena koje doje.

Prevencija

Prevencija Chagasove bolesti

Gipsanjem i žbukanjem zidova te zamjenom slamnatih krovova ili opetovanim zaprašivanjem kuća s rezidualnim insekticidima (oni koji imaju produljeno djelovanje) može se postići nadzor nad Triatomina kukcima. Putničke infekcije su rijetke te se mogu izbjeći ukoliko putnici ne borave u nastambama od opeke. Ako je takav boravak neizbježan, preporuča se koristiti mreže za krevet. Još jedna preventivna mjera je izbjegavanje svježeg soka od šećerne trske ili druge hrane koja bi mogla biti kontaminirana. Probir rizičnih žena generativne dobi i liječenje prije trudnoće smanjuju vjerojatnost kongenitalne infekcije.

Darivatelji krvnih pripravaka i organa prolaze testove probira u mnogim endemskim područjima te, od 2006, u SAD-u kako bi se spriječila Shagasova boelst povezana s transplantacijom organa ili krvnih pripravaka.

Ključne točke

• Chagasova bolest je uzrokovana Trypanosoma cruzi,koju prenose Triatominae (reduviid, kissing, or assassin) bugs.

• Infekcija je endemična u Južnoj i Srednjoj Americi te u Meksiku. Procjenjuje se da je u svijetu zaraženo oko 8 milijuna ljudi, uključujući 300.000 ljudi u SAD-u (prvenstveno imigranata).

• Nakon akutne infekcije slijedi kronnično (neodređeno) razdoblje, koje može biti asimptomatsko, ali u 20 do 30% bolesnika napreduje u kroničnu bolest koja prvenstveno zahvaća srce i gastrointestinalni sustav.

• Dijagnoza akutne Chagasove bolesti postavlja se svjetlosnom mikroskopijom razmaza periferne krvi (tanki ili gusti) ili uzoraka tkiva ili PCR bazirane testove.

• Dijagnoza kronične T. cruzi infekcije postavlja se enzimskim imunotestovima (ELISA) koji se potom potvrđuju radioimunoprecipitacijskim testovima (RIPA) ili drugim testovima koji koriste protutijela.

• Molekularne metode (PCR) koriste se za kod sumnje na infekciju prenesenu transplacentarlno, transfuzijom, transplantacijom ili laboratorijskom ekspozicijom.

• Ehokardiografiju srca trebalo bi učiniti kod bolesnika koji imaju simptome srčanog zatajenja ili srčane abnormalnosti na RTG-u srca i pluća, EKG-u ili ritam traci, a kontrastne pretrage ili endoskopiju bi trebalo napraviti u bolesnika koji imaju disfagiju ili druge gastointestinalne simptome - sve u svrhu otkrivanja kronične Chagasove bolesti.

• Antiparazitski lijekovi benznidazol ili nifurtimox koriste se za liječenje akutne, kongenitalne ili reaktivirane Chagasove bolesti. Također se koriste za kronične infekcije u djece do 18 godina. Strogo se preporučuju odraslima od 18 do 50 godina koji nemaju uznapredovalu srčanu ili gastrointestinalnu bolest. Za pacijente starije od 50 godina liječenje jkronične bolesti e individualizirano te se temelji naprocjeni rizika i koristi.

• Antiparazitarni lijekovi nisu učinkoviti u liječenju Chagasove bolesti s uznapredovalim srčanim i probavnim smetnjama, ali suportivne mjere poput liječenja srčanog zatajenja, elektrostimulatora, antiaritmika, transplantacije srca, dilatacije jednjaka, injekcije botulinum toksina u donji ezofagealni sfinkter, kirurgija gastrointestinalnog sustava - mogu biti korisne.

Više informacija

• CDC: Resources for health professionals: Chagas disease